功能性颞下颌关节成形术的初步报告
作者：周正炎 顾云峰 季振威 史宏男 薛桂平
单位：上海铁道大学附属甘泉医院口腔颌面外科(200065)
关键词：TMJ强直；功能性手术；TMJ成形术
口腔颌面外科杂志990404 摘 要：目的 功能性颞下颌关节成形术是本文设计的新颖术式，缘于以往的手术有可能发生严重并发症和术后关节功能欠佳，而作的改进术式。方法 手术是作下颌骨患侧的升枝部截断，再将病变的髁状突摇摆松动折断，摘下离体进行修整成形后，再予以复位重建关节。此术式可保存部分的残留关节组织结构，便可保留关节特有滑动功能。结果 本组施行了5例6侧功能性颞下颌关节成形术，在术后半年以上作随访复查，张口咀嚼等功能都很良好。结论 在讨论中对颞下颌关节成形术的手术演变与手术安全进行了分析。对功能性颞下颌关节成形术的手术术式与手术命名作了评价。
中图分类号：R782.4 文献标识码：A 文章编号：1005-4979(1999)04-292-03
, 百拇医药
INITIAL REPORT OF FUNCTIONAL ARTHROPLASTY OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT
ZHOU Zheng-yan, GU Yun-feng, JI Zhen-wei, et al.
Dept. of OMS, Ganquan Hospital, Shanghai Tiedao University 200065
Abstract： Objective A new method is reported for the functional arthroplasty of TMJ, compared with former ones that may accompanied by severe complication and poor functions.Method The operation procedures include amputation of the mandibular ramus of the affected side, shaking and fracturing of the affected condyloid process, exsomation and reshaping it, reduction and reconstruction of the TMJ. Part of TMJ tissues were reserved, and the particular sliding function of TMJ was preserved. Results 5 patients(6 sides) were treated with this method. Postoperative follow\|up demonstrated satisfactory results more than 6 months.Conclusion The development and security problem of arthroplasty are analyzed. The method and nomenclature of functional arthroplasty are also appraised in this report.
, 百拇医药
Key words： Ankylosis of temporomandibular joint; Functional operation; Arthroplasty of temporomandibular joint
颞下颌关节强直是由于颅骨与下颌骨的关节部分发生病理性融合致活动受制，治疗是运用手术将其离断而形成假关节，以恢复下颌骨的运动[1、2]。为能获得良好的咀嚼功能，截断部位以愈靠近关节愈好[3]。离断的方法通常是应用电钻、电锯和骨锤、骨凿的交替进行。可在手术实施过程中，转动电锯的深度难以控制，有可能伤及颌内动脉，发生汹涌出血的危险，骨锤、骨凿的力量更难掌握，可能导致意外事故，虽未见报导，但发生颅底骨折以及因此而酿成颅内血肿致死者时有所闻，作者也曾经历此类并发症而参加抢救的经验教训。困惑多年便萌发改进手术的思考，在前人的手术基础上作了改进，即改进了设计，改进了操作，关键是在手术中放弃应用或尽可能少用骨锤和骨凿，特别是在用骨凿作撬动时，更应注意到支点的承受力量，使手术的安全系数增大，同时使手术后的关节功能较为优良，从而保证了病员生活质量。我们的手术方法设计与操作均尽可能的保留与利用关节的残留组织结构，即部分的关节盘、关节囊和髁状突的骨皮质获得保留与利用，也就是保存了特有的关节滑动功能。手术的改进是着重保证手术操作中的安全性，同时注意维护关节功能为主导思想。因而称之为功能性颞下颌关节成形术。现特报告于下：
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1 临床资料
病例数：5例
性别：男性3例，女性2例
年龄：2～21岁(平均17.6岁)
发病年龄：8个月～12岁
病因：损伤3例，炎症1例，不明1例
部位：左侧3例，右侧3例(即单侧4例，双侧1例)
疾病类型：关节内型4例，混合型1例
手术指征：本成形术主要应用于颞下颌关节内强直，尤以纤维性强直最佳。骨性强直也可施行。
随访结果：本组5例施行6侧功能性颞下颌关节成形术，术后均达3年以上，经随访复查张口均度在3cm以上，并有一定的前伸与侧向运动度。
, 百拇医药
2 手术方法
麻醉：常规是盲插施行鼻插管的气管内麻醉，但遇有插管困难应及时改在局麻下经气管切开施行麻醉，不主张不限时间的盲插下去，以免发生鼻腔等上呼吸道的损伤，在拔管后发生喉头水肿呼吸道梗阻等意外。
进路：常规在下颌骨下缘作颌下切口(Rasdin切口)，暴露下颌骨升枝的颊舌侧，颊侧达乙状切迹，舌侧显露下颌孔小舌，用手指触诊升枝的骨痂，结合X线片CT片判断骨痂的范围，必要时增加耳内切口，使其相互贯通更有利于暴露。
锯骨：按设计将下颌骨升枝后缘截开，使下颌体部与颞下颌融合部分相互分离，即是自乙状切迹向下至下颌角前切迹，避开下颌管内的血管神经束，用来复锯或线锯将下颌骨升枝作纵形截断。
断离：融合的颞下颌关节已经与下颌骨体部离断，仅为下颌升枝后缘连同髁状突与颅骨的关节凹相连接，旋即可以将其任意向前、后和向左、右方向摇摆，此时如为纤维性者，其摇摆活动度较大，部分骨性或大部分骨性强直者，也可以通过摇摆动作而使其在愈着的骨骼薄弱处发生折裂，也可以用骨膜剥离器反复向颅底方向剥离促使其松解。也可用咬骨钳协助其将髁状突离体摘下。此方法不但安全性大，而且可保留下颌升枝的最大长度。
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成形：当摘下髁状突后，一方面检查关节凹残留组织的情况，并用咬骨钳去除不平整的骨痂，尽可能的保存关节盘等软组织，然后再进行髁状突的修整，先去除病理结构，再减少其宽度，尽可能的保留髁状突顶部的骨皮质，也就是保留下颌骨升枝的最大长度，视残留关节盘的有无多少来决定使用筋膜包裹与否。
再建：离体下颌骨的后缘部分，包括髁状突经过修整成形后，随即重新复位固定于截断的下颌骨，这样便使髁状突与关节凹形成了所谓的假关节。为了使该关节有良好的活动度，将髁状突与关节凹的两者之间保持0.5～1cm的距离，并形成点面接触关系。为了使该假关节保证有良好的功能，即不致发生粘连或骨化再酿成强直。要求在髁状突与关节凹的两者之间，充填一种间隔材料——阔筋膜、真皮、硅橡胶布等。最后创面冲洗，分层缝合，并置橡皮片引流。
3 讨论
3.1 颞下颌关节成形术的手术演变与手术安全
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通常的颞下颌关节成形术的手术是将融合的颅颌关节离断，造成能作转动的假性关节而可以作张闭口活动，和行使表情、咀嚼等功能运动[1、4]。手术学经过一个世纪的演变，为追求张口度的稳定作了不断的改进：①主张在下颌骨的不同部位作截断，从下颌骨的下颌孔上方到髁状突颈部，认为以愈接近髁状突的功能愈好。②认为在截断的骨间隙内填塞许多种类型的间插物，如肌肉、筋膜、真皮、软骨以及金属和化学的代用品，以减少关节强直的复发[2、4]。③提出在截骨部位作不同处理，如截骨间隙要求一定宽度和在操作中防止外宽内窄，以及截骨断端两者之间形成点面接触关系为保证张口运动的自如。但在暴露欠佳且又深在的手术区域内进行操作，就很难达到预先设计中的要求，也很难保证手术效果的满意程度。
当前流行的手术术式是在耳前区作切口，在下颌骨升枝部的颊侧作横向截断骨骼[5～7]，但在这手术的施行中，骨锥、骨凿为其基本器械，近年来由于器械的进步，大多用转动电锯以及摆动锯、来复锯等等。此类锯在手术创的深面有可能误伤颌内动脉，酿成出血汹涌，止血困难失血过多的紧张局面。骨锥、骨凿往往容易失控，特别是锤击或撬动的力量不当，能使较为薄弱的颅底骨骼发生折裂和继发颅内血肿而产生严重并发症。儿童的骨骼更是脆弱，更易发生颅底骨的损伤等等严重并发症，手术安全性问题影响着手术的展开与手术效果。
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3.2 功能性颞下颌关节成形术的手术术式与手术命名
本文报告的功能性颞下颌关节成形术将手术分成两个步骤：一是在关节外进行的，即手术施行在下颌骨的升枝部位。另一是手术施行于已摘下的离体的髁状突，同时腾出髁状突占据的手术空间，充分暴露关节凹等结构，能很清楚地完成正常与病变组织结构保存与清理的手术。在下颌骨升枝作纵形截开，使下颌骨体部与下颌升枝髁状突的骨性融合或纤维性粘连的部位先行离断，然后将下颌升枝后缘与延伸的髁状突作摇摆动作，使其以松弛或折裂的方式离断，将其摘下离体再进行髁状突的修整成形，即手术操作便可不受空间限制，器械使用自由，运转施展方便，光线照射充分，视野清晰可见，手术操作的力量得到适度控制，可获得心应手的处理，此方法较之通常的颞下颌关节成形术在一个狭窄的坚硬的骨骼间隙里作手术操作，和深在的盲端创面里依靠触摸感受来完成手术要求，有明显的优越性。此方法不单使手术操作变得方便易行，同时使手术更为安全，还可以保证使下颌骨升枝的离断在最高部位，并尽可能保留与利用残留的关节结构，如部分的关节盘、关节囊和髁突的骨皮质等。因而术后的假关节不单有转动功能，同时还因此保留了关节组织结构特有的滑动功能，故而称之为功能性颞下颌关节成形术。
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功能性颞下颌关节成形术的手术创伤看似稍大，将下颌骨升枝作了纵形截开，又将其恢复原位固定，其实这种创伤是在关节外下颌骨升枝进行的，故而对关节影响不大，相反的在下颌骨升枝纵形截开后作反复摇摆折裂等钝性动作，在体外施行髁状突的修整成形，因髁状突的修整成形，因而对关节部位的损伤程度较之减少了。手术中注重了恢复关节的功能，手术中注意保存了可能保存的关节残留组织结构，因而关节功能也就得到了保持，使得手术后的张口度和运动度都较为满意，效果保持也很理想。本组病例随访3年无1例复发。
作者简介：周正炎(1932-)，男，教授，主任医师
参考文献：
[1] 周正炎.颞颌关节强直研究进展.上海铁道医学院学报，1990，4(2)：1149.
[2] 周正炎.颞颌关节成形术.口腔颌面外科杂志，1994，4(1)：34.
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[3] Dolwick MF. Is there a rule for temporomandibular joint surgery. Br J Oral Maxfac Surg, 1994,32(5):307.
[4] 周正炎，苏梅英，东元龙.硅橡胶在颞颌关节成形术中的应用.口腔医学研究报导，1986，1(2)：63.
[5] 周正炎.评价颞颌关节功能紊乱综合征的手术治疗.口腔颌面外科杂志，1993，3(2)：107.
[6] 周正炎.颞颌关节功能紊乱综合征手术治疗的进展.临床医学进展，1994，12：208.
[7] Chossegros C, Guyot L, Cheynet F et al. Comparison of different materials for interposition arthroplastry in treatmant of temporo—mandibular joint ankylosis surgery: long-term follow-up in 25 casses. Br J oral maxillofacial surg， 1997, 35(3):157.
收稿日期：1999-01-25, 百拇医药
单位：上海铁道大学附属甘泉医院口腔颌面外科(200065)
关键词：TMJ强直；功能性手术；TMJ成形术
口腔颌面外科杂志990404 摘 要：目的 功能性颞下颌关节成形术是本文设计的新颖术式，缘于以往的手术有可能发生严重并发症和术后关节功能欠佳，而作的改进术式。方法 手术是作下颌骨患侧的升枝部截断，再将病变的髁状突摇摆松动折断，摘下离体进行修整成形后，再予以复位重建关节。此术式可保存部分的残留关节组织结构，便可保留关节特有滑动功能。结果 本组施行了5例6侧功能性颞下颌关节成形术，在术后半年以上作随访复查，张口咀嚼等功能都很良好。结论 在讨论中对颞下颌关节成形术的手术演变与手术安全进行了分析。对功能性颞下颌关节成形术的手术术式与手术命名作了评价。
中图分类号：R782.4 文献标识码：A 文章编号：1005-4979(1999)04-292-03
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INITIAL REPORT OF FUNCTIONAL ARTHROPLASTY OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT
ZHOU Zheng-yan, GU Yun-feng, JI Zhen-wei, et al.
Dept. of OMS, Ganquan Hospital, Shanghai Tiedao University 200065
Abstract： Objective A new method is reported for the functional arthroplasty of TMJ, compared with former ones that may accompanied by severe complication and poor functions.Method The operation procedures include amputation of the mandibular ramus of the affected side, shaking and fracturing of the affected condyloid process, exsomation and reshaping it, reduction and reconstruction of the TMJ. Part of TMJ tissues were reserved, and the particular sliding function of TMJ was preserved. Results 5 patients(6 sides) were treated with this method. Postoperative follow\|up demonstrated satisfactory results more than 6 months.Conclusion The development and security problem of arthroplasty are analyzed. The method and nomenclature of functional arthroplasty are also appraised in this report.
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Key words： Ankylosis of temporomandibular joint; Functional operation; Arthroplasty of temporomandibular joint
颞下颌关节强直是由于颅骨与下颌骨的关节部分发生病理性融合致活动受制，治疗是运用手术将其离断而形成假关节，以恢复下颌骨的运动[1、2]。为能获得良好的咀嚼功能，截断部位以愈靠近关节愈好[3]。离断的方法通常是应用电钻、电锯和骨锤、骨凿的交替进行。可在手术实施过程中，转动电锯的深度难以控制，有可能伤及颌内动脉，发生汹涌出血的危险，骨锤、骨凿的力量更难掌握，可能导致意外事故，虽未见报导，但发生颅底骨折以及因此而酿成颅内血肿致死者时有所闻，作者也曾经历此类并发症而参加抢救的经验教训。困惑多年便萌发改进手术的思考，在前人的手术基础上作了改进，即改进了设计，改进了操作，关键是在手术中放弃应用或尽可能少用骨锤和骨凿，特别是在用骨凿作撬动时，更应注意到支点的承受力量，使手术的安全系数增大，同时使手术后的关节功能较为优良，从而保证了病员生活质量。我们的手术方法设计与操作均尽可能的保留与利用关节的残留组织结构，即部分的关节盘、关节囊和髁状突的骨皮质获得保留与利用，也就是保存了特有的关节滑动功能。手术的改进是着重保证手术操作中的安全性，同时注意维护关节功能为主导思想。因而称之为功能性颞下颌关节成形术。现特报告于下：
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1 临床资料
病例数：5例
性别：男性3例，女性2例
年龄：2～21岁(平均17.6岁)
发病年龄：8个月～12岁
病因：损伤3例，炎症1例，不明1例
部位：左侧3例，右侧3例(即单侧4例，双侧1例)
疾病类型：关节内型4例，混合型1例
手术指征：本成形术主要应用于颞下颌关节内强直，尤以纤维性强直最佳。骨性强直也可施行。
随访结果：本组5例施行6侧功能性颞下颌关节成形术，术后均达3年以上，经随访复查张口均度在3cm以上，并有一定的前伸与侧向运动度。
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2 手术方法
麻醉：常规是盲插施行鼻插管的气管内麻醉，但遇有插管困难应及时改在局麻下经气管切开施行麻醉，不主张不限时间的盲插下去，以免发生鼻腔等上呼吸道的损伤，在拔管后发生喉头水肿呼吸道梗阻等意外。
进路：常规在下颌骨下缘作颌下切口(Rasdin切口)，暴露下颌骨升枝的颊舌侧，颊侧达乙状切迹，舌侧显露下颌孔小舌，用手指触诊升枝的骨痂，结合X线片CT片判断骨痂的范围，必要时增加耳内切口，使其相互贯通更有利于暴露。
锯骨：按设计将下颌骨升枝后缘截开，使下颌体部与颞下颌融合部分相互分离，即是自乙状切迹向下至下颌角前切迹，避开下颌管内的血管神经束，用来复锯或线锯将下颌骨升枝作纵形截断。
断离：融合的颞下颌关节已经与下颌骨体部离断，仅为下颌升枝后缘连同髁状突与颅骨的关节凹相连接，旋即可以将其任意向前、后和向左、右方向摇摆，此时如为纤维性者，其摇摆活动度较大，部分骨性或大部分骨性强直者，也可以通过摇摆动作而使其在愈着的骨骼薄弱处发生折裂，也可以用骨膜剥离器反复向颅底方向剥离促使其松解。也可用咬骨钳协助其将髁状突离体摘下。此方法不但安全性大，而且可保留下颌升枝的最大长度。
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成形：当摘下髁状突后，一方面检查关节凹残留组织的情况，并用咬骨钳去除不平整的骨痂，尽可能的保存关节盘等软组织，然后再进行髁状突的修整，先去除病理结构，再减少其宽度，尽可能的保留髁状突顶部的骨皮质，也就是保留下颌骨升枝的最大长度，视残留关节盘的有无多少来决定使用筋膜包裹与否。
再建：离体下颌骨的后缘部分，包括髁状突经过修整成形后，随即重新复位固定于截断的下颌骨，这样便使髁状突与关节凹形成了所谓的假关节。为了使该关节有良好的活动度，将髁状突与关节凹的两者之间保持0.5～1cm的距离，并形成点面接触关系。为了使该假关节保证有良好的功能，即不致发生粘连或骨化再酿成强直。要求在髁状突与关节凹的两者之间，充填一种间隔材料——阔筋膜、真皮、硅橡胶布等。最后创面冲洗，分层缝合，并置橡皮片引流。
3 讨论
3.1 颞下颌关节成形术的手术演变与手术安全
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通常的颞下颌关节成形术的手术是将融合的颅颌关节离断，造成能作转动的假性关节而可以作张闭口活动，和行使表情、咀嚼等功能运动[1、4]。手术学经过一个世纪的演变，为追求张口度的稳定作了不断的改进：①主张在下颌骨的不同部位作截断，从下颌骨的下颌孔上方到髁状突颈部，认为以愈接近髁状突的功能愈好。②认为在截断的骨间隙内填塞许多种类型的间插物，如肌肉、筋膜、真皮、软骨以及金属和化学的代用品，以减少关节强直的复发[2、4]。③提出在截骨部位作不同处理，如截骨间隙要求一定宽度和在操作中防止外宽内窄，以及截骨断端两者之间形成点面接触关系为保证张口运动的自如。但在暴露欠佳且又深在的手术区域内进行操作，就很难达到预先设计中的要求，也很难保证手术效果的满意程度。
当前流行的手术术式是在耳前区作切口，在下颌骨升枝部的颊侧作横向截断骨骼[5～7]，但在这手术的施行中，骨锥、骨凿为其基本器械，近年来由于器械的进步，大多用转动电锯以及摆动锯、来复锯等等。此类锯在手术创的深面有可能误伤颌内动脉，酿成出血汹涌，止血困难失血过多的紧张局面。骨锥、骨凿往往容易失控，特别是锤击或撬动的力量不当，能使较为薄弱的颅底骨骼发生折裂和继发颅内血肿而产生严重并发症。儿童的骨骼更是脆弱，更易发生颅底骨的损伤等等严重并发症，手术安全性问题影响着手术的展开与手术效果。
, http://www.100md.com
3.2 功能性颞下颌关节成形术的手术术式与手术命名
本文报告的功能性颞下颌关节成形术将手术分成两个步骤：一是在关节外进行的，即手术施行在下颌骨的升枝部位。另一是手术施行于已摘下的离体的髁状突，同时腾出髁状突占据的手术空间，充分暴露关节凹等结构，能很清楚地完成正常与病变组织结构保存与清理的手术。在下颌骨升枝作纵形截开，使下颌骨体部与下颌升枝髁状突的骨性融合或纤维性粘连的部位先行离断，然后将下颌升枝后缘与延伸的髁状突作摇摆动作，使其以松弛或折裂的方式离断，将其摘下离体再进行髁状突的修整成形，即手术操作便可不受空间限制，器械使用自由，运转施展方便，光线照射充分，视野清晰可见，手术操作的力量得到适度控制，可获得心应手的处理，此方法较之通常的颞下颌关节成形术在一个狭窄的坚硬的骨骼间隙里作手术操作，和深在的盲端创面里依靠触摸感受来完成手术要求，有明显的优越性。此方法不单使手术操作变得方便易行，同时使手术更为安全，还可以保证使下颌骨升枝的离断在最高部位，并尽可能保留与利用残留的关节结构，如部分的关节盘、关节囊和髁突的骨皮质等。因而术后的假关节不单有转动功能，同时还因此保留了关节组织结构特有的滑动功能，故而称之为功能性颞下颌关节成形术。
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功能性颞下颌关节成形术的手术创伤看似稍大，将下颌骨升枝作了纵形截开，又将其恢复原位固定，其实这种创伤是在关节外下颌骨升枝进行的，故而对关节影响不大，相反的在下颌骨升枝纵形截开后作反复摇摆折裂等钝性动作，在体外施行髁状突的修整成形，因髁状突的修整成形，因而对关节部位的损伤程度较之减少了。手术中注重了恢复关节的功能，手术中注意保存了可能保存的关节残留组织结构，因而关节功能也就得到了保持，使得手术后的张口度和运动度都较为满意，效果保持也很理想。本组病例随访3年无1例复发。
作者简介：周正炎(1932-)，男，教授，主任医师
参考文献：
[1] 周正炎.颞颌关节强直研究进展.上海铁道医学院学报，1990，4(2)：1149.
[2] 周正炎.颞颌关节成形术.口腔颌面外科杂志，1994，4(1)：34.
, http://www.100md.com
[3] Dolwick MF. Is there a rule for temporomandibular joint surgery. Br J Oral Maxfac Surg, 1994,32(5):307.
[4] 周正炎，苏梅英，东元龙.硅橡胶在颞颌关节成形术中的应用.口腔医学研究报导，1986，1(2)：63.
[5] 周正炎.评价颞颌关节功能紊乱综合征的手术治疗.口腔颌面外科杂志，1993，3(2)：107.
[6] 周正炎.颞颌关节功能紊乱综合征手术治疗的进展.临床医学进展，1994，12：208.
[7] Chossegros C, Guyot L, Cheynet F et al. Comparison of different materials for interposition arthroplastry in treatmant of temporo—mandibular joint ankylosis surgery: long-term follow-up in 25 casses. Br J oral maxillofacial surg， 1997, 35(3):157.
收稿日期：1999-01-25, 百拇医药