中西医结合治疗原发性肾病综合征并发急性肾功能衰竭21例
作者：徐忠星
单位：321000 浙江省金华市中心医院
关键词：
中西医结合实用临床急救990422 原发性肾病综合征(PNS)可并发急性肾功能衰竭(ARF)〔1，2〕，及时诊断并予以合理治疗，肾功能常可好转。我院1988～1997年共收治PNS 365例，其中并发ARF 21例，采用中西医结合治疗，疗效尚满意，报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：PNS并发ARF患者21例中男17例，女4例；年龄12～66岁，平均39.8岁；所有患者均具备以下标准：①符合PNS诊断〔1，3〕，即24小时尿蛋白≥3.5 g，血浆白蛋白<30 g/L，且排除继发性肾小球疾病；②有ARF临床表现〔3〕。发病至发生ARF时间为5～64日；PNS首发12例，复发9例。主要临床表现：水肿伴少尿7例次，无尿1例次，发热(体温38.0～38.5 ℃)3例次，头昏9例次，恶心10例次，呕吐12例次，乏力19例次；血压<24/14 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)4例，血压测不到1例。
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1.2 主要实验室检测结果：21例患者血浆总蛋白(TP)<30 g/L，24小时尿蛋白>5 g；血肌酐(SCr)194.48～682.84 μmol/L，平均为(336.64±154.62)μmol/L；肌酐清除率(CCr)18.2～43.7 ml.s-1.1.73 m-2，平均为(26.3±10.5) ml.s-1.1.73 m-2；血尿素氮(BUN)8.9～64.0 mmol/L，平均为(22.5±15.5)mmol/L。
1.3 治疗方法：在治疗原发病基础上，静滴复方丹参注射液20 ml/d，20%血浆白蛋白100～200 ml/d，疗程20～30日。静注速尿100～200 mg/d，肝素7 500～15 000 U/d，将试管法凝血时间维持在20分钟以上。常规应用青霉素480×104 U，每日2次，稀释后静滴，疗程2周。泼尼松1 mg.kg-1.d-1，早晨顿服，疗程用足8周，减量治疗阶段为每2周减原剂量10%～20%，直至维持治疗阶段〔4〕。其中1例患者行腹膜透析，2例行血液透析。
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2 结果
21例中18例患者肾功能恢复正常〔其SCr 44.00～120.00 μmol/L，平均为(90.00±16.00) μmol/L；BUN 4.1～12.0 mmol/L，平均为(7.6±2.8) mmol/L；CCr 56.0～120.0 ml.s-1.1.73 m-2，平均为(80.0±18.0)ml.s-1.1.73 m-2，患者尿量增多(>1 000 ml/d)，尿蛋白(-)～(±)，最终出院。1例自动出院，1例死于心力衰竭，1例转为慢性肾功能衰竭(CCr 18.6 ml.s-1.1.73 m-2，SCr568.00 μmol/L；Hb 70 g/L；血气示：pH 7.209、HCO3 9.4 mmol/L、BE-16.4 mmol/L；血钙1.80 mmol/L、血磷1.70 mmol/L；恶心、呕吐、纳差)。
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3 讨论
PNS并发ARF并不多见，经适当治疗，肾功能常可好转，预后较好〔2，57〕。目前倾向认为发生机制是因肾内缺血及水肿两种因素共同作用所致〔1〕。从本组病例分析，大多数患者往往有治疗措施不力，或延误诊断的因素。农村患者健康意识淡薄，医疗条件较差，患PNS后未及时去医院正规治疗，有的自行服草药，更缺乏休息，或由于种种原因没有诊断，结果造成严重低蛋白血症，致有效循环血容量减少，肾血流量不足，加之感染等并发症，促发ARF。有学者认为，PNS发生ARF的原因有〔6〕：①肾间质水肿；②管型沉积引起肾小管梗阻，导致包曼氏囊静水压升高，局部缺血，入球小动脉收缩及肾小球滤过率下降；③液体潴留。
PNS易并发高凝血症和肾静脉血栓形成〔8〕，成年人PNS患者血栓形成发生率为10%～40%〔9〕，严重影响治疗效果与预后。高凝血症主要是由于血中凝血因子的改变，包括Ⅰ Ⅹ、Ⅹ Ⅰ因子下降，Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ因子、纤维蛋白原、β血栓球蛋白和血小板水平增加。肾静脉血栓形成的发生和其高凝状态，合并的血管内皮损伤及肾血流量减少，血液淤滞等因素有关。当血浆白蛋白低于20 g/L时，肾静脉血栓形成的危险性增加〔8〕。
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治疗上主要对因对症。首先补充血浆白蛋白，纠正低血容量、低血压和休克，同时使用大剂量速尿。需要特别强调的是PNS并发ARF者，每日输注白蛋白要根据患者实际情况而定，补充不足不能纠正低血容量、低血压和休克；补充过多将要诱发心力衰竭。其次高凝状态不容忽视，用肝素和复方丹参活血化瘀，降低血液粘度和增加肾小球血流量。第二是抗感染治疗。感染会加重病情，引起肾功能急剧恶化。其发生原因为IgG水平下降、B因子缺乏、细胞免疫功能缺陷等原因，损害了机体正常防御功能〔8〕。最常见的感染部位是肺和腹腔，常见的病原菌是肺炎双球菌、克雷白氏菌和大肠杆菌。
药物治疗上主要采用激素疗法，根据Cameron〔10〕总结文献报告，299例成人微小病变经激素治疗8周后80%完全缓解，12%部分缓解，8%无效。目前一般都选用新方案：泼尼松每日1 mg/kg，晨顿服，共用8周，如完全缓解则每周减药10%直至停药〔11〕。
本组患者经中西医结合治疗，治本用激素，治标用血浆白蛋白和复方丹参活血化瘀，初步观察有效率85.7%。因此，PNS并发ARF只要对因、对症及时抢救，疗效尚可。
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作者简介：徐忠星，男，45岁，副主任医师。
4 参考文献
1 Brenner B M.Rector F C.The Kidney.4th eds.philadelPhia:W.B.Saunders Company,1991:12121213
2 Simith J D,Hayslett J P.Reversible renal failure in the nephrotic syndrome.Am J Kidney Dis,1992;21:201213
3 王海燕，郑法雷，刘玉春，等整理.原发性肾小球疾病分型与诊断及治疗标准专题座谈会纪要.中华内科杂志，1993；32：131134
4 叶任高.肾上腺皮质激素的合理用药新知.新医学，1990；21：428429
, 百拇医药
5 Sakemi T,Uchida M,Baba N,et al.Renal failure with nephrotic syndrome:reversal with large doses of furosemide.Jpn J Nephrol,1991;33:5961
6 Shibasaki T,Nakano H,Kanai T,et al.Characterization of acute renal failure due to primary nephrotic syndrome.Jpn J Nephrol,1991;33:9192
7 Harats D,Friedlander M,Koplovic Y,et al.Prolonged reversible acute renal failure in focal glomerulonephritis with severe nephrotic syndrome in an elderly patient.Klin Wochenschr,1989;67:502
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8 戴自英主编.实用内科学.第9版.北京：人民卫生出版社，1993：15461547
9 Sagripanti A,Barsotti G.Hypercoagulability intraglomerular coagulation and thromboembolism in nephrotic syndrome.Nephron,1995;70(3):271272
10 Cameron J S.Treatment of primary glomerulonephritis using immunosuppressive agents.Am J Nephrol,1980;9(suppl 1):S33S34
11 叶任高.皮质激素在肾病综合征中的合理使用.新医学，1990；21：428429
(收稿：19980318 修回：19990318), 百拇医药
单位：321000 浙江省金华市中心医院
关键词：
中西医结合实用临床急救990422 原发性肾病综合征(PNS)可并发急性肾功能衰竭(ARF)〔1，2〕，及时诊断并予以合理治疗，肾功能常可好转。我院1988～1997年共收治PNS 365例，其中并发ARF 21例，采用中西医结合治疗，疗效尚满意，报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：PNS并发ARF患者21例中男17例，女4例；年龄12～66岁，平均39.8岁；所有患者均具备以下标准：①符合PNS诊断〔1，3〕，即24小时尿蛋白≥3.5 g，血浆白蛋白<30 g/L，且排除继发性肾小球疾病；②有ARF临床表现〔3〕。发病至发生ARF时间为5～64日；PNS首发12例，复发9例。主要临床表现：水肿伴少尿7例次，无尿1例次，发热(体温38.0～38.5 ℃)3例次，头昏9例次，恶心10例次，呕吐12例次，乏力19例次；血压<24/14 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)4例，血压测不到1例。
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1.2 主要实验室检测结果：21例患者血浆总蛋白(TP)<30 g/L，24小时尿蛋白>5 g；血肌酐(SCr)194.48～682.84 μmol/L，平均为(336.64±154.62)μmol/L；肌酐清除率(CCr)18.2～43.7 ml.s-1.1.73 m-2，平均为(26.3±10.5) ml.s-1.1.73 m-2；血尿素氮(BUN)8.9～64.0 mmol/L，平均为(22.5±15.5)mmol/L。
1.3 治疗方法：在治疗原发病基础上，静滴复方丹参注射液20 ml/d，20%血浆白蛋白100～200 ml/d，疗程20～30日。静注速尿100～200 mg/d，肝素7 500～15 000 U/d，将试管法凝血时间维持在20分钟以上。常规应用青霉素480×104 U，每日2次，稀释后静滴，疗程2周。泼尼松1 mg.kg-1.d-1，早晨顿服，疗程用足8周，减量治疗阶段为每2周减原剂量10%～20%，直至维持治疗阶段〔4〕。其中1例患者行腹膜透析，2例行血液透析。
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2 结果
21例中18例患者肾功能恢复正常〔其SCr 44.00～120.00 μmol/L，平均为(90.00±16.00) μmol/L；BUN 4.1～12.0 mmol/L，平均为(7.6±2.8) mmol/L；CCr 56.0～120.0 ml.s-1.1.73 m-2，平均为(80.0±18.0)ml.s-1.1.73 m-2，患者尿量增多(>1 000 ml/d)，尿蛋白(-)～(±)，最终出院。1例自动出院，1例死于心力衰竭，1例转为慢性肾功能衰竭(CCr 18.6 ml.s-1.1.73 m-2，SCr568.00 μmol/L；Hb 70 g/L；血气示：pH 7.209、HCO3 9.4 mmol/L、BE-16.4 mmol/L；血钙1.80 mmol/L、血磷1.70 mmol/L；恶心、呕吐、纳差)。
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3 讨论
PNS并发ARF并不多见，经适当治疗，肾功能常可好转，预后较好〔2，57〕。目前倾向认为发生机制是因肾内缺血及水肿两种因素共同作用所致〔1〕。从本组病例分析，大多数患者往往有治疗措施不力，或延误诊断的因素。农村患者健康意识淡薄，医疗条件较差，患PNS后未及时去医院正规治疗，有的自行服草药，更缺乏休息，或由于种种原因没有诊断，结果造成严重低蛋白血症，致有效循环血容量减少，肾血流量不足，加之感染等并发症，促发ARF。有学者认为，PNS发生ARF的原因有〔6〕：①肾间质水肿；②管型沉积引起肾小管梗阻，导致包曼氏囊静水压升高，局部缺血，入球小动脉收缩及肾小球滤过率下降；③液体潴留。
PNS易并发高凝血症和肾静脉血栓形成〔8〕，成年人PNS患者血栓形成发生率为10%～40%〔9〕，严重影响治疗效果与预后。高凝血症主要是由于血中凝血因子的改变，包括Ⅰ Ⅹ、Ⅹ Ⅰ因子下降，Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ因子、纤维蛋白原、β血栓球蛋白和血小板水平增加。肾静脉血栓形成的发生和其高凝状态，合并的血管内皮损伤及肾血流量减少，血液淤滞等因素有关。当血浆白蛋白低于20 g/L时，肾静脉血栓形成的危险性增加〔8〕。
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治疗上主要对因对症。首先补充血浆白蛋白，纠正低血容量、低血压和休克，同时使用大剂量速尿。需要特别强调的是PNS并发ARF者，每日输注白蛋白要根据患者实际情况而定，补充不足不能纠正低血容量、低血压和休克；补充过多将要诱发心力衰竭。其次高凝状态不容忽视，用肝素和复方丹参活血化瘀，降低血液粘度和增加肾小球血流量。第二是抗感染治疗。感染会加重病情，引起肾功能急剧恶化。其发生原因为IgG水平下降、B因子缺乏、细胞免疫功能缺陷等原因，损害了机体正常防御功能〔8〕。最常见的感染部位是肺和腹腔，常见的病原菌是肺炎双球菌、克雷白氏菌和大肠杆菌。
药物治疗上主要采用激素疗法，根据Cameron〔10〕总结文献报告，299例成人微小病变经激素治疗8周后80%完全缓解，12%部分缓解，8%无效。目前一般都选用新方案：泼尼松每日1 mg/kg，晨顿服，共用8周，如完全缓解则每周减药10%直至停药〔11〕。
本组患者经中西医结合治疗，治本用激素，治标用血浆白蛋白和复方丹参活血化瘀，初步观察有效率85.7%。因此，PNS并发ARF只要对因、对症及时抢救，疗效尚可。
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作者简介：徐忠星，男，45岁，副主任医师。
4 参考文献
1 Brenner B M.Rector F C.The Kidney.4th eds.philadelPhia:W.B.Saunders Company,1991:12121213
2 Simith J D,Hayslett J P.Reversible renal failure in the nephrotic syndrome.Am J Kidney Dis,1992;21:201213
3 王海燕，郑法雷，刘玉春，等整理.原发性肾小球疾病分型与诊断及治疗标准专题座谈会纪要.中华内科杂志，1993；32：131134
4 叶任高.肾上腺皮质激素的合理用药新知.新医学，1990；21：428429
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5 Sakemi T,Uchida M,Baba N,et al.Renal failure with nephrotic syndrome:reversal with large doses of furosemide.Jpn J Nephrol,1991;33:5961
6 Shibasaki T,Nakano H,Kanai T,et al.Characterization of acute renal failure due to primary nephrotic syndrome.Jpn J Nephrol,1991;33:9192
7 Harats D,Friedlander M,Koplovic Y,et al.Prolonged reversible acute renal failure in focal glomerulonephritis with severe nephrotic syndrome in an elderly patient.Klin Wochenschr,1989;67:502
, http://www.100md.com
8 戴自英主编.实用内科学.第9版.北京：人民卫生出版社，1993：15461547
9 Sagripanti A,Barsotti G.Hypercoagulability intraglomerular coagulation and thromboembolism in nephrotic syndrome.Nephron,1995;70(3):271272
10 Cameron J S.Treatment of primary glomerulonephritis using immunosuppressive agents.Am J Nephrol,1980;9(suppl 1):S33S34
11 叶任高.皮质激素在肾病综合征中的合理使用.新医学，1990；21：428429
(收稿：19980318 修回：19990318), 百拇医药