视神经管减压术结合通窍活血汤加减治疗外伤性视神经损伤
作者：周卫军 李雪飘
单位：浏阳市中医医院眼科(湖南 410300)
关键词：
中国中医眼科杂志990415 外伤性视神经损伤常导致严重的视功能损害，目前采用药物和手 术两种治疗方法。我们从1998年以来共收治11例(11只眼)，采用视神经管减压术结合通窍活 血汤加减治疗，效果较好，报告如下。
1 资料和方法
本组11例(11只眼)中，男7例，女4例，年龄17～58岁，平均34.8岁。右眼6例，左眼5例。 视力：无光感6只眼，光感～0.01者5只眼。致伤原因：交通事故6例，坠落或跌倒4例，击 伤1例。CT及X线检查发现视神经管骨折者4例，眶骨骨折者6例，颅骨骨折者2例，筛窦变形 或积血者8例。手术时间3～17天，平均8.2天。
, 百拇医药
诊断标准〔1〕：①有外伤史，特别是额部及眉弓部的钝性挫伤；②伤侧瞳孔散大， 直接对光反应迟钝或消失，间接对光反应正常；③视力严重下降或失明；④鼻衄或脑脊液鼻 漏；⑤CT或X线检查发现有视神经管骨折，但阴性体征不能排除诊断。
治疗办法：①手术治疗：全部病例用全麻。采取经鼻外筛窦进路。即作内眦部弧形皮肤功口 ，暴露额骨鼻突、上颌骨额突和鼻骨，开骨窗10mm×15mm，向下依次打开前、后组筛窦，电 凝筛前、筛后动脉，开放蝶窦前壁，暴露其外侧壁的视神经管隆突。根据是粉碎性骨折或线 性骨折，以隆突为标记，用小镰状钩剔除隆突前下壁骨质或用微型电钻(牙科钻改进)，磨破 隆突骨质后再用小镰状钩剔除，开放视神经管前下壁达管径的1/2。用小镰状钩切开视神经 鞘膜，前达总腱环，后至接近蝶窦后壁。注意术中勿损伤上方的海绵窦骨壁和下方的颈内动 脉隆起等重要组织。在前组筛窦内侧壁上再开一个5mm×5mm小孔与鼻道相通。用生理盐水、 庆大霉素冲洗术腔，用一小块明胶海绵浸入庆大霉素液中，取出后轻轻贴在蝶窦外侧壁上。 用碘仿纱条轻轻填塞筛窦，未端通过已开的前组筛窦小孔留置于鼻道中。创面分层复位缝合 。
, 百拇医药
②中医治疗：术后第3天开始用通窍活血汤加减治疗。每日1剂，分2次服。7天1疗程。共用3 ～4个疗程。药物组成：赤芍10g 川芎6g 桃仁10g 红花10g 老葱5条 麝香0.06g(冲服 ) 琥珀2g(研粉冲服) 泽兰10g 三七10g(研粉冲服) 生姜3片大枣5枚。
术后应用抗生素、能量合剂、脱水剂和激素，其中激素用氟美松15mg静推，每日1次，3天后 停。
2 结果
治疗1个月观察：无光感6只眼中有4只眼视力有不同程度提高，视力差者也均有提高， 见表1。
表1 治疗前后11只眼视力变化 时 间
无光感
光感
, http://www.100md.com 0.02～0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.8
治疗前
6
2
3
0
0
0
0
, 百拇医药
0
治疗后
2
0
2
1
1
2
2
1
3 讨论
外伤性视神经损伤常是额部及眉弓部的闭合性颅脑外伤造成的额筛蝶复合体骨折，损伤了视 神经，往往有严重的视力障碍或失明。多系视神经管骨折导致视神经受压引起，也有视神经 鞘膜下出血、凝血块压迫引起，少数病人则是由于视神经断伤或轴索离断导致永久性失明 〔1〕。治疗主要采用视神经管减压术、大剂量激素、脱水剂、能量合剂等。中 医认 为本病是由于撞击伤目致目中脉络阻塞或血不循经、瘀血阻滞引起的暴盲，治疗原则是活 血通窍。视神经管减压术的目的是将视神经管的一部分骨壁去除、开放、减少管内压、改善 局部循环促进视功能的恢复〔2〕。这与中医活血通窍治疗原则是一致的。
, 百拇医药
本组病例平均年龄为34.8岁，中年人居多，体质强壮。伤后由于目系脉络阻滞或脉络损 伤所致的暴盲属于气血瘀阻证。当选通窍活血汤加减治疗。方中桃仁、红花、赤芍、川芎活 血化瘀；麝香活血、通络开窍；琥珀、泽兰加强活血化瘀作用并能利水消肿；三七化瘀、 止血；生姜、大枣调和营卫；黄酒、老葱通利血脉，使活血化瘀之药力上达。诸药合用可以 瘀消络通，气血和顺，滋养目窍。术后第3天即开始用通窍活血汤加减治疗，第4天即停用激 素，临床效果良好。说明术后中医治疗有积极意义，而且避免了长期大剂量使用激素的副 作用。
本组病例说明视力恢复程度与治疗前有无视力关系密切。与治疗时间、手术选择时间 或其它因素的关系值得进一步探讨。
参考文献
1 许 庚，李 源.内窥镜鼻窦外科学.广州：暨南大学出版社，1994.170～171
2 宋维贤.管内段视神经间接损伤.眼外伤职业眼病杂志，1999，21(3)：277
收稿：1999-06-07, http://www.100md.com
单位：浏阳市中医医院眼科(湖南 410300)
关键词：
中国中医眼科杂志990415 外伤性视神经损伤常导致严重的视功能损害，目前采用药物和手 术两种治疗方法。我们从1998年以来共收治11例(11只眼)，采用视神经管减压术结合通窍活 血汤加减治疗，效果较好，报告如下。
1 资料和方法
本组11例(11只眼)中，男7例，女4例，年龄17～58岁，平均34.8岁。右眼6例，左眼5例。 视力：无光感6只眼，光感～0.01者5只眼。致伤原因：交通事故6例，坠落或跌倒4例，击 伤1例。CT及X线检查发现视神经管骨折者4例，眶骨骨折者6例，颅骨骨折者2例，筛窦变形 或积血者8例。手术时间3～17天，平均8.2天。
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诊断标准〔1〕：①有外伤史，特别是额部及眉弓部的钝性挫伤；②伤侧瞳孔散大， 直接对光反应迟钝或消失，间接对光反应正常；③视力严重下降或失明；④鼻衄或脑脊液鼻 漏；⑤CT或X线检查发现有视神经管骨折，但阴性体征不能排除诊断。
治疗办法：①手术治疗：全部病例用全麻。采取经鼻外筛窦进路。即作内眦部弧形皮肤功口 ，暴露额骨鼻突、上颌骨额突和鼻骨，开骨窗10mm×15mm，向下依次打开前、后组筛窦，电 凝筛前、筛后动脉，开放蝶窦前壁，暴露其外侧壁的视神经管隆突。根据是粉碎性骨折或线 性骨折，以隆突为标记，用小镰状钩剔除隆突前下壁骨质或用微型电钻(牙科钻改进)，磨破 隆突骨质后再用小镰状钩剔除，开放视神经管前下壁达管径的1/2。用小镰状钩切开视神经 鞘膜，前达总腱环，后至接近蝶窦后壁。注意术中勿损伤上方的海绵窦骨壁和下方的颈内动 脉隆起等重要组织。在前组筛窦内侧壁上再开一个5mm×5mm小孔与鼻道相通。用生理盐水、 庆大霉素冲洗术腔，用一小块明胶海绵浸入庆大霉素液中，取出后轻轻贴在蝶窦外侧壁上。 用碘仿纱条轻轻填塞筛窦，未端通过已开的前组筛窦小孔留置于鼻道中。创面分层复位缝合 。
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②中医治疗：术后第3天开始用通窍活血汤加减治疗。每日1剂，分2次服。7天1疗程。共用3 ～4个疗程。药物组成：赤芍10g 川芎6g 桃仁10g 红花10g 老葱5条 麝香0.06g(冲服 ) 琥珀2g(研粉冲服) 泽兰10g 三七10g(研粉冲服) 生姜3片大枣5枚。
术后应用抗生素、能量合剂、脱水剂和激素，其中激素用氟美松15mg静推，每日1次，3天后 停。
2 结果
治疗1个月观察：无光感6只眼中有4只眼视力有不同程度提高，视力差者也均有提高， 见表1。
表1 治疗前后11只眼视力变化 时 间
无光感
光感
, http://www.100md.com 0.02～0.1
0.2
0.3
0.4
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0.8
治疗前
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治疗后
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3 讨论
外伤性视神经损伤常是额部及眉弓部的闭合性颅脑外伤造成的额筛蝶复合体骨折，损伤了视 神经，往往有严重的视力障碍或失明。多系视神经管骨折导致视神经受压引起，也有视神经 鞘膜下出血、凝血块压迫引起，少数病人则是由于视神经断伤或轴索离断导致永久性失明 〔1〕。治疗主要采用视神经管减压术、大剂量激素、脱水剂、能量合剂等。中 医认 为本病是由于撞击伤目致目中脉络阻塞或血不循经、瘀血阻滞引起的暴盲，治疗原则是活 血通窍。视神经管减压术的目的是将视神经管的一部分骨壁去除、开放、减少管内压、改善 局部循环促进视功能的恢复〔2〕。这与中医活血通窍治疗原则是一致的。
, 百拇医药
本组病例平均年龄为34.8岁，中年人居多，体质强壮。伤后由于目系脉络阻滞或脉络损 伤所致的暴盲属于气血瘀阻证。当选通窍活血汤加减治疗。方中桃仁、红花、赤芍、川芎活 血化瘀；麝香活血、通络开窍；琥珀、泽兰加强活血化瘀作用并能利水消肿；三七化瘀、 止血；生姜、大枣调和营卫；黄酒、老葱通利血脉，使活血化瘀之药力上达。诸药合用可以 瘀消络通，气血和顺，滋养目窍。术后第3天即开始用通窍活血汤加减治疗，第4天即停用激 素，临床效果良好。说明术后中医治疗有积极意义，而且避免了长期大剂量使用激素的副 作用。
本组病例说明视力恢复程度与治疗前有无视力关系密切。与治疗时间、手术选择时间 或其它因素的关系值得进一步探讨。
参考文献
1 许 庚，李 源.内窥镜鼻窦外科学.广州：暨南大学出版社，1994.170～171
2 宋维贤.管内段视神经间接损伤.眼外伤职业眼病杂志，1999，21(3)：277
收稿：1999-06-07, http://www.100md.com