老年糖尿病低血糖症16例临床分析
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《急诊医学》
作者：项昌富 陈干明
单位：项昌富，浙江省台州卫生学校 317000临海；陈干明 临海市第一医院
关键词：
老年糖尿病在治疗过程中易发生低血糖且临床表现多样复杂 老年糖尿病在治疗过程中易发生低血糖且临床表现多样复杂，有时以脑部症状为主要表现，临床常被忽视，造成诊治不当而产生严重后果。为提高认识，本文总结1990年10月以来以脑部症状为主要表现的老年糖尿病并低血糖症16例，现报告分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组16例患者均符合1985年WHO糖尿病诊断标准，均为Ⅱ型糖尿病，年龄61～82岁，男10例，女6例。糖尿病病程半月至19年。合并高血压7例，冠心病4例，高脂血症8例，胆石症胆囊炎5例，肾功能不全3例，糖尿病性膀胱尿潴留2例，原有脑梗塞史3例。
, 百拇医药
1.2 糖尿病治疗情况：4例患者单用胰岛素治疗，胰岛素剂量32～54U。7例患者胰岛素联合口服降糖药治疗，胰岛素剂量12～42U，口服降糖药中，优降糖每日5mg加降糖灵75mg/d 3例，优降糖10mg/d 2例，美吡达20mg/d加二甲双胍1.5g/d1例，达美康160mg/d加二甲双胍1.5g/d 1例。5例单用口服降糖药治疗，其中优降糖5mg/d加二甲双胍1.5g/d 2例，优降糖10mg/d 2例，美吡达20mg/d加降糖灵75mg/d 1例。合并高血压、冠心病、糖尿病肾病及有脑梗塞史的患者还合用ACE-Ⅰ、钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂及其他血管扩张药等。
1.3 低血糖表现：16例均无明显肾上腺素样症状，却以脑部症状为主要表现，其中嗜睡、意识不清5例，中深度昏迷8例，意识朦胧、胡言乱语2例，烦躁不安、错觉、复视1例，右侧偏瘫5例，左侧偏瘫3例，口角歪斜3例，抽搐2例，尿失禁6例。
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1.4 血糖测定：16例患者中有4例在症状发作30min内测血糖，血糖1.4±0.53mmol/L；有6例在30min～2h测血糖，血糖1.3±0.49mmol/L；发作超过2h测血糖6例，血糖1.2±0.43mmol/L；其中有2例24h后测血糖，1例原有“脑梗塞”史，以左侧偏瘫加重，伴错觉、复视、烦躁不安，拟诊再次脑梗塞，经治疗后症状一度好转，但于次日下午症状再发，测血糖为1.05mmol/L。1例出现意识朦胧、胡言乱语等精神症状，经输注葡萄糖后症状缓解，但次日再发，测血糖1.20mmol/L。
1.5 治疗和转归：在确诊低血糖前，16例中有14例用甘露醇、脑细胞活化剂等治疗，无1例很快清醒。确诊低血糖后即静注50%GS40～60ml，并继以5%～10%GS静滴，除1例因延误较长造成不可逆性大脑损害外，其余病例均于0.5～1h内清醒，但有2例使用优降糖患者低血糖多次发作，经加用地塞米松后血糖稳定。15例患者血糖稳定后调整降糖药，低血糖未再发，也未留下任何后遗症。
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2 讨论
低血糖症是糖尿病治疗过程中比较常见的急症，主要发生在中老年人，是由于年龄较大或病程较长并发症多，不少病人具有肝肾功能不全，导致药物半衰期延长，胰岛素降解减慢致胰岛素水平相对增多，同时肝脏糖异生功能降低而导致低血糖[1]。通常低血糖临床最早出现的是交感神经兴奋症状，由于肾上腺素分泌增多，表现为出冷汗、面色苍白、心悸、四肢冷、手颤、下肢无力等，上述症状临床上易识别，因而能得到及时处理。但当以中枢神经系统症状为主，表现为嗜睡、意识不清、昏迷、幻觉、躁狂、偏瘫、甚至癫痫样发作等，临床上易造成误诊，应与癫痫、脑肿瘤、脑血管疾病等相鉴别[2]。本文16例老年患者均以上述脑部症状为主要表现，仅4例患者在30min内作血糖测定，得以较及时治疗，其余病例均不同程度延误诊断和治疗，其中1例造成不可逆性大脑损害。
老年糖尿病低血糖症以脑部症状为主要表现的机理是：(1)老年糖尿病常伴有植物神经病变，交感神经兴奋症状如饥饿、心悸、出汗、手抖等常缺乏，因而老年糖尿病低血糖症状的知觉减少易产生严重低血糖；(2)老年人低血糖时反调节激素如肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇等分泌不足，不能及时升高血糖；(3)老年糖尿病人常合并有较多并发症，如合并有心脑血管疾病，因动脉硬化易出现心脑血管供血不足表现。由于上述原因，易引导临床医师考虑脑血管病[3]。因此，对老年糖尿病人出现任何脑部症状均应及时测定血糖，以早期诊断。
, 百拇医药
过分强调控制血糖是老年糖尿病低血糖症的主要原因。本组病例多与降糖药剂量偏大，选药欠合理，如选用降糖作用较强的优降糖等有关。另外，还与老年人顺应性差、饮食和服药不规则，甚至与饮酒及并发感染等因素有关。因此，笔者认为对老年糖尿病或并有心、脑、肝、肾等重要脏器病变者，血糖控制应适当放宽，并应避免使用优降糖，如有发热，严重感染等应激情况时，宜暂时改用胰岛素治疗。
提高对老年糖尿病低血糖症的认识是早期诊断和治疗的关键，对重症病例应监测和治疗72h以上，特别是由优降糖所致的低血糖，要注意低血糖反复发生，如血糖不稳定或回升不满意可使用胰高血糖素和糖皮质激素等药物纠正。
参考文献
1 冉兴无，梁荩忠，陈德才.糖尿病治疗中的低血糖反应.实用糖尿病杂志，1994，4：43.
2 崔乃杰主编.急症学.北京：中国中医药出版社，1998.669.
3 胡敏青.低血糖反应酷似急性脑血管病临床分析.中国农村医学，1997，11：31～32
收稿：1999-02-12
修回：1999-05-20, 百拇医药
单位：项昌富，浙江省台州卫生学校 317000临海；陈干明 临海市第一医院
关键词：
老年糖尿病在治疗过程中易发生低血糖且临床表现多样复杂 老年糖尿病在治疗过程中易发生低血糖且临床表现多样复杂，有时以脑部症状为主要表现，临床常被忽视，造成诊治不当而产生严重后果。为提高认识，本文总结1990年10月以来以脑部症状为主要表现的老年糖尿病并低血糖症16例，现报告分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组16例患者均符合1985年WHO糖尿病诊断标准，均为Ⅱ型糖尿病，年龄61～82岁，男10例，女6例。糖尿病病程半月至19年。合并高血压7例，冠心病4例，高脂血症8例，胆石症胆囊炎5例，肾功能不全3例，糖尿病性膀胱尿潴留2例，原有脑梗塞史3例。
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1.2 糖尿病治疗情况：4例患者单用胰岛素治疗，胰岛素剂量32～54U。7例患者胰岛素联合口服降糖药治疗，胰岛素剂量12～42U，口服降糖药中，优降糖每日5mg加降糖灵75mg/d 3例，优降糖10mg/d 2例，美吡达20mg/d加二甲双胍1.5g/d1例，达美康160mg/d加二甲双胍1.5g/d 1例。5例单用口服降糖药治疗，其中优降糖5mg/d加二甲双胍1.5g/d 2例，优降糖10mg/d 2例，美吡达20mg/d加降糖灵75mg/d 1例。合并高血压、冠心病、糖尿病肾病及有脑梗塞史的患者还合用ACE-Ⅰ、钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂及其他血管扩张药等。
1.3 低血糖表现：16例均无明显肾上腺素样症状，却以脑部症状为主要表现，其中嗜睡、意识不清5例，中深度昏迷8例，意识朦胧、胡言乱语2例，烦躁不安、错觉、复视1例，右侧偏瘫5例，左侧偏瘫3例，口角歪斜3例，抽搐2例，尿失禁6例。
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1.4 血糖测定：16例患者中有4例在症状发作30min内测血糖，血糖1.4±0.53mmol/L；有6例在30min～2h测血糖，血糖1.3±0.49mmol/L；发作超过2h测血糖6例，血糖1.2±0.43mmol/L；其中有2例24h后测血糖，1例原有“脑梗塞”史，以左侧偏瘫加重，伴错觉、复视、烦躁不安，拟诊再次脑梗塞，经治疗后症状一度好转，但于次日下午症状再发，测血糖为1.05mmol/L。1例出现意识朦胧、胡言乱语等精神症状，经输注葡萄糖后症状缓解，但次日再发，测血糖1.20mmol/L。
1.5 治疗和转归：在确诊低血糖前，16例中有14例用甘露醇、脑细胞活化剂等治疗，无1例很快清醒。确诊低血糖后即静注50%GS40～60ml，并继以5%～10%GS静滴，除1例因延误较长造成不可逆性大脑损害外，其余病例均于0.5～1h内清醒，但有2例使用优降糖患者低血糖多次发作，经加用地塞米松后血糖稳定。15例患者血糖稳定后调整降糖药，低血糖未再发，也未留下任何后遗症。
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2 讨论
低血糖症是糖尿病治疗过程中比较常见的急症，主要发生在中老年人，是由于年龄较大或病程较长并发症多，不少病人具有肝肾功能不全，导致药物半衰期延长，胰岛素降解减慢致胰岛素水平相对增多，同时肝脏糖异生功能降低而导致低血糖[1]。通常低血糖临床最早出现的是交感神经兴奋症状，由于肾上腺素分泌增多，表现为出冷汗、面色苍白、心悸、四肢冷、手颤、下肢无力等，上述症状临床上易识别，因而能得到及时处理。但当以中枢神经系统症状为主，表现为嗜睡、意识不清、昏迷、幻觉、躁狂、偏瘫、甚至癫痫样发作等，临床上易造成误诊，应与癫痫、脑肿瘤、脑血管疾病等相鉴别[2]。本文16例老年患者均以上述脑部症状为主要表现，仅4例患者在30min内作血糖测定，得以较及时治疗，其余病例均不同程度延误诊断和治疗，其中1例造成不可逆性大脑损害。
老年糖尿病低血糖症以脑部症状为主要表现的机理是：(1)老年糖尿病常伴有植物神经病变，交感神经兴奋症状如饥饿、心悸、出汗、手抖等常缺乏，因而老年糖尿病低血糖症状的知觉减少易产生严重低血糖；(2)老年人低血糖时反调节激素如肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇等分泌不足，不能及时升高血糖；(3)老年糖尿病人常合并有较多并发症，如合并有心脑血管疾病，因动脉硬化易出现心脑血管供血不足表现。由于上述原因，易引导临床医师考虑脑血管病[3]。因此，对老年糖尿病人出现任何脑部症状均应及时测定血糖，以早期诊断。
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过分强调控制血糖是老年糖尿病低血糖症的主要原因。本组病例多与降糖药剂量偏大，选药欠合理，如选用降糖作用较强的优降糖等有关。另外，还与老年人顺应性差、饮食和服药不规则，甚至与饮酒及并发感染等因素有关。因此，笔者认为对老年糖尿病或并有心、脑、肝、肾等重要脏器病变者，血糖控制应适当放宽，并应避免使用优降糖，如有发热，严重感染等应激情况时，宜暂时改用胰岛素治疗。
提高对老年糖尿病低血糖症的认识是早期诊断和治疗的关键，对重症病例应监测和治疗72h以上，特别是由优降糖所致的低血糖，要注意低血糖反复发生，如血糖不稳定或回升不满意可使用胰高血糖素和糖皮质激素等药物纠正。
参考文献
1 冉兴无，梁荩忠，陈德才.糖尿病治疗中的低血糖反应.实用糖尿病杂志，1994，4：43.
2 崔乃杰主编.急症学.北京：中国中医药出版社，1998.669.
3 胡敏青.低血糖反应酷似急性脑血管病临床分析.中国农村医学，1997，11：31～32
收稿：1999-02-12
修回：1999-05-20, 百拇医药