毒蕈引起肾脏损害临床研究现状与对策
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《急诊医学》
作者：余宗阳 戴西湖 刘建华
单位：余宗阳 戴西湖 刘建华，南京军区福州总医院 350025福州。
关键词：
急诊医学990431 传统根据毒蕈毒素引起脏器损害及其临床表现，将毒蕈分为胃肠类型、神经精神类型、溶血型和中毒性肝炎型。但目前以急性肾功能衰竭(ARF)为首要表现的临床报道所占比例较大，国内外不少学者提出应对传统分型进行修改，并日趋重视对毒蕈引起肾脏损害的研究，为进一步探索毒蕈致ARF的发病机制、病理特点、临床表现及诊疗措施，提高临床防治水平，本文对近年来国内外研究动态综述如下。
1 引起ARF的毒蕈特性及其致病机制
迄今全世界已知的野生蕈约有8000种，其中大部分可食用，营养价值高；已确认有毒蕈约150种，误食用后可引起一系列症状，甚至发生多器官损害和脏器衰竭[1，2]。Knaus报道：1个脏器衰竭，病死率为22%；2个脏器衰竭，病死率为60%；3个以上为100%[3]。因而，人们逐步地对毒蕈的特性深入地研究。据有关文献报道，引起肾损害的毒蕈主要为毒伞属和丝膜菌属，包含毒肽和毒伞肽两大类毒素，目前比较明确的有鹅膏蕈素(amanitin)、丝膜蕈素(usellanine)、鹿花蕈素。这些毒素具有耐热、耐干燥、不为一般烹调所破坏的特性，属环肽类中分子物质[4]。这两种肽类只含有几种氨基酸，分子量约1000道尔顿，对肾、肝、胃肠道组织具有较大亲和性，进入机体内可引起肾损害[5]。其机制可能为以下几方面：
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1.1 自由基损伤：已证实自由基能与细胞的蛋白质和核酸交联，使之发生结构损害；使细胞膜上多不饱和脂肪酸脂质过氧化，导致细胞损伤，并对DNA的合成有抑制作用[6]。有实验证明，毒蕈中毒早期已有血浆和肾皮质过氧化脂质(LPO)升高，肾皮质过氧化氢酶(CAT)、超氧化物歧化酶(SOD)和Na+-K+-ATP酶活性降低，进一步说明在毒蕈所致ARF中，可能有自由基参与[7]。自由基在实验性庆大霉素肾毒性的发生中起了重要作用[8]。袁发焕等报道毒蕈中毒的动物模型，其肾脏的生化和形态学改变与庆大霉素肾损伤的改变相似，提示它们在发病机理中有某些相同之处，即都有自由基参加[7]。至于自由基增高的原因，除可能与剧烈呕吐、腹泻所造成的失钠、失水，有效循环血量减少、肾血管收缩而引起肾脏缺血再灌注损伤有关外；Grzymala于1961年首先从丝膜菌中成功地提取出毒性物质—Orellamine，该物质是一种具有氧化—还原性的双吡啶环物质，容易产生自由基和被分子氧和活性氧共同再氧化，引起体内自由基绝对地升高，导致细胞膜结构损伤[9]。
, 百拇医药
1.2 Orellamine 直接对DNA合成的抑制作用：Heufher等通过丝膜毒素对肾培养细胞融合现象的影响观察，发现细胞膜无破坏，只是细胞内ATP减少，从而导致DNA合成的底物不能形成，DNA合成减少，细胞死亡[10]。
1.3 毒素对肾小管损害：Faulstich等采用单克隆法IgG-毒伞肽和Fab-毒伞肽引起肾损害的作用观察，发现分子量小的Fab-毒伞肽引起肾损害的作用明显增加，IgG复合物作用则相对减弱。其原因可能与分子量大小有关。分子量小，肾小球滤过率增加，毒素在肾小管被广泛重吸收，其吸收率较未结合毒素增加50倍[11]。此外，在实验大鼠中，给予毒肽后不表现任何的肾损害。这可能与大鼠近曲小管不具有重吸收功能有关[1]。陈昭颉等从临床、病理角度进一步阐明ARF主要是蕈毒损害肾小管，造成肾小球毛细血管内凝血所致，呕吐、腹泻致脱水则促进了ARF的发生[12]。
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1.4 其他：毒伞八肽能直接与肾近曲小管上皮细胞RNA多聚酶Ⅱ的SB2亚单位结合，阻止其翻译延长；同时可抑制RNA多聚酶Ⅲ，导致rRNA、mRNA和tRNA形成受阻，细胞生存所需的蛋白合成被抑制，引起细胞变性、坏死。此外，毒素能明显减少肝糖原合成能力，导致细胞迅速坏死，从而引起ARF[13]。
2 肾脏损害的病理变化
毒蕈中毒后共同的病理变化主要表现在肾小管、间质两方面。一般肉眼可见肾脏肿大或正常，包膜下可见小灶出血点。光镜下肾小管扩张，上皮细胞扁平、脂肪样变性、剥脱、坏死；部分基底膜断裂，病程超过1周，往往可见肾小管上皮细胞再生；肾小球呈瘀血现象，细胞数和基质基本正常；免疫荧光显示在肾小球基底膜上IgG呈线型沉积，强度+；间质呈急性炎症性改变，主要表现为间质水肿，淋巴细胞和单核细胞浸润，6个月后间质呈纤维化改变；细小动脉平滑肌部分呈环形增生[5，14～17]。电镜下肾小管上皮细胞呈脂肪样变，部分细胞坏死，并见管型，胞膜形成胞突，微绒毛脱落，线粒体肿胀变性，胞浆外周肌动蛋白丝排列紊乱或结构异常，间质水肿；部分毛细血管和细小动脉管腔扩张，平滑肌增生，提示有血管增生倾向[5，16]。
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动物实验表明，毒蕈引起的肾损害与庆大霉素的病理改变相似[8]。Nieminen等给大鼠喂丝膜菌匀浆液，第2d可见肾近、远曲小管周围淋巴细胞等炎性细胞浸润，随后小管上皮细胞呈胞浆空泡样变、核肿胀、核膜深浅或溶解，病变主要在内皮质区；第3d皮髓质区内均见严重坏死病变；第7d可见肾小管再生现象[18]。Prast等在丝膜菌引起ARF大鼠模型中发现，中毒后12h肾近曲小管空泡样变性，胞浆突入管腔内，微绒毛变短、变性、脱落；24h后近曲小管线粒体肿胀变性；48h后近曲小管和远曲小管均呈坏死前改变，刷状缘完全消失，溶酶体大量肿胀，有时可见胞浆溶解[19]。
3 临床表现
综合文献报道，毒蕈引起ARF临床基本上可分潜伏期、胃肠炎期、“假愈期”、肝肾损害期与恢复期5阶段。病情轻重与食入毒蕈的种类和数量有关，几乎所有中毒患者都可见胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、水样腹泻；中毒轻者，可单独以胃肠炎表现，有的甚至仅停留于潜伏期，无明显中毒症状[8，13]。有些菌属如丝膜菌属中毒后，病情发展迅速，有的可直接跳过“假愈期”而进入ARF。潜伏期的持续时间也与菌属和食入量有关。高金杰等通过146例毒蕈致ARF观察，从食用毒蕈至胃肠反应时间0.5～6.0h，中位数3.0h；无尿或少尿一般发生于始发症状后4～20h，无尿期2～14d，中位数4～6d[20]。廖立生等总结72例毒伞所致ARF病例，平均潜伏期14h[7]。Grymala在135例丝膜菌引起肾损害潜伏期约7天左右。瑞典HaroL等通过31例Amanitaovoidea(鹅膏毒蕈属)致ARF的观察，发现潜伏期平均时间13h又12min[21]。Lampe总结了各属毒蕈中毒潜伏期后发现，潜伏期短于6h，患者仅需保守治疗，大多可顺利恢复，预后较好[1，14]。出现“假愈期”患者，胃肠症状常在24h内明显缓解，临床表现似乎好转，但此期实验室检查常可发现肝脏酶谱、LPO、CPK、LDH和ESOD等不同程度的异常改变[1，7]。
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4 诊断
关于是否存在毒蕈中毒诊断，目前普遍认为主要依靠病史、临床表现和流行病学调查。对于一些难以与相关疾病鉴别的，Horns等建议可通过高效液相薄层色谱法检测血浆或肾组织内Orellamine物质，或者对吃剩的蕈进行毒理试验[22]。也可通过放免法、高效液相层析法测出毒伞肽的含量：①胃液10～100ng/ml(中毒后90～120min)；②血5～10ng/ml(中毒后30min)[19，23]。此外，还可通粪检菌孢子和Meixner定性试验(将一滴新鲜的蕈汁滴在印刷过的报纸上，用铅笔在蕈汁滴周边画一圈，吹干，把一滴10～12N的盐酸滴入圆圈内，1～2min内颜色变蓝，提示存在毒肽；干蕈可研末浸入甲醇里，再用甲醇提取液如上述进行检测)。值得注意的是，毒蕈致ARF病理变化属于非特异性的，不能做为确诊依据，但从肾组织内检测出的Orellmine物质可作为毒蕈中毒的判定指标。
, 百拇医药 5 治疗
尽管国内外学者对毒蕈中毒进行多方面、多角度的研究，但确切的发病机制目前仍有待进一步阐明，对毒蕈中毒目前尚未发现有特效、高能的解毒剂。综合国内外有关文献报道，临床治疗比较一致的意见有以下几点措施。
5.1 早期，包括潜伏期和胃肠炎期。主要采取：①洗胃、催吐、导泻、口服活性炭等，减少毒物由消化道吸收；②静滴速尿、山莨菪碱、多巴胺、维生素C等，维持水、电解质、酸碱平衡，防止缺血再灌注损伤，减少自由基产生及其对肾组织的损害[1，7]；③大剂量青霉素族抗生素的应用，减少毒伞肽—白蛋白复合物的形成，增加肾脏对毒伞肽的排泄率[10]；④绿豆、甘草、大黄、山楂炭、槐花、牡蛎、丹参、益母草等中药配合[24]。
5.2 肾衰期。腹膜透析(PD)和血液透析(HD)为ARF首选治疗措施[22]。黎刚等通过对43例毒蕈致ARF的PD、HD和保守治疗疗效对照，PD、HD疗效明显高于保守治疗(p<0.01)，且PD对中分子每周的清除率为HD的4～6倍[23]。此外，积极配合中药解毒汤、灌肠方等[24]，及抗凝、改善肾小球微循环，对症状处理等综合治疗，也是尽快恢复病情的有利手段。
, 百拇医药
总之，毒蕈引起ARF发病机制尚在进一步探讨中，有效而高能的解毒剂有待于研究和开发。但目前，积极、综合治疗是提高治愈率的关键。、参考文献
1 Lampe KF.Toxic fungi.Ann Rev Pharmacol Toxicol，1979，19：35
2 Sanz P，Cadayly TZ..Disseminated intravascular coagulation and mesenteric venous thrombosis in fatal amanita poisoning.Human toxicol，1988，7：199
3 Knaus WA.Prognosis in acute organ system failure.Ann surg，1985，202：685
4 马永奎，陈源根，李贰人.腹膜透析治愈毒蕈中毒7例报告.四川医学，1987，8：245
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5 王汉民，李元勋.血液透析治疗毒蕈中毒致急性肾功能衰竭8例.陕西医学杂志，1997，26：55
6 Arnald E.A simple method for determining diazepam and its major metabolizes in biological fluids.Acta Pharmacol Toxicol，1975，36：335
7 廖立生，袁发焕，吴晓春等.食野生蕈所致急性肾衰竭的临床与实验观察.中华器官移植杂志，1990，11：119～120
8 袁发焕，廖立生.自由基在实验性庆大霉素肾毒性中的作用.中华医学杂志，1990，70：111
9 Schumather T，Hoiland K.Mushroom poisoning caused by species of the genus cortinarius.Fries Arch Toxicol，1983，53：87
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10 Heufler C.Investigation on the mode of action of the fungus toxin orellamine on renal cell cultures.Agents and Actions，1987，21：203
11 Faulstics H，Kronke MD.Strongly enhanced toxicity of the mushroom toxin α-amanitin by an amatoxin-specific fab or moboclonal antibody.Toxicon，1988，26：491
12 陈昭颉.毒蕈中毒所致急性肾功能衰竭治疗方法的评价.四川医学，1989，10：200
13 雷声，金哲浩，林昌虎.毒蕈中毒13例临床分析.吉林医学，1996，17：110
, 百拇医药
14 Lampe Fk，Robet JS.Differential diagnosis of poisoning by North American mushroom，with particular emphasis on Amanita phaloides like intoxication.Ann Emer Med，1987，16：96
15 卢文，郝丽，熊祖应等.2例野生蕈中毒患者的临床治疗与肾脏病理活检.中国危重病急救医学，1997，9：565～567
16 O’Donnell M，Fleming S.The renal pathology of mushroom poisoning.Histopathology，1997，30：280～282
17 Holzl B，Regele H，Kirchmair M，et，al.Acute renal failure after ingestion of cortinarius speciocissmus.Clin Nephrol，1997，48：260～262
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18 Nieminen L，et，al.Brief report：sex differences in renal damage induced in the rat by the finnish mushroom，cortinarius speciosissimus.Act Path.Microbiol，1976，84：222
19 Prast H P，faller W.Toxic properties of the mushroom cortinarius orellanus(Fries).Arch Toxicol，1988，62：89
20 高金杰，任成山，郭中杰.毒蕈中毒致ARF的救治.中国危重病医学杂志，1996，8：493～494
21 Harol Jouglard J，Arditti J，et al.Acute renal insufficiency caused by amanita proxima poisoning：experimenes of the Poison Center of Marseillel.Nephrologie，1998，19：21～24
, 百拇医药
22 Horn S，Horina JH，Krejs GJ，et al.End stage renal failure from mushroom poisoning with cortinarius orellanus：report of four case and review of the literature.Am J Kidney Dis，1997，30：282～286
23 Homann J.Early detection of amatoxins in human mushroom poisoning.Arch Toxicol，1986，59：190
24 李文彬，刘镛振.中西医结合治疗毒蕈与生鱼胆中毒并发肾衰20例.北京中医药大学学报，1997，20：55
25 黎刚，屈燧林，易素兰等.毒蕈中毒致急性肾功能衰竭43例临床分析.华西医学，1998，13：174～175
收稿：1999-03-07
修回：1999-05-31, 百拇医药
单位：余宗阳 戴西湖 刘建华，南京军区福州总医院 350025福州。
关键词：
急诊医学990431 传统根据毒蕈毒素引起脏器损害及其临床表现，将毒蕈分为胃肠类型、神经精神类型、溶血型和中毒性肝炎型。但目前以急性肾功能衰竭(ARF)为首要表现的临床报道所占比例较大，国内外不少学者提出应对传统分型进行修改，并日趋重视对毒蕈引起肾脏损害的研究，为进一步探索毒蕈致ARF的发病机制、病理特点、临床表现及诊疗措施，提高临床防治水平，本文对近年来国内外研究动态综述如下。
1 引起ARF的毒蕈特性及其致病机制
迄今全世界已知的野生蕈约有8000种，其中大部分可食用，营养价值高；已确认有毒蕈约150种，误食用后可引起一系列症状，甚至发生多器官损害和脏器衰竭[1，2]。Knaus报道：1个脏器衰竭，病死率为22%；2个脏器衰竭，病死率为60%；3个以上为100%[3]。因而，人们逐步地对毒蕈的特性深入地研究。据有关文献报道，引起肾损害的毒蕈主要为毒伞属和丝膜菌属，包含毒肽和毒伞肽两大类毒素，目前比较明确的有鹅膏蕈素(amanitin)、丝膜蕈素(usellanine)、鹿花蕈素。这些毒素具有耐热、耐干燥、不为一般烹调所破坏的特性，属环肽类中分子物质[4]。这两种肽类只含有几种氨基酸，分子量约1000道尔顿，对肾、肝、胃肠道组织具有较大亲和性，进入机体内可引起肾损害[5]。其机制可能为以下几方面：
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1.1 自由基损伤：已证实自由基能与细胞的蛋白质和核酸交联，使之发生结构损害；使细胞膜上多不饱和脂肪酸脂质过氧化，导致细胞损伤，并对DNA的合成有抑制作用[6]。有实验证明，毒蕈中毒早期已有血浆和肾皮质过氧化脂质(LPO)升高，肾皮质过氧化氢酶(CAT)、超氧化物歧化酶(SOD)和Na+-K+-ATP酶活性降低，进一步说明在毒蕈所致ARF中，可能有自由基参与[7]。自由基在实验性庆大霉素肾毒性的发生中起了重要作用[8]。袁发焕等报道毒蕈中毒的动物模型，其肾脏的生化和形态学改变与庆大霉素肾损伤的改变相似，提示它们在发病机理中有某些相同之处，即都有自由基参加[7]。至于自由基增高的原因，除可能与剧烈呕吐、腹泻所造成的失钠、失水，有效循环血量减少、肾血管收缩而引起肾脏缺血再灌注损伤有关外；Grzymala于1961年首先从丝膜菌中成功地提取出毒性物质—Orellamine，该物质是一种具有氧化—还原性的双吡啶环物质，容易产生自由基和被分子氧和活性氧共同再氧化，引起体内自由基绝对地升高，导致细胞膜结构损伤[9]。
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1.2 Orellamine 直接对DNA合成的抑制作用：Heufher等通过丝膜毒素对肾培养细胞融合现象的影响观察，发现细胞膜无破坏，只是细胞内ATP减少，从而导致DNA合成的底物不能形成，DNA合成减少，细胞死亡[10]。
1.3 毒素对肾小管损害：Faulstich等采用单克隆法IgG-毒伞肽和Fab-毒伞肽引起肾损害的作用观察，发现分子量小的Fab-毒伞肽引起肾损害的作用明显增加，IgG复合物作用则相对减弱。其原因可能与分子量大小有关。分子量小，肾小球滤过率增加，毒素在肾小管被广泛重吸收，其吸收率较未结合毒素增加50倍[11]。此外，在实验大鼠中，给予毒肽后不表现任何的肾损害。这可能与大鼠近曲小管不具有重吸收功能有关[1]。陈昭颉等从临床、病理角度进一步阐明ARF主要是蕈毒损害肾小管，造成肾小球毛细血管内凝血所致，呕吐、腹泻致脱水则促进了ARF的发生[12]。
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1.4 其他：毒伞八肽能直接与肾近曲小管上皮细胞RNA多聚酶Ⅱ的SB2亚单位结合，阻止其翻译延长；同时可抑制RNA多聚酶Ⅲ，导致rRNA、mRNA和tRNA形成受阻，细胞生存所需的蛋白合成被抑制，引起细胞变性、坏死。此外，毒素能明显减少肝糖原合成能力，导致细胞迅速坏死，从而引起ARF[13]。
2 肾脏损害的病理变化
毒蕈中毒后共同的病理变化主要表现在肾小管、间质两方面。一般肉眼可见肾脏肿大或正常，包膜下可见小灶出血点。光镜下肾小管扩张，上皮细胞扁平、脂肪样变性、剥脱、坏死；部分基底膜断裂，病程超过1周，往往可见肾小管上皮细胞再生；肾小球呈瘀血现象，细胞数和基质基本正常；免疫荧光显示在肾小球基底膜上IgG呈线型沉积，强度+；间质呈急性炎症性改变，主要表现为间质水肿，淋巴细胞和单核细胞浸润，6个月后间质呈纤维化改变；细小动脉平滑肌部分呈环形增生[5，14～17]。电镜下肾小管上皮细胞呈脂肪样变，部分细胞坏死，并见管型，胞膜形成胞突，微绒毛脱落，线粒体肿胀变性，胞浆外周肌动蛋白丝排列紊乱或结构异常，间质水肿；部分毛细血管和细小动脉管腔扩张，平滑肌增生，提示有血管增生倾向[5，16]。
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动物实验表明，毒蕈引起的肾损害与庆大霉素的病理改变相似[8]。Nieminen等给大鼠喂丝膜菌匀浆液，第2d可见肾近、远曲小管周围淋巴细胞等炎性细胞浸润，随后小管上皮细胞呈胞浆空泡样变、核肿胀、核膜深浅或溶解，病变主要在内皮质区；第3d皮髓质区内均见严重坏死病变；第7d可见肾小管再生现象[18]。Prast等在丝膜菌引起ARF大鼠模型中发现，中毒后12h肾近曲小管空泡样变性，胞浆突入管腔内，微绒毛变短、变性、脱落；24h后近曲小管线粒体肿胀变性；48h后近曲小管和远曲小管均呈坏死前改变，刷状缘完全消失，溶酶体大量肿胀，有时可见胞浆溶解[19]。
3 临床表现
综合文献报道，毒蕈引起ARF临床基本上可分潜伏期、胃肠炎期、“假愈期”、肝肾损害期与恢复期5阶段。病情轻重与食入毒蕈的种类和数量有关，几乎所有中毒患者都可见胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、水样腹泻；中毒轻者，可单独以胃肠炎表现，有的甚至仅停留于潜伏期，无明显中毒症状[8，13]。有些菌属如丝膜菌属中毒后，病情发展迅速，有的可直接跳过“假愈期”而进入ARF。潜伏期的持续时间也与菌属和食入量有关。高金杰等通过146例毒蕈致ARF观察，从食用毒蕈至胃肠反应时间0.5～6.0h，中位数3.0h；无尿或少尿一般发生于始发症状后4～20h，无尿期2～14d，中位数4～6d[20]。廖立生等总结72例毒伞所致ARF病例，平均潜伏期14h[7]。Grymala在135例丝膜菌引起肾损害潜伏期约7天左右。瑞典HaroL等通过31例Amanitaovoidea(鹅膏毒蕈属)致ARF的观察，发现潜伏期平均时间13h又12min[21]。Lampe总结了各属毒蕈中毒潜伏期后发现，潜伏期短于6h，患者仅需保守治疗，大多可顺利恢复，预后较好[1，14]。出现“假愈期”患者，胃肠症状常在24h内明显缓解，临床表现似乎好转，但此期实验室检查常可发现肝脏酶谱、LPO、CPK、LDH和ESOD等不同程度的异常改变[1，7]。
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4 诊断
关于是否存在毒蕈中毒诊断，目前普遍认为主要依靠病史、临床表现和流行病学调查。对于一些难以与相关疾病鉴别的，Horns等建议可通过高效液相薄层色谱法检测血浆或肾组织内Orellamine物质，或者对吃剩的蕈进行毒理试验[22]。也可通过放免法、高效液相层析法测出毒伞肽的含量：①胃液10～100ng/ml(中毒后90～120min)；②血5～10ng/ml(中毒后30min)[19，23]。此外，还可通粪检菌孢子和Meixner定性试验(将一滴新鲜的蕈汁滴在印刷过的报纸上，用铅笔在蕈汁滴周边画一圈，吹干，把一滴10～12N的盐酸滴入圆圈内，1～2min内颜色变蓝，提示存在毒肽；干蕈可研末浸入甲醇里，再用甲醇提取液如上述进行检测)。值得注意的是，毒蕈致ARF病理变化属于非特异性的，不能做为确诊依据，但从肾组织内检测出的Orellmine物质可作为毒蕈中毒的判定指标。
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尽管国内外学者对毒蕈中毒进行多方面、多角度的研究，但确切的发病机制目前仍有待进一步阐明，对毒蕈中毒目前尚未发现有特效、高能的解毒剂。综合国内外有关文献报道，临床治疗比较一致的意见有以下几点措施。
5.1 早期，包括潜伏期和胃肠炎期。主要采取：①洗胃、催吐、导泻、口服活性炭等，减少毒物由消化道吸收；②静滴速尿、山莨菪碱、多巴胺、维生素C等，维持水、电解质、酸碱平衡，防止缺血再灌注损伤，减少自由基产生及其对肾组织的损害[1，7]；③大剂量青霉素族抗生素的应用，减少毒伞肽—白蛋白复合物的形成，增加肾脏对毒伞肽的排泄率[10]；④绿豆、甘草、大黄、山楂炭、槐花、牡蛎、丹参、益母草等中药配合[24]。
5.2 肾衰期。腹膜透析(PD)和血液透析(HD)为ARF首选治疗措施[22]。黎刚等通过对43例毒蕈致ARF的PD、HD和保守治疗疗效对照，PD、HD疗效明显高于保守治疗(p<0.01)，且PD对中分子每周的清除率为HD的4～6倍[23]。此外，积极配合中药解毒汤、灌肠方等[24]，及抗凝、改善肾小球微循环，对症状处理等综合治疗，也是尽快恢复病情的有利手段。
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总之，毒蕈引起ARF发病机制尚在进一步探讨中，有效而高能的解毒剂有待于研究和开发。但目前，积极、综合治疗是提高治愈率的关键。、参考文献
1 Lampe KF.Toxic fungi.Ann Rev Pharmacol Toxicol，1979，19：35
2 Sanz P，Cadayly TZ..Disseminated intravascular coagulation and mesenteric venous thrombosis in fatal amanita poisoning.Human toxicol，1988，7：199
3 Knaus WA.Prognosis in acute organ system failure.Ann surg，1985，202：685
4 马永奎，陈源根，李贰人.腹膜透析治愈毒蕈中毒7例报告.四川医学，1987，8：245
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5 王汉民，李元勋.血液透析治疗毒蕈中毒致急性肾功能衰竭8例.陕西医学杂志，1997，26：55
6 Arnald E.A simple method for determining diazepam and its major metabolizes in biological fluids.Acta Pharmacol Toxicol，1975，36：335
7 廖立生，袁发焕，吴晓春等.食野生蕈所致急性肾衰竭的临床与实验观察.中华器官移植杂志，1990，11：119～120
8 袁发焕，廖立生.自由基在实验性庆大霉素肾毒性中的作用.中华医学杂志，1990，70：111
9 Schumather T，Hoiland K.Mushroom poisoning caused by species of the genus cortinarius.Fries Arch Toxicol，1983，53：87
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10 Heufler C.Investigation on the mode of action of the fungus toxin orellamine on renal cell cultures.Agents and Actions，1987，21：203
11 Faulstics H，Kronke MD.Strongly enhanced toxicity of the mushroom toxin α-amanitin by an amatoxin-specific fab or moboclonal antibody.Toxicon，1988，26：491
12 陈昭颉.毒蕈中毒所致急性肾功能衰竭治疗方法的评价.四川医学，1989，10：200
13 雷声，金哲浩，林昌虎.毒蕈中毒13例临床分析.吉林医学，1996，17：110
, 百拇医药
14 Lampe Fk，Robet JS.Differential diagnosis of poisoning by North American mushroom，with particular emphasis on Amanita phaloides like intoxication.Ann Emer Med，1987，16：96
15 卢文，郝丽，熊祖应等.2例野生蕈中毒患者的临床治疗与肾脏病理活检.中国危重病急救医学，1997，9：565～567
16 O’Donnell M，Fleming S.The renal pathology of mushroom poisoning.Histopathology，1997，30：280～282
17 Holzl B，Regele H，Kirchmair M，et，al.Acute renal failure after ingestion of cortinarius speciocissmus.Clin Nephrol，1997，48：260～262
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18 Nieminen L，et，al.Brief report：sex differences in renal damage induced in the rat by the finnish mushroom，cortinarius speciosissimus.Act Path.Microbiol，1976，84：222
19 Prast H P，faller W.Toxic properties of the mushroom cortinarius orellanus(Fries).Arch Toxicol，1988，62：89
20 高金杰，任成山，郭中杰.毒蕈中毒致ARF的救治.中国危重病医学杂志，1996，8：493～494
21 Harol Jouglard J，Arditti J，et al.Acute renal insufficiency caused by amanita proxima poisoning：experimenes of the Poison Center of Marseillel.Nephrologie，1998，19：21～24
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收稿：1999-03-07
修回：1999-05-31, 百拇医药