钛板修复下颌骨缺损的远期失败因素分析
作者：张益 张建国 俞光岩
单位：100081 北京医科大学口腔医学院
关键词：下颌骨；下颌修复术；骨缺损
New Page 2 【摘要】 目的 分析肿瘤术后下颌骨缺损钛板修复的远期失败因素。方法 收集1990～1997年北京医科大学口腔医学院行口腔颌面肿瘤术后钛板即刻修复者97例，术后复查(复查率70.1%)。结果 重建修复术后1～2 年是并发症高发期，主要表现为固位螺钉周围骨炎性吸收、螺钉松动、接骨板断裂和皮肤粘膜褥疮性溃疡。结论 放疗致血循环障碍和不适当的应力过度集中是造成此并发症的两个重要因素。
Long-term complications associated with immediate plate reconstruction for mandibular defect following tumor-surgery
, 百拇医药
ZHANG Yi, ZHANG Jianguo, YU Guangyan. School of Stomatology, Beijing Medical University,Beijing 100081
【Abstract】 Objective To assess the long-term complications associatd with the application of reconstruction plate. Methods Ninety-seven patients underwent immediate repair by using bendable reconstruction plate for maintainance of space and contour following mandibular segmental resection. Of them, 68 cases were followed up for the final outcomes. Results Skin or mucosa perforation occurred 6 cases, instabilization of screws in 22 cases, and broken of plate in 3 cases. The reasons for skin or mucosa perforation was possibly associated with circulatory disturbance due to postoperative irradiation. The bone absorption and screw loosening occured most frequently in bone defect involving mandibular angle and chin. Conclusion High concentration of unrationable stress and irradiation were recognised to be the factors responsible for the perforation of covering tissue and screw loosening. The broken of plate was brought about possibly by stress loading and fatigue weakness of plates.
, http://www.100md.com
【Key words】 Mandible Mandibular prosthesis Bone defects
肿瘤术后下颌骨缺损采用重建接骨板可有效地恢复功能和形态，并为II期植骨永久性修复创造良好的空间，减少气管切开率[1-3]。随着这一技术的广泛应用，并发症逐步出现。作者对在7年内完成的临床病例的远期失败因素进行了回顾性分析。
材料和方法
1990年10月～1997年1月共完成口腔颌面肿瘤术后下颌骨缺损同期钛板颌骨重建接骨板桥接修复97例。男性58例，女性39例，平均年龄50岁。肿瘤类型和发生部位见表1。
97例中，因术后皮瓣坏死和急性感 染被迫手术清创并取出重建接骨板5例不计入随访病例。余92例中，68例随访复查，随访期分布见表2。随访病例中，良性肿瘤12例，恶 性肿瘤56例。17例(30.36%)恶性肿瘤患者术后接受了40～69Gy的放射治疗。
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表1 97例肿瘤的类型和发生部位分布 良性肿瘤
例数
恶性肿瘤
例数
成釉细胞瘤
9
牙龈癌
27
颌骨囊肿
2
口底癌
14
化牙骨质纤维瘤
, http://www.100md.com
2
舌癌
12
骨化纤维瘤
2
颊癌
7
颌骨巨细胞瘤
1
骨、软骨肉瘤
6
中枢性血管瘤
1
, http://www.100md.com 颌骨中枢性鳞癌
6
其他
1
其他
7
表2 68例肿瘤术后随访期分布 随访
随访期(月)
3
6
12
18
24
, http://www.100md.com
36
例数
68
55
43
29
21
9
百分率(%)
73.91
59.78
46.74
31.52
, 百拇医药
22.83
9.78
68例骨缺损分类及相应的病例分布情况为：①关节离断骨缺损(A类)单端固定11例。其中，骨缺损局限于一侧者(Aa型)6例，用3颗螺钉固定；骨缺损过中线者(Ab型)2例；骨缺损超过对侧下颌角者(Ac型)3例，固定用4颗螺钉。②保留髁突或(和)升支骨缺损(B类)双端固定19例。其中骨缺损局限于一侧者(Ba型)14例，双侧接骨端各用2颗螺钉固定；骨缺损过中线者(Bb型) 4 例，髁突接骨端用2颗螺钉固定，近中接骨端用3颗螺钉固定；骨缺损超过对侧下颌角者(Bc型)1例，髁突接骨端用2颗螺钉固定，近中接骨端用4颗螺钉固定。③双侧下颌角间骨缺损(C类)双端固定38例。其中，骨缺损局限于一侧者(Ca型)17例，双侧接骨端各用2颗螺钉固定 ；骨缺损过中线者(Cb型)21例，双侧接骨端各用3颗螺钉固定。
, 百拇医药
结果
68例随访结果见表3。 肿瘤复发21例，占随访恶性肿瘤患者的37.5%。其中11例复发肿瘤行扩大切除，3例同期更换钛板，8例钛板取出。发生固位螺钉松动的22例，它们与骨缺损的关系见表4。X线和手术发现，固位螺钉松动多数发生在近心接骨端(19/22，86.36%)，初始表现为远离断面的螺钉周围骨吸收(图1)，最终螺钉松动脱出，松动区局部疼痛，出现皮瘘和接骨板移位(13/22，59.09%)。此并发症组中，恶性肿瘤19例，其中13例(68.42%)术后放疗，与固位螺钉未发生松动者的37例恶性肿瘤，其中4例术后放疗(10.54%)比较，P<0.05。4例复发肿瘤未再处理，9例取板，9例重新固定，其中又有2例分别在术后14个月和17个月时发生螺钉松动。 接骨板断裂3例，其中1例在术后13个月和更换钛板后20个月钛板两次断裂。3例4次接骨板
表3 68例肿瘤术后复查结果(例) 复查结果
, 百拇医药 随访期(月)
3
6
12
18
24
36
合计
肿瘤复发取板
3
7
5
4
2
, 百拇医药
0
21
固位螺钉松动
0
4
7
3
4
3
22
接骨板断裂
0
0
1
, 百拇医药
0
1
1
3
皮肤褥疮溃疡
0
1
1
2
2
0
6
注：螺钉松动和接骨板断裂分别发生两次者，按第一次发生期记录
, 百拇医药
断裂均发生在下颌角(图2)，而接骨螺钉在手 术取板或换板时均未发生松动。 钛板表面粘膜和皮肤发生褥疮性破溃的6例中，术后接受放疗的有4例。4例取板，1例局 部皮瓣修复，1例未处理。
讨论
重建接骨板修复骨缺损的远期并发症主要表现为螺钉周围骨吸收、固位螺钉松动、接骨板断裂和皮肤粘膜褥疮性溃疡，发生时间多在术后1～2年间。因各家使用的接骨板类型和技 术操作条件不同，各类并发症发生率差异较大。Vuillemin等[4]使用Thorp系统修复62例骨缺损，皮肤粘膜褥疮性溃疡率9.68%，由于这些病例均接受了术后放疗，故认为与放疗导致血循环障碍有关。Murph等[5]植入10例Co-Cr-Mn合金LH重建接骨板，术后均放疗，2例出现皮肤粘膜裂开，也认为与放疗有关。Clotch和Prein[6]及Schusterman等[7]的临床报告同意上述观点。Stoll等[8]使用3-Dbrp和Thorp分别修复了72例和40例骨缺损，并做了比较性研究，结果显示，皮肤粘膜褥疮率分别为26.4%和7.5%，螺钉松动率分别为13.9%和7.5%，接骨板断裂率分别为2.8%和0，结论认为3-Dbrp造成钛板对骨表面血流压迫性阻断是导致皮肤粘膜褥疮率和螺钉松动率高的原因。
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本组结果中，6例(8.8%)远期出现皮肤粘膜褥疮性破溃，其中4例术后放疗，除一般认为与钛板表面软组织薄有关外，放疗可能也是此类并发症的主要原因，同意Vuillemin等[4]的观点。 螺钉周围骨吸收乃至松动和皮瘘实际上是一种局部骨炎和骨髓炎的表现，其发生原因除与放疗导致局部血循环障碍有关外，另一个主要原因是不适当的应力集中。结果显示(表4)，跨越下颌角和正中联合两个弯曲应力集中区的Ab、Ac、Bb、Bc类骨缺损的螺钉松 动率最高(平均80.00%)，跨越下颌角或正中联合一个弯曲应力集中区的Aa、Ba、Cb类骨缺损的螺钉松动率次之(平均29.00%)，Ca类骨缺损不跨越弯曲应力集中区，螺钉松动率仅为11.76%。骨吸收首先
表4 22例固位螺钉松动与骨缺损的关系及随访情况 固位螺钉松动
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骨缺损类型
A类
B类
C类
Aa型
Ab型
Ac型
Ba型
Bb型
Bc型
Ca型
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Cb型
病例数
2
2
2
5
3
1
2
5
占随访组比例(%)
33.33
100.00
, 百拇医药
66.66
35.71
75.00
100.00
11.76
23.81
发生在力矩支点，说明存在应力过度集中的因素。本组螺钉松动率32.35%，显著高于Stoll等[8]的报告，最主要的原因可能是以往临床忽略了应力过度集中问题，由此提示我们：对于跨越下颌角和正中联合的骨缺损应适当增加近心接骨端固位螺钉。 发生在下颌角处的接骨板断裂实际上也是 应力过度集中，钛金属虽然具有良好的延展性，但若长期处于应力疲劳状态，一旦出现微裂纹，裂纹就会迅速扩展并断裂。因此我们在手术弯制接骨板时，应尽量避免对钛板造成机械损伤，同时建议改良设计增加钛板在下颌角和正中的抗力结构。
, 百拇医药
参考文献
[1] Tayapongsak P, Morales MJ, Marx RE. Preresection application of reconstruction plates for temporary mandibular reconstruction. J Oral Maxillofac Surg, 1992， 50:307-309.
[2] 张益 ，赵福运， 李自力，等.肿瘤术后下颌骨缺损钛板即刻重建.中华口腔医学杂志，1994，29：3-5.
[3] 张益, 赵福运, 章魁华,等.钛板颌骨重建及内 固定系统在颌骨外科的应用研究.中华口腔医学杂志，1997,32：73-76.
[4] Vuillemin T, Raveh J, Sutter F. Mandibular reconstruction with the titanium hollow screw reconstruction plate (THORP) system: evaluation of 62 cases. Plast Reconstr Surg, 1988, 82:804-814.
, 百拇医药
[5] Murph JB, Weisman RA, Kent K. The use of stabilization plates in the immediate repair of defects following mandibular resection. Oral Surg Oral Med Oral Patho, 1989, 68:380-384.
[6] Clotch DW , Prein J. Mandibular reconstruction using AO plates. Am J Surg, 1987,154:384-388.
[7] Schusterman MA, Reece GP, Kroll SS, et al. Use of the AO plate for immediate mandibular reconstruction in cancer patients. Plast Reconstr Surg, 1991,88:588-593.
[8] Stoll P, Wachter R, Bahr W. Bridging lower jaw defects with AO plates: comparison of THORP and 3-DBRP systems. J Cranio-maxillofac Surg, 1992, 20:87-90.
收稿：1998-04-16
修回：1999-04-12, http://www.100md.com
单位：100081 北京医科大学口腔医学院
关键词：下颌骨；下颌修复术；骨缺损
New Page 2 【摘要】 目的 分析肿瘤术后下颌骨缺损钛板修复的远期失败因素。方法 收集1990～1997年北京医科大学口腔医学院行口腔颌面肿瘤术后钛板即刻修复者97例，术后复查(复查率70.1%)。结果 重建修复术后1～2 年是并发症高发期，主要表现为固位螺钉周围骨炎性吸收、螺钉松动、接骨板断裂和皮肤粘膜褥疮性溃疡。结论 放疗致血循环障碍和不适当的应力过度集中是造成此并发症的两个重要因素。
Long-term complications associated with immediate plate reconstruction for mandibular defect following tumor-surgery
, 百拇医药
ZHANG Yi, ZHANG Jianguo, YU Guangyan. School of Stomatology, Beijing Medical University,Beijing 100081
【Abstract】 Objective To assess the long-term complications associatd with the application of reconstruction plate. Methods Ninety-seven patients underwent immediate repair by using bendable reconstruction plate for maintainance of space and contour following mandibular segmental resection. Of them, 68 cases were followed up for the final outcomes. Results Skin or mucosa perforation occurred 6 cases, instabilization of screws in 22 cases, and broken of plate in 3 cases. The reasons for skin or mucosa perforation was possibly associated with circulatory disturbance due to postoperative irradiation. The bone absorption and screw loosening occured most frequently in bone defect involving mandibular angle and chin. Conclusion High concentration of unrationable stress and irradiation were recognised to be the factors responsible for the perforation of covering tissue and screw loosening. The broken of plate was brought about possibly by stress loading and fatigue weakness of plates.
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【Key words】 Mandible Mandibular prosthesis Bone defects
肿瘤术后下颌骨缺损采用重建接骨板可有效地恢复功能和形态，并为II期植骨永久性修复创造良好的空间，减少气管切开率[1-3]。随着这一技术的广泛应用，并发症逐步出现。作者对在7年内完成的临床病例的远期失败因素进行了回顾性分析。
材料和方法
1990年10月～1997年1月共完成口腔颌面肿瘤术后下颌骨缺损同期钛板颌骨重建接骨板桥接修复97例。男性58例，女性39例，平均年龄50岁。肿瘤类型和发生部位见表1。
97例中，因术后皮瓣坏死和急性感 染被迫手术清创并取出重建接骨板5例不计入随访病例。余92例中，68例随访复查，随访期分布见表2。随访病例中，良性肿瘤12例，恶 性肿瘤56例。17例(30.36%)恶性肿瘤患者术后接受了40～69Gy的放射治疗。
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表1 97例肿瘤的类型和发生部位分布 良性肿瘤
例数
恶性肿瘤
例数
成釉细胞瘤
9
牙龈癌
27
颌骨囊肿
2
口底癌
14
化牙骨质纤维瘤
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2
舌癌
12
骨化纤维瘤
2
颊癌
7
颌骨巨细胞瘤
1
骨、软骨肉瘤
6
中枢性血管瘤
1
, http://www.100md.com 颌骨中枢性鳞癌
6
其他
1
其他
7
表2 68例肿瘤术后随访期分布 随访
随访期(月)
3
6
12
18
24
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36
例数
68
55
43
29
21
9
百分率(%)
73.91
59.78
46.74
31.52
, 百拇医药
22.83
9.78
68例骨缺损分类及相应的病例分布情况为：①关节离断骨缺损(A类)单端固定11例。其中，骨缺损局限于一侧者(Aa型)6例，用3颗螺钉固定；骨缺损过中线者(Ab型)2例；骨缺损超过对侧下颌角者(Ac型)3例，固定用4颗螺钉。②保留髁突或(和)升支骨缺损(B类)双端固定19例。其中骨缺损局限于一侧者(Ba型)14例，双侧接骨端各用2颗螺钉固定；骨缺损过中线者(Bb型) 4 例，髁突接骨端用2颗螺钉固定，近中接骨端用3颗螺钉固定；骨缺损超过对侧下颌角者(Bc型)1例，髁突接骨端用2颗螺钉固定，近中接骨端用4颗螺钉固定。③双侧下颌角间骨缺损(C类)双端固定38例。其中，骨缺损局限于一侧者(Ca型)17例，双侧接骨端各用2颗螺钉固定 ；骨缺损过中线者(Cb型)21例，双侧接骨端各用3颗螺钉固定。
, 百拇医药
结果
68例随访结果见表3。 肿瘤复发21例，占随访恶性肿瘤患者的37.5%。其中11例复发肿瘤行扩大切除，3例同期更换钛板，8例钛板取出。发生固位螺钉松动的22例，它们与骨缺损的关系见表4。X线和手术发现，固位螺钉松动多数发生在近心接骨端(19/22，86.36%)，初始表现为远离断面的螺钉周围骨吸收(图1)，最终螺钉松动脱出，松动区局部疼痛，出现皮瘘和接骨板移位(13/22，59.09%)。此并发症组中，恶性肿瘤19例，其中13例(68.42%)术后放疗，与固位螺钉未发生松动者的37例恶性肿瘤，其中4例术后放疗(10.54%)比较，P<0.05。4例复发肿瘤未再处理，9例取板，9例重新固定，其中又有2例分别在术后14个月和17个月时发生螺钉松动。 接骨板断裂3例，其中1例在术后13个月和更换钛板后20个月钛板两次断裂。3例4次接骨板
表3 68例肿瘤术后复查结果(例) 复查结果
, 百拇医药 随访期(月)
3
6
12
18
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36
合计
肿瘤复发取板
3
7
5
4
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固位螺钉松动
0
4
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接骨板断裂
0
0
1
, 百拇医药
0
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皮肤褥疮溃疡
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1
2
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注：螺钉松动和接骨板断裂分别发生两次者，按第一次发生期记录
, 百拇医药
断裂均发生在下颌角(图2)，而接骨螺钉在手 术取板或换板时均未发生松动。 钛板表面粘膜和皮肤发生褥疮性破溃的6例中，术后接受放疗的有4例。4例取板，1例局 部皮瓣修复，1例未处理。
讨论
重建接骨板修复骨缺损的远期并发症主要表现为螺钉周围骨吸收、固位螺钉松动、接骨板断裂和皮肤粘膜褥疮性溃疡，发生时间多在术后1～2年间。因各家使用的接骨板类型和技 术操作条件不同，各类并发症发生率差异较大。Vuillemin等[4]使用Thorp系统修复62例骨缺损，皮肤粘膜褥疮性溃疡率9.68%，由于这些病例均接受了术后放疗，故认为与放疗导致血循环障碍有关。Murph等[5]植入10例Co-Cr-Mn合金LH重建接骨板，术后均放疗，2例出现皮肤粘膜裂开，也认为与放疗有关。Clotch和Prein[6]及Schusterman等[7]的临床报告同意上述观点。Stoll等[8]使用3-Dbrp和Thorp分别修复了72例和40例骨缺损，并做了比较性研究，结果显示，皮肤粘膜褥疮率分别为26.4%和7.5%，螺钉松动率分别为13.9%和7.5%，接骨板断裂率分别为2.8%和0，结论认为3-Dbrp造成钛板对骨表面血流压迫性阻断是导致皮肤粘膜褥疮率和螺钉松动率高的原因。
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本组结果中，6例(8.8%)远期出现皮肤粘膜褥疮性破溃，其中4例术后放疗，除一般认为与钛板表面软组织薄有关外，放疗可能也是此类并发症的主要原因，同意Vuillemin等[4]的观点。 螺钉周围骨吸收乃至松动和皮瘘实际上是一种局部骨炎和骨髓炎的表现，其发生原因除与放疗导致局部血循环障碍有关外，另一个主要原因是不适当的应力集中。结果显示(表4)，跨越下颌角和正中联合两个弯曲应力集中区的Ab、Ac、Bb、Bc类骨缺损的螺钉松 动率最高(平均80.00%)，跨越下颌角或正中联合一个弯曲应力集中区的Aa、Ba、Cb类骨缺损的螺钉松动率次之(平均29.00%)，Ca类骨缺损不跨越弯曲应力集中区，螺钉松动率仅为11.76%。骨吸收首先
表4 22例固位螺钉松动与骨缺损的关系及随访情况 固位螺钉松动
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骨缺损类型
A类
B类
C类
Aa型
Ab型
Ac型
Ba型
Bb型
Bc型
Ca型
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Cb型
病例数
2
2
2
5
3
1
2
5
占随访组比例(%)
33.33
100.00
, 百拇医药
66.66
35.71
75.00
100.00
11.76
23.81
发生在力矩支点，说明存在应力过度集中的因素。本组螺钉松动率32.35%，显著高于Stoll等[8]的报告，最主要的原因可能是以往临床忽略了应力过度集中问题，由此提示我们：对于跨越下颌角和正中联合的骨缺损应适当增加近心接骨端固位螺钉。 发生在下颌角处的接骨板断裂实际上也是 应力过度集中，钛金属虽然具有良好的延展性，但若长期处于应力疲劳状态，一旦出现微裂纹，裂纹就会迅速扩展并断裂。因此我们在手术弯制接骨板时，应尽量避免对钛板造成机械损伤，同时建议改良设计增加钛板在下颌角和正中的抗力结构。
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参考文献
[1] Tayapongsak P, Morales MJ, Marx RE. Preresection application of reconstruction plates for temporary mandibular reconstruction. J Oral Maxillofac Surg, 1992， 50:307-309.
[2] 张益 ，赵福运， 李自力，等.肿瘤术后下颌骨缺损钛板即刻重建.中华口腔医学杂志，1994，29：3-5.
[3] 张益, 赵福运, 章魁华,等.钛板颌骨重建及内 固定系统在颌骨外科的应用研究.中华口腔医学杂志，1997,32：73-76.
[4] Vuillemin T, Raveh J, Sutter F. Mandibular reconstruction with the titanium hollow screw reconstruction plate (THORP) system: evaluation of 62 cases. Plast Reconstr Surg, 1988, 82:804-814.
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[5] Murph JB, Weisman RA, Kent K. The use of stabilization plates in the immediate repair of defects following mandibular resection. Oral Surg Oral Med Oral Patho, 1989, 68:380-384.
[6] Clotch DW , Prein J. Mandibular reconstruction using AO plates. Am J Surg, 1987,154:384-388.
[7] Schusterman MA, Reece GP, Kroll SS, et al. Use of the AO plate for immediate mandibular reconstruction in cancer patients. Plast Reconstr Surg, 1991,88:588-593.
[8] Stoll P, Wachter R, Bahr W. Bridging lower jaw defects with AO plates: comparison of THORP and 3-DBRP systems. J Cranio-maxillofac Surg, 1992, 20:87-90.
收稿：1998-04-16
修回：1999-04-12, http://www.100md.com