中医研究丙型肝炎的进展*
作者：唐智敏 陆定波 朱清静
单位：唐智敏 陆定波 朱清静(湖北中医学院附属医院脏象肝病研究 武汉 430061)
关键词：丙型肝炎；中医中药；治疗
中国中医基础医学杂志990419 摘 要 丙型肝炎是人类病毒性肝炎的新病因，西药疗效不理想，中医药研究已取得某些进展。本文从中医病因、病机的认识到辨证施治研究、专病专方研究、中西医结合治疗等不同领域，概述上述研究，并提出了肤浅看法。
丙型肝炎是一种全球分布的病毒感染性疾病，感染率约占世界人口的1%～2%。丙型肝炎易慢性化、易发展为肝硬化，与原发性肝癌的发病密切相关。因此，丙型肝炎作为一个重要的人群健康问题，已引起世界各国的高度重视。
我国是一个“肝炎大国”，虽然肝炎的病因目前仍以“乙肝”为主，“丙肝”次之。但随着乙肝疫苗的广泛使用，乙肝新发病人数的逐年下降，可以预见丙型肝炎将逐渐成为肝炎病原学中的主要类型，急待解决其防治问题。目前认为干扰素是治疗慢性丙型肝炎唯一有效的西药，但价高效差，疗效主要表现为约使50%的慢性丙肝患者，血清ALT下降或者恢复正常，而停药后反跳率甚高，对病原学转阴指标几乎没有作用[1]，难以满足临床需要。祖国医学是一个伟大宝藏，众所周知，中医药治疗慢性病、病毒性疾病具有独特的优势，经过广大中医药同仁的努力，对丙型肝炎的中医药研究已有了某些进展，现将其成就总结如下，并提出我们的肤浅看法。
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1 中医对丙型肝炎病因病机的认识
丙型肝炎的临床表现主要为不同程度的倦怠乏力、恶心、呕吐、纳差、厌油、腹胀脘痞、胁肋胀痛、小便黄赤、胁下FDA6瘕、手掌红斑、血痣赤缕、面色晦暗等。金实等[2]对比分析慢性乙肝与慢性丙肝，发现丙肝组年龄较大，有输血史者较多，临床症状一般较轻，瘀血阻络证较多，湿热中阻证较少，血清白蛋白及总胆固醇值较低，PⅢP值较高，且血清ALT、AST大于100u/L者较少。提示慢性丙肝的临床特点为慢性持续性肝细胞损伤、肝纤维化，易肝血瘀阻。故提出治疗用药要深入营血，清肝凉血泄毒，在扶正祛邪的同时，特别注意化瘀通络。陈立华[3]归纳丙型肝炎的病机特点为：①邪毒直入营血。由于输血是丙型肝炎病毒传播的主要途径，疫毒(HCV)直接侵入营血之中，因此，其激烈的正邪剧争局面即气分证较为少见，黄疸病例较少，发热和脾胃症状较少且较轻，血清胆红素和转氨酶多呈中、低度异常。②毒瘀易聚，缠绵难愈。丙型肝炎发病后3个月内ALT呈双峰或多峰变动者多。这种变动模式提示疾病缠绵不愈呈慢性化的发展过程。病理学观察可见，慢性丙肝者带状坏死及片状坏死较慢性乙肝少见。腹腔镜检查发现代表肝实质炎症反应程度的赤色纹理，慢性丙肝较慢性乙肝明显少见。说明丙型肝炎病毒不能完全视为湿热毒邪，虽然直入营血，但临床上无斑疹、舌质红绛、神昏谵语、耗血动血等营血热证。其性质属阴，具有湿滞、阴凝、聚毒、阻络、伤气、碍阳的特点。③肾虚者易感，中老年人多发。许多资料表明，丙型肝炎的发病率与年龄有密切的关系，随着年龄增长而增长。中年以后，随着肾气亏损，气血渐弱，全身脏腑经络功能均出现衰退征象，因此疫毒之邪入营血之后往往留滞营血脏腑，藏伏深处，毒瘀久聚成症。④易与慢性乙肝合并感染。由于二者感染途径相同，所以合并感染的机会多，一般认为这是病情迁延不愈及肝损伤加重的原因之一，使其病机及用药规律复杂化。项大鹏等[4]观察30例丙型肝炎发现肝郁气滞型和肝郁脾虚型共22例，占总例数的73.3%，可见肝郁也是一个不容忽视的病机特点，只不过肝郁是标还是本，值得深入探讨。
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2 辨证论治丙型肝炎
由于慢性丙型肝炎与慢性乙型肝炎临床表现相似，辨证分型标准也基本一致，一般分为五型：湿热中阻型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、瘀血阻络型。金实等[2]提出丙型肝炎的辨证论治要处理好以下三个关系：①清邪解毒，祛除病因。要注意深入营血，清肝凉血泄毒；②邪盛正伤，互为因果，邪毒始终难以祛除，治疗上要强调扶正托毒，使邪去正安；③瘀毒阻络，胶结难解，以致结
成瘀，治疗上要重视化瘀和络。陈立华[3]认为丙型肝炎的治疗应阳以抗阴，动以抗凝，并提出三种治法：①活血解毒，常用药有紫草、虎杖、丹皮、赤芍、麻黄、大黄、郁金、白花蛇舌草等；②疏肝化痰，常用药有柴胡、青皮、陈皮、香附、厚朴、昆布、海藻、浙贝母、半夏，或选用二陈汤、小陷胸汤加枳实汤；③补益肝肾，常用药有巴戟天、仙灵脾、仙茅、菟丝子、五味子、葫芦巴等。伍春
等提出辨证施治基础上要加选清热解毒、活血化瘀、补益肝肾之品，药用土茯苓、半枝莲、白癣皮、丹参、仙灵脾、桑寄生、枸杞等，治疗33例慢性丙型肝炎，痊愈20例，有效8例，无效5例，总有效率为84.88%，抗一HCV阴转率为60.61%。李利亚等[5]辨证论治丙型肝炎120例，将丙型肝炎分为三型：①湿热内阻，困滞脾胃型，治以清热解毒除湿，健脾和胃化瘀，方用板兰根15g，茵陈10g，姜黄10g，黄芪15g，苦参10g，白术15g，红花10g，五味子10g，枸杞子15g，鸡血藤15g，大黄6g；②正气虚损、邪毒较盛型，治以益气补肾、清热解毒，佐以活血化瘀，方用党参10g，黄芪15g，枸杞子10g，海马粉2g(冲服)，当归10g，赤芍15g，板兰根10g，葛根10g，牛膝15g，菟丝子15g;③阴阳失调，邪毒留滞型，治以调理阴阳，活血化瘀为主，佐以清热解毒，方用鹿茸粉2g(冲服)，丹参15g，鳖甲15g，桂枝10g，生地12g，当归15g，姜黄10g，玄参15g，沙参10g，白花蛇舌草15g，威灵仙10g。陈丽萍等[6]发现血瘀证型慢性丙肝血清肝纤维化指标升高，活血化瘀治疗可改善。
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3 专方论治丙型肝炎
虽然辨证施治是中医的特色，但毕竟掌握水平因人而异，难以重复，难以摸索出治病规律。为此，从丙型肝炎的病因、病机探讨专病专方及其用药规律显得十分必要。
3.1 以疏肝为主要治则
冈部和彦[7]使用小柴胡汤治疗慢性丙型肝炎24周，有效率为45.3%。其中57例肝功能异常的慢性丙型肝炎中9例ALT转为正常，58例抗一HCV阳性中3例转阴，故认为小柴胡汤治疗慢性丙型肝炎有一定的临床价值。田北雅夫[8]用小柴湖汤加白术、茵陈蒿、黄芪治疗16例慢性丙肝1年，结果大部分患者肝功能持续恢复正常，仅7例无效。胡金弟等[9]用小柴胡汤治疗丙型肝炎50例，以肝功能恢复、自觉症状消失、HCV RNA转阴为基本治愈，治愈率达72%。马英梅等[10]以小柴胡汤为基本方加清热解毒、健脾利湿、活血化瘀、补益肝肾之品治疗慢性丙肝32例，其中单纯丙肝22例，与乙肝重叠感染10例。其中单纯型：小柴胡汤加连翘、白花根、白花蛇舌草；黄疸加茵陈、赤芍、金钱草、栀子、大黄；胁痛加川楝子。重叠感染者重用活血化瘀，加丹参、赤芍、郁金；腹胀者加大腹皮、川朴。近期总有效率为81%，其中治愈18例，有效8例，无效6例。
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3.2 以清热解毒为主要治则
孙雪英等[11]拟定清肝汤(双花、连翘、白花蛇舌草、白术、茯苓各20g，枸杞子30g，黄苓、甘草各15g，木香10g)治疗慢性丙肝20例，发现对改善症状，恢复肝功能，促进抗—HCV阴转疗效较好。程为平[12]以丙肝灵(白花蛇舌草、蒲公英、虎杖、苦参、半枝莲、板兰根，为基本方随症加减，肝郁气滞者加柴胡、茯苓、炒白术、白芍、郁金；脾大者加鳖甲、当归、生牡蛎、桃仁；气虚者加黄芪、红参、山萸肉；阴虚者加女贞子、枸杞子、黄精、麦冬；阳虚者加巴戟天、淫羊藿；湿盛者加草果仁、佩兰、藿香；湿热者加薏苡仁、木瓜、金钱草、茵陈。结果表明该方使患者ALT复常较快、抗-HCV转阴率显著提高。
3.3 清热解毒活络为主要治则
陈丽萍等[6]以活络效灵丹(桂枝、赤芍、桃仁、茯苓、丹皮)为基本方治疗丙型肝炎21例，治疗后临床症状、体征、肝功能、血清肝纤维化指标与治疗前相比均有显著改善。何妙婵等[13]用赤白桃虎汤(赤芍、虎杖、丹参、薏苡仁各20g，白花蛇舌草30g，桃仁、茯苓各15g，水牛角(先煎)50g，柴胡12g，大黄8g，炙甘草6g)治疗慢性丙型肝炎27例，痊愈5例，显效8例，有效6例，无效8例，总有效率为70%。乐正华等[14]用解毒活血汤(垂盆草40g，半边莲、白花蛇舌草、赤芍、丹参各30g，鳖甲、穿山甲、茯苓各15g)随证加减治疗丙型肝炎18例，黄疸者加茵陈、虎杖各30g；白/球倒置者加川芎10g；肝区疼痛加川楝子20g，延胡索30g；恶心加姜半夏20g；腹胀加枳壳15g，厚朴10g；便秘加槟榔20g、生大黄10g；鼻衄加仙鹤草30g;纳差加神曲、鸡内金各15g，显效14例，总有效率为88.9%，其中3例HCV-RNA转阴。尹常健等[15]采用清热利湿、活血解毒物复方治疗31例丙肝，使ALT复常率达87.1%，5例总胆红素升高者，4例恢复正常，抗-HCV转阴率19.4%，对丙肝症状、体征也有较好的改善作用。
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3.4 扶正解毒活血为主要治则
梁启明等[16]自拟强肝解毒汤(黄芪、白花蛇舌草、蒲公英、薏苡仁、丹参各30g，太子参、茯苓、赤芍、苦参、虎杖、蚤休各15g，当归10g)治疗丙型肝炎26例，痊愈6例，显效9例，有效8例，总有效率为88.5%。姚祯等[17]以919冲剂(柴胡、当归、白芍等16味草药)治疗慢性丙型肝炎19例，HBV叠加感染21例，治疗后，前者5/17例(24.4%)，后者10/21例(47.6%)血清抗-HCV转阴。王祥业以清肝汤(黄芪、茵陈、五味子、大枣)治疗丙型肝炎30例，治愈率为93.3%。俞文军等[18]自拟益尔肝汤(丹参、茯苓、女贞子、茵陈各15g，虎杖、酱草、柴胡、郁金、白术各15g，甘草5g)治疗丙型肝炎40例，显效33例，有效率82.5%。
3.5 其他
加藤一彦等[9]应用冬虫夏草治疗慢性丙型肝炎，发现仅能改善症状。三宅祥三等[20]使用补中益气汤并田七治疗干扰素治疗无效的慢性丙型肝炎，结果显示具有良好的改善肝功能的作用。
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4 中西医结合治疗丙型肝炎
吴圣明等[21]自拟清化阻断汤(柴草、生黄芪、叶下株各20g，柴胡、黄芩、法夏各10g，白花蛇舌草30g，冬虫夏草1g(研末吞服))，有黄疸者加茵陈、金钱草、生大黄；有腹胀、纳差者加砂仁、厚朴、佛手；血清ALT持续升高达4周者加山豆根、五味子。合并使用α-IFN 3×106u隔日一次，共3月；另一组以α-IFN并病毒唑作对照，治疗结束后1年复查，HCN-RNA阴转率及ALT持续正常率，中药合干扰素组显著高于对照组，表明该联合对阻断急性丙型肝炎慢性化有一定的疗效。巩含义等[22]用α-IFN合中药(板兰根、白茅根各30g，薏苡仁20g，夏枯草、五味子各15g，当归12g，柴胡、蒲公英、连翘各10g，大黄6g、甘草3g)治疗急性输血后丙型肝炎总有效率及HCV-RNA转阴率显著高于传统的保肝降酶药，并降低慢性化倾问。此外，联合用药还可减少α-IFN的用量。裴志刚等[23]在应用肝灵素片的基础上，应用丙肝汤(黄芪30g，枸杞12g，女贞子12g，五味子15g，白花蛇舌草30g，银花30g，连翘30g，虎杖30g，苦参30g，茵陈30g，柴胡15g，甘草10g)治疗慢性丙型肝炎46例，显效35例，有效6例，总有效率为89%。谭孝琼等[24]采用中药(党参、黄芪、白术、云苓、赤芍、丹参、三七粉(冲服)、连翘、蒲公英、栀子、淮山药、半枝莲、桑寄生、枸杞)联合干扰素及胸腺肽治疗丙型肝炎25例，治愈17例，有效5例，总有效率88%，抗-HCV转阴率68%。中岛修等[25]用小柴胡汤合α-IFN治疗丙型肝炎，结果发现这种联合不仅促进肝功能恢复，而且减少α-IFN的毒副作用。曾根美好等[26]用小柴胡汤治疗干扰素治疗无效的慢性活动性丙型肝炎108例，结果表明治疗组ALT持续而显著下降，外周血液白细胞及血小板恢复正常，对AST及HCV-RNA转阴虽也有一点作用，但与对照组无显著差异。陆家武[27]采用干扰素合中药辨证施治慢性丙型肝炎32例，其中肝郁脾虚型：药用柴胡15g，茯苓12g，白术、党参、白芍各10g，枳壳、栀子、郁金各6g，甘草5g。热毒内蕴型：药用紫草、虎杖、连翘各15g，元参、栀子各12g，生地、丹皮、赤芍各10g，郁金6g，甘草5g。肝郁血瘀型：药用柴胡、川芎各12g，红花、茜草各9g，赤芍10g，香附6g，甘草5g。脾肾阳虚型：药用党参、熟地各15g，紫河车30g，枸杞子、鹿角片、菟丝子各10g，杜仲、牛膝各12g，甘草5g。显效21例，有效8例，总有效率90.63%。
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5 目前尚存在问题及进一步提高疗效思路
5.1 病因病机的深入认识是提高临床疗效的基础，至今多数学者认为毒、瘀、肝郁是本病的病因、病机基础，但究竟谁是标、谁是本，值得进一步深究。我们采用“用药疗效反证法”体会似乎“毒”更接近于本病的本质。
5.2 由于本病症状往往较少、轻，四诊合参所获诊断信息少，辨证施治水平难以进一步提高，为此，摸索微观辨证指标十分必要。
5.3 临床实践中筛选有效药物有相当多的实际困难，有其局限性和较差科学性，迫切需要建立体外细胞模型及小动物模型，帮助筛选及鉴定药物的疗效。
5.4 目前许多丙型肝炎的疗效报告常常缺乏对照组，又没有统一的疗效考核标准，无法比较疗效的优劣。所以用科学的态度，按随机双盲原则设立对照组，并建立全国统一的疗效考核标准非常重要。
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5.5 文献表明，丙肝病毒感染者抗-HCV阳性往往持续很长时间，即或HCV-RNA转阴，病毒消除了仍可阳性。许多临床报道仅以抗-HCV转阴为抗病毒有效指标似乎欠妥。由于丙肝患者血清中病毒量及抗-HCV量均很低，以及试剂盒质量、操作人员方法不熟练或欠认真等诸多原因，临床上确实出现有些丙型肝炎患者抗-HCV时阴时阳的现象。因此，我们建议以HCV RNA转阴并维持相当长一段时间作为抗病毒有效的指标。
5.6 中西医结合是提高疗效的重要途径。文献表明血清丙肝病毒低滴度是干扰素治疗有效的最重要的预报指标，所以筛选有效中药抑制病毒复制，并配合干扰素消除病毒，减少副作用，能进一步提高疗效。当然中药与其他抗病毒西药联用也值得进一步尝试。
* 国家自然科学基金课题(No:39670910)开题前综述之一
作者简介：唐智敏，男42岁，副教授。1972年起从师学中医三年，继之做中医赤脚医生三年余，1977年高考入同济医大，先后在同济医大获学士学位并攻读硕士及博士学位，目前系湖北中医学院附属医院脏象肝病研究所副教授，其中1991年～1992年又参加脱产西学中提高班学习，发表学术论文20篇，曾研究过肝病血瘀证。主要论文已发表在《中国中西医结合杂志》、《中医杂志》等刊物上，参加过“中医中药治疗慢性乙型肝炎的“七.五”、“八.五”攻关任务。目前作为课题负责人，正承担国家自然科学基金课题“丙型病毒性肝炎裸鼠模型的研究及其中药筛选”。
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参考文献
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我国是一个“肝炎大国”，虽然肝炎的病因目前仍以“乙肝”为主，“丙肝”次之。但随着乙肝疫苗的广泛使用，乙肝新发病人数的逐年下降，可以预见丙型肝炎将逐渐成为肝炎病原学中的主要类型，急待解决其防治问题。目前认为干扰素是治疗慢性丙型肝炎唯一有效的西药，但价高效差，疗效主要表现为约使50%的慢性丙肝患者，血清ALT下降或者恢复正常，而停药后反跳率甚高，对病原学转阴指标几乎没有作用[1]，难以满足临床需要。祖国医学是一个伟大宝藏，众所周知，中医药治疗慢性病、病毒性疾病具有独特的优势，经过广大中医药同仁的努力，对丙型肝炎的中医药研究已有了某些进展，现将其成就总结如下，并提出我们的肤浅看法。
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1 中医对丙型肝炎病因病机的认识
丙型肝炎的临床表现主要为不同程度的倦怠乏力、恶心、呕吐、纳差、厌油、腹胀脘痞、胁肋胀痛、小便黄赤、胁下FDA6瘕、手掌红斑、血痣赤缕、面色晦暗等。金实等[2]对比分析慢性乙肝与慢性丙肝，发现丙肝组年龄较大，有输血史者较多，临床症状一般较轻，瘀血阻络证较多，湿热中阻证较少，血清白蛋白及总胆固醇值较低，PⅢP值较高，且血清ALT、AST大于100u/L者较少。提示慢性丙肝的临床特点为慢性持续性肝细胞损伤、肝纤维化，易肝血瘀阻。故提出治疗用药要深入营血，清肝凉血泄毒，在扶正祛邪的同时，特别注意化瘀通络。陈立华[3]归纳丙型肝炎的病机特点为：①邪毒直入营血。由于输血是丙型肝炎病毒传播的主要途径，疫毒(HCV)直接侵入营血之中，因此，其激烈的正邪剧争局面即气分证较为少见，黄疸病例较少，发热和脾胃症状较少且较轻，血清胆红素和转氨酶多呈中、低度异常。②毒瘀易聚，缠绵难愈。丙型肝炎发病后3个月内ALT呈双峰或多峰变动者多。这种变动模式提示疾病缠绵不愈呈慢性化的发展过程。病理学观察可见，慢性丙肝者带状坏死及片状坏死较慢性乙肝少见。腹腔镜检查发现代表肝实质炎症反应程度的赤色纹理，慢性丙肝较慢性乙肝明显少见。说明丙型肝炎病毒不能完全视为湿热毒邪，虽然直入营血，但临床上无斑疹、舌质红绛、神昏谵语、耗血动血等营血热证。其性质属阴，具有湿滞、阴凝、聚毒、阻络、伤气、碍阳的特点。③肾虚者易感，中老年人多发。许多资料表明，丙型肝炎的发病率与年龄有密切的关系，随着年龄增长而增长。中年以后，随着肾气亏损，气血渐弱，全身脏腑经络功能均出现衰退征象，因此疫毒之邪入营血之后往往留滞营血脏腑，藏伏深处，毒瘀久聚成症。④易与慢性乙肝合并感染。由于二者感染途径相同，所以合并感染的机会多，一般认为这是病情迁延不愈及肝损伤加重的原因之一，使其病机及用药规律复杂化。项大鹏等[4]观察30例丙型肝炎发现肝郁气滞型和肝郁脾虚型共22例，占总例数的73.3%，可见肝郁也是一个不容忽视的病机特点，只不过肝郁是标还是本，值得深入探讨。
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2 辨证论治丙型肝炎
由于慢性丙型肝炎与慢性乙型肝炎临床表现相似，辨证分型标准也基本一致，一般分为五型：湿热中阻型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、瘀血阻络型。金实等[2]提出丙型肝炎的辨证论治要处理好以下三个关系：①清邪解毒，祛除病因。要注意深入营血，清肝凉血泄毒；②邪盛正伤，互为因果，邪毒始终难以祛除，治疗上要强调扶正托毒，使邪去正安；③瘀毒阻络，胶结难解，以致结
成瘀，治疗上要重视化瘀和络。陈立华[3]认为丙型肝炎的治疗应阳以抗阴，动以抗凝，并提出三种治法：①活血解毒，常用药有紫草、虎杖、丹皮、赤芍、麻黄、大黄、郁金、白花蛇舌草等；②疏肝化痰，常用药有柴胡、青皮、陈皮、香附、厚朴、昆布、海藻、浙贝母、半夏，或选用二陈汤、小陷胸汤加枳实汤；③补益肝肾，常用药有巴戟天、仙灵脾、仙茅、菟丝子、五味子、葫芦巴等。伍春等提出辨证施治基础上要加选清热解毒、活血化瘀、补益肝肾之品，药用土茯苓、半枝莲、白癣皮、丹参、仙灵脾、桑寄生、枸杞等，治疗33例慢性丙型肝炎，痊愈20例，有效8例，无效5例，总有效率为84.88%，抗一HCV阴转率为60.61%。李利亚等[5]辨证论治丙型肝炎120例，将丙型肝炎分为三型：①湿热内阻，困滞脾胃型，治以清热解毒除湿，健脾和胃化瘀，方用板兰根15g，茵陈10g，姜黄10g，黄芪15g，苦参10g，白术15g，红花10g，五味子10g，枸杞子15g，鸡血藤15g，大黄6g；②正气虚损、邪毒较盛型，治以益气补肾、清热解毒，佐以活血化瘀，方用党参10g，黄芪15g，枸杞子10g，海马粉2g(冲服)，当归10g，赤芍15g，板兰根10g，葛根10g，牛膝15g，菟丝子15g;③阴阳失调，邪毒留滞型，治以调理阴阳，活血化瘀为主，佐以清热解毒，方用鹿茸粉2g(冲服)，丹参15g，鳖甲15g，桂枝10g，生地12g，当归15g，姜黄10g，玄参15g，沙参10g，白花蛇舌草15g，威灵仙10g。陈丽萍等[6]发现血瘀证型慢性丙肝血清肝纤维化指标升高，活血化瘀治疗可改善。, 百拇医药
3 专方论治丙型肝炎
虽然辨证施治是中医的特色，但毕竟掌握水平因人而异，难以重复，难以摸索出治病规律。为此，从丙型肝炎的病因、病机探讨专病专方及其用药规律显得十分必要。
3.1 以疏肝为主要治则
冈部和彦[7]使用小柴胡汤治疗慢性丙型肝炎24周，有效率为45.3%。其中57例肝功能异常的慢性丙型肝炎中9例ALT转为正常，58例抗一HCV阳性中3例转阴，故认为小柴胡汤治疗慢性丙型肝炎有一定的临床价值。田北雅夫[8]用小柴湖汤加白术、茵陈蒿、黄芪治疗16例慢性丙肝1年，结果大部分患者肝功能持续恢复正常，仅7例无效。胡金弟等[9]用小柴胡汤治疗丙型肝炎50例，以肝功能恢复、自觉症状消失、HCV RNA转阴为基本治愈，治愈率达72%。马英梅等[10]以小柴胡汤为基本方加清热解毒、健脾利湿、活血化瘀、补益肝肾之品治疗慢性丙肝32例，其中单纯丙肝22例，与乙肝重叠感染10例。其中单纯型：小柴胡汤加连翘、白花根、白花蛇舌草；黄疸加茵陈、赤芍、金钱草、栀子、大黄；胁痛加川楝子。重叠感染者重用活血化瘀，加丹参、赤芍、郁金；腹胀者加大腹皮、川朴。近期总有效率为81%，其中治愈18例，有效8例，无效6例。
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3.2 以清热解毒为主要治则
孙雪英等[11]拟定清肝汤(双花、连翘、白花蛇舌草、白术、茯苓各20g，枸杞子30g，黄苓、甘草各15g，木香10g)治疗慢性丙肝20例，发现对改善症状，恢复肝功能，促进抗—HCV阴转疗效较好。程为平[12]以丙肝灵(白花蛇舌草、蒲公英、虎杖、苦参、半枝莲、板兰根，为基本方随症加减，肝郁气滞者加柴胡、茯苓、炒白术、白芍、郁金；脾大者加鳖甲、当归、生牡蛎、桃仁；气虚者加黄芪、红参、山萸肉；阴虚者加女贞子、枸杞子、黄精、麦冬；阳虚者加巴戟天、淫羊藿；湿盛者加草果仁、佩兰、藿香；湿热者加薏苡仁、木瓜、金钱草、茵陈。结果表明该方使患者ALT复常较快、抗-HCV转阴率显著提高。
3.3 清热解毒活络为主要治则
陈丽萍等[6]以活络效灵丹(桂枝、赤芍、桃仁、茯苓、丹皮)为基本方治疗丙型肝炎21例，治疗后临床症状、体征、肝功能、血清肝纤维化指标与治疗前相比均有显著改善。何妙婵等[13]用赤白桃虎汤(赤芍、虎杖、丹参、薏苡仁各20g，白花蛇舌草30g，桃仁、茯苓各15g，水牛角(先煎)50g，柴胡12g，大黄8g，炙甘草6g)治疗慢性丙型肝炎27例，痊愈5例，显效8例，有效6例，无效8例，总有效率为70%。乐正华等[14]用解毒活血汤(垂盆草40g，半边莲、白花蛇舌草、赤芍、丹参各30g，鳖甲、穿山甲、茯苓各15g)随证加减治疗丙型肝炎18例，黄疸者加茵陈、虎杖各30g；白/球倒置者加川芎10g；肝区疼痛加川楝子20g，延胡索30g；恶心加姜半夏20g；腹胀加枳壳15g，厚朴10g；便秘加槟榔20g、生大黄10g；鼻衄加仙鹤草30g;纳差加神曲、鸡内金各15g，显效14例，总有效率为88.9%，其中3例HCV-RNA转阴。尹常健等[15]采用清热利湿、活血解毒物复方治疗31例丙肝，使ALT复常率达87.1%，5例总胆红素升高者，4例恢复正常，抗-HCV转阴率19.4%，对丙肝症状、体征也有较好的改善作用。
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3.4 扶正解毒活血为主要治则
梁启明等[16]自拟强肝解毒汤(黄芪、白花蛇舌草、蒲公英、薏苡仁、丹参各30g，太子参、茯苓、赤芍、苦参、虎杖、蚤休各15g，当归10g)治疗丙型肝炎26例，痊愈6例，显效9例，有效8例，总有效率为88.5%。姚祯等[17]以919冲剂(柴胡、当归、白芍等16味草药)治疗慢性丙型肝炎19例，HBV叠加感染21例，治疗后，前者5/17例(24.4%)，后者10/21例(47.6%)血清抗-HCV转阴。王祥业以清肝汤(黄芪、茵陈、五味子、大枣)治疗丙型肝炎30例，治愈率为93.3%。俞文军等[18]自拟益尔肝汤(丹参、茯苓、女贞子、茵陈各15g，虎杖、酱草、柴胡、郁金、白术各15g，甘草5g)治疗丙型肝炎40例，显效33例，有效率82.5%。
3.5 其他
加藤一彦等[9]应用冬虫夏草治疗慢性丙型肝炎，发现仅能改善症状。三宅祥三等[20]使用补中益气汤并田七治疗干扰素治疗无效的慢性丙型肝炎，结果显示具有良好的改善肝功能的作用。
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4 中西医结合治疗丙型肝炎
吴圣明等[21]自拟清化阻断汤(柴草、生黄芪、叶下株各20g，柴胡、黄芩、法夏各10g，白花蛇舌草30g，冬虫夏草1g(研末吞服))，有黄疸者加茵陈、金钱草、生大黄；有腹胀、纳差者加砂仁、厚朴、佛手；血清ALT持续升高达4周者加山豆根、五味子。合并使用α-IFN 3×106u隔日一次，共3月；另一组以α-IFN并病毒唑作对照，治疗结束后1年复查，HCN-RNA阴转率及ALT持续正常率，中药合干扰素组显著高于对照组，表明该联合对阻断急性丙型肝炎慢性化有一定的疗效。巩含义等[22]用α-IFN合中药(板兰根、白茅根各30g，薏苡仁20g，夏枯草、五味子各15g，当归12g，柴胡、蒲公英、连翘各10g，大黄6g、甘草3g)治疗急性输血后丙型肝炎总有效率及HCV-RNA转阴率显著高于传统的保肝降酶药，并降低慢性化倾问。此外，联合用药还可减少α-IFN的用量。裴志刚等[23]在应用肝灵素片的基础上，应用丙肝汤(黄芪30g，枸杞12g，女贞子12g，五味子15g，白花蛇舌草30g，银花30g，连翘30g，虎杖30g，苦参30g，茵陈30g，柴胡15g，甘草10g)治疗慢性丙型肝炎46例，显效35例，有效6例，总有效率为89%。谭孝琼等[24]采用中药(党参、黄芪、白术、云苓、赤芍、丹参、三七粉(冲服)、连翘、蒲公英、栀子、淮山药、半枝莲、桑寄生、枸杞)联合干扰素及胸腺肽治疗丙型肝炎25例，治愈17例，有效5例，总有效率88%，抗-HCV转阴率68%。中岛修等[25]用小柴胡汤合α-IFN治疗丙型肝炎，结果发现这种联合不仅促进肝功能恢复，而且减少α-IFN的毒副作用。曾根美好等[26]用小柴胡汤治疗干扰素治疗无效的慢性活动性丙型肝炎108例，结果表明治疗组ALT持续而显著下降，外周血液白细胞及血小板恢复正常，对AST及HCV-RNA转阴虽也有一点作用，但与对照组无显著差异。陆家武[27]采用干扰素合中药辨证施治慢性丙型肝炎32例，其中肝郁脾虚型：药用柴胡15g，茯苓12g，白术、党参、白芍各10g，枳壳、栀子、郁金各6g，甘草5g。热毒内蕴型：药用紫草、虎杖、连翘各15g，元参、栀子各12g，生地、丹皮、赤芍各10g，郁金6g，甘草5g。肝郁血瘀型：药用柴胡、川芎各12g，红花、茜草各9g，赤芍10g，香附6g，甘草5g。脾肾阳虚型：药用党参、熟地各15g，紫河车30g，枸杞子、鹿角片、菟丝子各10g，杜仲、牛膝各12g，甘草5g。显效21例，有效8例，总有效率90.63%。
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5 目前尚存在问题及进一步提高疗效思路
5.1 病因病机的深入认识是提高临床疗效的基础，至今多数学者认为毒、瘀、肝郁是本病的病因、病机基础，但究竟谁是标、谁是本，值得进一步深究。我们采用“用药疗效反证法”体会似乎“毒”更接近于本病的本质。
5.2 由于本病症状往往较少、轻，四诊合参所获诊断信息少，辨证施治水平难以进一步提高，为此，摸索微观辨证指标十分必要。
5.3 临床实践中筛选有效药物有相当多的实际困难，有其局限性和较差科学性，迫切需要建立体外细胞模型及小动物模型，帮助筛选及鉴定药物的疗效。
5.4 目前许多丙型肝炎的疗效报告常常缺乏对照组，又没有统一的疗效考核标准，无法比较疗效的优劣。所以用科学的态度，按随机双盲原则设立对照组，并建立全国统一的疗效考核标准非常重要。
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5.5 文献表明，丙肝病毒感染者抗-HCV阳性往往持续很长时间，即或HCV-RNA转阴，病毒消除了仍可阳性。许多临床报道仅以抗-HCV转阴为抗病毒有效指标似乎欠妥。由于丙肝患者血清中病毒量及抗-HCV量均很低，以及试剂盒质量、操作人员方法不熟练或欠认真等诸多原因，临床上确实出现有些丙型肝炎患者抗-HCV时阴时阳的现象。因此，我们建议以HCV RNA转阴并维持相当长一段时间作为抗病毒有效的指标。
5.6 中西医结合是提高疗效的重要途径。文献表明血清丙肝病毒低滴度是干扰素治疗有效的最重要的预报指标，所以筛选有效中药抑制病毒复制，并配合干扰素消除病毒，减少副作用，能进一步提高疗效。当然中药与其他抗病毒西药联用也值得进一步尝试。
* 国家自然科学基金课题(No:39670910)开题前综述之一
作者简介：唐智敏，男42岁，副教授。1972年起从师学中医三年，继之做中医赤脚医生三年余，1977年高考入同济医大，先后在同济医大获学士学位并攻读硕士及博士学位，目前系湖北中医学院附属医院脏象肝病研究所副教授，其中1991年～1992年又参加脱产西学中提高班学习，发表学术论文20篇，曾研究过肝病血瘀证。主要论文已发表在《中国中西医结合杂志》、《中医杂志》等刊物上，参加过“中医中药治疗慢性乙型肝炎的“七.五”、“八.五”攻关任务。目前作为课题负责人，正承担国家自然科学基金课题“丙型病毒性肝炎裸鼠模型的研究及其中药筛选”。
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