急性有机磷农药中毒后死亡原因分析
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《急诊医学》
作者：许守明
单位：241001 芜湖，皖南医学院弋矶山医院急救中心内科
关键词：
急诊医学990415 随着对急性有机磷农药中毒(AOPP)诊治水平的提高，病死率已逐渐下降，但因呼吸衰竭而导致死亡的病死率仍相当高，有报导达60%[1]。我院急救中心收治的121例AOPP中发生呼吸衰竭18例，其中12例死亡，病死率达66.6%。
1 临床资料
男4例，女8例，年龄为16～60岁，平均为32.5岁。均在发病至10d内死亡。所有患者均有明确的服药经过，服甲胺磷者2例、1605者8例及乐果者2例，临床检查均有典型的有机磷中毒表现，胆碱酯酶活性不同程度的下降。出现呼吸衰竭时表现为：(1)呼吸困难；(2)呼吸加快；(3)紫绀；(4)意识障碍；(5)PaO2<8.0kPa或PaCO2>6.66kPa。出现IMS时除具有呼吸衰竭表现外，多在急性胆碱能危象(acute cholinergic crisis，ACC)消失后1～7d出现胸闷、无力、说话音小等现象。患者中毒前均无心肺疾患史。12例患者入院后，均给予洗胃、导泻，胆碱脂酶复能剂应用以及阿托品化处理，但皆有呼吸衰竭发生。
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2 结果
4例洗胃时及以后一直呈中枢性呼吸衰竭，阿托品化及综合处理未能缓解，短期内死亡。1例中枢性呼吸衰竭经机械通气维持4d后死于肾功能衰竭。6例在神志清醒后发生IMS，机械通气后10d内合并循环衰竭而死亡。
3 讨论
AOPP者尤其口服大剂量中毒者，常致严重中毒症状，呼吸衰竭仍很难避免，现就死亡原因及预防对策作以下探讨。
3.1 中枢性呼吸衰竭。这是早期最主要的死亡原因，大多为大量口服中毒产生的ACC，短期内表现为反应低下、昏迷、呼吸急促、呼吸不规则。主要是由于脑内乙酰胆碱蓄积，直接使中枢神经细胞突触间传导阻滞；加之脑水肿和肺水肿，造成呼吸中枢的直接和间接抑制[2]。此时在常规洗胃、导泻、胆碱酯酶复能剂以及阿托品应用以后，密切注意呼吸与神志的改变。若经上述处理后呼吸变浅变弱，昏迷加重，应立即给予气管插管保证有效的呼吸支持。本组5例患者中，4例于呼吸停止后插管，均短期死亡或死于心肺复苏后支持阶段。
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3.2 中间综合征(IMS)。1987年Senanayake和Karalliedde曾报道[3]AOPP除引起ACC和迟发性周围神经病变外，还可引起一种以肌无力为突出表现的综合征，因其在发病时间上介于前两者之间故命名为IMS，也有人称之为迟发性呼吸衰竭[1]。一般认为是乙酰胆碱酯酶活性被抑制后，蓄积在突触间隙内大量的乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N2受体，使其失敏，导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌麻痹，突触后膜主要的电生理改变为持续去极化和终板电位的消失[4]。神经肌电图检查发现高频率电刺激神经显示肌肉反应波幅进行性递减，类似重症肌无力表现，亦提示神经肌肉传递障碍[5]。IMS均在M样受体症状完全消失、阿托品化后不同时间出现，多在急性ACC缓解后发生。本组有1例患者神志已清醒，但突然发生呼吸衰竭甚至停止。也有在诉胸闷、无力、说话音小后逐渐发生上述现象。与AOPP反跳不同，此时患者肺内无水泡音，皮肤干燥无汗，加大阿托品剂量无效。早时因认识不足，误认为阿托品用量不足，加大阿托品剂量后仍未见好转，最终死于呼吸衰竭或复苏后支持阶段。由于目前尚未有效的N样受体阻滞剂，机械通气是唯一的急救措施，应及时行气管插管、机械通气，以保障有效的呼吸功能。机械通气期间，应严密观察病情变化，根据血气分析及时调整呼吸机各种参数。可反复多次给予氯磷定肌注或静注，这是因为胆碱酯酶复能剂具有部分抗N受体样作用。有报导[6]反复多次连续使用氯磷定并配合正压通 治疗9例AOPP致IMS患者，全部治愈。但大剂量胆碱酯酶复能剂可对呼吸中枢造成抑制作用，须注意呼吸支持。
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3.3 其它原因。支持治疗是不可忽视的部分，本组1例在中枢性呼吸衰竭缓解后，因并发感染、酸碱平衡失调导致肾衰而死亡。另1例在机械通气过程中，因合并感染、持续性低血压死于循环衰竭。因此，积极抗感染、降颅压、维护心、肾功能是重要的措施。
总之，为了降低病死率，AOPP患者在M样受体症状清除后，要注意到IMS出现，在尚无有效的N样受体阻滞剂使用下，应及时使用机械通气以维持呼吸功能，直至自主呼吸的稳定。
参考文献
1 戴耀曾，孙杰.急性有机磷农药中毒迟发性呼吸衰竭16例临床分析.中国工业医学杂志，1994，7：26
2 王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志，1995，34：365
3 Senanayake N，Karalliedde L.Neurotoxic effects of organophosphorus insecticides，intermediate syndrome.N Engl J Med，1987，316：761
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4 纪占欣，刘传.离体大鼠膈肌标本上梭曼引起终板区持续性去极化的机理分析.中国药理学与毒理学杂志，1994，8：106
5 De Bleeker J，Van Den Neucker K，Willems J.The intermediate syndrome in organophosphate poisioning：presentation of a case and review of the literature.J Toxicol Clin Toxicol，1992，30：321
6 赵德禄，王汉斌.AOPP致呼吸肌麻痹9例治疗观察.中华内科杂志，1998，37：126
收稿：1998-05-24
修回：1999-02-28, 百拇医药
单位：241001 芜湖，皖南医学院弋矶山医院急救中心内科
关键词：
急诊医学990415 随着对急性有机磷农药中毒(AOPP)诊治水平的提高，病死率已逐渐下降，但因呼吸衰竭而导致死亡的病死率仍相当高，有报导达60%[1]。我院急救中心收治的121例AOPP中发生呼吸衰竭18例，其中12例死亡，病死率达66.6%。
1 临床资料
男4例，女8例，年龄为16～60岁，平均为32.5岁。均在发病至10d内死亡。所有患者均有明确的服药经过，服甲胺磷者2例、1605者8例及乐果者2例，临床检查均有典型的有机磷中毒表现，胆碱酯酶活性不同程度的下降。出现呼吸衰竭时表现为：(1)呼吸困难；(2)呼吸加快；(3)紫绀；(4)意识障碍；(5)PaO2<8.0kPa或PaCO2>6.66kPa。出现IMS时除具有呼吸衰竭表现外，多在急性胆碱能危象(acute cholinergic crisis，ACC)消失后1～7d出现胸闷、无力、说话音小等现象。患者中毒前均无心肺疾患史。12例患者入院后，均给予洗胃、导泻，胆碱脂酶复能剂应用以及阿托品化处理，但皆有呼吸衰竭发生。
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2 结果
4例洗胃时及以后一直呈中枢性呼吸衰竭，阿托品化及综合处理未能缓解，短期内死亡。1例中枢性呼吸衰竭经机械通气维持4d后死于肾功能衰竭。6例在神志清醒后发生IMS，机械通气后10d内合并循环衰竭而死亡。
3 讨论
AOPP者尤其口服大剂量中毒者，常致严重中毒症状，呼吸衰竭仍很难避免，现就死亡原因及预防对策作以下探讨。
3.1 中枢性呼吸衰竭。这是早期最主要的死亡原因，大多为大量口服中毒产生的ACC，短期内表现为反应低下、昏迷、呼吸急促、呼吸不规则。主要是由于脑内乙酰胆碱蓄积，直接使中枢神经细胞突触间传导阻滞；加之脑水肿和肺水肿，造成呼吸中枢的直接和间接抑制[2]。此时在常规洗胃、导泻、胆碱酯酶复能剂以及阿托品应用以后，密切注意呼吸与神志的改变。若经上述处理后呼吸变浅变弱，昏迷加重，应立即给予气管插管保证有效的呼吸支持。本组5例患者中，4例于呼吸停止后插管，均短期死亡或死于心肺复苏后支持阶段。
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3.2 中间综合征(IMS)。1987年Senanayake和Karalliedde曾报道[3]AOPP除引起ACC和迟发性周围神经病变外，还可引起一种以肌无力为突出表现的综合征，因其在发病时间上介于前两者之间故命名为IMS，也有人称之为迟发性呼吸衰竭[1]。一般认为是乙酰胆碱酯酶活性被抑制后，蓄积在突触间隙内大量的乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N2受体，使其失敏，导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌麻痹，突触后膜主要的电生理改变为持续去极化和终板电位的消失[4]。神经肌电图检查发现高频率电刺激神经显示肌肉反应波幅进行性递减，类似重症肌无力表现，亦提示神经肌肉传递障碍[5]。IMS均在M样受体症状完全消失、阿托品化后不同时间出现，多在急性ACC缓解后发生。本组有1例患者神志已清醒，但突然发生呼吸衰竭甚至停止。也有在诉胸闷、无力、说话音小后逐渐发生上述现象。与AOPP反跳不同，此时患者肺内无水泡音，皮肤干燥无汗，加大阿托品剂量无效。早时因认识不足，误认为阿托品用量不足，加大阿托品剂量后仍未见好转，最终死于呼吸衰竭或复苏后支持阶段。由于目前尚未有效的N样受体阻滞剂，机械通气是唯一的急救措施，应及时行气管插管、机械通气，以保障有效的呼吸功能。机械通气期间，应严密观察病情变化，根据血气分析及时调整呼吸机各种参数。可反复多次给予氯磷定肌注或静注，这是因为胆碱酯酶复能剂具有部分抗N受体样作用。有报导[6]反复多次连续使用氯磷定并配合正压通 治疗9例AOPP致IMS患者，全部治愈。但大剂量胆碱酯酶复能剂可对呼吸中枢造成抑制作用，须注意呼吸支持。
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3.3 其它原因。支持治疗是不可忽视的部分，本组1例在中枢性呼吸衰竭缓解后，因并发感染、酸碱平衡失调导致肾衰而死亡。另1例在机械通气过程中，因合并感染、持续性低血压死于循环衰竭。因此，积极抗感染、降颅压、维护心、肾功能是重要的措施。
总之，为了降低病死率，AOPP患者在M样受体症状清除后，要注意到IMS出现，在尚无有效的N样受体阻滞剂使用下，应及时使用机械通气以维持呼吸功能，直至自主呼吸的稳定。
参考文献
1 戴耀曾，孙杰.急性有机磷农药中毒迟发性呼吸衰竭16例临床分析.中国工业医学杂志，1994，7：26
2 王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志，1995，34：365
3 Senanayake N，Karalliedde L.Neurotoxic effects of organophosphorus insecticides，intermediate syndrome.N Engl J Med，1987，316：761
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4 纪占欣，刘传.离体大鼠膈肌标本上梭曼引起终板区持续性去极化的机理分析.中国药理学与毒理学杂志，1994，8：106
5 De Bleeker J，Van Den Neucker K，Willems J.The intermediate syndrome in organophosphate poisioning：presentation of a case and review of the literature.J Toxicol Clin Toxicol，1992，30：321
6 赵德禄，王汉斌.AOPP致呼吸肌麻痹9例治疗观察.中华内科杂志，1998，37：126
收稿：1998-05-24
修回：1999-02-28, 百拇医药