冠脉成形术前后运动试验心电图QT离散度的变化
作者：黎明江 江洪 黄从新 唐其柱 柒曙辉
单位：湖北医科大学附属第一医院心内科(武汉，430060)
关键词：
中国急救医学990415 QT离散度(QT dispersion, QTD)是反映心脏各部位心肌复极离散程度的指标。研究表明，当心肌局部缺血、室壁运动异常、心肌肥厚或心功能不全时，可出现静息心电图QTD异常变化〔1〕，而有关运动负荷下的QTD变化的观察报道较少。本文将冠心病冠脉成形术(PTCA)前后的运动试验中QT离散度的改变报告如下，并试简析其临床意义。
1 资料与方法
1.1 病例选择 20例病人均为住院接受PTCA的冠心病不稳定心绞痛患者，无心肌梗塞病史。其中男18例，女2例，平均年龄57.8±11.2(40～68)岁，选择性冠脉造影：(SCA)证实至少1支血管狭窄(直径法)≥75%。对照组15例，男11例，女4例，平均年龄54±10.6(35～61)岁，SCA均正常。
, 百拇医药
1.2 PTCA术 按照Gruentzig等〔2〕操作方法进行，成功标准为扩张血管残余狭窄<50%，且无急性心肌梗塞或需紧急冠脉搭桥的并发症。
1.3 心电图运动试验 在患者不稳定心绞痛症状控制后，采用症状限制性亚极量活动平板试验的改良Bruce方案进行，其阳性标准及终止指征见参考文献〔3〕。冠心病心绞痛患者分别于PTCA术前1天及术后7天进行平板运动试验。
1.4 QTD及QTcD测定方法 QT间期测量从QRS波起点至T波终点，若出现μ波时，取T-μ波之间切迹作测量终点。各导联RR间期和QT间期取相邻三个波形的均值用Bazetts公式按心率校正计算QTc。QTD为12导联中最大与最小QT间期之差，QTc离散度(QTcD)为最大与最小QTc之差。
1.5 统计学方法 计量资料以
±s表示，组间差异及治疗前后采用t检验。
, 百拇医药
2 结果
冠心病心绞痛组与对照组在年龄、性别上无明显差异(P>0.05)。冠心病心绞痛静息时及峰值运动时间时QTD和QTcD均显著高于对照组(P<0.001)；冠心病心绞痛组峰值运动时间QTD和QTcD高于静息时相应值，以QTcD为显著(P<0.001)，对照组则无明显差异(见表1)。
表1 冠心病心绞痛组和对照组静息及峰值运动时QTcD和QTP变化(±s) 指 标
冠心病组(n=20)
对照组(n=15)
P 值
静息时QTD
, http://www.100md.com
56.1±14.3
36.9±18.3
<0.01
峰值运动QTD
80.5±27.4**
37.5±16.7
<0.001
静息时QTcD
69.7±18.9
47.8±25.5
<0.01
峰值运动QTcD
, http://www.100md.com
117.6±41.0***
50.9±23.6
<0.001
注：静息时与峰值运动QTD、QTcD比较：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001，表2同
PTCA术前后QTD及QTcD比较(表2)，可见术后7天静息时QT和QTcD较术前明显降低(P均<0.05)；峰值运动时QTD及QTcD显著低于术前(P均<0.01)。
表2 冠心病患者PTCA术前后静息时和峰值运动时QTD和QTcD比较(±s) 指 标
PTCA术前
, 百拇医药
PTCA术后
P 值
静息时QTD
56.1±14.3
42.8±26.6
<0.05
峰值运动QTD
80.5±27.4
57.9±19.7
<0.01
静息时QTcD
69.7±18.9
, http://www.100md.com
50.4±20.1
<0.05
峰值运动QTcD
117.6±41.0
70.3±29.3
<0.01
3 讨论
从1985年Compbell等堤出QT离散度这一概念，至今已证实QTD反映了心室各部位复极时间的局部差异，在长QT综合征、心肌严重缺血、心室肥厚、心力衰竭及抗心律失常药物作用下均可导致QTD增加〔1〕。许多临床研究表明，严重的心肌缺血是冠心病QTD增大的主要原因，并认为其机制可能与缺血时细胞膜Na+-K+泵能源不足，钙离子的改变致心室肌中层M细胞单向动作电位延长并与内、外膜之间不应期不一致有关。由此引起心室肌复极的不同步及电活动不稳定，最终使QTD增大〔4，5〕。
, http://www.100md.com
运动负荷可使冠脉储备已下降的缺血心肌在耗氧量增加时其缺血呈进一步加重，因此，QTD更加增大。
本文研究表明，20例不稳定心绞痛患者在静息及运动负荷下峰运动时的QTD和QTcD较对照组均显著增加(P<0.01)；同时冠心病组在峰值运动时的QTD和QTcD显著高于静息时相应值(P<0.01及P<0.001)，与文献报道一致〔6〕。说明QTD的增大幅值尚与缺血程度轻重密切相关。
PTCA术是目前介入性心脏病中治疗冠心病的一项成熟技术。它可通过扩张狭窄冠脉，增加心肌供血供氧，恢复冬眠心肌的细胞生化代谢功能及电活动，而改善心室肌复极的不均一性，从而降低QTD。Moreno等的研究亦表明，QTD与心肌再灌注状态有关〔7〕。本研究发现，20例不稳定心绞痛患者PTCA术后由于其较严重的心肌缺血得以减轻，QTD和QTcD在静息时均不同程度降低(P<0.05)，峰值运动时其值降低更显著(P<0.01)。提示QTD，尤其是QTcD可作为PTCA术对冠心病心绞痛患者缺血减轻程度的评价指标之一。
, http://www.100md.com
总之，QTD和QTcD是一简易且无创伤的反映冠心病心肌缺血程度，尤其是运动负荷下心肌缺血的良好方法，同时，亦是衡量不稳定性心绞痛患者PTCA术近期疗效的可靠指标之一。
本文系湖北省科委九五攻关项目(课题号：96291101)
参考文献
1 张洁.QT离散度.国外医学心血管疾病分册，1997，24(1)：3-6
2 Gruntzig AR, Senning A,Siegenthalter WE.Nonoperative dilation of coronary-artery stenosis:PTCA.N Engl J Med,1979,301:61-68
3 黎明江，许家俐，李庚山，等.多因素分析运动试验诊断冠心病的评价.临床心电学杂志，1994，2(3)：1-3
, 百拇医药
4 Dalientol, Caneve F,Turrini P, et al. Clinical significance of high-frequency, low-amptitude etectrocardiographic signals and QT dispersion in patients operated on for tetratogy of fallot. Am J Cardiot, 1995,76:408-414
5 王亚峰，李勇，施海明，等.QT离散度与冠心病的关系.临床心电学杂志，1996，5：156-159
6 Stotetniy LN,Pai RG.Vsefulness of QTc dispersion in interpreting exercise etectrocardiograms. Am Heart J,1995，130:918-923
7 Moreno FL,Villanueva MT,Karagounis LA,et al. Reduction in QT interval dispersion by successful thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. Circulation,1994,90:94-100
(收稿：1997-10-21，修回：1998-10-15), http://www.100md.com
单位：湖北医科大学附属第一医院心内科(武汉，430060)
关键词：
中国急救医学990415 QT离散度(QT dispersion, QTD)是反映心脏各部位心肌复极离散程度的指标。研究表明，当心肌局部缺血、室壁运动异常、心肌肥厚或心功能不全时，可出现静息心电图QTD异常变化〔1〕，而有关运动负荷下的QTD变化的观察报道较少。本文将冠心病冠脉成形术(PTCA)前后的运动试验中QT离散度的改变报告如下，并试简析其临床意义。
1 资料与方法
1.1 病例选择 20例病人均为住院接受PTCA的冠心病不稳定心绞痛患者，无心肌梗塞病史。其中男18例，女2例，平均年龄57.8±11.2(40～68)岁，选择性冠脉造影：(SCA)证实至少1支血管狭窄(直径法)≥75%。对照组15例，男11例，女4例，平均年龄54±10.6(35～61)岁，SCA均正常。
, 百拇医药
1.2 PTCA术 按照Gruentzig等〔2〕操作方法进行，成功标准为扩张血管残余狭窄<50%，且无急性心肌梗塞或需紧急冠脉搭桥的并发症。
1.3 心电图运动试验 在患者不稳定心绞痛症状控制后，采用症状限制性亚极量活动平板试验的改良Bruce方案进行，其阳性标准及终止指征见参考文献〔3〕。冠心病心绞痛患者分别于PTCA术前1天及术后7天进行平板运动试验。
1.4 QTD及QTcD测定方法 QT间期测量从QRS波起点至T波终点，若出现μ波时，取T-μ波之间切迹作测量终点。各导联RR间期和QT间期取相邻三个波形的均值用Bazetts公式按心率校正计算QTc。QTD为12导联中最大与最小QT间期之差，QTc离散度(QTcD)为最大与最小QTc之差。
1.5 统计学方法 计量资料以
±s表示，组间差异及治疗前后采用t检验。, 百拇医药
2 结果
冠心病心绞痛组与对照组在年龄、性别上无明显差异(P>0.05)。冠心病心绞痛静息时及峰值运动时间时QTD和QTcD均显著高于对照组(P<0.001)；冠心病心绞痛组峰值运动时间QTD和QTcD高于静息时相应值，以QTcD为显著(P<0.001)，对照组则无明显差异(见表1)。
表1 冠心病心绞痛组和对照组静息及峰值运动时QTcD和QTP变化(
±s) 指 标冠心病组(n=20)
对照组(n=15)
P 值
静息时QTD
, http://www.100md.com
56.1±14.3
36.9±18.3
<0.01
峰值运动QTD
80.5±27.4**
37.5±16.7
<0.001
静息时QTcD
69.7±18.9
47.8±25.5
<0.01
峰值运动QTcD
, http://www.100md.com
117.6±41.0***
50.9±23.6
<0.001
注：静息时与峰值运动QTD、QTcD比较：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001，表2同
PTCA术前后QTD及QTcD比较(表2)，可见术后7天静息时QT和QTcD较术前明显降低(P均<0.05)；峰值运动时QTD及QTcD显著低于术前(P均<0.01)。
表2 冠心病患者PTCA术前后静息时和峰值运动时QTD和QTcD比较(
±s) 指 标PTCA术前
, 百拇医药
PTCA术后
P 值
静息时QTD
56.1±14.3
42.8±26.6
<0.05
峰值运动QTD
80.5±27.4
57.9±19.7
<0.01
静息时QTcD
69.7±18.9
, http://www.100md.com
50.4±20.1
<0.05
峰值运动QTcD
117.6±41.0
70.3±29.3
<0.01
3 讨论
从1985年Compbell等堤出QT离散度这一概念，至今已证实QTD反映了心室各部位复极时间的局部差异，在长QT综合征、心肌严重缺血、心室肥厚、心力衰竭及抗心律失常药物作用下均可导致QTD增加〔1〕。许多临床研究表明，严重的心肌缺血是冠心病QTD增大的主要原因，并认为其机制可能与缺血时细胞膜Na+-K+泵能源不足，钙离子的改变致心室肌中层M细胞单向动作电位延长并与内、外膜之间不应期不一致有关。由此引起心室肌复极的不同步及电活动不稳定，最终使QTD增大〔4，5〕。
, http://www.100md.com
运动负荷可使冠脉储备已下降的缺血心肌在耗氧量增加时其缺血呈进一步加重，因此，QTD更加增大。
本文研究表明，20例不稳定心绞痛患者在静息及运动负荷下峰运动时的QTD和QTcD较对照组均显著增加(P<0.01)；同时冠心病组在峰值运动时的QTD和QTcD显著高于静息时相应值(P<0.01及P<0.001)，与文献报道一致〔6〕。说明QTD的增大幅值尚与缺血程度轻重密切相关。
PTCA术是目前介入性心脏病中治疗冠心病的一项成熟技术。它可通过扩张狭窄冠脉，增加心肌供血供氧，恢复冬眠心肌的细胞生化代谢功能及电活动，而改善心室肌复极的不均一性，从而降低QTD。Moreno等的研究亦表明，QTD与心肌再灌注状态有关〔7〕。本研究发现，20例不稳定心绞痛患者PTCA术后由于其较严重的心肌缺血得以减轻，QTD和QTcD在静息时均不同程度降低(P<0.05)，峰值运动时其值降低更显著(P<0.01)。提示QTD，尤其是QTcD可作为PTCA术对冠心病心绞痛患者缺血减轻程度的评价指标之一。
, http://www.100md.com
总之，QTD和QTcD是一简易且无创伤的反映冠心病心肌缺血程度，尤其是运动负荷下心肌缺血的良好方法，同时，亦是衡量不稳定性心绞痛患者PTCA术近期疗效的可靠指标之一。
本文系湖北省科委九五攻关项目(课题号：96291101)
参考文献
1 张洁.QT离散度.国外医学心血管疾病分册，1997，24(1)：3-6
2 Gruntzig AR, Senning A,Siegenthalter WE.Nonoperative dilation of coronary-artery stenosis:PTCA.N Engl J Med,1979,301:61-68
3 黎明江，许家俐，李庚山，等.多因素分析运动试验诊断冠心病的评价.临床心电学杂志，1994，2(3)：1-3
, 百拇医药
4 Dalientol, Caneve F,Turrini P, et al. Clinical significance of high-frequency, low-amptitude etectrocardiographic signals and QT dispersion in patients operated on for tetratogy of fallot. Am J Cardiot, 1995,76:408-414
5 王亚峰，李勇，施海明，等.QT离散度与冠心病的关系.临床心电学杂志，1996，5：156-159
6 Stotetniy LN,Pai RG.Vsefulness of QTc dispersion in interpreting exercise etectrocardiograms. Am Heart J,1995，130:918-923
7 Moreno FL,Villanueva MT,Karagounis LA,et al. Reduction in QT interval dispersion by successful thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. Circulation,1994,90:94-100
(收稿：1997-10-21，修回：1998-10-15), http://www.100md.com