高龄股骨头置换术病人硬膜外麻醉108例
作者：张丽蓓 黄锡雯 陈浩铭
单位：528300 广东省顺德市中西医结合医院
关键词：
中华麻醉学杂志990407 【摘要】 目的 研究肌电图型强直后单爆发刺激(PTB)在监测深度非去极化阻滞中的作用。方法 择期手术病人40例随机分为2组，每组20例。全麻诱导气管插管后分别静注维库溴铵(Vec)0.1mg/kg(2×ED95)与0.15mg/kg(3×ED95)。采用PTB与强直后计数(PTC)检测尺神经-拇内收肌的肌电反应，计算强直后3个单爆发刺激反应与PTC中前3个计数的平均颤搐高度，并比较两者在监测深度非去极化阻滞中的差异。结果 (1)静注2或3×ED95Vec后，各时点所测PTB颤搐反应高度均非常显著高于PTC，即使后者颤搐反应高度为零，前者亦可用数量表示Vec引起的阻滞深度；(2)静注3×ED95Vec后所测PTB颤搐反应高度均非常显著低于2×ED95。结论 肌电图型PTB不但能准确用数量化形式表达PTC不能表示的深度非去极化阻滞，且可定量区别不同ED95所致的不同深度非去极化阻滞。
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Application of post-tatenic burst to monitoring intense neuromuscular blockade
XU Shiyuan，ZENG Fanrong，LIANG Qibo，et al.
Zhujiang Hospital，First Millitery Medical University，Guangzhou 510282
【Abstract】 Objective To study the feasibility of monitoring intense neuromuscular blockade (NMB) with post-tetanic burst (PTB).Methods Forty adult patients，ASA class I or Ⅱ，were randomly divided into two groups (n=20).After induction of general anesthesia and endotracheal intubation，the NMB was induced with intravenous vecuronium (VEC)0.1mg/kg or 0.15mg/kg，respectively.Post-tetanic burst and post-tetanic count (PTC) were applied to ulnar nerve in wrist and the myoelectric responses of the adductor pollicis were recorded to calculate the twitch height of PTB and PTC.Results (1)After intravenous injection 2 or 3×ED95 VEC，the twitch height of PTB was much higher than that of PTC.Even if the twitch height of PTC response to intense NMB induced with 2 and 3×ED95 VEC was zero，the intense NMB could be detected and quantitated by PTB.(2)The twitch height of PTB response to 3×ED95 VEC-induced NMB was significantly lower than to 2×ED95.Conclusion Intense non-depolarizing NMB can be determined and quantitated by electromyography PTB.
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【Key words】 Intraoperative monitoring Neuromuscular blockade Electromyography Post-tetanic burst
全麻诱导时，为使气管插管条件达最佳状态，常一次静注大剂量中短效非去极化肌松药，致很深的神经肌肉阻滞。尽管全身各部位肌肉对非去极化肌松药所致阻滞深度的反应趋势一致，但若用数字表示各自的阻滞深度则并不相同。因此，即使临床常用肌松监测部位——尺神经-拇内收肌的阻滞深度经强直后计数(PTC)检测等于零，仍有部分病人声门开放不完全[1，2]；部分病人虽对强直后单次刺激(PTT)反应为零，但对深部手术刺激仍出现体动而影响手术操作[2]。因而需一种能查知较经PTC、PTT检测为零更深神经肌肉阻滞程度的肌松监测方法。本文即是研究肌电图型强直后单爆发刺激(PTB)在监测深度非去极化阻滞中的作用，并与PTC对比，为临床提供一新型肌松监测方法。
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资料与方法
一、一般情况 择期手术病人40例，ASAⅠ～Ⅱ级。其中男24例，女16例，平均年龄27.3(7～32)岁；平均体重49.8(21～78)kg。随机分为2组，每组20例。2组年龄、性别、体重无统计学差异。术前无神经肌肉疾病及影响其传递功能的因素。
二、麻醉、监测方法与观测指标 术前肌注东莨菪碱0.2或0.3mg、安定5或10mg。全麻诱导为硫喷妥钠7.8(5～8)mg/kg或氯胺酮6.7(5～8)mg/kg(6例)、氟芬合剂1.7(1～3)ml、琥珀胆碱1mg/kg。麻醉维持吸入50%或60%氧化亚氮、间断静注芬太尼0.32(0.1～0.4)mg、当4次成串中的第一个颤搐反应恢复至70%时静注维库溴铵(Vec)0.1mg/kg(Ⅰ组)或0.15mg/kg(Ⅱ组)。JS-1型肌松监测仪刺激左右腕部尺神经，分别行PTB与PTC，检测拇内肌的肌电反应。PTB方法为：50Hz持续5秒的强直刺激、间隔3秒给予单短爆发刺激。其刺激频率系50Hz，超强刺激电流50mA，由3个刺激脉冲组成。脉冲刺激持续时间0.2ms，脉冲间隔20ms。PTC刺激电流、频率、方式与顺序同PTB，只是将后者中的单短爆发刺激脉冲改为16个单次刺激。每个PTC、PTB的间隔为6分。PTC高度为强直后前3个单次刺激反应的平均颤搐高度。PTB高度系强直后3个单短爆发刺激反应的平均颤搐高度。
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资料以均数±标准差(
±s)表示，组内PTC与PTB、组间PTB与PTB之间的比较分别采用配对及两样本均数t检验，P<0.05有显著性差异。
结果
两组Vec阻滞后PTC与PTB反应高度变化见表1。静注2或3×ED95Vec后，各时点所测PTB反应高度高于PTC(P<0.01)。静注3×ED95Ves后，所测PTB反应高度低于2×ED95(P<0.01)。
表1 Vec阻滞后PTC与PTB反应高度变化(%) 组别
TOF为零
6min
, 百拇医药
12min
18min
24min
30min
36min
PTC
PTB
PTC
PTB
PTC
PTB
PTC
PTB
, http://www.100md.com
PTC
PTB
PTC
PTB
PTC
PTB
Ⅰ组
9±5
36±14**
0
34±9**
0
37±9**
, http://www.100md.com
17±3
56±14*
30±10
80±15**
43±16
101±14**
81±9
107±11**
Ⅱ组
6±3
12±4**＃＃
, 百拇医药
0
6±3**＃＃
0
10±6**＃＃
0
17±4**＃＃
10±6
42±10**＃＃
16±7
68±11**＃＃
61±8
, 百拇医药
85±9**＃＃
与PTC比较，**P<0.01 与Ⅰ组比较，＃＃P<0.01
讨论
由于中短效非去极化肌松药阻滞后恢复速度快，抗胆碱酯酶药易于拮抗其残余阻滞，故目前常用2或3×ED95以上，以确保全麻诱导气管插管时声门开放完全、深部与精细手术操作时无体动反应及减少中短时间手术的全麻用药，以利术毕及时苏醒[3，5]。但应用大于1×ED95的非去极化肌松药，4次成串监测为零。剂量大于1.5×ED95，PTC亦等于零，即其不能用数量表示1.5×ED95以上非去极化肌松所致的神经肌肉阻滞程度。本研究所应用的肌电图型PTB，其刺激顺序、持续时间、电流强度与PTC基本相同，所不同的系前者中持续时间极短的单短爆发刺激频率为50Hz，而后者中的单次刺激频率系1Hz，旨在弥补PTC监测深度非去极化阻滞的不足。
, 百拇医药
根据非去极化阻滞致强直后易化的原理，就强直后刺激的反应高度而言，如其它刺激参数相同，刺激频率快者所能检测到的神经肌肉阻滞程度深于频率慢者。换言之，PTC检测为零的非去极化阻滞，PTB理应能检测到或较之先出现反应，处于两者均能检测到的相同阻滞程度时，PTB反应高度高于PTC。
本研究结果表明，无论静注2或3×ED95Vec，PTB所检测的反应高度始终高于PTC。尤其是PTC检测为零时，PTB亦能准确用数量表示PTC所不能表示的阻滞深度。此外，静注3×ED95的Vec，36分内各时点PTB所检测的反应高度均低于2×ED95，提示PTB能检测与数量化表示不同大剂量非去极化肌松药所致的不同阻滞程度。
Saitoh等[5]在30例病人中比较PTB、PTT检测静注0.1mg/kg Vec所致神经肌肉阻滞深度的差异，PTB、PTT刺激参数与本文大致相同，但其检测原理为加速度法。结果表明，从PTB反应为零至出现反应的时间不但明显短于PTT，且在恢复过程中前者反应高度显著高于后者。尽管麻醉方法、肌松监测原理、所检测的深度阻滞持续时间不同于本文，但结论基本相同。
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研究结果证明，肌电图型PTB不但能准确用数量化形式监测PTC检测不出的深度非去极化阻滞，且可用数量清楚表示不同ED95非去极化肌松药所致的不同阻滞深度。
参考文献
1 Fernando FUE，Viby-Mogensen J，Bonsu AK，et al.Relationship between post-tetanic count and response to carinal stimulation during vecuronium-induced neuromuscular blockade.Acta Anaesthesiol Scand，1987，31：591-596.
2 Saitoh Y，Kaneda K，Toyooka H，et al.Post-tetanic count and single twitch height at the onset of reflex movement after administration of vecuronium under different types of anaesthesia.Br J Anaesth，1994，72：688-690.
, http://www.100md.com
3 佘守章，主编.临床监测学.第1版.广州：广东科技出版社，1997.439-440.
4 Aziz L，Jahan SM，Chondhury SNS，et al.The effects of priming with vecuronium and rocuronium on young and elderly patients.Anesth Analg，1997，85：663-666.
5 Saitoh Y，Toyooka H，Amaha K.Post-tetanic burst：a new monitoring method for intense neuromuscular block.Br J Anaesth，1995，74：293-295.
(收稿：1998-11-10 修回：1999-03-05), 百拇医药
单位：528300 广东省顺德市中西医结合医院
关键词：
中华麻醉学杂志990407 【摘要】 目的 研究肌电图型强直后单爆发刺激(PTB)在监测深度非去极化阻滞中的作用。方法 择期手术病人40例随机分为2组，每组20例。全麻诱导气管插管后分别静注维库溴铵(Vec)0.1mg/kg(2×ED95)与0.15mg/kg(3×ED95)。采用PTB与强直后计数(PTC)检测尺神经-拇内收肌的肌电反应，计算强直后3个单爆发刺激反应与PTC中前3个计数的平均颤搐高度，并比较两者在监测深度非去极化阻滞中的差异。结果 (1)静注2或3×ED95Vec后，各时点所测PTB颤搐反应高度均非常显著高于PTC，即使后者颤搐反应高度为零，前者亦可用数量表示Vec引起的阻滞深度；(2)静注3×ED95Vec后所测PTB颤搐反应高度均非常显著低于2×ED95。结论 肌电图型PTB不但能准确用数量化形式表达PTC不能表示的深度非去极化阻滞，且可定量区别不同ED95所致的不同深度非去极化阻滞。
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Application of post-tatenic burst to monitoring intense neuromuscular blockade
XU Shiyuan，ZENG Fanrong，LIANG Qibo，et al.
Zhujiang Hospital，First Millitery Medical University，Guangzhou 510282
【Abstract】 Objective To study the feasibility of monitoring intense neuromuscular blockade (NMB) with post-tetanic burst (PTB).Methods Forty adult patients，ASA class I or Ⅱ，were randomly divided into two groups (n=20).After induction of general anesthesia and endotracheal intubation，the NMB was induced with intravenous vecuronium (VEC)0.1mg/kg or 0.15mg/kg，respectively.Post-tetanic burst and post-tetanic count (PTC) were applied to ulnar nerve in wrist and the myoelectric responses of the adductor pollicis were recorded to calculate the twitch height of PTB and PTC.Results (1)After intravenous injection 2 or 3×ED95 VEC，the twitch height of PTB was much higher than that of PTC.Even if the twitch height of PTC response to intense NMB induced with 2 and 3×ED95 VEC was zero，the intense NMB could be detected and quantitated by PTB.(2)The twitch height of PTB response to 3×ED95 VEC-induced NMB was significantly lower than to 2×ED95.Conclusion Intense non-depolarizing NMB can be determined and quantitated by electromyography PTB.
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【Key words】 Intraoperative monitoring Neuromuscular blockade Electromyography Post-tetanic burst
全麻诱导时，为使气管插管条件达最佳状态，常一次静注大剂量中短效非去极化肌松药，致很深的神经肌肉阻滞。尽管全身各部位肌肉对非去极化肌松药所致阻滞深度的反应趋势一致，但若用数字表示各自的阻滞深度则并不相同。因此，即使临床常用肌松监测部位——尺神经-拇内收肌的阻滞深度经强直后计数(PTC)检测等于零，仍有部分病人声门开放不完全[1，2]；部分病人虽对强直后单次刺激(PTT)反应为零，但对深部手术刺激仍出现体动而影响手术操作[2]。因而需一种能查知较经PTC、PTT检测为零更深神经肌肉阻滞程度的肌松监测方法。本文即是研究肌电图型强直后单爆发刺激(PTB)在监测深度非去极化阻滞中的作用，并与PTC对比，为临床提供一新型肌松监测方法。
, http://www.100md.com
资料与方法
一、一般情况 择期手术病人40例，ASAⅠ～Ⅱ级。其中男24例，女16例，平均年龄27.3(7～32)岁；平均体重49.8(21～78)kg。随机分为2组，每组20例。2组年龄、性别、体重无统计学差异。术前无神经肌肉疾病及影响其传递功能的因素。
二、麻醉、监测方法与观测指标 术前肌注东莨菪碱0.2或0.3mg、安定5或10mg。全麻诱导为硫喷妥钠7.8(5～8)mg/kg或氯胺酮6.7(5～8)mg/kg(6例)、氟芬合剂1.7(1～3)ml、琥珀胆碱1mg/kg。麻醉维持吸入50%或60%氧化亚氮、间断静注芬太尼0.32(0.1～0.4)mg、当4次成串中的第一个颤搐反应恢复至70%时静注维库溴铵(Vec)0.1mg/kg(Ⅰ组)或0.15mg/kg(Ⅱ组)。JS-1型肌松监测仪刺激左右腕部尺神经，分别行PTB与PTC，检测拇内肌的肌电反应。PTB方法为：50Hz持续5秒的强直刺激、间隔3秒给予单短爆发刺激。其刺激频率系50Hz，超强刺激电流50mA，由3个刺激脉冲组成。脉冲刺激持续时间0.2ms，脉冲间隔20ms。PTC刺激电流、频率、方式与顺序同PTB，只是将后者中的单短爆发刺激脉冲改为16个单次刺激。每个PTC、PTB的间隔为6分。PTC高度为强直后前3个单次刺激反应的平均颤搐高度。PTB高度系强直后3个单短爆发刺激反应的平均颤搐高度。
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资料以均数±标准差(
±s)表示，组内PTC与PTB、组间PTB与PTB之间的比较分别采用配对及两样本均数t检验，P<0.05有显著性差异。结果
两组Vec阻滞后PTC与PTB反应高度变化见表1。静注2或3×ED95Vec后，各时点所测PTB反应高度高于PTC(P<0.01)。静注3×ED95Ves后，所测PTB反应高度低于2×ED95(P<0.01)。
表1 Vec阻滞后PTC与PTB反应高度变化(%) 组别
TOF为零
6min
, 百拇医药
12min
18min
24min
30min
36min
PTC
PTB
PTC
PTB
PTC
PTB
PTC
PTB
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PTC
PTB
PTC
PTB
PTC
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Ⅰ组
9±5
36±14**
0
34±9**
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17±3
56±14*
30±10
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81±9
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Ⅱ组
6±3
12±4**＃＃
, 百拇医药
0
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61±8
, 百拇医药
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与PTC比较，**P<0.01 与Ⅰ组比较，＃＃P<0.01
讨论
由于中短效非去极化肌松药阻滞后恢复速度快，抗胆碱酯酶药易于拮抗其残余阻滞，故目前常用2或3×ED95以上，以确保全麻诱导气管插管时声门开放完全、深部与精细手术操作时无体动反应及减少中短时间手术的全麻用药，以利术毕及时苏醒[3，5]。但应用大于1×ED95的非去极化肌松药，4次成串监测为零。剂量大于1.5×ED95，PTC亦等于零，即其不能用数量表示1.5×ED95以上非去极化肌松所致的神经肌肉阻滞程度。本研究所应用的肌电图型PTB，其刺激顺序、持续时间、电流强度与PTC基本相同，所不同的系前者中持续时间极短的单短爆发刺激频率为50Hz，而后者中的单次刺激频率系1Hz，旨在弥补PTC监测深度非去极化阻滞的不足。
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根据非去极化阻滞致强直后易化的原理，就强直后刺激的反应高度而言，如其它刺激参数相同，刺激频率快者所能检测到的神经肌肉阻滞程度深于频率慢者。换言之，PTC检测为零的非去极化阻滞，PTB理应能检测到或较之先出现反应，处于两者均能检测到的相同阻滞程度时，PTB反应高度高于PTC。
本研究结果表明，无论静注2或3×ED95Vec，PTB所检测的反应高度始终高于PTC。尤其是PTC检测为零时，PTB亦能准确用数量表示PTC所不能表示的阻滞深度。此外，静注3×ED95的Vec，36分内各时点PTB所检测的反应高度均低于2×ED95，提示PTB能检测与数量化表示不同大剂量非去极化肌松药所致的不同阻滞程度。
Saitoh等[5]在30例病人中比较PTB、PTT检测静注0.1mg/kg Vec所致神经肌肉阻滞深度的差异，PTB、PTT刺激参数与本文大致相同，但其检测原理为加速度法。结果表明，从PTB反应为零至出现反应的时间不但明显短于PTT，且在恢复过程中前者反应高度显著高于后者。尽管麻醉方法、肌松监测原理、所检测的深度阻滞持续时间不同于本文，但结论基本相同。
, http://www.100md.com
研究结果证明，肌电图型PTB不但能准确用数量化形式监测PTC检测不出的深度非去极化阻滞，且可用数量清楚表示不同ED95非去极化肌松药所致的不同阻滞深度。
参考文献
1 Fernando FUE，Viby-Mogensen J，Bonsu AK，et al.Relationship between post-tetanic count and response to carinal stimulation during vecuronium-induced neuromuscular blockade.Acta Anaesthesiol Scand，1987，31：591-596.
2 Saitoh Y，Kaneda K，Toyooka H，et al.Post-tetanic count and single twitch height at the onset of reflex movement after administration of vecuronium under different types of anaesthesia.Br J Anaesth，1994，72：688-690.
, http://www.100md.com
3 佘守章，主编.临床监测学.第1版.广州：广东科技出版社，1997.439-440.
4 Aziz L，Jahan SM，Chondhury SNS，et al.The effects of priming with vecuronium and rocuronium on young and elderly patients.Anesth Analg，1997，85：663-666.
5 Saitoh Y，Toyooka H，Amaha K.Post-tetanic burst：a new monitoring method for intense neuromuscular block.Br J Anaesth，1995，74：293-295.
(收稿：1998-11-10 修回：1999-03-05), 百拇医药