回顾历史 创造未来
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中华麻醉学杂志990411 【摘要】 目的 采用经气管多普勒超声及Holter心电监测仪观察地氟醚对冠心病病人血液动力学及ST段的影响。方法 40例ASAⅡ～Ⅲ级择期手术的冠心病病人，随机分为两组，分别吸入地氟醚(Ⅰ组)和异氟醚(Ⅱ组)，所有病人麻醉前1小时肌肉注射哌替啶、东莨菪碱，局麻下行桡动脉及颈内静脉穿刺，用芬太尼、依托咪酯、维库溴铵诱导，2%利多卡因喷喉，插入多普勒气管导管，并与心输出量测定仪连接，用Ohmeda Excel 80型全能麻醉机控制通气。用DATEX气体监测仪测定地氟醚浓度，用Holter心电监测仪(PI200A)记录心电图的变化。结果 两组的年龄、性别、身高、体重无显著差异。两组的MAP、SVR在0.5MAC时与基础值相比无显著变化，在0.75MAC及1.0MAC时相比基础值明显下降，而两组的HR、CVP、CI在不同MAC时与基础值相比均无显著变化。Holter心电监测仪记录结果分析显示两组的ST段均无心肌缺血的征象。结论 冠心病病人吸入地氟醚浓度低于1.0MAC时，其对心血管系统影响较小，能维持血液动力学稳定，无心肌缺血现象发生。
, 百拇医药
The effect of desflurane on hemodynamic and ST segment in patients with coronary heart disease
HU Jie，WANG Junke，WANG Yanmin.
Department of Anesthesiology，Affiliated Hospital，China Medical University，Shenyang 110001
【Abstract】 Objective To evaluate the influence of desflurane on hemodynamics and ST segment in patients with coronary heart disease(CHD).Methods Forty CHD patients，ASA grade Ⅱ-Ⅲ were randomly divided into 2 groups：inhalation with desflurane in group I and isoflurane in group Ⅱ.All patients received pethidine and scopolamine intramuscularly one hour before anesthesia and radial artery and jugular cannulation under local anesthesia，and were induced with fentanyl，etomidate and vecuronium and intubated with doppler endotracheal tube after laryngeal surface block with 2% lidocaine.Ventilation was controlled by Ohmeda Excel 80 ventilator and the concentration of desflurane was measured by Datex gas monitor and ECG was recorded by PI200A.Results No significant differences were found between the two groups in age，sex，height and bodyweight.MAP and SVR in both groups changed unsignificantly changes at 0.5 MAC，while decreased obviously at 0.75 MAC and 1.0 MAC.No sigificant changes of HR，CVR and CI in two groups occurred at each MAC.No ST segment change related to myocardial ischemia occurred by Holter.Conclusion The cardiovascular effect of desflurane is mild at the concentration lower than 1.0 MAC in CHD patients，which may keep stable hemodynamics without the occurrence of myocardial ischemia.
, 百拇医药
【Key words】 Isoflurane Coronary disease Hemodynamics Monitoring，holter Desflurane
地氟醚是最近应用于临床的一种新的卤族吸入麻醉药，其对心血管系统的影响受到人们的广泛关注，本研究采用经气管多普勒超声及Holter心电监测仪观察地氟醚对冠心病病人血液动力学及ST段的影响。
资料与方法
研究对象 选择40例ASAⅡ～Ⅲ级拟在全麻下行腹部、骨科择期手术的冠心病病人，随机分为两组[Ⅰ组20例，男11例、女9例，身高(116±8)cm，年龄(51±6)岁，体重(63±10)kg；Ⅱ组20例，男12例、女8例，身高(168±7)cm，年龄(54±8)岁，体重(60±11)kg]分别吸入地氟醚及异氟醚。
, http://www.100md.com 麻醉方法 所有病人麻醉前1小时肌肉注射哌替啶1mg/kg，东莨菪碱0.006mg/kg，局麻下行桡动脉及右颈内静脉穿刺，用惠普多功能监测仪测定平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心率(HR)等。在下肢踝部大隐静脉建立输液通道，输液速度限制在2～4ml.kg-1.h-1，以芬太尼5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg静注诱导，2%利多卡因喷喉，插入Doppler气管导管(ID8.0)，并与ABCOM-1心输出量测定仪连接，根据双肺呼吸音及监测仪信号质量(SQ≥5)调整导管位置，用Ohmeda Excel 80型全能麻醉机控制通气，VT＝10ml/kg，f＝12次/分，I∶E＝1∶2，插管后即吸入地氟醚或异氟醚，流量2L/min。
监测指标 用DATEX气体监测仪测定地氟醚及异氟醚浓度，当其达0.25MAC时维持此浓度稳定10分钟后，监测MAP、体血管阻力(SVR)、HR、CVP、心脏指数(CI)作为基础值，之后分别调整地氟醚及异氟醚浓度至0.5MAC、0.75MAC、1.0MAC各稳定10分钟后测定以上各参数，同时用Holter心电监测仪(PI200A)同步记录心电图的变化，整个监测过程在手术开始前完成。
, 百拇医药
统计学处理 所有数据均用平均值±标准差(
±s)表示，各组均值采用方差分析和配对t检验进行统计学处理，P<0.05为有显著差异，P<0.01为有非常显著差异。
结 果
两组病人的年龄、性别、身高、体重无显著差异。
两组的MAP、SVR在0.5MAC时与基础值相比无显著变化(P>0.05)，在0.75MAC及1.0MAC时比基础值明显下降(P<0.05)，Ⅰ组MAP从14.02kPa下降到12.4kPa，SVR下降了13.64%；Ⅱ组MAP从14.15kPa下降到12.57kPa，SVR下降了13.86%，但两组间MAP及SVR下降的幅度并无显著差异(P>0.05)。
两组的HR、CVP、CI在不同MAC时与基础值相比均无显著差异(P>0.05)。
, 百拇医药
Holter心电监测仪的记录结果显示，在整个监测过程中两组的心率及心律均无显著变化，两组的ST段亦均无心肌缺血的征象发生。
讨 论
冠心病病人行非心脏手术时其风险是很大的，麻醉中保持血液动力学的稳定及维持心肌氧供需平衡以避免负性心肌作用至关重要。曾有报道在冠状动脉左前降支完全闭塞合并中度或重度冠状动脉左旋支狭窄的犬实验模型吸入地氟醚后，梗阻区和正常区域的血流比值明显下降，但无选择性血流再分布，表明地氟醚不致造成冠脉窃血[1]。而且在没有能消耗心内膜下血管舒张贮备的血液动力学改变的情况下(如心动过速或低血压)，由于地氟醚或异氟醚诱发冠脉血流重新分布而引起的心肌缺血在临床上是很少见的[2]。地氟醚或异氟醚作为阿片类麻醉药的辅助用药时，对大多数病人的冠脉舒张作用很小[3]。Helman等[4]在冠状动脉架桥手术的病人中应用地氟醚，并与舒芬太尼比较，结果发现两组负性心肌作用的发生率并无明显差异；而且Parsons等[5]在同类手术中于地氟醚诱导时辅用了小剂量的芬太尼，其结果与Helman一致，故其认为在有心肌缺血风险的病人中使用地氟醚时辅以小剂量的芬太尼是有益的。本研究结果显示两组病人的血液动力学监测指标除MAP、SVR在0.75MAC及1.0MAC有明显变化外，其它均无显著差异。而两组MAP下降的最大幅度亦均未超过20%，表明我们试验所用的两种吸入药浓度对两组病人血液动力学的影响并不大。这与Grundmann等[6]的研究结果基本相符。地氟醚和异氟醚使MAP及SVR下降的原因在于其能直接扩张外周血管，使外周血管阻力下降。有报道[7]快速增加地氟醚浓度超过1.0MAC可引起明显的、一过性的心血管刺激现象，导致血压升高、心率增快乃至心动过速。Ebert和Muzi[8]的研究表明高浓度地氟醚引起健康志愿者血压升高、心动过速是由于交感神经系统兴奋所引起的。如预先使用芬太尼、艾司洛尔、可乐定等，可减弱这一反应[9]。本研究中两组的HR在0.5MAC、0.75MAC、1.0MAC时与基础值相比均无显著差异，且无心动过速发生，这可能与增加地氟醚和异氟醚的速度比较缓慢及使用了小剂量芬太尼有关，因而提示冠心病病人使用地氟醚时应给予麻醉前用药及注意浓度增加的速度，以免心率过快导致心肌缺血的发生。本研究中两组的CVP在不同MAC时均无显著变化，表明地氟醚对心脏前负荷影响并不大，但并不能排除高浓度时CVP升高的可能性。经对Holter心电监测仪记录的心电图进行分析，结果显示，在我们的整个监测过程中两组病人的心率及心律均无显著变化，而且ST段亦未显示心肌缺血的征象。尽管如此亦不能排除轻微的心内膜下缺血、心肌需氧的增加以及高浓度时心肌缺血发生的可能性。
, http://www.100md.com
表1 血液动力学参数变化(±s) 参数
组别
0.25MAC
0.5MAC
0.75MAC
1.0MAC
MAP
Ⅰ
14.02±0.65
13.80±0.61
13.14±0.70*
, http://www.100md.com
12.46±0.71*
(kPa)
Ⅱ
14.15±0.69
14.01±0.60
13.25±0.72*
12.53±0.73*
SVR
Ⅰ
142.64±11.52
140.81±11.31
, http://www.100md.com
133.25±10.83*
123.14±10.81*
(kPa.s.L-1)
Ⅱ
142.05±11.43
141.11±10.98
132.54±10.19*
122.34±10.21*
HR
, 百拇医药
Ⅰ
68.47±3.36
69.61±3.54
70.42±4.11
71.68±4.03
(bpm)
Ⅱ
68.09±3.38
68.98±3.62
70.06±3.94
71.23±3.93
CVP
, 百拇医药
Ⅰ
7.54±0.68
7.69±0.71
7.71±0.69
7.87±0.74
(CmH2O)
Ⅱ
7.55±0.67
7.74±0.71
7.62±0.66
7.84±0.72
CI
, 百拇医药
Ⅰ
2.87±0.13
2.77±1.10
2.81±0.12
2.92±0.13
(L.min-1.m-2
Ⅱ
2.89±0.11
2.88±0.13
2.84±0.13
, 百拇医药 2.90±0.14
组间比较，*P<0.05
综上所述，当冠心病病人吸入地氟醚浓度小于1.0MAC时，其对心血管系统影响较小，能维持血液动力学的稳定，且无心肌缺血的现象发生。但高浓度时是否可以安全使用有待于今后的进一步的研究。
参考文献
1 Hartman JC，Pagel PS，Kampine JP，et al.Influence of desflurane on regional distribution of coronary blood flow in a chronically instructmented canine model of multivessel coronary artery obsturction.Anesth Analg，1991，72：289-299.
, 百拇医药
2 Corit P.Circulation effect of desflurane.Anesthesiology，1995，50(Suppl)：18-21.
3 Pagel PS，Kamane JP，Schmeling WT，et al.Comparison of the systemic and coronary hemodynamic actions of desflurane，isoflurane，halothane and enflurane in the chronically instrumented dog.Anesthesiology，1991，74：539-541.
4 Helmen JD，Leung JM，Bellows WH，et al.The risk of myocardial ischemia in patients receiving desflurane vs.sufentanil anesthesia for coronary artery bypass graft surgery.Anesthesiology，1992，77：47-62.
, http://www.100md.com
5 Parsons RS，Jones RM，Wrigley SR，et al.Comparison of desflurane and fentanyl-based anesthetic techniques for coronary artery bypass surgery.Br J Anaesth，1994，72：430-438.
6 Grundmann U，Muller M，Kleinschmidt S，et al.Cardiovascular effects of desflurane and isoflurne in patients with coronary artery disease.Acta Anesthesiol Scand，1996，40：1101-1107.
7 Ostapkovich N，Ornstein E，Jackson L，et al.Hemodynamic changes with rapid increases in desflurane or isoflurane dose.Anesthesiology，1992，77：A333-336.
, 百拇医药
8 Ebert TJ，Muzi M.Sympathetic hyperactivity during desflurane anesthesia in healthy volunteers.Anesthesiology，1993，79：444-453.
9 Weiskopf RB，Eger EI Ⅱ，Nootani M.Fentanyl，esmolol and clonidine blunt the transient cardiovascular stimulation induced by desflurane in humans.Anesthesiology，1994，81：1350-1355.
(收稿：1998-12-90 修回：1999-03-01), 百拇医药
单位：
关键词：
中华麻醉学杂志990411 【摘要】 目的 采用经气管多普勒超声及Holter心电监测仪观察地氟醚对冠心病病人血液动力学及ST段的影响。方法 40例ASAⅡ～Ⅲ级择期手术的冠心病病人，随机分为两组，分别吸入地氟醚(Ⅰ组)和异氟醚(Ⅱ组)，所有病人麻醉前1小时肌肉注射哌替啶、东莨菪碱，局麻下行桡动脉及颈内静脉穿刺，用芬太尼、依托咪酯、维库溴铵诱导，2%利多卡因喷喉，插入多普勒气管导管，并与心输出量测定仪连接，用Ohmeda Excel 80型全能麻醉机控制通气。用DATEX气体监测仪测定地氟醚浓度，用Holter心电监测仪(PI200A)记录心电图的变化。结果 两组的年龄、性别、身高、体重无显著差异。两组的MAP、SVR在0.5MAC时与基础值相比无显著变化，在0.75MAC及1.0MAC时相比基础值明显下降，而两组的HR、CVP、CI在不同MAC时与基础值相比均无显著变化。Holter心电监测仪记录结果分析显示两组的ST段均无心肌缺血的征象。结论 冠心病病人吸入地氟醚浓度低于1.0MAC时，其对心血管系统影响较小，能维持血液动力学稳定，无心肌缺血现象发生。
, 百拇医药
The effect of desflurane on hemodynamic and ST segment in patients with coronary heart disease
HU Jie，WANG Junke，WANG Yanmin.
Department of Anesthesiology，Affiliated Hospital，China Medical University，Shenyang 110001
【Abstract】 Objective To evaluate the influence of desflurane on hemodynamics and ST segment in patients with coronary heart disease(CHD).Methods Forty CHD patients，ASA grade Ⅱ-Ⅲ were randomly divided into 2 groups：inhalation with desflurane in group I and isoflurane in group Ⅱ.All patients received pethidine and scopolamine intramuscularly one hour before anesthesia and radial artery and jugular cannulation under local anesthesia，and were induced with fentanyl，etomidate and vecuronium and intubated with doppler endotracheal tube after laryngeal surface block with 2% lidocaine.Ventilation was controlled by Ohmeda Excel 80 ventilator and the concentration of desflurane was measured by Datex gas monitor and ECG was recorded by PI200A.Results No significant differences were found between the two groups in age，sex，height and bodyweight.MAP and SVR in both groups changed unsignificantly changes at 0.5 MAC，while decreased obviously at 0.75 MAC and 1.0 MAC.No sigificant changes of HR，CVR and CI in two groups occurred at each MAC.No ST segment change related to myocardial ischemia occurred by Holter.Conclusion The cardiovascular effect of desflurane is mild at the concentration lower than 1.0 MAC in CHD patients，which may keep stable hemodynamics without the occurrence of myocardial ischemia.
, 百拇医药
【Key words】 Isoflurane Coronary disease Hemodynamics Monitoring，holter Desflurane
地氟醚是最近应用于临床的一种新的卤族吸入麻醉药，其对心血管系统的影响受到人们的广泛关注，本研究采用经气管多普勒超声及Holter心电监测仪观察地氟醚对冠心病病人血液动力学及ST段的影响。
资料与方法
研究对象 选择40例ASAⅡ～Ⅲ级拟在全麻下行腹部、骨科择期手术的冠心病病人，随机分为两组[Ⅰ组20例，男11例、女9例，身高(116±8)cm，年龄(51±6)岁，体重(63±10)kg；Ⅱ组20例，男12例、女8例，身高(168±7)cm，年龄(54±8)岁，体重(60±11)kg]分别吸入地氟醚及异氟醚。
, http://www.100md.com 麻醉方法 所有病人麻醉前1小时肌肉注射哌替啶1mg/kg，东莨菪碱0.006mg/kg，局麻下行桡动脉及右颈内静脉穿刺，用惠普多功能监测仪测定平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心率(HR)等。在下肢踝部大隐静脉建立输液通道，输液速度限制在2～4ml.kg-1.h-1，以芬太尼5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg静注诱导，2%利多卡因喷喉，插入Doppler气管导管(ID8.0)，并与ABCOM-1心输出量测定仪连接，根据双肺呼吸音及监测仪信号质量(SQ≥5)调整导管位置，用Ohmeda Excel 80型全能麻醉机控制通气，VT＝10ml/kg，f＝12次/分，I∶E＝1∶2，插管后即吸入地氟醚或异氟醚，流量2L/min。
监测指标 用DATEX气体监测仪测定地氟醚及异氟醚浓度，当其达0.25MAC时维持此浓度稳定10分钟后，监测MAP、体血管阻力(SVR)、HR、CVP、心脏指数(CI)作为基础值，之后分别调整地氟醚及异氟醚浓度至0.5MAC、0.75MAC、1.0MAC各稳定10分钟后测定以上各参数，同时用Holter心电监测仪(PI200A)同步记录心电图的变化，整个监测过程在手术开始前完成。
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统计学处理 所有数据均用平均值±标准差(
±s)表示，各组均值采用方差分析和配对t检验进行统计学处理，P<0.05为有显著差异，P<0.01为有非常显著差异。结 果
两组病人的年龄、性别、身高、体重无显著差异。
两组的MAP、SVR在0.5MAC时与基础值相比无显著变化(P>0.05)，在0.75MAC及1.0MAC时比基础值明显下降(P<0.05)，Ⅰ组MAP从14.02kPa下降到12.4kPa，SVR下降了13.64%；Ⅱ组MAP从14.15kPa下降到12.57kPa，SVR下降了13.86%，但两组间MAP及SVR下降的幅度并无显著差异(P>0.05)。
两组的HR、CVP、CI在不同MAC时与基础值相比均无显著差异(P>0.05)。
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Holter心电监测仪的记录结果显示，在整个监测过程中两组的心率及心律均无显著变化，两组的ST段亦均无心肌缺血的征象发生。
讨 论
冠心病病人行非心脏手术时其风险是很大的，麻醉中保持血液动力学的稳定及维持心肌氧供需平衡以避免负性心肌作用至关重要。曾有报道在冠状动脉左前降支完全闭塞合并中度或重度冠状动脉左旋支狭窄的犬实验模型吸入地氟醚后，梗阻区和正常区域的血流比值明显下降，但无选择性血流再分布，表明地氟醚不致造成冠脉窃血[1]。而且在没有能消耗心内膜下血管舒张贮备的血液动力学改变的情况下(如心动过速或低血压)，由于地氟醚或异氟醚诱发冠脉血流重新分布而引起的心肌缺血在临床上是很少见的[2]。地氟醚或异氟醚作为阿片类麻醉药的辅助用药时，对大多数病人的冠脉舒张作用很小[3]。Helman等[4]在冠状动脉架桥手术的病人中应用地氟醚，并与舒芬太尼比较，结果发现两组负性心肌作用的发生率并无明显差异；而且Parsons等[5]在同类手术中于地氟醚诱导时辅用了小剂量的芬太尼，其结果与Helman一致，故其认为在有心肌缺血风险的病人中使用地氟醚时辅以小剂量的芬太尼是有益的。本研究结果显示两组病人的血液动力学监测指标除MAP、SVR在0.75MAC及1.0MAC有明显变化外，其它均无显著差异。而两组MAP下降的最大幅度亦均未超过20%，表明我们试验所用的两种吸入药浓度对两组病人血液动力学的影响并不大。这与Grundmann等[6]的研究结果基本相符。地氟醚和异氟醚使MAP及SVR下降的原因在于其能直接扩张外周血管，使外周血管阻力下降。有报道[7]快速增加地氟醚浓度超过1.0MAC可引起明显的、一过性的心血管刺激现象，导致血压升高、心率增快乃至心动过速。Ebert和Muzi[8]的研究表明高浓度地氟醚引起健康志愿者血压升高、心动过速是由于交感神经系统兴奋所引起的。如预先使用芬太尼、艾司洛尔、可乐定等，可减弱这一反应[9]。本研究中两组的HR在0.5MAC、0.75MAC、1.0MAC时与基础值相比均无显著差异，且无心动过速发生，这可能与增加地氟醚和异氟醚的速度比较缓慢及使用了小剂量芬太尼有关，因而提示冠心病病人使用地氟醚时应给予麻醉前用药及注意浓度增加的速度，以免心率过快导致心肌缺血的发生。本研究中两组的CVP在不同MAC时均无显著变化，表明地氟醚对心脏前负荷影响并不大，但并不能排除高浓度时CVP升高的可能性。经对Holter心电监测仪记录的心电图进行分析，结果显示，在我们的整个监测过程中两组病人的心率及心律均无显著变化，而且ST段亦未显示心肌缺血的征象。尽管如此亦不能排除轻微的心内膜下缺血、心肌需氧的增加以及高浓度时心肌缺血发生的可能性。
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表1 血液动力学参数变化(
±s) 参数组别
0.25MAC
0.5MAC
0.75MAC
1.0MAC
MAP
Ⅰ
14.02±0.65
13.80±0.61
13.14±0.70*
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12.46±0.71*
(kPa)
Ⅱ
14.15±0.69
14.01±0.60
13.25±0.72*
12.53±0.73*
SVR
Ⅰ
142.64±11.52
140.81±11.31
, http://www.100md.com
133.25±10.83*
123.14±10.81*
(kPa.s.L-1)
Ⅱ
142.05±11.43
141.11±10.98
132.54±10.19*
122.34±10.21*
HR
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Ⅰ
68.47±3.36
69.61±3.54
70.42±4.11
71.68±4.03
(bpm)
Ⅱ
68.09±3.38
68.98±3.62
70.06±3.94
71.23±3.93
CVP
, 百拇医药
Ⅰ
7.54±0.68
7.69±0.71
7.71±0.69
7.87±0.74
(CmH2O)
Ⅱ
7.55±0.67
7.74±0.71
7.62±0.66
7.84±0.72
CI
, 百拇医药
Ⅰ
2.87±0.13
2.77±1.10
2.81±0.12
2.92±0.13
(L.min-1.m-2
Ⅱ
2.89±0.11
2.88±0.13
2.84±0.13
, 百拇医药 2.90±0.14
组间比较，*P<0.05
综上所述，当冠心病病人吸入地氟醚浓度小于1.0MAC时，其对心血管系统影响较小，能维持血液动力学的稳定，且无心肌缺血的现象发生。但高浓度时是否可以安全使用有待于今后的进一步的研究。
参考文献
1 Hartman JC，Pagel PS，Kampine JP，et al.Influence of desflurane on regional distribution of coronary blood flow in a chronically instructmented canine model of multivessel coronary artery obsturction.Anesth Analg，1991，72：289-299.
, 百拇医药
2 Corit P.Circulation effect of desflurane.Anesthesiology，1995，50(Suppl)：18-21.
3 Pagel PS，Kamane JP，Schmeling WT，et al.Comparison of the systemic and coronary hemodynamic actions of desflurane，isoflurane，halothane and enflurane in the chronically instrumented dog.Anesthesiology，1991，74：539-541.
4 Helmen JD，Leung JM，Bellows WH，et al.The risk of myocardial ischemia in patients receiving desflurane vs.sufentanil anesthesia for coronary artery bypass graft surgery.Anesthesiology，1992，77：47-62.
, http://www.100md.com
5 Parsons RS，Jones RM，Wrigley SR，et al.Comparison of desflurane and fentanyl-based anesthetic techniques for coronary artery bypass surgery.Br J Anaesth，1994，72：430-438.
6 Grundmann U，Muller M，Kleinschmidt S，et al.Cardiovascular effects of desflurane and isoflurne in patients with coronary artery disease.Acta Anesthesiol Scand，1996，40：1101-1107.
7 Ostapkovich N，Ornstein E，Jackson L，et al.Hemodynamic changes with rapid increases in desflurane or isoflurane dose.Anesthesiology，1992，77：A333-336.
, 百拇医药
8 Ebert TJ，Muzi M.Sympathetic hyperactivity during desflurane anesthesia in healthy volunteers.Anesthesiology，1993，79：444-453.
9 Weiskopf RB，Eger EI Ⅱ，Nootani M.Fentanyl，esmolol and clonidine blunt the transient cardiovascular stimulation induced by desflurane in humans.Anesthesiology，1994，81：1350-1355.
(收稿：1998-12-90 修回：1999-03-01), 百拇医药