126例涎腺腺样囊性癌的疗效及预后因素
作者：李正江 唐平章 徐国镇 徐志坚
单位：100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科(李正江、唐平章、徐志坚)；放射治疗科(徐国镇)
关键词：腺样囊性癌；治疗；涎腺；肿瘤；治疗；预后
中华放射肿瘤学杂志990404 【摘要】 目的 总结头颈部涎腺腺样囊性癌的治疗效果，评价影响局部复发和生存的因素。方法 回顾性分析126例涎腺腺样囊性癌的临床资料。结果 总的局部复发率为35%。放射治疗有效率为80%。总的5，10及20年累积生存率分别为81.7%，63.8%及37.0%；无局部复发者5，10及20年累积生存率分别为87.6%，77.0%及73.1%；总的5，10及20年局部控制率分别为85.7%，60.1%及29.4%。区域淋巴结转移率为10%，肺转移率为24%。分析结果表明：治疗方式、病理类型及外科切缘与局部复发有着明显的关系，病理类型、外科切缘及区域淋巴结转移对生存有明显的影响，而肿瘤部位和临床分期对局部复发和累积生存均无影响。结论 涎腺腺样囊性癌发展病程较慢，外科是主要的治疗方式，放射治疗可以有效地控制病变的发展，对局部病变较晚和外科切缘阳性的患者需手术加放射治疗的综合治疗。
, 百拇医药
The treatment results and prognostic factors of adenoid cystic carcinoma of the salivary gland :analysis of 126 cases
LI Zhengjiang*, TANG Pingzhang, XU
Gouzhen，et al. * Department of Head and Neck Surgery, Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College,Beijing 100021
【Abstract】 Objective To summarize the results of treatment of adenoid cystic carcinoma of the salivary glands of head and neck and to evaluate factors implicated in local recurrence and survival. Methods A retrospective analysis was performed on 126 cases with adenoid cystic carcinoma of the salivary glands. Results The overall local recurrent rate was 35%. In 80% of cases, radiotherapy was effective. The overall 5-,10- and 20-year accumulative survival were 81.7%,63.8% and 37.0%, respectively. The recurrence-free accumulative survival of 5-,10-,and 20-year were 87.6%, 77.0%,and 73.1%,respectively.Overall local control rates of 5-,10-,and 20-year were 85.7%,60.1%,and 29.4%,respectively .Regional lymph node metastasis rate was 10%, lung metastasis 24%. Six prognostic variables were analysed for local recurrence and survival. There was impact of the treatment fashion, tumor histological features and marginal status on local recurrence; and that of tumor histological features ,surgical margin and regional lymph node status on the survival. Conclusions Adenoid cystic carcinoma of the salivary gland is a slow-growing tumor. Surgery is the treatment of choice. Radiotherapy may control disease growth effectively. Combined modality is indicated for patients with positive surgical margin and locally advanced disease.
, 百拇医药
【Key words】 Adenoid cystic carcinoma/therapy Salivary gland/neoplasms/therapy Prognosis
腺样囊性癌好发于涎腺，以小涎腺为多见。所有头颈部腺样囊性癌中，28%～42%发生在大涎腺，58%～72%发生在小涎腺，口腔的腺样囊性癌占整个头颈部的35%～51%[1]。易于局部复发和远地转移为其特点。作者对126例涎腺腺样囊性癌进行回顾性分析，总结影响预后的因素。
1 材料与方法
1.1 临床资料：自1970～1993年收治的大涎腺和口腔小涎腺的腺样囊性癌共133例，其中7例治疗后失随，随访率为94.7%。7例姑息放射治疗、化疗患者不在分析之中。男性65例，女性61例；中位年龄47(18～79)岁。1998年12月31日为终访日期，中位随诊时间为84(3～264)个月。
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病变部位：原发于大涎腺59例，小涎腺67例。小涎腺主要分布于软硬腭、口底、舌及舌根。
临床分期：根据国际抗癌联盟(UICC)1997年TNM分期标准(见文献[2])，对126例患者初诊时进行临床分期，T1，T2，T3及T4期分别为21，65，18及10例，其余12例由于病史记载不详无法分期。
病理类型：将可获得的62例(其余病例的肿瘤组织为外院切除)组织切片重新分型，腺管型18例、筛状型19例、实性型14例及混合型11例。
1.2 治疗方式：单纯手术51例，手术加放射治疗60例，单纯根治性放射治疗15例。手术加放射治疗包括外院不规范手术、手术切缘临床不满意及手术后病理切缘阳性的患者；放射治疗剂量达60Gy以上为根治性放射治疗。
1.3 统计方法：采用SPSS统计软件，卡方检验比较局部复发的相关因素，Kaplan-Meier分析法估计累积生存率及控制率，Log-rank检验生存差异，Cox回归分析影响生存率和控制率的因素。
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2 结果
2.1 局部复发：在随诊期间共有44例患者出现局部复发，总的局部复发率为35%(44/126)。不同因素与局部复发的关系见表1。
表1 不同变量与局部复发的关系 因素种类
例数
中位复发
时间(个月)
复发率
(%)
χ2值
P值
治疗方式
, http://www.100md.com
单纯手术
51
44
25.5
手术+放射
60
60
36.7
单纯放射
15
6
60.0
7.128
, 百拇医药
0.028
部位
大涎腺
59
45
28.1
小涎腺
67
42
41.8
2.948
0.086
病理类型
, 百拇医药
腺管型
18
33
11.1
筛状型
19
30
15.8
实性型
14
19
50.0
混合型
, http://www.100md.com 11
31
36.4
7.818
0.050
外科切缘
阳性
24
40
54.2
阴性
87
72
, 百拇医药 25.3
7.201
0.007
临床分期
Tx
12
35
66.7
T1
21
68
28.6
T2
, http://www.100md.com
65
50
33.8
T3
18
35
27.8
T4
10
52
30.0
6.188
0.186
, 百拇医药
由表1可以看出影响局部复发的因素有治疗方式和外科切缘。本组总的5，10，20年局部控制率分别为85.7%，60.1%，29.4 %，其曲线见图1。
图1 涎腺腺样囊性癌总的局部控制曲线
经Cox回归分析仅病理类型对局部控制率有着明显的影响(P=0.016)，实性型局部控制率明显低于腺管型和筛状型；其余变量均无显著影响。
2.2 转移情况：126例患者在初诊时16例淋巴结临床阳性，同期行颈淋巴结清扫，其中12例淋巴结病理阳性，淋巴结转移率为10%(12/126)。在随诊期间共有35例(28%)发生远地转移，其中肺转移30例(占总例数的24%和远地转移的86%)，且4例合并骨、肝脏及脑转移，其余5例仅转移至骨、肝脏及脑。
, 百拇医药 2.3 生存情况：126例治疗后，总的5，10及20年累积生存率分别为81.7%，63.8%及37.0%，无局部复发者的累积生存率分别为87.6%，77.0%及73.1%；其生存曲线见图2，图3。
图2 涎腺腺样囊性癌总的生存曲线 图3 涎腺腺样囊性癌无局部复发生存曲线
本组33例死亡，其中死于局部复发20例、肺转移6例、骨转移4例、肝转移1例、脑转移1例、原因不明1例。不同因素与累积生存率的关系见表2，由表2可以看出影响生存的主要因素为病理类型和区域淋巴结转移。
表2 不同因素与累积生存率的关系 因素种类
例数
, 百拇医药
生存率(%)
5年 10年 20年
Log-rank值
P值
治疗方式
单纯手术
51
82.2
62.5
51.6
手术+放射
60
83.6
, 百拇医药
70.2
32.2
单纯放射
15
62.0
39.4
19.2
2.403
0.3007
部位
大涎腺
59
84.6
, 百拇医药
72.5
31.7
小涎腺
67
79.2
57.2
43.5
2.566
0.1196
病理类型
腺管型
18
87.5
, http://www.100md.com
68.1
51.0
筛状型
19
95.1
82.6
49.6
实性型
14
50.2
33.3
33.3
混合型
, http://www.100md.com
11
68.4
68.4...
10.840
0.0117
外科切缘
阳性
24
78.7
57.7...
阴性
87
84.3
, http://www.100md.com
69.9
41.4
0.815
0.3017
区域淋巴结
阳性
12
31.8
19.8...
阴性
114
86.5
67.0
, 百拇医药
38.7
15.022
0.0001
临床分期
Tx
12
72.2
38.5...
T1
21
93.6
93.6
, http://www.100md.com 70.2
T2
65
80.2
57.9
28.7
T3
18
86.9
77.2...
T4
10
68.4
, 百拇医药
35.9...
7.372
0.1175
不同因素对无局部复发累积生存率的影响经Log-rank检验后仅临床分期有明显的意义(见表3)，即随着临床分期的增加，无局部复发的累积生存率明显降低。
表3 临床分期与无局部复发累积生存率的关系▲ 临床分期
例数
生存率(%)
5年
10年
20年
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Tx
4
95.4
58.3...
T1
15
100.0
100.0
100.0
T2
43
89.9
, 百拇医药
82.7
82.7
T3
13
84.6
69.9
69.9
T4
7
53.9
53.9...
注：▲：临床分期与无局部复发累积生存率经统计计算Log-rank值=9.894, P=0.042
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经Cox回归分析区域淋巴结、病理类型及外科切缘对生存有着明显的影响(见表4)。表4 Cox回归分析不同因素对生存的影响 因素种类
B
S.E
P
R
治疗方式
-0.8904
0.6802
0.1905
0.0000
肿瘤部位
0.0115
, 百拇医药
0.4787
0.9808
0.0000
病理类型
0.4370
0.2178
0.0448
0.1183
外科切缘
1.4963
0.6718
0.0263
, 百拇医药 0.1425
区域淋巴结
2.1796
0.6105
0.0004
0.2726
肿瘤分期
0.5059
0.3034
0.0954
0.0735
由表4和表2看出区域淋巴结转移及外科切缘阳性明显降低患者的生存数量，实性型组的累积生存率明显低于其它组。
, 百拇医药
2.4 放射治疗对腺样囊性癌的治疗效果：术前放射治疗和根治性放射治疗共24例，其中19例显效(显效定为治疗后3个月肿瘤体积缩小50%以上)，复发后放射治疗6例，其中5例有效，总的有效率为80%(24/30)。
3 讨论
腺样囊性癌是一种侵袭性很强的肿瘤，通过粘膜下和纤维组织向肿瘤周围逐渐而广泛地播散，同时它又沿神经逐渐扩展，因此，局部复发率较高；但该肿瘤生长缓慢，带瘤生存时间较长，因此，多数患者可获得长期生存。Fordice等[3]对头颈腺样囊性癌的分析结果表明5，7，10，15年生存率分别为89.0%，78.8%，67.0%及39.6%，治疗失败占36.9%；Sur等[4]总结10年涎腺腺样囊性癌的治疗结果显示总生存率为29%，无瘤生存率为26%，局部控制率为30%。本组结果与文献报道基本符合。本研究综合治疗组的局部复发率高于单纯手术组，其生存率相比，也未明显提高，主要是由于综合治疗组包括术后切缘阳性及外院不规范术后的患者，但综合治疗组的中位复发时间较单纯手术组长。因此，放射治疗推迟了局部复发的时间，综合治疗可能提高了患者的生存时间。本组资料显示放射治疗有效率达80%。Vikram等[5]报道96%的腺样囊性癌对放射治疗有效；Sur等[4]报道术后放射治疗可提高局部控制率和无瘤生存率，但不能改变总的生存率，中子放射治疗对晚期的腺样囊性癌有较好的治疗效果；Garden等[6]建议手术后瘤床放射治疗60?Gy，切缘阳性加至66?Gy，可以获得较好的局部控制；Fordice等[7]认为在多数腺样囊性癌中，综合治疗是获得延长肿瘤控制所必需的，广泛的外科切除是综合治疗的关键。所以，腺样囊性癌应采取广泛的外科切除，必要时辅以放射治疗，以延迟局部复发，提高生存质量。
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大涎腺和小涎腺相比，局部复发率和生存率均无显著差异，这一结论与Sur 等[4]结果一致，主要是由于小涎腺的肿瘤易于侵及周围的组织结构，多数术前给予放射治疗。我们常常发现舌及硬腭的肿瘤由于软组织和骨骼广泛受侵，手术根治较为困难。因此，对小涎腺的腺样囊性癌，应给予术前放射治疗，以保证足够的安全界，降低局部复发率，提高生存质量。
组织病理类型中实性型的局部复发率明显高于其它组，生存率明显低于其它组，与Fordice等[3]报道结果一致。这些结果均表明实性型的预后较差，其侵袭性较强。所以，对实性型患者术后应给予放射治疗，以延长复发和无瘤生存时间。
外科切缘阳性组(不包括单纯根治性放射治疗组15例)的局部复发率明显高于阴性切缘组，累积生存率低于阴性切缘组，但差异不显著。这一结果与文献报道一致[3，4]。因为多数腺样囊性癌放射治疗有效，阳性切缘患者均给予术后放射治疗，从而肯定了放射治疗在腺样囊性癌中的作用。
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临床分期无论与局部复发率还是与总的累积生存率均无明显相关性，主要是因为该肿瘤发展缓慢，而晚期的肿瘤给予了综合治疗。但临床分期对无局部复发的累积生存率有着明显的影响，随着临床分期的增加，无局部复发的累积生存率明显降低。Sur等[4]报道临床分期对总的生存率和无瘤生存率均无影响。因此，对病变局限的肿瘤可采用单纯手术治疗，对病变较晚的肿瘤应采用综合治疗。
涎腺腺样囊性癌的区域淋巴结转移较少见，Sur等[4]报道其发生率为10%，而本组也为10%，且显示与总的累积生存率明显相关，与Fordice等[3]结论一致。所以我们主张对有区域淋巴结转移的涎腺腺样囊性癌患者行同期根治性颈清扫，但不主张预防性颈清扫。
涎腺腺样囊性癌远地转移率较高，常见的转移部位是肺，其次是肝脏，偶见骨骼和脑。文献报道的远地转移率为16%～29%，其中肺转移占67%～88%[3，7]。本组远地转移率为28%，肺转移占86%，且显示肺转移的患者可以长期带瘤生存，肺外转移的患者预后极差。因此，我们建议对单个或局限的肺转移灶，若局部病灶控制而又无肺外转移，可行手术切除或小野放射治疗。
, 百拇医药
有关涎腺腺样囊性癌的基础研究文献报道较多，Kim等[7]报道腺样囊性癌增殖细胞核抗原(PCNA)指数可预测远地转移；史宏男等[8]发现nm23表达与临床分期有关，且在肺转移的过程中起到抑制转移的作用；Shintani等[9]发现c-erbB2和c-erbB3的过度表达与肿瘤的分化和侵袭有关；Papadaki等[10]研究表明p53突变发生在肿瘤侵袭的晚期。以上生物学指标可能是将来判断该肿瘤转移和预后的一个重要预测因子。
总之，腺样囊性癌生长缓慢，易于局部复发和远地转移；手术是其主要的治疗方式，放射治疗可以有效地控制肿瘤的发展，延长局部复发时间，因此对高危患者可采用手术加放射治疗的综合治疗。治疗方式、病理类型和外科切缘与局部复发明显相关；而病理类型、外科切缘及区域淋巴结的状态与累积生存率明显相关。
参考文献
, http://www.100md.com
1 Tarpley TM,Giansanti JS.Adenoid cystic carcinoma analysis of fifty oral cases.Oral Surg， 1976,41(4):484-497.
2 Sobin LH, Wittekind Ch.UICC:TNM classification of malignant tumours.5th ed.New York: Wiley-Liss,1997.17-46.
3 Fordice J,Kershaw C,El-Naggar A ,et al.Adenoid cystic carcinoma of the head and neck :predictors of morbidity and mortality.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1999,125(2):149- 152.
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4 Sur RK,Donde B,Levin V,et al.Adenoid cystic carcinoma of the salivary glands:a review of 10 years.Laryngoscopy,1997,107(9):1276-1280.
5 Vikram B,Strong EW,Shah J ,et al. Radiation therapy in adenoid cystic carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1984,10(2):221-223.
6 Garden AS,Weber RS,Morrison WH ,et al. The influence of positive margins and nerve invasive in adenoid cystic carcinoma of the head and neck treated with surgery and radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1995,32(3):619-626.
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7 Kim KH,Chung PS,Rhee CS, et al.The manifestation of proliferation cell nuclear antigen in adenoid cystic carcinoma.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1994,120(11):1221-1225.
8 史宏男，何荣根，邱蔚六,等.nm23基因在涎腺腺样囊性癌中的表达及其与肺转移的关系.中华口腔医学杂志,1997,32(1)：4-6.
9 Shintani S,Funayama T,Yoshihama Y,et al.Expression of c-erbB family gene products in adenoid cystic carcinoma of salivary glands:an immunohistochemical study.Anticancer Res,1995,15(6B):2623-2626.
10 Papadaki H,Finkelstein SD,Kounelis S ,et al.The role of p53 mutation and protein expression in primary and recurrent adenoid cystic carcinoma. Hum Pathol ,1996,27(6):567-572.
收稿：1999-05-25 修回：1999-09-27, 百拇医药
单位：100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科(李正江、唐平章、徐志坚)；放射治疗科(徐国镇)
关键词：腺样囊性癌；治疗；涎腺；肿瘤；治疗；预后
中华放射肿瘤学杂志990404 【摘要】 目的 总结头颈部涎腺腺样囊性癌的治疗效果，评价影响局部复发和生存的因素。方法 回顾性分析126例涎腺腺样囊性癌的临床资料。结果 总的局部复发率为35%。放射治疗有效率为80%。总的5，10及20年累积生存率分别为81.7%，63.8%及37.0%；无局部复发者5，10及20年累积生存率分别为87.6%，77.0%及73.1%；总的5，10及20年局部控制率分别为85.7%，60.1%及29.4%。区域淋巴结转移率为10%，肺转移率为24%。分析结果表明：治疗方式、病理类型及外科切缘与局部复发有着明显的关系，病理类型、外科切缘及区域淋巴结转移对生存有明显的影响，而肿瘤部位和临床分期对局部复发和累积生存均无影响。结论 涎腺腺样囊性癌发展病程较慢，外科是主要的治疗方式，放射治疗可以有效地控制病变的发展，对局部病变较晚和外科切缘阳性的患者需手术加放射治疗的综合治疗。
, 百拇医药
The treatment results and prognostic factors of adenoid cystic carcinoma of the salivary gland :analysis of 126 cases
LI Zhengjiang*, TANG Pingzhang, XU
Gouzhen，et al. * Department of Head and Neck Surgery, Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College,Beijing 100021
【Abstract】 Objective To summarize the results of treatment of adenoid cystic carcinoma of the salivary glands of head and neck and to evaluate factors implicated in local recurrence and survival. Methods A retrospective analysis was performed on 126 cases with adenoid cystic carcinoma of the salivary glands. Results The overall local recurrent rate was 35%. In 80% of cases, radiotherapy was effective. The overall 5-,10- and 20-year accumulative survival were 81.7%,63.8% and 37.0%, respectively. The recurrence-free accumulative survival of 5-,10-,and 20-year were 87.6%, 77.0%,and 73.1%,respectively.Overall local control rates of 5-,10-,and 20-year were 85.7%,60.1%,and 29.4%,respectively .Regional lymph node metastasis rate was 10%, lung metastasis 24%. Six prognostic variables were analysed for local recurrence and survival. There was impact of the treatment fashion, tumor histological features and marginal status on local recurrence; and that of tumor histological features ,surgical margin and regional lymph node status on the survival. Conclusions Adenoid cystic carcinoma of the salivary gland is a slow-growing tumor. Surgery is the treatment of choice. Radiotherapy may control disease growth effectively. Combined modality is indicated for patients with positive surgical margin and locally advanced disease.
, 百拇医药
【Key words】 Adenoid cystic carcinoma/therapy Salivary gland/neoplasms/therapy Prognosis
腺样囊性癌好发于涎腺，以小涎腺为多见。所有头颈部腺样囊性癌中，28%～42%发生在大涎腺，58%～72%发生在小涎腺，口腔的腺样囊性癌占整个头颈部的35%～51%[1]。易于局部复发和远地转移为其特点。作者对126例涎腺腺样囊性癌进行回顾性分析，总结影响预后的因素。
1 材料与方法
1.1 临床资料：自1970～1993年收治的大涎腺和口腔小涎腺的腺样囊性癌共133例，其中7例治疗后失随，随访率为94.7%。7例姑息放射治疗、化疗患者不在分析之中。男性65例，女性61例；中位年龄47(18～79)岁。1998年12月31日为终访日期，中位随诊时间为84(3～264)个月。
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病变部位：原发于大涎腺59例，小涎腺67例。小涎腺主要分布于软硬腭、口底、舌及舌根。
临床分期：根据国际抗癌联盟(UICC)1997年TNM分期标准(见文献[2])，对126例患者初诊时进行临床分期，T1，T2，T3及T4期分别为21，65，18及10例，其余12例由于病史记载不详无法分期。
病理类型：将可获得的62例(其余病例的肿瘤组织为外院切除)组织切片重新分型，腺管型18例、筛状型19例、实性型14例及混合型11例。
1.2 治疗方式：单纯手术51例，手术加放射治疗60例，单纯根治性放射治疗15例。手术加放射治疗包括外院不规范手术、手术切缘临床不满意及手术后病理切缘阳性的患者；放射治疗剂量达60Gy以上为根治性放射治疗。
1.3 统计方法：采用SPSS统计软件，卡方检验比较局部复发的相关因素，Kaplan-Meier分析法估计累积生存率及控制率，Log-rank检验生存差异，Cox回归分析影响生存率和控制率的因素。
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2 结果
2.1 局部复发：在随诊期间共有44例患者出现局部复发，总的局部复发率为35%(44/126)。不同因素与局部复发的关系见表1。
表1 不同变量与局部复发的关系 因素种类
例数
中位复发
时间(个月)
复发率
(%)
χ2值
P值
治疗方式
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单纯手术
51
44
25.5
手术+放射
60
60
36.7
单纯放射
15
6
60.0
7.128
, 百拇医药
0.028
部位
大涎腺
59
45
28.1
小涎腺
67
42
41.8
2.948
0.086
病理类型
, 百拇医药
腺管型
18
33
11.1
筛状型
19
30
15.8
实性型
14
19
50.0
混合型
, http://www.100md.com 11
31
36.4
7.818
0.050
外科切缘
阳性
24
40
54.2
阴性
87
72
, 百拇医药 25.3
7.201
0.007
临床分期
Tx
12
35
66.7
T1
21
68
28.6
T2
, http://www.100md.com
65
50
33.8
T3
18
35
27.8
T4
10
52
30.0
6.188
0.186
, 百拇医药
由表1可以看出影响局部复发的因素有治疗方式和外科切缘。本组总的5，10，20年局部控制率分别为85.7%，60.1%，29.4 %，其曲线见图1。
图1 涎腺腺样囊性癌总的局部控制曲线
经Cox回归分析仅病理类型对局部控制率有着明显的影响(P=0.016)，实性型局部控制率明显低于腺管型和筛状型；其余变量均无显著影响。
2.2 转移情况：126例患者在初诊时16例淋巴结临床阳性，同期行颈淋巴结清扫，其中12例淋巴结病理阳性，淋巴结转移率为10%(12/126)。在随诊期间共有35例(28%)发生远地转移，其中肺转移30例(占总例数的24%和远地转移的86%)，且4例合并骨、肝脏及脑转移，其余5例仅转移至骨、肝脏及脑。
, 百拇医药 2.3 生存情况：126例治疗后，总的5，10及20年累积生存率分别为81.7%，63.8%及37.0%，无局部复发者的累积生存率分别为87.6%，77.0%及73.1%；其生存曲线见图2，图3。
图2 涎腺腺样囊性癌总的生存曲线 图3 涎腺腺样囊性癌无局部复发生存曲线
本组33例死亡，其中死于局部复发20例、肺转移6例、骨转移4例、肝转移1例、脑转移1例、原因不明1例。不同因素与累积生存率的关系见表2，由表2可以看出影响生存的主要因素为病理类型和区域淋巴结转移。
表2 不同因素与累积生存率的关系 因素种类
例数
, 百拇医药
生存率(%)
5年 10年 20年
Log-rank值
P值
治疗方式
单纯手术
51
82.2
62.5
51.6
手术+放射
60
83.6
, 百拇医药
70.2
32.2
单纯放射
15
62.0
39.4
19.2
2.403
0.3007
部位
大涎腺
59
84.6
, 百拇医药
72.5
31.7
小涎腺
67
79.2
57.2
43.5
2.566
0.1196
病理类型
腺管型
18
87.5
, http://www.100md.com
68.1
51.0
筛状型
19
95.1
82.6
49.6
实性型
14
50.2
33.3
33.3
混合型
, http://www.100md.com
11
68.4
68.4...
10.840
0.0117
外科切缘
阳性
24
78.7
57.7...
阴性
87
84.3
, http://www.100md.com
69.9
41.4
0.815
0.3017
区域淋巴结
阳性
12
31.8
19.8...
阴性
114
86.5
67.0
, 百拇医药
38.7
15.022
0.0001
临床分期
Tx
12
72.2
38.5...
T1
21
93.6
93.6
, http://www.100md.com 70.2
T2
65
80.2
57.9
28.7
T3
18
86.9
77.2...
T4
10
68.4
, 百拇医药
35.9...
7.372
0.1175
不同因素对无局部复发累积生存率的影响经Log-rank检验后仅临床分期有明显的意义(见表3)，即随着临床分期的增加，无局部复发的累积生存率明显降低。
表3 临床分期与无局部复发累积生存率的关系▲ 临床分期
例数
生存率(%)
5年
10年
20年
, http://www.100md.com
Tx
4
95.4
58.3...
T1
15
100.0
100.0
100.0
T2
43
89.9
, 百拇医药
82.7
82.7
T3
13
84.6
69.9
69.9
T4
7
53.9
53.9...
注：▲：临床分期与无局部复发累积生存率经统计计算Log-rank值=9.894, P=0.042
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经Cox回归分析区域淋巴结、病理类型及外科切缘对生存有着明显的影响(见表4)。表4 Cox回归分析不同因素对生存的影响 因素种类
B
S.E
P
R
治疗方式
-0.8904
0.6802
0.1905
0.0000
肿瘤部位
0.0115
, 百拇医药
0.4787
0.9808
0.0000
病理类型
0.4370
0.2178
0.0448
0.1183
外科切缘
1.4963
0.6718
0.0263
, 百拇医药 0.1425
区域淋巴结
2.1796
0.6105
0.0004
0.2726
肿瘤分期
0.5059
0.3034
0.0954
0.0735
由表4和表2看出区域淋巴结转移及外科切缘阳性明显降低患者的生存数量，实性型组的累积生存率明显低于其它组。
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2.4 放射治疗对腺样囊性癌的治疗效果：术前放射治疗和根治性放射治疗共24例，其中19例显效(显效定为治疗后3个月肿瘤体积缩小50%以上)，复发后放射治疗6例，其中5例有效，总的有效率为80%(24/30)。
3 讨论
腺样囊性癌是一种侵袭性很强的肿瘤，通过粘膜下和纤维组织向肿瘤周围逐渐而广泛地播散，同时它又沿神经逐渐扩展，因此，局部复发率较高；但该肿瘤生长缓慢，带瘤生存时间较长，因此，多数患者可获得长期生存。Fordice等[3]对头颈腺样囊性癌的分析结果表明5，7，10，15年生存率分别为89.0%，78.8%，67.0%及39.6%，治疗失败占36.9%；Sur等[4]总结10年涎腺腺样囊性癌的治疗结果显示总生存率为29%，无瘤生存率为26%，局部控制率为30%。本组结果与文献报道基本符合。本研究综合治疗组的局部复发率高于单纯手术组，其生存率相比，也未明显提高，主要是由于综合治疗组包括术后切缘阳性及外院不规范术后的患者，但综合治疗组的中位复发时间较单纯手术组长。因此，放射治疗推迟了局部复发的时间，综合治疗可能提高了患者的生存时间。本组资料显示放射治疗有效率达80%。Vikram等[5]报道96%的腺样囊性癌对放射治疗有效；Sur等[4]报道术后放射治疗可提高局部控制率和无瘤生存率，但不能改变总的生存率，中子放射治疗对晚期的腺样囊性癌有较好的治疗效果；Garden等[6]建议手术后瘤床放射治疗60?Gy，切缘阳性加至66?Gy，可以获得较好的局部控制；Fordice等[7]认为在多数腺样囊性癌中，综合治疗是获得延长肿瘤控制所必需的，广泛的外科切除是综合治疗的关键。所以，腺样囊性癌应采取广泛的外科切除，必要时辅以放射治疗，以延迟局部复发，提高生存质量。
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大涎腺和小涎腺相比，局部复发率和生存率均无显著差异，这一结论与Sur 等[4]结果一致，主要是由于小涎腺的肿瘤易于侵及周围的组织结构，多数术前给予放射治疗。我们常常发现舌及硬腭的肿瘤由于软组织和骨骼广泛受侵，手术根治较为困难。因此，对小涎腺的腺样囊性癌，应给予术前放射治疗，以保证足够的安全界，降低局部复发率，提高生存质量。
组织病理类型中实性型的局部复发率明显高于其它组，生存率明显低于其它组，与Fordice等[3]报道结果一致。这些结果均表明实性型的预后较差，其侵袭性较强。所以，对实性型患者术后应给予放射治疗，以延长复发和无瘤生存时间。
外科切缘阳性组(不包括单纯根治性放射治疗组15例)的局部复发率明显高于阴性切缘组，累积生存率低于阴性切缘组，但差异不显著。这一结果与文献报道一致[3，4]。因为多数腺样囊性癌放射治疗有效，阳性切缘患者均给予术后放射治疗，从而肯定了放射治疗在腺样囊性癌中的作用。
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临床分期无论与局部复发率还是与总的累积生存率均无明显相关性，主要是因为该肿瘤发展缓慢，而晚期的肿瘤给予了综合治疗。但临床分期对无局部复发的累积生存率有着明显的影响，随着临床分期的增加，无局部复发的累积生存率明显降低。Sur等[4]报道临床分期对总的生存率和无瘤生存率均无影响。因此，对病变局限的肿瘤可采用单纯手术治疗，对病变较晚的肿瘤应采用综合治疗。
涎腺腺样囊性癌的区域淋巴结转移较少见，Sur等[4]报道其发生率为10%，而本组也为10%，且显示与总的累积生存率明显相关，与Fordice等[3]结论一致。所以我们主张对有区域淋巴结转移的涎腺腺样囊性癌患者行同期根治性颈清扫，但不主张预防性颈清扫。
涎腺腺样囊性癌远地转移率较高，常见的转移部位是肺，其次是肝脏，偶见骨骼和脑。文献报道的远地转移率为16%～29%，其中肺转移占67%～88%[3，7]。本组远地转移率为28%，肺转移占86%，且显示肺转移的患者可以长期带瘤生存，肺外转移的患者预后极差。因此，我们建议对单个或局限的肺转移灶，若局部病灶控制而又无肺外转移，可行手术切除或小野放射治疗。
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有关涎腺腺样囊性癌的基础研究文献报道较多，Kim等[7]报道腺样囊性癌增殖细胞核抗原(PCNA)指数可预测远地转移；史宏男等[8]发现nm23表达与临床分期有关，且在肺转移的过程中起到抑制转移的作用；Shintani等[9]发现c-erbB2和c-erbB3的过度表达与肿瘤的分化和侵袭有关；Papadaki等[10]研究表明p53突变发生在肿瘤侵袭的晚期。以上生物学指标可能是将来判断该肿瘤转移和预后的一个重要预测因子。
总之，腺样囊性癌生长缓慢，易于局部复发和远地转移；手术是其主要的治疗方式，放射治疗可以有效地控制肿瘤的发展，延长局部复发时间，因此对高危患者可采用手术加放射治疗的综合治疗。治疗方式、病理类型和外科切缘与局部复发明显相关；而病理类型、外科切缘及区域淋巴结的状态与累积生存率明显相关。
参考文献
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收稿：1999-05-25 修回：1999-09-27, 百拇医药