经鼻气管插管在急诊抢救中的应用
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《急诊医学》
作者：郭发良 曾 清
单位：郭发良 曾 清，广东省东莞市东华医院ICU 511700东莞
关键词：
气管插管是紧急建立人工气道的主要方式之一 气管插管是紧急建立人工气道的主要方式之一。目前绝大多数应用的是经口气管插管，在使用过程中，暴露出不少弊端。近一年来，我们采用经鼻气管插管急诊抢救危重病人，取得较好效果。经鼻气管插管具有易固定、耐受性好等特点[1]，现报告如下：
1 病例与方法
1.1 一般资料
近一年来，我院急诊科应用经鼻气管插管抢救无鼻局部外伤或畸形的成年病人25例，其中就诊时呼吸已停止而行心肺复苏者8例，各种原因导致的尚有呼吸动作的急性呼吸衰竭17例。男性20例，女性5例，平均年龄36岁。
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1.2 选材
选用Baxter或Portex I.D 6.5～8.0mm的Oral/Nasal大容量低压气囊气管导管。
1.3 方法
1.3.1 盲插法：有呼吸动作的17例急性呼衰病人，首先都试用盲插法。术前根据患者鼻腔选择合适的气管导管，外涂石蜡油。若气温较低，导管较硬，可在开封之前以80℃左右热水浸泡数分钟使之软化。昏迷病人可直接插入，意识尚清或神志恍惚者，先以2%利多卡因3ml或/及0.3%麻黄素数滴从双测鼻孔滴入鼻咽腔。患者取坐位或平卧位，头稍后仰，用准备好的导管从选择好的鼻腔顺生理弯曲插入，大约18cm即将到达会厌声门时，患者即有屏气及咳嗽等不适反应，术者观察导管内壁有无气雾凝结或有无气流声[2]。此时将导管退出少许，让患者呼吸数次后，在吸气相时快速插入，多数可获成功[1]。本组6例经2～3次盲插不成功则立即改用喉镜直视下助插。
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1.3.2 喉镜引导经鼻气管插管法：共14例次，术前准备同盲插法。患者取平卧位，肩部抬高，头后仰，先将导管经鼻插至后鼻孔下方。牙关紧闭者，以安定10mg静脉注射至放松后，再以直接喉镜引导，用气管插管钳或长钳将导管送入气管[3]。
2 结果
盲插法17例，成功11例，成功率65%，需时1～3min。另失败之6例及8例就诊时呼吸已停止者，用喉镜助插，均获成功，成功率100%，需时0.5～3min。
3 讨论
3.1 在60年代，美国就已开始应用经鼻气管插管。可能是由于习惯、技术等原因，国内至今一直未予普遍采纳。现大部分医院在急诊抢救中，仍多采用经口气管插管，因其存在不易固定、清醒病人难以耐受等缺点，给后续的通气治疗带来困难。而气管切开属创伤性手术，易发生局部溃疡、出血，并可能造成气管狭窄致拔管困难，既不能重复切开，又增加了护理工作的难度。经鼻气管插管避免了上述不足，并可长期留置达155d[1]，为后续治疗提供了方便。
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3.2 经鼻气管插管与经口气管相比较，具有易固定、耐受性好、留置时间长等优点。我们对25例有建立人工气道指征患者31例次经鼻气管插管，盲插成功率65%，借助喉镜成功率则为100%。对尚有呼吸动作的急性呼吸衰竭患者，全部采用试探盲插法。而对呼吸已停止的患者，因难以判断导管是否置于气管内，为了节省抢救时间，一律借助喉镜经鼻气管插管，所用时间与经口气管插管相差不多。
3.3 有报道纤支镜引导经鼻气管插管成功率100%，用时仅30sec[3]。此法虽然减少了鼻出血等并发症，插管时间也短，但成本较高，一般急诊科难以专门配备纤维支气管镜，并且准备插管时间也较长，相对地要延长抢救时间。而盲插或借助喉镜经鼻气管插管，用材与经口气管插管基本一致，在每一个急诊科都是必备的，成本低、速度快，为抢救生命赢得宝贵的时间。
3.4 注意点：①牙关紧闭而盲插又失败者，可用安定或者肌松剂静脉注射，待松弛后借助喉镜插入。②气温低导管较硬时，放入温水中使之软化。③勿贪图易于操作而选用较细之导管，为后续的通气治疗带来不便。④插管过程中，可能会损伤鼻腔粘膜而有少量出血，一般会自行停止，少有量多者，必要时应用止血剂。⑤鼻局部疾患或脑脊液鼻漏时慎用此法。⑥因导管末端斜面大多在左侧，所以一般选右侧鼻腔。插管进鼻腔0.5～1cm时，导管与患者冠状面角度增大至60～80°，并且导管尾端略向外，以降低导管在上呼吸道内的阻力，并减少对鼻腔粘膜的损伤。⑦盲插时，当导管插至7～8cm左右时，使头向上抬高4～5cm，然后边进管边放低头部，或用手向上托颈部，测试导管气流大小，调整方向，在吸气相时快速将导管插进气管。⑧对于在插管过程中出现剧烈咳嗽、呕吐反应的病人，可在导管外壁涂2%利多卡因凝胶、环甲膜穿刺气管内注入2%利多卡因2～3ml，或静脉注射安定10～20mg，特别是颅内出血或颅脑手术后病人，应严禁剧烈的咳嗽、呕吐、血压升高，以防出血加重和颅内压剧升。
参考文献
1 吴云孚，张翔宇.急诊经口经鼻气管内插管的比较.江苏医药，1996，22：17～18
2 自春学，钮善福。听诊器监听经鼻盲插气管插管术.中国急救医学，1993，13：23～25
3 崔乃杰主编.实用危重病医学.天津：科技翻译出版公司，1993.600～601
收稿：1998-11-26
修回：1999-06-16, 百拇医药
单位：郭发良 曾 清，广东省东莞市东华医院ICU 511700东莞
关键词：
气管插管是紧急建立人工气道的主要方式之一 气管插管是紧急建立人工气道的主要方式之一。目前绝大多数应用的是经口气管插管，在使用过程中，暴露出不少弊端。近一年来，我们采用经鼻气管插管急诊抢救危重病人，取得较好效果。经鼻气管插管具有易固定、耐受性好等特点[1]，现报告如下：
1 病例与方法
1.1 一般资料
近一年来，我院急诊科应用经鼻气管插管抢救无鼻局部外伤或畸形的成年病人25例，其中就诊时呼吸已停止而行心肺复苏者8例，各种原因导致的尚有呼吸动作的急性呼吸衰竭17例。男性20例，女性5例，平均年龄36岁。
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1.2 选材
选用Baxter或Portex I.D 6.5～8.0mm的Oral/Nasal大容量低压气囊气管导管。
1.3 方法
1.3.1 盲插法：有呼吸动作的17例急性呼衰病人，首先都试用盲插法。术前根据患者鼻腔选择合适的气管导管，外涂石蜡油。若气温较低，导管较硬，可在开封之前以80℃左右热水浸泡数分钟使之软化。昏迷病人可直接插入，意识尚清或神志恍惚者，先以2%利多卡因3ml或/及0.3%麻黄素数滴从双测鼻孔滴入鼻咽腔。患者取坐位或平卧位，头稍后仰，用准备好的导管从选择好的鼻腔顺生理弯曲插入，大约18cm即将到达会厌声门时，患者即有屏气及咳嗽等不适反应，术者观察导管内壁有无气雾凝结或有无气流声[2]。此时将导管退出少许，让患者呼吸数次后，在吸气相时快速插入，多数可获成功[1]。本组6例经2～3次盲插不成功则立即改用喉镜直视下助插。
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1.3.2 喉镜引导经鼻气管插管法：共14例次，术前准备同盲插法。患者取平卧位，肩部抬高，头后仰，先将导管经鼻插至后鼻孔下方。牙关紧闭者，以安定10mg静脉注射至放松后，再以直接喉镜引导，用气管插管钳或长钳将导管送入气管[3]。
2 结果
盲插法17例，成功11例，成功率65%，需时1～3min。另失败之6例及8例就诊时呼吸已停止者，用喉镜助插，均获成功，成功率100%，需时0.5～3min。
3 讨论
3.1 在60年代，美国就已开始应用经鼻气管插管。可能是由于习惯、技术等原因，国内至今一直未予普遍采纳。现大部分医院在急诊抢救中，仍多采用经口气管插管，因其存在不易固定、清醒病人难以耐受等缺点，给后续的通气治疗带来困难。而气管切开属创伤性手术，易发生局部溃疡、出血，并可能造成气管狭窄致拔管困难，既不能重复切开，又增加了护理工作的难度。经鼻气管插管避免了上述不足，并可长期留置达155d[1]，为后续治疗提供了方便。
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3.2 经鼻气管插管与经口气管相比较，具有易固定、耐受性好、留置时间长等优点。我们对25例有建立人工气道指征患者31例次经鼻气管插管，盲插成功率65%，借助喉镜成功率则为100%。对尚有呼吸动作的急性呼吸衰竭患者，全部采用试探盲插法。而对呼吸已停止的患者，因难以判断导管是否置于气管内，为了节省抢救时间，一律借助喉镜经鼻气管插管，所用时间与经口气管插管相差不多。
3.3 有报道纤支镜引导经鼻气管插管成功率100%，用时仅30sec[3]。此法虽然减少了鼻出血等并发症，插管时间也短，但成本较高，一般急诊科难以专门配备纤维支气管镜，并且准备插管时间也较长，相对地要延长抢救时间。而盲插或借助喉镜经鼻气管插管，用材与经口气管插管基本一致，在每一个急诊科都是必备的，成本低、速度快，为抢救生命赢得宝贵的时间。
3.4 注意点：①牙关紧闭而盲插又失败者，可用安定或者肌松剂静脉注射，待松弛后借助喉镜插入。②气温低导管较硬时，放入温水中使之软化。③勿贪图易于操作而选用较细之导管，为后续的通气治疗带来不便。④插管过程中，可能会损伤鼻腔粘膜而有少量出血，一般会自行停止，少有量多者，必要时应用止血剂。⑤鼻局部疾患或脑脊液鼻漏时慎用此法。⑥因导管末端斜面大多在左侧，所以一般选右侧鼻腔。插管进鼻腔0.5～1cm时，导管与患者冠状面角度增大至60～80°，并且导管尾端略向外，以降低导管在上呼吸道内的阻力，并减少对鼻腔粘膜的损伤。⑦盲插时，当导管插至7～8cm左右时，使头向上抬高4～5cm，然后边进管边放低头部，或用手向上托颈部，测试导管气流大小，调整方向，在吸气相时快速将导管插进气管。⑧对于在插管过程中出现剧烈咳嗽、呕吐反应的病人，可在导管外壁涂2%利多卡因凝胶、环甲膜穿刺气管内注入2%利多卡因2～3ml，或静脉注射安定10～20mg，特别是颅内出血或颅脑手术后病人，应严禁剧烈的咳嗽、呕吐、血压升高，以防出血加重和颅内压剧升。
参考文献
1 吴云孚，张翔宇.急诊经口经鼻气管内插管的比较.江苏医药，1996，22：17～18
2 自春学，钮善福。听诊器监听经鼻盲插气管插管术.中国急救医学，1993，13：23～25
3 崔乃杰主编.实用危重病医学.天津：科技翻译出版公司，1993.600～601
收稿：1998-11-26
修回：1999-06-16, 百拇医药