糖尿病性黄斑水肿的分型及中药治疗
作者：贾万程 侯 俭 崔凡明 帅开地 邵 白
单位：济宁市第一人民医院(山东272111)
关键词：糖尿病；黄斑水肿；荧光素眼底血管造影
中国中医眼科杂志990408 摘要 目的：探讨糖尿病黄斑水肿的诊断标准并观察中西医治疗的效果。 方法：根据裂隙灯视网膜检查和荧光素眼底血管造影确定糖尿病性黄斑水肿 ，进行诊断和分型标准。122例(216只眼)糖尿病性黄斑水肿患者随机分为中药治疗组和对照 组，观察其视力、视网膜病变、荧光素眼底血管造影特点及血糖的改变。结果：中药组62例(110只眼)有效率为88.18%，对照组60例(106只眼)有效率为 12.26%，两者比较差异有显著性(P<0.01)。中药治疗组患者的视力、视网膜水肿程度 、荧光 素眼底血管造影特点及血糖的控制均好于对照组。结论：中药对糖尿病性黄 斑水肿有一定的治疗作用。裂隙灯视网膜检查和荧光素眼底血管造影检查有助于黄斑水肿的 诊断和分型。
, http://www.100md.com
A research of diabetic macular edema on classification and therapeutics with traditional Chinese medicine
Jia Wancheng, Hou Jian, Cui Fanming, e t al. Jining city First Renmin Hospital, Shandong 272100, China
Key words diabetes mellitus macular edema fundus fluores cein angiography
Abstract OBJECTIVE: To investigate the diagnostic criterion of d iabetic macular edema and effect of traditional Chinese medicine. METHODS: Diagnostic and typing criterion of diabetic macular edema were establishe d according to findings of retina determined with slit lamp mircoscope and of fu ndus fluorescein angiography(FFA). One hundred and twenty two patients (216 eye s) with diabetic macular edema were randomly divided into treated group with tra ditional Chinese medicine and control group. The changes of visual acuity, retin opathy, and feature of FFA were observed in the patients. RESULTS: T here was effective rate of 88.18% in the traditional Chinese medicine group, and was 12.26% in the control group. This difference was significant statisticall y ( P<0.01 ). The changes of visual acuity, retinopathy, feature of FFA, and level of blood glucose was better in the traditional Chinese medicine group tha n the control group. CONCLUSIONS: Traditional Chinese medicine could be applied in the treatment of diabetic macular edema. Slit lamp microscope and fundus fluorescein angiography redounded to diagnosis and classification of dia betic macular edema.
, http://www.100md.com
黄斑水肿是糖尿病视网膜病变造成视力损害和视力丧失的最常见原因〔1〕 ，由于应用常规的直接检眼镜检查难以发现和明确诊断，而失去了早期治疗的时机，因此，对糖尿病性黄斑水肿进行早期诊断，探求有效的治疗方法，是目前眼科急待解决的课题。
美国成立的早期治疗糖尿病视膜病变研究组，对显著性糖尿病黄斑水肿的标准做了规定〔2〕，诊断方法是用接触镜裂隙灯显微镜检查，或用立体照像方法。在治疗方面，该研 究小组应用激光光凝治疗远离黄斑中心凹区的水肿，取得了一定疗效，而对黄斑中心凹较近 区域的病变则无法光凝治疗。我们在早期糖尿病视网膜病变荧光 素眼底血管造影改变与全身因素相互关系的研究中，发现荧光素眼底血管造影对糖尿病性黄 斑水肿的诊断敏感而可靠〔3〕，并用中西医结合方法治疗取得了满意效果，对1996 年3月～1998年8月的观察病例报告如下。
1 资料和方法
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1.1 临床资料
观察组：内科明确诊断的非胰岛素依赖性糖尿病患者，经眼科常规检查和荧光素眼底血管造 影明确诊断为糖尿病性黄斑水肿的患者共62例(110只眼)，其中男39例，女23例；年龄最大6 6岁，最小31岁，平均54.59岁；干部38例，知识分子11例，工人11例，农民2例。糖 尿病病程最长11年，最短6个月，平均2.6年。
对照组：患者来源、检查及诊断均同观察组。对照组共观察60例(106只眼)，其中男34例， 女26例；年龄最大62岁，最小34岁，平均55.4岁；职业：干部28例，知识分子21例，工人7 例，农民4例。病程同观察组。
1.2 方法
1.2.1 诊断标准：参考美国糖尿病视网膜病变研究小组黄斑水肿的诊 断标准及国内的研究结果制订本标准：用显微镜、眼底照相及荧光素眼血管底造影观察黄 斑水肿，凡视网膜增厚，荧光素渗漏距黄斑中心凹1PD以内或影响到1PD范围以内者，称为黄 斑水肿；水肿范围在2个象限以内者为局部黄斑水肿；大于2个象限者为弥漫性水肿；荧光素 眼底血管造影显示黄斑区呈囊样荧光素贮存者称囊样水肿，否则为非囊样水肿。
, 百拇医药
1.2.2 眼科及全身检查：两组病例均进行眼科远近视力、眼压检查 ，裂隙灯显微镜及散瞳后直接检眼镜和裂隙灯前置镜或接触镜、间接检眼镜检查，荧光素眼 底血管造影检查。
系统全身检查、血糖及糖化血红蛋白、血液流变学及肾功能检查。
1.2.3 治疗方法：观察组中药自拟方：桃仁6～12g 桂枝3～9g 大黄 6～9g 生熟地各12g 玄参12g 泽泻12g 丹参12g 黄芪20g 甘草6g。水煎服，每日1剂 ，2个月为1个疗程，至少1个疗程，共2～5个疗程。
西药为内科协助用药控制血糖，根据患者空腹及餐后血糖水平选用降糖灵、优降糖、达 美康等，口服维生素C 0.2，每日3次。3例用了胰岛素，还根据情况给以藻酸双脂钠。
对照组60例不用中药，西药治疗疗程同观察组。
, 百拇医药
2 结果
2.1 疗效标准
显效：黄斑水肿消失或减轻，眼底出血和渗出吸收，微动脉瘤减少，荧光素 眼底血管造影渗漏消失，视力提高2行以上；有效：黄斑水肿减轻，眼底出血和渗出部分吸 收，微动脉瘤减少或不变，荧光素渗漏减轻，视力提高小于2行或不变；无效：黄斑水肿未 改变，眼底出血、渗出、微动脉瘤不变或增加，荧光素渗漏不变或加重，视力不变，所有患 者均随访半年至2年。
2.2 治疗结果
观察组显效53只眼，占48.16%，有效44只眼，占40%，总有效率为88.18%，无效13只眼，占11.8%。对照组显效3只眼，有效10只眼，无效93只眼，总有效率为12.26%。两组总有效 率比较，χ2=20.78，P<0.01。
2.3 观察组治疗前后视力改变
, 百拇医药
用自身对照的单组比较观察视力改变。在110只眼中，治疗后56只眼视力有提高，占50.91% ，其中32只眼视力提高2行以上，占29.09%，52只眼视力无变化，视力下降者2只眼。表明中药有助于本病的视力提高。观察组治疗前后视力改变见表1。
表1 观察组110只眼治疗前后视力分布 时 间
0.1～
0.2
0.3～
0.4
0.5～
0.6
0.7～
0.8
, 百拇医药
0.9～
1.0
≥1.2
治疗前
2
10
17
30
33
18
治疗后
0
4
8
, 百拇医药
21
34
43
2.4 观察组治疗前后黄斑水肿变化
根据治疗前后荧光素眼底血管造影进行评价，见表2。经χ2检验，局部水肿的疗效优 于弥漫性水肿，χ2=4.68，P<0.05；而非囊样水肿优于囊样水肿，χ2= 6.57，P<0.05。
表2 观察组110只眼视网膜水肿变化 黄斑水肿
完全吸收
水肿减轻
不变
, 百拇医药 合计
局部水肿
30
34
2
66
弥漫水肿
4
24
6
34
囊样水肿
0
6
, 百拇医药
4
10
上述观察组治疗前后荧光素眼底血管造影变化，表明了中西医结合治疗，有助于消除或 减轻 毛细血管、微动脉瘤、色素上皮的渗漏，但水肿范围越大，病情越重，效果越差。典型病例 介绍见图1～图3。
2.5 观察组空腹血糖的变化
用中药前内科治疗患者的空腹血糖水平最高10.4mmol/L，最低6.4mmol/L，平均8.25mmol /L；中药治疗后最高为8.6mmol/L，最低5.8mmol/L，平均7.36mmol/L。中药治疗前后空 腹血糖的差异有高度显著性，t=5.09，P<0.01。
3 讨论
糖尿病性黄斑水肿是导致视力下降的主要因素之一，水肿通常来源于黄斑区个别微动脉瘤或 局部扩张的毛细血管，它在三面镜下表现为黄斑区视网膜增厚。荧光素眼底血管造影下表现 为局部或弥漫性荧光素渗漏，因此，荧光素眼底血管造影对其诊断具有较高的特异性，随 着荧光素眼底血管造影的广泛开展，对及早发现和治疗糖尿病性黄斑水肿更具有意义。
, 百拇医药
我们结合以前的研究内容，并参考美国早期治疗糖尿病视网膜病变研究组对临床有意义的黄 斑水肿的定义，制订了诊断标准，主要通过荧光素眼底血管造影和裂隙灯显微镜及双目间接 检眼镜检查作为手段，这样不仅准确、客观，而且对于指导治疗判定疗效也有重要意义，此 标准同时可与原我国的糖尿病视网膜病变分期标准补充应用，这样更能准确的描述眼底改变 。
糖尿病性黄斑水肿的发病机理极为复杂，主要是源于视网膜血管的变化，造影表现为荧光素 渗漏、毛细血管扩张，微动脉瘤、毛细血管闭塞，以及出血、渗出等改变。以上这些改变中 医学则认为主要是血瘀所致，表现为黄斑区的血管扩张、渗漏、微动脉瘤致水肿等改变。治 疗以活血化瘀、益气养阴兼以利水为原则，中医学的这些认识与现代医学对本病微循环障 碍的认识是一致的，这构成了中西医结合治疗的基础。
本观察糖尿病性黄斑水肿110只眼经中西医结合治疗总有效率为88.18%，有50.91 %的眼治疗后视力提高，表明中西医结合是治疗早期糖尿病性黄斑水肿较好的方法。方中桃 仁、丹参、桂枝、大黄活血化瘀；黄芪、生熟地、玄参益气养阴；泽泻、甘草利水渗湿；诸 药合用可达气阴得补，瘀血得除，水湿得利之功效，起到标本兼治之目的，使视网膜毛细血 管血流通畅，促进水肿的吸收，从而提高视力。病情越轻者效果越好，因此，应提倡对本病 密 切观察，早诊断、早治疗，有条件的医院可早行荧光素眼底血管造影检查，以防视力受到不 可逆性的损害。
, 百拇医药
本观察显示，荧光素眼底血管造影对糖尿病性黄斑水肿的诊断特异性高、敏感、可靠，中西 医结合治疗有较好的效果，且方法简便，安全经济。
图1 典型病例治疗前眼底普通像 图2 治疗前荧光素眼底血管造影像
图3治疗后黄斑水肿消失
参考文献
1 罗成仁.糖尿病视网膜病变.见：李凤鸣，主编.眼科全书(中册).北京：人民 卫生出版社，1996.2320～2329
2 Early treatment diabetic retinopathy study reseach group.Treatment tec hniques
, 百拇医药
and clinical guidelines for photocoaulation of diabetic macular edema:ea rly
treatment diabetic retinopathy study report numberz.Ophthalmlogy,1987,94:761
～774
3 崔凡明，侯 俭，王旭光，等.早期糖尿病视网膜病变与全身因素关系的探讨. 中华眼底病杂
志，1995，11：83～85
4 刘里生(综述)，抗坏血酸对糖尿病的治疗作用.国外医学*内科分册， 1991，18：390～392
收稿：1999-02-05；修回：1999-06-08, http://www.100md.com
单位：济宁市第一人民医院(山东272111)
关键词：糖尿病；黄斑水肿；荧光素眼底血管造影
中国中医眼科杂志990408 摘要 目的：探讨糖尿病黄斑水肿的诊断标准并观察中西医治疗的效果。 方法：根据裂隙灯视网膜检查和荧光素眼底血管造影确定糖尿病性黄斑水肿 ，进行诊断和分型标准。122例(216只眼)糖尿病性黄斑水肿患者随机分为中药治疗组和对照 组，观察其视力、视网膜病变、荧光素眼底血管造影特点及血糖的改变。结果：中药组62例(110只眼)有效率为88.18%，对照组60例(106只眼)有效率为 12.26%，两者比较差异有显著性(P<0.01)。中药治疗组患者的视力、视网膜水肿程度 、荧光 素眼底血管造影特点及血糖的控制均好于对照组。结论：中药对糖尿病性黄 斑水肿有一定的治疗作用。裂隙灯视网膜检查和荧光素眼底血管造影检查有助于黄斑水肿的 诊断和分型。
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A research of diabetic macular edema on classification and therapeutics with traditional Chinese medicine
Jia Wancheng, Hou Jian, Cui Fanming, e t al. Jining city First Renmin Hospital, Shandong 272100, China
Key words diabetes mellitus macular edema fundus fluores cein angiography
Abstract OBJECTIVE: To investigate the diagnostic criterion of d iabetic macular edema and effect of traditional Chinese medicine. METHODS: Diagnostic and typing criterion of diabetic macular edema were establishe d according to findings of retina determined with slit lamp mircoscope and of fu ndus fluorescein angiography(FFA). One hundred and twenty two patients (216 eye s) with diabetic macular edema were randomly divided into treated group with tra ditional Chinese medicine and control group. The changes of visual acuity, retin opathy, and feature of FFA were observed in the patients. RESULTS: T here was effective rate of 88.18% in the traditional Chinese medicine group, and was 12.26% in the control group. This difference was significant statisticall y ( P<0.01 ). The changes of visual acuity, retinopathy, feature of FFA, and level of blood glucose was better in the traditional Chinese medicine group tha n the control group. CONCLUSIONS: Traditional Chinese medicine could be applied in the treatment of diabetic macular edema. Slit lamp microscope and fundus fluorescein angiography redounded to diagnosis and classification of dia betic macular edema.
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黄斑水肿是糖尿病视网膜病变造成视力损害和视力丧失的最常见原因〔1〕 ，由于应用常规的直接检眼镜检查难以发现和明确诊断，而失去了早期治疗的时机，因此，对糖尿病性黄斑水肿进行早期诊断，探求有效的治疗方法，是目前眼科急待解决的课题。
美国成立的早期治疗糖尿病视膜病变研究组，对显著性糖尿病黄斑水肿的标准做了规定〔2〕，诊断方法是用接触镜裂隙灯显微镜检查，或用立体照像方法。在治疗方面，该研 究小组应用激光光凝治疗远离黄斑中心凹区的水肿，取得了一定疗效，而对黄斑中心凹较近 区域的病变则无法光凝治疗。我们在早期糖尿病视网膜病变荧光 素眼底血管造影改变与全身因素相互关系的研究中，发现荧光素眼底血管造影对糖尿病性黄 斑水肿的诊断敏感而可靠〔3〕，并用中西医结合方法治疗取得了满意效果，对1996 年3月～1998年8月的观察病例报告如下。
1 资料和方法
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1.1 临床资料
观察组：内科明确诊断的非胰岛素依赖性糖尿病患者，经眼科常规检查和荧光素眼底血管造 影明确诊断为糖尿病性黄斑水肿的患者共62例(110只眼)，其中男39例，女23例；年龄最大6 6岁，最小31岁，平均54.59岁；干部38例，知识分子11例，工人11例，农民2例。糖 尿病病程最长11年，最短6个月，平均2.6年。
对照组：患者来源、检查及诊断均同观察组。对照组共观察60例(106只眼)，其中男34例， 女26例；年龄最大62岁，最小34岁，平均55.4岁；职业：干部28例，知识分子21例，工人7 例，农民4例。病程同观察组。
1.2 方法
1.2.1 诊断标准：参考美国糖尿病视网膜病变研究小组黄斑水肿的诊 断标准及国内的研究结果制订本标准：用显微镜、眼底照相及荧光素眼血管底造影观察黄 斑水肿，凡视网膜增厚，荧光素渗漏距黄斑中心凹1PD以内或影响到1PD范围以内者，称为黄 斑水肿；水肿范围在2个象限以内者为局部黄斑水肿；大于2个象限者为弥漫性水肿；荧光素 眼底血管造影显示黄斑区呈囊样荧光素贮存者称囊样水肿，否则为非囊样水肿。
, 百拇医药
1.2.2 眼科及全身检查：两组病例均进行眼科远近视力、眼压检查 ，裂隙灯显微镜及散瞳后直接检眼镜和裂隙灯前置镜或接触镜、间接检眼镜检查，荧光素眼 底血管造影检查。
系统全身检查、血糖及糖化血红蛋白、血液流变学及肾功能检查。
1.2.3 治疗方法：观察组中药自拟方：桃仁6～12g 桂枝3～9g 大黄 6～9g 生熟地各12g 玄参12g 泽泻12g 丹参12g 黄芪20g 甘草6g。水煎服，每日1剂 ，2个月为1个疗程，至少1个疗程，共2～5个疗程。
西药为内科协助用药控制血糖，根据患者空腹及餐后血糖水平选用降糖灵、优降糖、达 美康等，口服维生素C 0.2，每日3次。3例用了胰岛素，还根据情况给以藻酸双脂钠。
对照组60例不用中药，西药治疗疗程同观察组。
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2 结果
2.1 疗效标准
显效：黄斑水肿消失或减轻，眼底出血和渗出吸收，微动脉瘤减少，荧光素 眼底血管造影渗漏消失，视力提高2行以上；有效：黄斑水肿减轻，眼底出血和渗出部分吸 收，微动脉瘤减少或不变，荧光素渗漏减轻，视力提高小于2行或不变；无效：黄斑水肿未 改变，眼底出血、渗出、微动脉瘤不变或增加，荧光素渗漏不变或加重，视力不变，所有患 者均随访半年至2年。
2.2 治疗结果
观察组显效53只眼，占48.16%，有效44只眼，占40%，总有效率为88.18%，无效13只眼，占11.8%。对照组显效3只眼，有效10只眼，无效93只眼，总有效率为12.26%。两组总有效 率比较，χ2=20.78，P<0.01。
2.3 观察组治疗前后视力改变
, 百拇医药
用自身对照的单组比较观察视力改变。在110只眼中，治疗后56只眼视力有提高，占50.91% ，其中32只眼视力提高2行以上，占29.09%，52只眼视力无变化，视力下降者2只眼。表明中药有助于本病的视力提高。观察组治疗前后视力改变见表1。
表1 观察组110只眼治疗前后视力分布 时 间
0.1～
0.2
0.3～
0.4
0.5～
0.6
0.7～
0.8
, 百拇医药
0.9～
1.0
≥1.2
治疗前
2
10
17
30
33
18
治疗后
0
4
8
, 百拇医药
21
34
43
2.4 观察组治疗前后黄斑水肿变化
根据治疗前后荧光素眼底血管造影进行评价，见表2。经χ2检验，局部水肿的疗效优 于弥漫性水肿，χ2=4.68，P<0.05；而非囊样水肿优于囊样水肿，χ2= 6.57，P<0.05。
表2 观察组110只眼视网膜水肿变化 黄斑水肿
完全吸收
水肿减轻
不变
, 百拇医药 合计
局部水肿
30
34
2
66
弥漫水肿
4
24
6
34
囊样水肿
0
6
, 百拇医药
4
10
上述观察组治疗前后荧光素眼底血管造影变化，表明了中西医结合治疗，有助于消除或 减轻 毛细血管、微动脉瘤、色素上皮的渗漏，但水肿范围越大，病情越重，效果越差。典型病例 介绍见图1～图3。
2.5 观察组空腹血糖的变化
用中药前内科治疗患者的空腹血糖水平最高10.4mmol/L，最低6.4mmol/L，平均8.25mmol /L；中药治疗后最高为8.6mmol/L，最低5.8mmol/L，平均7.36mmol/L。中药治疗前后空 腹血糖的差异有高度显著性，t=5.09，P<0.01。
3 讨论
糖尿病性黄斑水肿是导致视力下降的主要因素之一，水肿通常来源于黄斑区个别微动脉瘤或 局部扩张的毛细血管，它在三面镜下表现为黄斑区视网膜增厚。荧光素眼底血管造影下表现 为局部或弥漫性荧光素渗漏，因此，荧光素眼底血管造影对其诊断具有较高的特异性，随 着荧光素眼底血管造影的广泛开展，对及早发现和治疗糖尿病性黄斑水肿更具有意义。
, 百拇医药
我们结合以前的研究内容，并参考美国早期治疗糖尿病视网膜病变研究组对临床有意义的黄 斑水肿的定义，制订了诊断标准，主要通过荧光素眼底血管造影和裂隙灯显微镜及双目间接 检眼镜检查作为手段，这样不仅准确、客观，而且对于指导治疗判定疗效也有重要意义，此 标准同时可与原我国的糖尿病视网膜病变分期标准补充应用，这样更能准确的描述眼底改变 。
糖尿病性黄斑水肿的发病机理极为复杂，主要是源于视网膜血管的变化，造影表现为荧光素 渗漏、毛细血管扩张，微动脉瘤、毛细血管闭塞，以及出血、渗出等改变。以上这些改变中 医学则认为主要是血瘀所致，表现为黄斑区的血管扩张、渗漏、微动脉瘤致水肿等改变。治 疗以活血化瘀、益气养阴兼以利水为原则，中医学的这些认识与现代医学对本病微循环障 碍的认识是一致的，这构成了中西医结合治疗的基础。
本观察糖尿病性黄斑水肿110只眼经中西医结合治疗总有效率为88.18%，有50.91 %的眼治疗后视力提高，表明中西医结合是治疗早期糖尿病性黄斑水肿较好的方法。方中桃 仁、丹参、桂枝、大黄活血化瘀；黄芪、生熟地、玄参益气养阴；泽泻、甘草利水渗湿；诸 药合用可达气阴得补，瘀血得除，水湿得利之功效，起到标本兼治之目的，使视网膜毛细血 管血流通畅，促进水肿的吸收，从而提高视力。病情越轻者效果越好，因此，应提倡对本病 密 切观察，早诊断、早治疗，有条件的医院可早行荧光素眼底血管造影检查，以防视力受到不 可逆性的损害。
, 百拇医药
本观察显示，荧光素眼底血管造影对糖尿病性黄斑水肿的诊断特异性高、敏感、可靠，中西 医结合治疗有较好的效果，且方法简便，安全经济。
图1 典型病例治疗前眼底普通像 图2 治疗前荧光素眼底血管造影像
图3治疗后黄斑水肿消失
参考文献
1 罗成仁.糖尿病视网膜病变.见：李凤鸣，主编.眼科全书(中册).北京：人民 卫生出版社，1996.2320～2329
2 Early treatment diabetic retinopathy study reseach group.Treatment tec hniques
, 百拇医药
and clinical guidelines for photocoaulation of diabetic macular edema:ea rly
treatment diabetic retinopathy study report numberz.Ophthalmlogy,1987,94:761
～774
3 崔凡明，侯 俭，王旭光，等.早期糖尿病视网膜病变与全身因素关系的探讨. 中华眼底病杂
志，1995，11：83～85
4 刘里生(综述)，抗坏血酸对糖尿病的治疗作用.国外医学*内科分册， 1991，18：390～392
收稿：1999-02-05；修回：1999-06-08, http://www.100md.com