乳腺癌胸壁大面积复发的再次贴敷放射治疗
作者：金冶宁 王雅杰 张可领 刘永明 董昭 蓝莉
单位：200433 上海，中国人民解放军第二军医大学附属长海医院放射治疗科(金冶宁、张可领、刘永明、董昭、蓝莉)；肿瘤科(王雅杰)
关键词：
中华放射肿瘤学杂志990430 乳腺癌根治术后、放射治疗后，局部复发的治疗是临床棘手问题。常规方法是化疗+激素疗法或合并局部的再次放射治疗。局部再次常规分次放射45Gy以上仍可取得明显疗效，但肺脏是主要受限器官。大面积复发单纯通过电子线多野外照射治疗，剂量很难均匀，特别是局部经过2次以上放射治疗后，并发症较多，且治疗时间长，影响了患者的生存质量。
国外曾有应用低剂量率后装、敷贴法治疗胸壁大面积复发的报道，其采用硅胶作为载体，施源管埋于其中，深度固定，参考点剂量在皮下3～4mm。给予60Gy，4～5天完成，高剂量区(巴黎系统定义为参考点剂量的2倍)位于硅胶载体内，胸膜受量为靶区的50%，疗效满意。硅胶载体若行个体化治疗则成本较高，作者应用的高剂量率后装机(Nucletron)及蜡模载体，成本低，同样取得类似结果，同时高剂量率后装的治疗时间短、患者能耐受，副反应小。鉴于国内外未见报道，现介绍如下。
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1 蜡模制作：在患者胸壁受侵体表病灶处设计靶区面积，根据靶区面积大小将其分成10cm×10cm的方格，重点部位用铅粒或其它金属物体标记，将未冷却塑型蜡模敷贴在相对应的病灶区，周边留有余地。使起定位作用的金属粒及方格颜色在蜡模上留下痕迹。待蜡模完全冷却变硬后从身体上取下，制成1.5cm厚的蜡块。按靶区面积用手术刀将蜡模内面平行刻槽，深度为0.5～0.6cm，间距为1.0～1.5cm。将高剂量率后装施源管嵌入槽中再经软蜡固定。施源管的数目与病灶大小有关，图1示安置11只施源管治疗情况。
图1 安置11只施源管治疗情况示意图
2 CT扫描：将蜡模固定于病灶处，安置定位缆(专用金属丝，不产生伪影)。胸部每隔0.5cm断层摄CT片。
3 敷贴治疗计划：将CT片经扫描仪或网络输入TPS(Nucletron Plato 4500)，根据胸部CT片确认病灶厚度，在CT图象上勾画靶区范围，深度0.3～0.8cm(一般<0.5cm)，勾画体表外轮廓，并勾画重要器官，如心包及肺。重建施源管，设置参考剂量点和驻留点。靶区边缘剂量一般设计为每次6～8Gy，计划3次，15天左右完成。TPS可在三维方向显示靶区剂量分布，可通过改变驻留点使剂量分布合理。
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4 临床应用：作者自1994年4月至1998年6月，应用近距离贴敷治疗7例胸壁复发面积超过100cm2患者。原分期T2N0～1M03例，T3～4N0～1M03例，T2～3N0～1M01例。复发面积平均为15cm×19cm。复发距首次治疗时间平均22个月。其中4例伴胸部皮肤溃疡，3例为2次治疗后复发，2例为双侧乳腺癌。本次复发时6例合并其它处病灶。
近期疗效：按上述方法结束治疗1个月后6/7例病灶基本消失。1例中心溃疡较大的又经5cm×5cm电子线补照5次2Gy，临床病灶完全消退，另1例局部2次复发病例敷贴区外病灶(腹壁、背部及对侧乳腺癌)经同样补照电子线而完全缓解，半年后因双侧肺转移死亡。
副反应：1/7例胸壁5cm×4cm溃疡，经药物治疗，仍见3cm×3cm浅表溃疡，活检未见肿瘤细胞，考虑为放射性溃疡。该患者2年后因脑转移死亡，溃疡仍未完全愈合。全组病例均未见有明显呼吸系统症状。
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5 讨论：本方法适合体表大面积平坦浅表病灶，特别是放射治疗后复发的病灶。它具有能够保证局部病灶的足量照射而不损伤周围重要器官的优点。乳腺癌胸壁放射治疗后再次大面积复发宜首选该方法。能采用电子线达到治疗目的的，也可应用电子线。最好采用三维近距离治疗计划系统。如果不能实现三维重建和CT断面上的剂量显示，则在设计蜡模施源管槽的距离时一定要均匀分布，并且深浅一致。单次剂量宜<5Gy，同时相应调整照射次数和施源管分布。施源管中心距体表距离应>5mm。个别部位可增补电子线照射。
考虑到低剂量率巴黎系统布源原则，Baillet选择病灶侵犯胸壁深度<5mm作为低剂量率后装贴敷治疗适应证。采用CT定位，高剂量率后装和三维治疗计划系统优化方法则可能扩大适应证范围。
本组病例数较少，且多伴随胸壁外病灶，故未见生存期的改善。但作者认为：经CT定位、优化设计，局部控制率仍较高；由于肺受量小，使患者短期内提高了生存质量；该方法简便易行，不失为一种较好的治疗手段。
注释：基金项目：国家教委博士归国启动基金资助项目(02494002C)
收稿：1998-12-20 修回：1999-02-27, 百拇医药
单位：200433 上海，中国人民解放军第二军医大学附属长海医院放射治疗科(金冶宁、张可领、刘永明、董昭、蓝莉)；肿瘤科(王雅杰)
关键词：
中华放射肿瘤学杂志990430 乳腺癌根治术后、放射治疗后，局部复发的治疗是临床棘手问题。常规方法是化疗+激素疗法或合并局部的再次放射治疗。局部再次常规分次放射45Gy以上仍可取得明显疗效，但肺脏是主要受限器官。大面积复发单纯通过电子线多野外照射治疗，剂量很难均匀，特别是局部经过2次以上放射治疗后，并发症较多，且治疗时间长，影响了患者的生存质量。
国外曾有应用低剂量率后装、敷贴法治疗胸壁大面积复发的报道，其采用硅胶作为载体，施源管埋于其中，深度固定，参考点剂量在皮下3～4mm。给予60Gy，4～5天完成，高剂量区(巴黎系统定义为参考点剂量的2倍)位于硅胶载体内，胸膜受量为靶区的50%，疗效满意。硅胶载体若行个体化治疗则成本较高，作者应用的高剂量率后装机(Nucletron)及蜡模载体，成本低，同样取得类似结果，同时高剂量率后装的治疗时间短、患者能耐受，副反应小。鉴于国内外未见报道，现介绍如下。
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1 蜡模制作：在患者胸壁受侵体表病灶处设计靶区面积，根据靶区面积大小将其分成10cm×10cm的方格，重点部位用铅粒或其它金属物体标记，将未冷却塑型蜡模敷贴在相对应的病灶区，周边留有余地。使起定位作用的金属粒及方格颜色在蜡模上留下痕迹。待蜡模完全冷却变硬后从身体上取下，制成1.5cm厚的蜡块。按靶区面积用手术刀将蜡模内面平行刻槽，深度为0.5～0.6cm，间距为1.0～1.5cm。将高剂量率后装施源管嵌入槽中再经软蜡固定。施源管的数目与病灶大小有关，图1示安置11只施源管治疗情况。
图1 安置11只施源管治疗情况示意图
2 CT扫描：将蜡模固定于病灶处，安置定位缆(专用金属丝，不产生伪影)。胸部每隔0.5cm断层摄CT片。
3 敷贴治疗计划：将CT片经扫描仪或网络输入TPS(Nucletron Plato 4500)，根据胸部CT片确认病灶厚度，在CT图象上勾画靶区范围，深度0.3～0.8cm(一般<0.5cm)，勾画体表外轮廓，并勾画重要器官，如心包及肺。重建施源管，设置参考剂量点和驻留点。靶区边缘剂量一般设计为每次6～8Gy，计划3次，15天左右完成。TPS可在三维方向显示靶区剂量分布，可通过改变驻留点使剂量分布合理。
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4 临床应用：作者自1994年4月至1998年6月，应用近距离贴敷治疗7例胸壁复发面积超过100cm2患者。原分期T2N0～1M03例，T3～4N0～1M03例，T2～3N0～1M01例。复发面积平均为15cm×19cm。复发距首次治疗时间平均22个月。其中4例伴胸部皮肤溃疡，3例为2次治疗后复发，2例为双侧乳腺癌。本次复发时6例合并其它处病灶。
近期疗效：按上述方法结束治疗1个月后6/7例病灶基本消失。1例中心溃疡较大的又经5cm×5cm电子线补照5次2Gy，临床病灶完全消退，另1例局部2次复发病例敷贴区外病灶(腹壁、背部及对侧乳腺癌)经同样补照电子线而完全缓解，半年后因双侧肺转移死亡。
副反应：1/7例胸壁5cm×4cm溃疡，经药物治疗，仍见3cm×3cm浅表溃疡，活检未见肿瘤细胞，考虑为放射性溃疡。该患者2年后因脑转移死亡，溃疡仍未完全愈合。全组病例均未见有明显呼吸系统症状。
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5 讨论：本方法适合体表大面积平坦浅表病灶，特别是放射治疗后复发的病灶。它具有能够保证局部病灶的足量照射而不损伤周围重要器官的优点。乳腺癌胸壁放射治疗后再次大面积复发宜首选该方法。能采用电子线达到治疗目的的，也可应用电子线。最好采用三维近距离治疗计划系统。如果不能实现三维重建和CT断面上的剂量显示，则在设计蜡模施源管槽的距离时一定要均匀分布，并且深浅一致。单次剂量宜<5Gy，同时相应调整照射次数和施源管分布。施源管中心距体表距离应>5mm。个别部位可增补电子线照射。
考虑到低剂量率巴黎系统布源原则，Baillet选择病灶侵犯胸壁深度<5mm作为低剂量率后装贴敷治疗适应证。采用CT定位，高剂量率后装和三维治疗计划系统优化方法则可能扩大适应证范围。
本组病例数较少，且多伴随胸壁外病灶，故未见生存期的改善。但作者认为：经CT定位、优化设计，局部控制率仍较高；由于肺受量小，使患者短期内提高了生存质量；该方法简便易行，不失为一种较好的治疗手段。
注释：基金项目：国家教委博士归国启动基金资助项目(02494002C)
收稿：1998-12-20 修回：1999-02-27, 百拇医药