口腔颌面部原始神经外胚层肿瘤
作者：徐明耀 叶炳飞 胡黎萍
单位：南京大学医学院附属口腔医院(210008)；南京市口腔医院颌面外科
关键词：
口腔颌面外科杂志990418 中图分类号：R739.8 文献标识码：B 文章编号：1005-4979(1999)04-336-03
PRIMITIVE NEUROECTODERMAL TUMOR IN ORAL AND MAXILLOFACIALL REGION
原始神经外胚瘤(PNETs)是一种临床较为罕见的恶性肿瘤，具有侵袭性强、易复发转移、预后差等特点[1]。文献报道常见发生于中枢神经系统或外周肾上腺和交感神经节，而位于口腔颌面部者则未见报道。本文通过6例临床病例的治疗总结，探讨其临床病理特点及诊断，同时为改善预后提供较好的治疗方法。
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1 临床资料
1.1 性别和年龄
男3例，女3例；最小年龄3岁，最大年龄25岁，平均年龄14.2岁。
1.2 部位
原发于翼腭窝2例，颌下及咽旁2例，上、下颌骨各1例，其中1例已侵及颅底。
1.3 病理特征
组织学形态：6例肿瘤均由小圆形细胞及短梭形、卵圆形细胞组成。核异型明显，可见病理性核分裂。肿瘤排列成大小规则切块状，部分区域可见假菊形团块样结构(图1)。免疫组化显示：神经元特异性烯醇酶(NSE)检测4例为强阳性，2例为阳性。其它指标检测，S-100蛋白5例阴性，1例为弱阳性；上皮膜抗原(EMA)、波形蛋白(Vim)2例阳性，白细胞共同抗原(LCA)、1例为阳性。
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图1 瘤细胞呈菊形团样排列(×400)
1.4 临床表现
病史最短2个月，最长8个月，肿瘤最小为5cm×4cm×3cm。最大为8cm×6cm×5cm。早期为无痛性肿块，迅速增大后出现症状和功能障碍。6例中有头痛和局部疼痛的2例。有张口受限的3例，肿瘤通常表现为质地中等，其中1例为囊状，与邻近组织分界不明显。X片及CT片显示：6例均有不同程度相邻骨组织溶骨性破坏，其中1例颅底骨板已破坏。
1.5 诊断
所有病例均通过术中快速病理检查诊断为PNETs，其中3例经2～3次取材，术中冰冻快速切片病理检查方确定。术后常规病理检查和免疫组化检查明确诊断。
1.6 治疗和预后
6例中单纯手术治疗者2例，手术加放疗者3例，另1例因年龄太小，病灶范围大，不能耐受手术，采用姑息性化疗。侵犯颅底1例采用口外进路，下颌升支截开，凿除部分累及的颅底骨板，安全边界用术中冻融处理。2例病例进行了颈淋巴清扫术，病理报告颈淋巴结转移。随访：1例未手术者，1年内死亡。2例单纯手术者，1～2年后死于肿瘤复发，3例综合治疗者，未发生肿瘤复发转移。分别观察14个月、22个月及25个月。
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2 讨论
2.1 PNETs临床少见，发生在口腔颌面部则更为罕见。Singh等曾报道1例位于颧部的PNETs[2],国内至今未见报道。本资料6例，有2例位于翼腭窝，2例为颌下咽旁，另2例分别为上、下颌骨。在性别和年龄上，Sangueza认为PNETs可发生于任何年龄，男女性别无差异[1]。Fung等则认为PNETs多发生在儿童[3]，本资料男性3例，女性3例，性别比例无明显差异，但发病年龄倾向于青少年及儿童。
2.2 PNETs由未分化的小圆细胞或卵圆细胞组成。核异型明显，可见病理性核分裂。在细胞学形态上易与Ewings肉瘤相混淆，但组织学上的Homer-Wright假菊形成团块结构存在及分叶状生长为其独特特征。在免疫表型上，NSE在此型肿瘤中的表达已得到了广泛证实。PNETs对其它抗体如S-100蛋白、神经丝蛋白(NF)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)则呈阴性[4]。本资料中，6例肿瘤细胞均由小圆形、短梭形和卵圆形细胞组成，异型明显、可见核分裂象。排列成大小不规则的片块状，部分区域见假菊形团块样结构排列。在免疫表型上，6例中4例NSE强阳性，2例阳性；5例S-100蛋白表达阴性，1例为弱阳性。
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2.3 PNETs一般病史较短，发展快，可在短期内迅速增大，早期无明显症状，随肿瘤发展可出现局部症状和功能障碍。本资料病史最短为2个月，最长为8个月，最小为5cm×4cm×3cm，最大达8cm×6cm×5cm。因头痛和局部疼痛就诊2例，有张口受限2例。PNETs侵袭性强可侵犯邻近骨组织，6例通过X光和CT片显示，均有不同程度的邻近骨组织破坏，1例已侵及颅底骨板。
2.4 通过病史、临床检查及必须的辅助检查可对肿瘤作出初步判断，但明确诊断仍需通过病理检查。尽管有文献报道可通过穿刺抽吸细胞学等检查，但这项技术要求操作者具有较高穿刺抽吸细胞学检查经验和水平，否则不仅达不到诊断目的，还易将肿瘤细胞植入深层组织。我们认为，术中取材冰冻快速切片病理检查是一个较好的诊断方法。由于是在肿瘤暴露后直视下取材，诊断准确率较高，本组6例诊断准确率为100%。检查时应注意：①穿刺部位应准确，组织量应足够；②临床医师应根据术中所见作出病理提示，病理医师应对该肿瘤病理特点有足够的认识；③读片时当发现肿瘤细胞为小圆形细胞，更应高度引起重视。本资料有3例术中通过多次取材后方得以诊断。CT及MRI有助于诊断位置较深的PNETs，特别是可了解肿瘤对颅底的侵犯。本资料有1例发生在翼腭窝并侵及颅底者，由于术前CT检查，明确了肿瘤范围，有的放矢采取了相应的治疗方案，获得了较好的疗效。
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2.5 PNETs的治疗比较棘手，由于肿瘤无包膜，与周围组织分界不清，单纯手术彻底性差，易复发转移，本组6例有2例曾经外院多次手术后又复发，因此，治疗上倾向于综合治疗。Cohen报道，PNETs经手术切除后，辅以放疗或化疗(CCNU+VCR+强的松)，3年生存率可达57%[5]。Albright等报道，手术后采取放疗和化疗，5年生存率为34%[6]。Vaquero等还尝试用免疫疗法(immunotherapy)治疗PNETs[7]。应用肿瘤坏死因子(TNF)瘤腔内注射，每天100mg，每周一、二、三注射3天，4周为1疗程，可明显抑制肿瘤生长。因此，对于较大的肿瘤，可通过免疫疗法抑制肿瘤生长。为手术创造良好的条件，改善预后。本资料6例，3例采用综合治疗(手术+放疗)，2例单纯手术，1例单纯化疗，2年生存率为50%，其中单纯手术和化疗3例，均在术后2年内死亡，而综合治疗3例，2年观察均未发现复发和转移，疗效和预后明显优于单纯手术和单纯化疗。关于是否需要颈淋巴清扫术，由于本资料2例行颈清扫术者，病理诊断均为转移，因此，对于PENTs应实施颈淋巴清扫术。此外，Horiguchi等还提出，可通过术后血清中神经元特异性稀醇酶(NSE)和乳酸脱氢酶(LDH)水平来监测肿瘤复发[8]。
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作者简介：徐明耀(1959-)，男，副主任医师，硕士
参考文献：
[1] Sangueza OP, Sangueza P, Valda LR, et al. Multiple primitive neuroectodermal tumors. J Am Acad Dermatol.1994;31(2pt2):356.
[2] Singh AD, Husson M, Shields Cl, et al. Primitive neuroectodermal tumor of the orbit. Arch Ophthalmol.1994;112(2):217.
[3] Fung KM, Trojanowski JQ. Animal models of medullobastomas and related primitive neuroectodermal tumors. J Neuropathol Exp Neurol,1995;54(3):285.
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[4] 杨其昌，樊 枋.骨神经外胚层瘤的病理学特征.肿瘤，1994;14(1):49.
[5] Coher BH, Zeltzer PM, Boyett JM, et al. Prognostic factors and treatment results for supratentorial primitive neuroectodermal tumors in children using radiation and chemotherapy: a childrens Cancer group randomized trial. J Clin Oncol. 1995;13(7):1687.
[6] Albright AL, Wisoff JH, Zeltzer P, et al. neurosurgical perspective from the children's Cancer Group. Pediatr Neurosurg, 1995;22(1):1.
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[7] Vaquero J. Zurita M, Oya S. Growth-inhibiting effect of intratumoral recombinant human tumor necrosis factor on an experimental model of primitive neuroectodermal tumor. J Neurooncol,1995;23(1):9.
[8] Horiguchi Y, Nakashima J, Ishii T, et al. Primitive neuroectodermal tumor of the retroperitoneal cavity. Urology,1994;44(1):127.
收稿日期：1999-04-29, http://www.100md.com
单位：南京大学医学院附属口腔医院(210008)；南京市口腔医院颌面外科
关键词：
口腔颌面外科杂志990418 中图分类号：R739.8 文献标识码：B 文章编号：1005-4979(1999)04-336-03
PRIMITIVE NEUROECTODERMAL TUMOR IN ORAL AND MAXILLOFACIALL REGION
原始神经外胚瘤(PNETs)是一种临床较为罕见的恶性肿瘤，具有侵袭性强、易复发转移、预后差等特点[1]。文献报道常见发生于中枢神经系统或外周肾上腺和交感神经节，而位于口腔颌面部者则未见报道。本文通过6例临床病例的治疗总结，探讨其临床病理特点及诊断，同时为改善预后提供较好的治疗方法。
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1 临床资料
1.1 性别和年龄
男3例，女3例；最小年龄3岁，最大年龄25岁，平均年龄14.2岁。
1.2 部位
原发于翼腭窝2例，颌下及咽旁2例，上、下颌骨各1例，其中1例已侵及颅底。
1.3 病理特征
组织学形态：6例肿瘤均由小圆形细胞及短梭形、卵圆形细胞组成。核异型明显，可见病理性核分裂。肿瘤排列成大小规则切块状，部分区域可见假菊形团块样结构(图1)。免疫组化显示：神经元特异性烯醇酶(NSE)检测4例为强阳性，2例为阳性。其它指标检测，S-100蛋白5例阴性，1例为弱阳性；上皮膜抗原(EMA)、波形蛋白(Vim)2例阳性，白细胞共同抗原(LCA)、1例为阳性。
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图1 瘤细胞呈菊形团样排列(×400)
1.4 临床表现
病史最短2个月，最长8个月，肿瘤最小为5cm×4cm×3cm。最大为8cm×6cm×5cm。早期为无痛性肿块，迅速增大后出现症状和功能障碍。6例中有头痛和局部疼痛的2例。有张口受限的3例，肿瘤通常表现为质地中等，其中1例为囊状，与邻近组织分界不明显。X片及CT片显示：6例均有不同程度相邻骨组织溶骨性破坏，其中1例颅底骨板已破坏。
1.5 诊断
所有病例均通过术中快速病理检查诊断为PNETs，其中3例经2～3次取材，术中冰冻快速切片病理检查方确定。术后常规病理检查和免疫组化检查明确诊断。
1.6 治疗和预后
6例中单纯手术治疗者2例，手术加放疗者3例，另1例因年龄太小，病灶范围大，不能耐受手术，采用姑息性化疗。侵犯颅底1例采用口外进路，下颌升支截开，凿除部分累及的颅底骨板，安全边界用术中冻融处理。2例病例进行了颈淋巴清扫术，病理报告颈淋巴结转移。随访：1例未手术者，1年内死亡。2例单纯手术者，1～2年后死于肿瘤复发，3例综合治疗者，未发生肿瘤复发转移。分别观察14个月、22个月及25个月。
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2 讨论
2.1 PNETs临床少见，发生在口腔颌面部则更为罕见。Singh等曾报道1例位于颧部的PNETs[2],国内至今未见报道。本资料6例，有2例位于翼腭窝，2例为颌下咽旁，另2例分别为上、下颌骨。在性别和年龄上，Sangueza认为PNETs可发生于任何年龄，男女性别无差异[1]。Fung等则认为PNETs多发生在儿童[3]，本资料男性3例，女性3例，性别比例无明显差异，但发病年龄倾向于青少年及儿童。
2.2 PNETs由未分化的小圆细胞或卵圆细胞组成。核异型明显，可见病理性核分裂。在细胞学形态上易与Ewings肉瘤相混淆，但组织学上的Homer-Wright假菊形成团块结构存在及分叶状生长为其独特特征。在免疫表型上，NSE在此型肿瘤中的表达已得到了广泛证实。PNETs对其它抗体如S-100蛋白、神经丝蛋白(NF)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)则呈阴性[4]。本资料中，6例肿瘤细胞均由小圆形、短梭形和卵圆形细胞组成，异型明显、可见核分裂象。排列成大小不规则的片块状，部分区域见假菊形团块样结构排列。在免疫表型上，6例中4例NSE强阳性，2例阳性；5例S-100蛋白表达阴性，1例为弱阳性。
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2.3 PNETs一般病史较短，发展快，可在短期内迅速增大，早期无明显症状，随肿瘤发展可出现局部症状和功能障碍。本资料病史最短为2个月，最长为8个月，最小为5cm×4cm×3cm，最大达8cm×6cm×5cm。因头痛和局部疼痛就诊2例，有张口受限2例。PNETs侵袭性强可侵犯邻近骨组织，6例通过X光和CT片显示，均有不同程度的邻近骨组织破坏，1例已侵及颅底骨板。
2.4 通过病史、临床检查及必须的辅助检查可对肿瘤作出初步判断，但明确诊断仍需通过病理检查。尽管有文献报道可通过穿刺抽吸细胞学等检查，但这项技术要求操作者具有较高穿刺抽吸细胞学检查经验和水平，否则不仅达不到诊断目的，还易将肿瘤细胞植入深层组织。我们认为，术中取材冰冻快速切片病理检查是一个较好的诊断方法。由于是在肿瘤暴露后直视下取材，诊断准确率较高，本组6例诊断准确率为100%。检查时应注意：①穿刺部位应准确，组织量应足够；②临床医师应根据术中所见作出病理提示，病理医师应对该肿瘤病理特点有足够的认识；③读片时当发现肿瘤细胞为小圆形细胞，更应高度引起重视。本资料有3例术中通过多次取材后方得以诊断。CT及MRI有助于诊断位置较深的PNETs，特别是可了解肿瘤对颅底的侵犯。本资料有1例发生在翼腭窝并侵及颅底者，由于术前CT检查，明确了肿瘤范围，有的放矢采取了相应的治疗方案，获得了较好的疗效。
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2.5 PNETs的治疗比较棘手，由于肿瘤无包膜，与周围组织分界不清，单纯手术彻底性差，易复发转移，本组6例有2例曾经外院多次手术后又复发，因此，治疗上倾向于综合治疗。Cohen报道，PNETs经手术切除后，辅以放疗或化疗(CCNU+VCR+强的松)，3年生存率可达57%[5]。Albright等报道，手术后采取放疗和化疗，5年生存率为34%[6]。Vaquero等还尝试用免疫疗法(immunotherapy)治疗PNETs[7]。应用肿瘤坏死因子(TNF)瘤腔内注射，每天100mg，每周一、二、三注射3天，4周为1疗程，可明显抑制肿瘤生长。因此，对于较大的肿瘤，可通过免疫疗法抑制肿瘤生长。为手术创造良好的条件，改善预后。本资料6例，3例采用综合治疗(手术+放疗)，2例单纯手术，1例单纯化疗，2年生存率为50%，其中单纯手术和化疗3例，均在术后2年内死亡，而综合治疗3例，2年观察均未发现复发和转移，疗效和预后明显优于单纯手术和单纯化疗。关于是否需要颈淋巴清扫术，由于本资料2例行颈清扫术者，病理诊断均为转移，因此，对于PENTs应实施颈淋巴清扫术。此外，Horiguchi等还提出，可通过术后血清中神经元特异性稀醇酶(NSE)和乳酸脱氢酶(LDH)水平来监测肿瘤复发[8]。
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作者简介：徐明耀(1959-)，男，副主任医师，硕士
参考文献：
[1] Sangueza OP, Sangueza P, Valda LR, et al. Multiple primitive neuroectodermal tumors. J Am Acad Dermatol.1994;31(2pt2):356.
[2] Singh AD, Husson M, Shields Cl, et al. Primitive neuroectodermal tumor of the orbit. Arch Ophthalmol.1994;112(2):217.
[3] Fung KM, Trojanowski JQ. Animal models of medullobastomas and related primitive neuroectodermal tumors. J Neuropathol Exp Neurol,1995;54(3):285.
, http://www.100md.com
[4] 杨其昌，樊 枋.骨神经外胚层瘤的病理学特征.肿瘤，1994;14(1):49.
[5] Coher BH, Zeltzer PM, Boyett JM, et al. Prognostic factors and treatment results for supratentorial primitive neuroectodermal tumors in children using radiation and chemotherapy: a childrens Cancer group randomized trial. J Clin Oncol. 1995;13(7):1687.
[6] Albright AL, Wisoff JH, Zeltzer P, et al. neurosurgical perspective from the children's Cancer Group. Pediatr Neurosurg, 1995;22(1):1.
, 百拇医药
[7] Vaquero J. Zurita M, Oya S. Growth-inhibiting effect of intratumoral recombinant human tumor necrosis factor on an experimental model of primitive neuroectodermal tumor. J Neurooncol,1995;23(1):9.
[8] Horiguchi Y, Nakashima J, Ishii T, et al. Primitive neuroectodermal tumor of the retroperitoneal cavity. Urology,1994;44(1):127.
收稿日期：1999-04-29, http://www.100md.com