LeFort Ⅰ型截骨术250例的体会
作者：宋九余 陈志洪 王玉琴 胡欣 张晓东
单位：沈阳军区总医院口腔科(110015)
关键词：
口腔颌面外科杂志990423 中图分类号：R782.2 文献标识码：B 文章编号：1005-4979(1999)04-348-03
ANALYSIS OF 250 CASES OF LEFORT I OSTEOTOMY
由于颌骨发育畸形或外伤等原因所致面中1/3颌骨后缩，常伴反
异常，不仅影响外貌还可引起咀嚼、言语、颞颌关节紊乱等功能障碍和严重的心理负担，应及时治疗[1～3]。我科自1979年12月至1997年12月共完成型截骨250例治疗面中1/3颌骨畸形，获得较好疗效。
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1 临床资料及手术方法
临床资料：本组250例，男142例，女108例。年龄最小17岁，最大37岁。先天性220例，外伤11例，腭裂术后12例，不良习惯7例。
术前诊断为上颌后缩面中1/3畸形，有或无伴有下颌前突、开FDDC、偏颌畸形。
在颅面X线头影测量，计算机描记、数据处理、模型外科，个别病人术前正畸去代偿等，全身各项检查无手术禁忌的情况下施行手术。
手术方法：
(1) 麻醉：采用经鼻腔插管，普鲁卡因静脉麻醉。行上颌骨截骨时，可用异搏定控制血压，使血压维持在12/8kPa(90/60mmHg)，可以明显减少出血。
(2) 切口：沿
前庭沟切开粘骨膜，为减少失血，局部可注射加肾上腺素的生理盐水(1∶1000)。切口不超过牙，保持上颌后部较宽的软组织蒂，以保证上颌骨有充分血运。
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(3) 分离：用骨膜分离器紧贴骨面分离，显露梨状孔，上颌骨前、外侧壁，并沿骨膜下向后潜行分离至翼上颌联合，仔细分离鼻底和鼻侧粘膜，慎勿造成鼻腔粘膜撕裂与鼻腔相通。
(4) 截骨：按术前设计的截骨部位，在上颌牙齿的根尖上0.5cm处，用高速涡轮机在梨状孔两侧向上颌结节部截骨，助手用生理盐水向截骨部喷水。用刃宽1.0cm弯形骨凿分离翼上颌缝。骨凿下缘平齐牙槽缘，这样凿骨距牙槽缘高度仅1.0cm，由于上颌动脉在翼腭凹的最低点距牙槽缘约为2.5cm[4]所以不会损伤颌内动脉。凿开鼻中隔底部、鼻侧壁，以两侧颧牙槽嵴为支点，用骨膜分离器从两侧同时轻轻用力，使全上颌以硬软腭为蒂下降骨折段，可以前后左右移动。按设计前移上颌，最多为10mm，平均为6.5mm，如有上颌偏斜者可同时矫正，单侧腭裂术后患者的LeFort Ⅰ型截骨后，硬腭分为两块，术者须用手指将腭侧粘膜妥为保护。凿骨不要过深，用力不过大，以免损伤腭侧粘骨膜、邻近牙龈和牙根。
(5) 固定和缝合：在双侧梨状孔外侧，和颧牙槽嵴处钻孔，用不锈钢丝栓扎固定，丝线缝合创口。术前已做上下颌牙弓夹板结扎，术后次日用小橡皮圈做颌间牵引固定，牵引4～6周。术后鼻饲10～12天，后期病人经口进全流食，每天用生理盐水及0.3%双氧水冲洗口腔2～3次，以保持口腔清洁。
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对于伴有下颌前突或开、偏颌病例，在完成上颌型截骨后再根据设计施行下颌体前部截骨，有的同期施行颏外板的颏成形术[5～7]。
2 结果
本组250例上颌骨后缩面中1/3畸形，有或无伴有下颌前突、开、偏颌病例，经上颌LeFort Ⅰ型截骨或同期上下颌截骨后，外形及功能均达到术前设计预想效果(图1，2)。术前X线头影测量SNA角(75°～78°)小于正常值(正常值83.1°)，术后SNA角81°～86°，均达到大致正常范围，外形恢复，关系正常。 
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图1 手术前正位咬片
图2 手术后正位咬片
本组术中有5例牙齿脱出1～2个(占2%)，有7例牙髓坏死1～2个牙(占2.8%)，牙体呈暗灰色，均经牙髓治疗处理。4例上颌前移后正中缝偏离3～5mm(占1.6%)，经颌间牵引调整有改善。1例上颌窦化脓性炎症(占0.4%)，经上颌窦根治治愈。有4例腭侧粘膜穿孔(1.6%)即刻修复3例，后期修复1例，均治愈。术后鼻腔大出血1例(占0.4%)。于术后3、7、10天数次鼻腔出血约300～400ml，经前后鼻道填塞，同侧颈外动脉结扎，虽暂时止血，但数天后再次出血。最后经上颌窦前后壁凿除，腭降动脉结扎止血才愈。
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术后1～2年获随访96例，其中2例早期病例，术中未做骨内固定，上颌又呈后缩，关系为对刃。A点较术后后移3～4mm。另94例A点后移1.2～1.6mm，未影响关系及外形。
3 讨论
(1) 关于截骨工具：进口的正颌外科微型截骨器械价格昂贵，很多较大的医院也不易获得。国产北京Ky4型高速牙钻，是口腔科医师日常应用的工具，截骨速度快，操作安全。我们研究了消毒方法，机头高压灭菌，机器无水道，连接机头软管用无菌布套包裹[8]，仅一例术后上颌窦化脓感染占0.4%。由于价格低很适合我国国情，应用高速牙钻机，按装拔智齿用大角度机头，对LeFort Ⅰ型截骨非常方便，对下颌体部截骨也很实用。
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(2) 关于截骨牵引：本组250例LeFort Ⅰ型截骨，均为向前移动上颌。平均移动距离6.5mm，最大为10mm。由于上颌后缩过大，或腭裂术后瘢痕严重，有少数病例上颌下降骨折后移动距离尚达不到设计要求，不能一次到位。我们研究了上颌牵引支架(图3)，在术后次日将皮带固定在前额，牵引钩放置上颌牙弓夹板内侧，旋转调节螺丝即可牵引上颌向前，每天可前移1mm。这种杠杆式牵引器已获国家专利，也适用于外伤上颌后缩未及时复位病例。
图3a 上颌杠杆式牵引支架
图3b 上颌杠杆式牵引器使用示意图
(3) 关于上颌前移后鼻形态的变化；我科曾有人测量了上颌前从前后鼻翼宽度与鼻尖高度的变化。发现上颌前移距离与鼻翼宽度差值，鼻尖高度差值间经直线相关分析，相关系数分别为0.63及-0.66。而上颌前移距离与鼻翼宽度增加之比为1∶0.56，与鼻尖高度降低之比为1∶0.32[9]。为LeFort Ⅰ型截骨设计和术后面容的预测提供一定依据。为减少鼻翼宽度的增加过多，可在鼻翼基部在原切口内作适当的缩小缝合。
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(4) 并发症及其预防：上颌LeFort Ⅰ型截骨的主要并发症为牙齿脱落、牙髓坏死，腭穿孔口鼻瘘，上颌窦感染，骨块缺血坏死，术中或术后继发性出血等。本组250例有5例牙齿脱出1～2个(2%)，7例牙髓坏死1～2个牙(2.8%)，其主要原因是截骨线过低，接近牙根，掌握在根尖上0.5cm距离截骨就可避免此两种并发症。腭穿孔本组4例，3例术中修复，有1例未修复形成口鼻瘘，经后期修复，4例均愈合。若在鼻侧鼻底凿骨时，术者以一手指触摸硬腭，腭穿孔是可以避免的。有一例术后数天开始反复多次鼻腔大出血(占0.4%)，考虑为腭降动脉不全撕裂所致，曾多次前后鼻道填塞，仅能暂时止血，但数天后仍出血。做了同侧颈外动脉结扎，但一周后又出血。最后经凿去上颌窦前后壁结扎腭降动脉才止血，转危为安。腭降动脉或翼腭段颌内动脉损伤是很危险的并发症，术者必须熟悉其解剖关系。翼腭管是鼻外侧壁后部与腭骨垂直板所组成，开口于腭大孔，因而凿鼻外侧壁不能超过30mm，在断离翼颌缝时骨凿弯度不能过于偏向腭大孔方向，以免直接损伤管内的腭降动脉。本组无骨段缺血坏死，关键是附着在骨段的软组织不能损伤，并时刻考虑骨段血供，操作轻柔，否则，一旦造成骨段缺血坏死将造成严重后果。本组一例上颌窦化脓感染，经上颌窦根治而愈。术前要检查上颌窦有无慢性炎症，术后可用抗菌素滴鼻及全身应用抗菌素，并严密观察，这一并发症是可以避免的。
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作者简介：宋九余(1954-)，男，副主任医师
参考文献：
[1] 陈志洪，王玉琴，李超，等.上颌后缩前突的手术治疗.中华整形烧伤外科杂志，1986；2(4)：244.
[2] 陈志洪，王玉琴，李超，等.上下颌并发畸形同期手术截骨矫治.中华整形烧伤外科杂志，1993；9(3)：196.
[3] 王玉琴，陈志洪，李超，等.LeFort Ⅰ型截骨治疗面中1/3颌骨畸形.中华整形烧伤外科杂志，1992；8(2):105.
[4] 曲延征，周正炎.LeFort Ⅰ型截骨术的并发症.口腔颌面外科杂志，1993；3(4)：224.
[5] 陈志洪，王玉琴，李超等.自体下颌骨颏外极整复颏颌畸形.中华口腔科杂志，1986；(21)5：283.
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[6] 陈志洪，王玉琴，李超等.颌畸形术中应用颏外极做颏成形术.中华整形烧伤外科杂志，1989；5(2)：106.
[7] 陈志洪，王玉琴，李超等.应用颏外极做颏成形术远期效果观察(附121例报告).实用口腔医学杂志，1993；9(4)：259.
[8] 王玉琴，陈志洪.高速滑轮机在口腔截骨中的应用.实用口腔医学杂志，1990；3：175.
[9] 华泽权，陈志洪，王玉琴，等.LeFortⅠ型截骨上颌前移术后对鼻尖高度和鼻翼宽度的影响.中华口腔医学杂志，1994；29(3)：170.
收稿日期：1998-04-28, http://www.100md.com
单位：沈阳军区总医院口腔科(110015)
关键词：
口腔颌面外科杂志990423 中图分类号：R782.2 文献标识码：B 文章编号：1005-4979(1999)04-348-03
ANALYSIS OF 250 CASES OF LEFORT I OSTEOTOMY
由于颌骨发育畸形或外伤等原因所致面中1/3颌骨后缩，常伴反
异常，不仅影响外貌还可引起咀嚼、言语、颞颌关节紊乱等功能障碍和严重的心理负担，应及时治疗[1～3]。我科自1979年12月至1997年12月共完成型截骨250例治疗面中1/3颌骨畸形，获得较好疗效。, http://www.100md.com
1 临床资料及手术方法
临床资料：本组250例，男142例，女108例。年龄最小17岁，最大37岁。先天性220例，外伤11例，腭裂术后12例，不良习惯7例。
术前诊断为上颌后缩面中1/3畸形，有或无伴有下颌前突、开FDDC、偏颌畸形。
在颅面X线头影测量，计算机描记、数据处理、模型外科，个别病人术前正畸去代偿等，全身各项检查无手术禁忌的情况下施行手术。
手术方法：
(1) 麻醉：采用经鼻腔插管，普鲁卡因静脉麻醉。行上颌骨截骨时，可用异搏定控制血压，使血压维持在12/8kPa(90/60mmHg)，可以明显减少出血。
(2) 切口：沿
前庭沟切开粘骨膜，为减少失血，局部可注射加肾上腺素的生理盐水(1∶1000)。切口不超过牙，保持上颌后部较宽的软组织蒂，以保证上颌骨有充分血运。, 百拇医药
(3) 分离：用骨膜分离器紧贴骨面分离，显露梨状孔，上颌骨前、外侧壁，并沿骨膜下向后潜行分离至翼上颌联合，仔细分离鼻底和鼻侧粘膜，慎勿造成鼻腔粘膜撕裂与鼻腔相通。
(4) 截骨：按术前设计的截骨部位，在上颌牙齿的根尖上0.5cm处，用高速涡轮机在梨状孔两侧向上颌结节部截骨，助手用生理盐水向截骨部喷水。用刃宽1.0cm弯形骨凿分离翼上颌缝。骨凿下缘平齐牙槽缘，这样凿骨距牙槽缘高度仅1.0cm，由于上颌动脉在翼腭凹的最低点距牙槽缘约为2.5cm[4]所以不会损伤颌内动脉。凿开鼻中隔底部、鼻侧壁，以两侧颧牙槽嵴为支点，用骨膜分离器从两侧同时轻轻用力，使全上颌以硬软腭为蒂下降骨折段，可以前后左右移动。按设计前移上颌，最多为10mm，平均为6.5mm，如有上颌偏斜者可同时矫正，单侧腭裂术后患者的LeFort Ⅰ型截骨后，硬腭分为两块，术者须用手指将腭侧粘膜妥为保护。凿骨不要过深，用力不过大，以免损伤腭侧粘骨膜、邻近牙龈和牙根。
(5) 固定和缝合：在双侧梨状孔外侧，和颧牙槽嵴处钻孔，用不锈钢丝栓扎固定，丝线缝合创口。术前已做上下颌牙弓夹板结扎，术后次日用小橡皮圈做颌间牵引固定，牵引4～6周。术后鼻饲10～12天，后期病人经口进全流食，每天用生理盐水及0.3%双氧水冲洗口腔2～3次，以保持口腔清洁。
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对于伴有下颌前突或开
、偏颌病例，在完成上颌型截骨后再根据设计施行下颌体前部截骨，有的同期施行颏外板的颏成形术[5～7]。2 结果
本组250例上颌骨后缩面中1/3畸形，有或无伴有下颌前突、开
、偏颌病例，经上颌LeFort Ⅰ型截骨或同期上下颌截骨后，外形及功能均达到术前设计预想效果(图1，2)。术前X线头影测量SNA角(75°～78°)小于正常值(正常值83.1°)，术后SNA角81°～86°，均达到大致正常范围，外形恢复，关系正常。 , 百拇医药
图1 手术前正位咬
片图2 手术后正位咬
片本组术中有5例牙齿脱出1～2个(占2%)，有7例牙髓坏死1～2个牙(占2.8%)，牙体呈暗灰色，均经牙髓治疗处理。4例上颌前移后正中缝偏离3～5mm(占1.6%)，经颌间牵引调整有改善。1例上颌窦化脓性炎症(占0.4%)，经上颌窦根治治愈。有4例腭侧粘膜穿孔(1.6%)即刻修复3例，后期修复1例，均治愈。术后鼻腔大出血1例(占0.4%)。于术后3、7、10天数次鼻腔出血约300～400ml，经前后鼻道填塞，同侧颈外动脉结扎，虽暂时止血，但数天后再次出血。最后经上颌窦前后壁凿除，腭降动脉结扎止血才愈。
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术后1～2年获随访96例，其中2例早期病例，术中未做骨内固定，上颌又呈后缩，
关系为对刃。A点较术后后移3～4mm。另94例A点后移1.2～1.6mm，未影响关系及外形。3 讨论
(1) 关于截骨工具：进口的正颌外科微型截骨器械价格昂贵，很多较大的医院也不易获得。国产北京Ky4型高速牙钻，是口腔科医师日常应用的工具，截骨速度快，操作安全。我们研究了消毒方法，机头高压灭菌，机器无水道，连接机头软管用无菌布套包裹[8]，仅一例术后上颌窦化脓感染占0.4%。由于价格低很适合我国国情，应用高速牙钻机，按装拔智齿用大角度机头，对LeFort Ⅰ型截骨非常方便，对下颌体部截骨也很实用。
, http://www.100md.com
(2) 关于截骨牵引：本组250例LeFort Ⅰ型截骨，均为向前移动上颌。平均移动距离6.5mm，最大为10mm。由于上颌后缩过大，或腭裂术后瘢痕严重，有少数病例上颌下降骨折后移动距离尚达不到设计要求，不能一次到位。我们研究了上颌牵引支架(图3)，在术后次日将皮带固定在前额，牵引钩放置上颌牙弓夹板内侧，旋转调节螺丝即可牵引上颌向前，每天可前移1mm。这种杠杆式牵引器已获国家专利，也适用于外伤上颌后缩未及时复位病例。
图3a 上颌杠杆式牵引支架
图3b 上颌杠杆式牵引器使用示意图
(3) 关于上颌前移后鼻形态的变化；我科曾有人测量了上颌前从前后鼻翼宽度与鼻尖高度的变化。发现上颌前移距离与鼻翼宽度差值，鼻尖高度差值间经直线相关分析，相关系数分别为0.63及-0.66。而上颌前移距离与鼻翼宽度增加之比为1∶0.56，与鼻尖高度降低之比为1∶0.32[9]。为LeFort Ⅰ型截骨设计和术后面容的预测提供一定依据。为减少鼻翼宽度的增加过多，可在鼻翼基部在原切口内作适当的缩小缝合。
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(4) 并发症及其预防：上颌LeFort Ⅰ型截骨的主要并发症为牙齿脱落、牙髓坏死，腭穿孔口鼻瘘，上颌窦感染，骨块缺血坏死，术中或术后继发性出血等。本组250例有5例牙齿脱出1～2个(2%)，7例牙髓坏死1～2个牙(2.8%)，其主要原因是截骨线过低，接近牙根，掌握在根尖上0.5cm距离截骨就可避免此两种并发症。腭穿孔本组4例，3例术中修复，有1例未修复形成口鼻瘘，经后期修复，4例均愈合。若在鼻侧鼻底凿骨时，术者以一手指触摸硬腭，腭穿孔是可以避免的。有一例术后数天开始反复多次鼻腔大出血(占0.4%)，考虑为腭降动脉不全撕裂所致，曾多次前后鼻道填塞，仅能暂时止血，但数天后仍出血。做了同侧颈外动脉结扎，但一周后又出血。最后经凿去上颌窦前后壁结扎腭降动脉才止血，转危为安。腭降动脉或翼腭段颌内动脉损伤是很危险的并发症，术者必须熟悉其解剖关系。翼腭管是鼻外侧壁后部与腭骨垂直板所组成，开口于腭大孔，因而凿鼻外侧壁不能超过30mm，在断离翼颌缝时骨凿弯度不能过于偏向腭大孔方向，以免直接损伤管内的腭降动脉。本组无骨段缺血坏死，关键是附着在骨段的软组织不能损伤，并时刻考虑骨段血供，操作轻柔，否则，一旦造成骨段缺血坏死将造成严重后果。本组一例上颌窦化脓感染，经上颌窦根治而愈。术前要检查上颌窦有无慢性炎症，术后可用抗菌素滴鼻及全身应用抗菌素，并严密观察，这一并发症是可以避免的。
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作者简介：宋九余(1954-)，男，副主任医师
参考文献：
[1] 陈志洪，王玉琴，李超，等.上颌后缩前突的手术治疗.中华整形烧伤外科杂志，1986；2(4)：244.
[2] 陈志洪，王玉琴，李超，等.上下颌并发畸形同期手术截骨矫治.中华整形烧伤外科杂志，1993；9(3)：196.
[3] 王玉琴，陈志洪，李超，等.LeFort Ⅰ型截骨治疗面中1/3颌骨畸形.中华整形烧伤外科杂志，1992；8(2):105.
[4] 曲延征，周正炎.LeFort Ⅰ型截骨术的并发症.口腔颌面外科杂志，1993；3(4)：224.
[5] 陈志洪，王玉琴，李超等.自体下颌骨颏外极整复颏颌畸形.中华口腔科杂志，1986；(21)5：283.
, http://www.100md.com
[6] 陈志洪，王玉琴，李超等.颌畸形术中应用颏外极做颏成形术.中华整形烧伤外科杂志，1989；5(2)：106.
[7] 陈志洪，王玉琴，李超等.应用颏外极做颏成形术远期效果观察(附121例报告).实用口腔医学杂志，1993；9(4)：259.
[8] 王玉琴，陈志洪.高速滑轮机在口腔截骨中的应用.实用口腔医学杂志，1990；3：175.
[9] 华泽权，陈志洪，王玉琴，等.LeFortⅠ型截骨上颌前移术后对鼻尖高度和鼻翼宽度的影响.中华口腔医学杂志，1994；29(3)：170.
收稿日期：1998-04-28, http://www.100md.com