中西医结合治疗的方式和思路探讨
作者：姚少吾
单位：200437 上海中医药大学附属岳阳医院
关键词：
中西医结合实用临床急救990415 在临床治疗过程中应如何进行中西医结合，这个问题一直是中西医结合工作者探索的课题。作者根据20多年来中西医结合的临床实践，总结归纳了4种中西医结合的治疗方式，从而探讨其结合思路。
1 以中医辨证论治的观点应用中药
辨证论治是中医临床的基本观念及精华，搞中西医结合要发掘祖国医学宝库，必须牢牢掌握辨证论治这一宝贵财富，熟练运用，灵活机动遣方用药，以取得最佳治疗效果。
典型病例：患者男，21岁。1989年6月6日因发热10日、少尿(100～300 ml/d)3日入院。病前有涉河水史。皮肤可见大片斑疹，巩膜轻度黄染、球结膜出血。血肌酐(SCr)978 μmol/L，血尿素氮(BUN)46.0 mmol/L，肾功能衰竭指数为6，滤过钠排泄分数为4。血中找到钩端螺旋体。用青霉素治疗，并用腹膜透析，病情仍重、无尿，SCr上升到1 989 μmol/L，BUN 41.5 mmol/L。6月16日患者出现发热，口鼻破溃糜烂，口角生疮，舌尖红，小溲短少。辨证为热毒蕴结于上，治以清热泻火解毒，用牛黄上清汤：牛黄0.5 g，薄荷10 g，菊花10 g，荆芥10 g，白芷10 g，川芎10 g，黄连5 g，黄柏10 g，黄芩10 g，大黄15 g，赤芍15 g，当归10 g，生地15 g，桔梗5 g，生甘草10 g，生石膏30 g。服药3剂，症状减轻。6月22日口腔溃烂愈，尿量170 ml/d，排稀水便，发热，水肿，渴不欲饮。辨证为湿遏热阻之象，用六一散加通关散加减：滑石50 g，炙甘草10 g，党参20 g，生黄芪30 g，当归15 g，茯苓100 g，车前子20 g，生苡仁30 g，冬瓜仁15 g，桃仁15 g，益母草50 g，生大黄10 g，生石膏30 g，砂仁5 g，盐知母15 g，盐黄柏15 g，肉桂5 g。6月24日病程进入多尿期，日尿量>500 ml，以后逐步上升，6月30日排尿2 000 ml，神情倦怠，喜卧嗜睡，表情漠然，似睡非睡，欲呕不吐，不欲食，舌淡，边有齿痕，苔黄褐 ，脉沉。证见脾肾两虚，湿热未清，治以清利湿热，培补脾肾，用温脾汤加味：熟附子10 g，干姜10 g，生大黄10 g，党参30 g，芦根20 g，白术15 g，砂仁5 g，蒲公英30 g，黄柏15 g，半夏15 g，陈皮15 g，姜竹茹15 g。进入7月份尿量日增，至7月10日尿清长，日尿量达4 000 ml以上，肢体酸软无力，脉沉弱。治疗除输液维持水和电解质平衡外，又根据辨证肾失温煦，下元不固，给予温补脾肾，固涩肾关，方用缩泉丸加减：益智仁20 g，乌药15 g，金樱子15 g，山萸肉15 g，杜仲15 g，牛膝20 g，川断10 g，党参30 g，山药20 g，五味子15 g，覆盆子15 g，煅龙牡40 g。至7月24日，尿量有所减少，感乏力自汗，腰酸，舌质淡，脉细弱。辨证为气血两虚，予八珍汤加减：党参30 g，生黄芪30 g，茯苓15 g，白术10 g，炙甘草10 g，熟地15 g，川芎10 g，当归15 g，白芍10 g，丹参10 g。共治疗2个月，患者终于恢复健康。
, http://www.100md.com
按：这例钩端螺旋体病合并急性肾功能衰竭整个病程证情变化多端，治疗上充分发挥了中医辨证论治的优越性，及时根据辨证灵活施治。先是火邪聚结小肠及膀胱，以致水泉干涸，气门热闭不通，先用清法，到后期邪退正气亦虚，在祛余邪的同时，加强扶正，疗效卓著。
2 以中医的观点来应用西药
西药怎么能以中医的观点来用，笔者认为这就需要将西药的药理作用，同西医的病理生理、中医的证型病机结合起来，形成一个新的医学观念。
典型病例：患者女，17岁。1981年4月1日，以发冷、发热、咳嗽、咯黄痰、头痛1日入院。入院时查体：体温36.6 ℃，脉搏116次/min，脉沉细数无力，呼吸20次/min，血压8.0/5.3 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，精神萎靡，谵语，面色苍白，舌质红，苔薄黄，无汗，肢凉，心音较低，律整，无杂音，两肺未闻异常。实验室检查：白细胞36×109/L，杆状核粒细胞0.14，分叶核粒细胞0.80，淋巴细胞0.04，嗜酸粒细胞0.02。除给予红霉素、氯霉素控制感染外，用低分子右旋糖酐扩容，静注山莨菪碱10 mg，每15～30分钟1次，连用3次，血压回升到12.7/8.0 kPa，脉搏较有力，四肢开始转暖，患者有口干感觉。用到第7次，患者颜面潮红，瞳孔扩大，山莨菪碱总量已达130 mg。住院1周患者痊愈。
, 百拇医药
按：此例患者按西医观点看，属于低排高阻的冷休克，这时微循环处于痉挛状态，大部分血液经动静脉短路回到有效循环，组织灌注量降低，体内胃肠、肝、肺、肾的血流量减少50%～80%，大大地影响这些脏器的血液供应和代谢，皮肤也苍白发凉。用山莨菪碱解除了血管痉挛与短路循环，增加组织灌注量与回心血量，改善了心输出量，使休克得以纠正。
从中医角度看，据肢冷、口不渴、精神萎靡分析为阴证、寒证，但舌质红、苔黄、脉数又示有热象。这是由于正伤热伏，阳气被邪热阻抑，不能向四肢透达，是属热厥，即内真热、外假寒。此时如投予参附类药则必火上加油，故根据现代医学的微循环痉挛学说及中医阳气被抑不能透达的理论，用山莨菪碱解除微循环痉挛，也类似开卫分之门，让热邪得以驱出，阳气得以透达。
3 以西医的观点来应用中药
既然在中西医结合中可用中医观点来用西药，那么反过来，能否以西医的观点来用中药呢?实际上，现在很多用中药治疗就是基于这一观点。例如用鸦胆子油治疗肿瘤，青蒿素治疗疟疾等。应当说，用现代科学手段来整理祖国医学是中西医结合的一项重要内容和任务。
, 百拇医药
典型病例：患者女，66岁。1981年3月4日入院。患慢性支气管炎30年，肺源性心脏病6年。此次因受凉后咳喘加重、尿少、全身水肿加重来诊。入院时查体：体温36.4 ℃，脉搏76次/min，血压9.3/6.7 kPa，呼吸28次/min，意识清，表情淡漠，精神萎靡，口唇指甲发绀，舌质干红，可见瘀斑，颈静脉充盈，桶状胸，两肺叩过清音，可闻及干湿性
音，心界小，心音 弱，肝肋下3 cm扪及，双下肢水肿。入院后给予红霉素、链霉素控制感染，吸氧，静滴多巴胺、阿拉明维持血压，血压回升较快，但第3日停用多巴胺和阿拉明，血压随之下降，遂改用枳实注射液(湖南医学院生产)静滴，浓度为400～800 g/L，终于使血压上升到16.0/10.7kPa，脉搏降到84次/min，病情改善。
按：枳实性味苦酸、微寒，入脾胃，有破气、消积化痰作用，古称“枳实消胀满、安胃气”(《名医别录》)，“健脾开胃消食”(《大明本草》)。而现代医学将枳实用于抗休克始于湖南。据研究枳实有升压作用，特点是升压作用快、幅度大、不良反应小。其主要成分是对羟福林与N甲基酪胺，兴奋α兼β受体，使心脏收缩力加强，输出量增加，对心、脑、肾等重要脏器可增加其血液灌注量，降低血管阻力，而对非重要器官如皮肤、肌肉、脾脏等可使其血管阻力增加，血流量减少。显然，这里应用枳实与传统的理气药用法截然不同，而是用现代科学研究方法来探明枳实的药理作用。
, 百拇医药
4 取中西药之长，起协同作用，克服不良反应，提高疗效
如在治疗肾病综合征时长期大剂量用类固醇激素，患者常出现阴虚火旺症状，用中医滋阴降火治疗常可避免和减轻，而用补肾法又可减少对激素的依赖，有助撤减激素。
5 讨论
中医治病和西医治病都要用药，探讨中西医结合治疗方式的结合点应选择在用药上。必须根据不同疾病、不同病情，实事求是地采用相应的结合方式。在中西医结合这个问题上，既要继承和发扬祖国医学的优点和长处(如辨证论治)，又要用现代先进科学方法加以提高，有所创新，使中西医结合源于中医、西医，又高于中医、西医。随着研究的深入，中西医结合治疗方式还会增加，也必将超越用药这个领域，推广到诸如针灸、推拿等方面。
本文曾在1997年北京世界中西医结合大会交流
作者简介：姚少吾，男，37岁，主任医师
(收稿：19981229), http://www.100md.com
单位：200437 上海中医药大学附属岳阳医院
关键词：
中西医结合实用临床急救990415 在临床治疗过程中应如何进行中西医结合，这个问题一直是中西医结合工作者探索的课题。作者根据20多年来中西医结合的临床实践，总结归纳了4种中西医结合的治疗方式，从而探讨其结合思路。
1 以中医辨证论治的观点应用中药
辨证论治是中医临床的基本观念及精华，搞中西医结合要发掘祖国医学宝库，必须牢牢掌握辨证论治这一宝贵财富，熟练运用，灵活机动遣方用药，以取得最佳治疗效果。
典型病例：患者男，21岁。1989年6月6日因发热10日、少尿(100～300 ml/d)3日入院。病前有涉河水史。皮肤可见大片斑疹，巩膜轻度黄染、球结膜出血。血肌酐(SCr)978 μmol/L，血尿素氮(BUN)46.0 mmol/L，肾功能衰竭指数为6，滤过钠排泄分数为4。血中找到钩端螺旋体。用青霉素治疗，并用腹膜透析，病情仍重、无尿，SCr上升到1 989 μmol/L，BUN 41.5 mmol/L。6月16日患者出现发热，口鼻破溃糜烂，口角生疮，舌尖红，小溲短少。辨证为热毒蕴结于上，治以清热泻火解毒，用牛黄上清汤：牛黄0.5 g，薄荷10 g，菊花10 g，荆芥10 g，白芷10 g，川芎10 g，黄连5 g，黄柏10 g，黄芩10 g，大黄15 g，赤芍15 g，当归10 g，生地15 g，桔梗5 g，生甘草10 g，生石膏30 g。服药3剂，症状减轻。6月22日口腔溃烂愈，尿量170 ml/d，排稀水便，发热，水肿，渴不欲饮。辨证为湿遏热阻之象，用六一散加通关散加减：滑石50 g，炙甘草10 g，党参20 g，生黄芪30 g，当归15 g，茯苓100 g，车前子20 g，生苡仁30 g，冬瓜仁15 g，桃仁15 g，益母草50 g，生大黄10 g，生石膏30 g，砂仁5 g，盐知母15 g，盐黄柏15 g，肉桂5 g。6月24日病程进入多尿期，日尿量>500 ml，以后逐步上升，6月30日排尿2 000 ml，神情倦怠，喜卧嗜睡，表情漠然，似睡非睡，欲呕不吐，不欲食，舌淡，边有齿痕，苔黄褐 ，脉沉。证见脾肾两虚，湿热未清，治以清利湿热，培补脾肾，用温脾汤加味：熟附子10 g，干姜10 g，生大黄10 g，党参30 g，芦根20 g，白术15 g，砂仁5 g，蒲公英30 g，黄柏15 g，半夏15 g，陈皮15 g，姜竹茹15 g。进入7月份尿量日增，至7月10日尿清长，日尿量达4 000 ml以上，肢体酸软无力，脉沉弱。治疗除输液维持水和电解质平衡外，又根据辨证肾失温煦，下元不固，给予温补脾肾，固涩肾关，方用缩泉丸加减：益智仁20 g，乌药15 g，金樱子15 g，山萸肉15 g，杜仲15 g，牛膝20 g，川断10 g，党参30 g，山药20 g，五味子15 g，覆盆子15 g，煅龙牡40 g。至7月24日，尿量有所减少，感乏力自汗，腰酸，舌质淡，脉细弱。辨证为气血两虚，予八珍汤加减：党参30 g，生黄芪30 g，茯苓15 g，白术10 g，炙甘草10 g，熟地15 g，川芎10 g，当归15 g，白芍10 g，丹参10 g。共治疗2个月，患者终于恢复健康。
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按：这例钩端螺旋体病合并急性肾功能衰竭整个病程证情变化多端，治疗上充分发挥了中医辨证论治的优越性，及时根据辨证灵活施治。先是火邪聚结小肠及膀胱，以致水泉干涸，气门热闭不通，先用清法，到后期邪退正气亦虚，在祛余邪的同时，加强扶正，疗效卓著。
2 以中医的观点来应用西药
西药怎么能以中医的观点来用，笔者认为这就需要将西药的药理作用，同西医的病理生理、中医的证型病机结合起来，形成一个新的医学观念。
典型病例：患者女，17岁。1981年4月1日，以发冷、发热、咳嗽、咯黄痰、头痛1日入院。入院时查体：体温36.6 ℃，脉搏116次/min，脉沉细数无力，呼吸20次/min，血压8.0/5.3 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，精神萎靡，谵语，面色苍白，舌质红，苔薄黄，无汗，肢凉，心音较低，律整，无杂音，两肺未闻异常。实验室检查：白细胞36×109/L，杆状核粒细胞0.14，分叶核粒细胞0.80，淋巴细胞0.04，嗜酸粒细胞0.02。除给予红霉素、氯霉素控制感染外，用低分子右旋糖酐扩容，静注山莨菪碱10 mg，每15～30分钟1次，连用3次，血压回升到12.7/8.0 kPa，脉搏较有力，四肢开始转暖，患者有口干感觉。用到第7次，患者颜面潮红，瞳孔扩大，山莨菪碱总量已达130 mg。住院1周患者痊愈。
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按：此例患者按西医观点看，属于低排高阻的冷休克，这时微循环处于痉挛状态，大部分血液经动静脉短路回到有效循环，组织灌注量降低，体内胃肠、肝、肺、肾的血流量减少50%～80%，大大地影响这些脏器的血液供应和代谢，皮肤也苍白发凉。用山莨菪碱解除了血管痉挛与短路循环，增加组织灌注量与回心血量，改善了心输出量，使休克得以纠正。
从中医角度看，据肢冷、口不渴、精神萎靡分析为阴证、寒证，但舌质红、苔黄、脉数又示有热象。这是由于正伤热伏，阳气被邪热阻抑，不能向四肢透达，是属热厥，即内真热、外假寒。此时如投予参附类药则必火上加油，故根据现代医学的微循环痉挛学说及中医阳气被抑不能透达的理论，用山莨菪碱解除微循环痉挛，也类似开卫分之门，让热邪得以驱出，阳气得以透达。
3 以西医的观点来应用中药
既然在中西医结合中可用中医观点来用西药，那么反过来，能否以西医的观点来用中药呢?实际上，现在很多用中药治疗就是基于这一观点。例如用鸦胆子油治疗肿瘤，青蒿素治疗疟疾等。应当说，用现代科学手段来整理祖国医学是中西医结合的一项重要内容和任务。
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典型病例：患者女，66岁。1981年3月4日入院。患慢性支气管炎30年，肺源性心脏病6年。此次因受凉后咳喘加重、尿少、全身水肿加重来诊。入院时查体：体温36.4 ℃，脉搏76次/min，血压9.3/6.7 kPa，呼吸28次/min，意识清，表情淡漠，精神萎靡，口唇指甲发绀，舌质干红，可见瘀斑，颈静脉充盈，桶状胸，两肺叩过清音，可闻及干湿性
音，心界小，心音 弱，肝肋下3 cm扪及，双下肢水肿。入院后给予红霉素、链霉素控制感染，吸氧，静滴多巴胺、阿拉明维持血压，血压回升较快，但第3日停用多巴胺和阿拉明，血压随之下降，遂改用枳实注射液(湖南医学院生产)静滴，浓度为400～800 g/L，终于使血压上升到16.0/10.7kPa，脉搏降到84次/min，病情改善。按：枳实性味苦酸、微寒，入脾胃，有破气、消积化痰作用，古称“枳实消胀满、安胃气”(《名医别录》)，“健脾开胃消食”(《大明本草》)。而现代医学将枳实用于抗休克始于湖南。据研究枳实有升压作用，特点是升压作用快、幅度大、不良反应小。其主要成分是对羟福林与N甲基酪胺，兴奋α兼β受体，使心脏收缩力加强，输出量增加，对心、脑、肾等重要脏器可增加其血液灌注量，降低血管阻力，而对非重要器官如皮肤、肌肉、脾脏等可使其血管阻力增加，血流量减少。显然，这里应用枳实与传统的理气药用法截然不同，而是用现代科学研究方法来探明枳实的药理作用。
, 百拇医药
4 取中西药之长，起协同作用，克服不良反应，提高疗效
如在治疗肾病综合征时长期大剂量用类固醇激素，患者常出现阴虚火旺症状，用中医滋阴降火治疗常可避免和减轻，而用补肾法又可减少对激素的依赖，有助撤减激素。
5 讨论
中医治病和西医治病都要用药，探讨中西医结合治疗方式的结合点应选择在用药上。必须根据不同疾病、不同病情，实事求是地采用相应的结合方式。在中西医结合这个问题上，既要继承和发扬祖国医学的优点和长处(如辨证论治)，又要用现代先进科学方法加以提高，有所创新，使中西医结合源于中医、西医，又高于中医、西医。随着研究的深入，中西医结合治疗方式还会增加，也必将超越用药这个领域，推广到诸如针灸、推拿等方面。
本文曾在1997年北京世界中西医结合大会交流
作者简介：姚少吾，男，37岁，主任医师
(收稿：19981229), http://www.100md.com