未成年起病女性狼疮性肾炎的临床和预后(附31例分析)
作者：刘俊铎 刘志红 黎磊石
单位：南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所(南京，210002)
关键词：狼疮性肾炎；未成年女性；临床和预后
肾脏病与透析肾移植杂志990404
摘 要 目的：探讨未成年起病女性狼疮性肾炎(LN)的临床和预后。 方法：回顾性分析31例未成年起病女性LN的临床、病理和预后，并与同期459例育龄妇女及69例男性患者比较。 结果：①在495例女性患者中，未成年起病(14岁以前)患者31例，占女性病例的6.26%，同期69例男性患者中有4例14岁前起病，未成年起病男女比例为1∶7.75；②未成年女性患者中有67.74%以肾脏病变起病，而育龄女性半数以肾外表现起病，且从出现肾外病变到发生肾脏病变间的间期较长(育龄女性平均为20.20个月，未成年女性为10.38个月)；③未成年女性Ⅳ型LN占74.19%，其蛋白尿、血尿及肾功能损害也较重；此外还较常累及心脏、中枢神经及血液系统；④未成年女性LN预后差，随访5年后肾功能稳定率为36.57%，同期育龄妇女有82.68%保持肾功能稳定；⑤未成年女性LN的上述表现与育龄女性有较大差别，而与男性较为接近。 结论：未成年起病的女性LN较为少见，但其大多为弥漫增生型，病变重、预后差，而与男性LN较为相似。
, 百拇医药
CLINICAL FEATURES AND PROGNOSIS OF CHILDHOOD-ONSET LUPUS NEPHRITIS：A COMPARATIVE STUDY OF 31 EARLY-ONSET AND 459 LATE ONSET PATIENTS
Liu Junduo，Liu Zhihong，Li Leishi
Research Institute of Nephrology，Jinling Hospital，Nanjing University School of Medicine，Nanjing 210002
OBJECTIVE To study the clinical features and prognosis of female patients with childhood-onset lupus nephritis.
, http://www.100md.com
METHODOLOGY The clinical features and prognosis in 31 female patients with childhood-onset lupus nephritis were analyzed retrospectively，and compared with those in 459 female patients with late-onset lupus nephritis and those in 69 male patients.
RESULTS (1)In all the 564 lupus nephritis patients，there were 31 females and 4 males whose onset of lupus was before the age of 14.The ratio of male to female was 1∶7.75.(2)In the group of early-onset patients，renal involvement was found in 67.7% as one of the onset manifestations.Higher rates of heart involvement and central nervous system involvment were found in the early-onset lupus nephritis patients as compared to those in late-onset female patients(54.84% vs.26.36%，and 22.58% vs.8.49%).(3)Early onset female patients had more severe renal disease：74.19% of them suffered form diffuse proliferative nephritis，and had significantly higher mean values of proteinuria and hematuria than late onset patients.(4)The early age of onset is related with a worse prognosis at 5 years，the probability of no renal failure was 36.57% in childhood-onset female patients，while it was 82.68% in late onset female patients.
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CONCLUSION Childhood-onset female lupus nephritis is associated with severe renal damage and frequent cardiac and central nervous system involvment.
Key words childhood systemic lupus erythromatosis lupus nephritis prognosis
系统性红斑狼疮(SLE)是一主要见于生育期女性的自身免疫性疾病，男女比例为1∶5～12[1，2]，发病高峰年龄为20～35岁，未成年女性及绝经后起病都较少见，尤其是未成年女性狼疮性肾炎(LN)患者，其临床表现及治疗反应均有别于育龄女性[3，4]，容易误诊漏诊。本文通过观察解放军肾脏病研究所过去13年收治的31例未成年女性LN患者的临床表现和预后，并与同期的育龄女性及男性患者进行比较，以期加强对未成年女性LN的认识，并从一个侧面了解性激素对LN的影响。
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1 对象和方法
1.1 病例选择 1984年1月至1996年12月解放军肾脏病研究所收治的有完整病例资料的LN 564例，其中女性495例，男性69例，发病年龄29.16(5～55)岁，女性按起病年龄分为未成年女性组(≤14岁，尚未行经)，育龄女性组(14岁<起病年龄<50岁)，中老年女性组(≥50岁)。SLE诊断按照美国风湿病协会1982年修订的SLE诊断标准，全部患者经肾活检病理分型。
1.2 临床和实验室资料 肾脏表现包括蛋白尿、尿红细胞计数、血清肌酐(SCr)水平及肉眼血尿和高血压，肾外表现主要观察皮疹、关节痛、心脏病变、血液系统及中枢神经病变等，免疫学指标包括抗核抗体(ANF)、抗双链DNA(ds-DNA)抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗中性粒细胞胞浆髓过氧化酶抗体(MPO-ANCA)、抗心磷脂抗体(ACL)、免疫球蛋白及补体。
1.3 肾组织病理 肾组织常规行光镜、免疫病理检查，部分行电镜、肾组织细胞免疫化学分析。按照WHO 1995年修订标准进行病理分型。
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1.4 随访观察 肾活检后经诱导缓解治疗后三个月内SCr的最低值为进入观察的肾功能。进入观察的肾功能正常(SCr<132.6μmol/L)，随访中SCr升至起始值两倍以上并维持一月以上为肾功能恶化，否则为肾功能稳定。以肾功能稳定率评价各组患者的预后，统计分析采用Kaplan-Meier生存分析软件。
2 结 果
2.1 流行病学特点 男女患者起病年龄分布，如图1所示，发病高峰为15～24岁，其次为25～35岁，<14岁和>45岁均属少见。进一步把患者分为男性组(69例)、未成年女性组(≤14岁，31例)、育龄女性组(14岁<起病年龄<50岁，459例)、老年女性组(≥50岁，5例)(表1)，四组构成比为12.23%、5.49%、81.38%和0.89%，其中老年女性组因病例数太少，在下文中未进行统计分析。
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图1 不同性别患者起病年龄分布
2.2 临床表现 未成年女性组多以肾脏病变为首发症状(占67.74%)，且狼疮起病至肾脏表现出现间期较短，平均为10.38个月，育龄女性有近半数以肾外表现起病，狼疮起病至肾脏表现出现间期较长，育龄女性为20.20个月，男性组为15.09个月(表1)。
表1 各组患者一般情况(
±s)
育龄女性组
(n＝459)
未成年女性组
(n＝31)
男性组
, 百拇医药
(n＝69)
年龄(岁)
29.73±8.19
19.07±4.83
28.43±9.11
起病年龄(岁)
26.27±7.51
12.47±2.21
25.17±7.68
狼疮病程(P1)(月)
41.34±48.84
21.69±21.86
, 百拇医药
38.93±51.91
肾脏病病程(P2)(月)
26.16±38.99
11.31±19.53
23.86±40.05
P1-P2(月)
20.20±41.02
10.38±12.03
15.09±27.26
以肾病首发(n，%)
257(55.99)
, 百拇医药
21(67.74)
38(55.07)
肾脏病变按WHO病理分型各年龄组均以LN-Ⅳ型(弥漫增生型)为主，占50%以上，但不同年龄组之间存在一定差距，未成年组LN-Ⅳ型比例尤其高，达74.19%，育龄妇女和男性组分别为54.32%和52.17%(表2)，差异显著。表2 不同组别患者LN的WHO病理分型(n，%)
育龄女性组
(n＝459)
未成年女性组
(n＝31)
男性组
(n＝69)
, 百拇医药
Ⅰ型
4(0.88)
0(0.00)
0(0.00)
Ⅱ型
123(26.80)
5(16.12)
17(24.63)
Ⅲ型
17(3.70)
0(0.00)
1(1.44)
, 百拇医药
Ⅳ型
248(54.03)
23(74.19)
36(52.17)
Ⅴ型
67(14.60)
3(9.67)
15(21.73)
*P<0.05，与育龄女性组比较
从实验室资料看，未成年女性和男性组患者尿蛋白定量、尿红细胞计数及肉眼血尿发生率均较育龄妇女高(表3)。
, 百拇医药
表3 不同组别SLE患者肾脏病变(±s)
未成年女性组
(n＝459)
育龄女性组
(n＝31)
男性组
(n＝69)
尿蛋白
(g/24h)
2.45±1.72
2.15±2.08
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2.37±1.77
尿RBC
(万/ml)
233.95±497.68
103.27±494.13
159.90±371.16
血肌酐
(μmol/L)
106.08±90.17
105.20±79.56
130.83±92.82
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肉眼血尿
(n，%)
5(16.13)
30(6.53)
10(14.49)
高血压
(n，%)
169(36.82)
11(35.48)
32(46.38)
*P<0.05 与育龄女性组比较
同时观察了同为LN-Ⅳ型患者的上述指标，结果是相似的。未成年患者的蛋白尿、血尿均较育龄女性患者严重(分别为2.70±3.20g/24h vs 2.47±1.28g/24h、214.27±413.53万/ml vs 150.98±628.76万/ml)，而与男性患者相近(分别为3.18±1.85g/24h和287.91±482.87万/ml)。
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皮肤、关节、血液、心脏等是LN较多累及的肾外系统(器官)，但其发生率在不同组别间存在一定差异(表4、表5)，皮疹、关节肿痛等在男性组、未成年女性组发生率均较育龄女性组低，且有统计学意义；而心脏、血液(白细胞减少)、浆膜腔、中枢神经等病变在未成年女性较为多见，其中心脏、中枢神经病变发生率在组间的差异有统计学意义，且男性与未成年女性较为接近。
表4 不同组别SLE患者肾外各系统病变(n，%)
育龄女性组(n＝459)
未成年女性组
(n＝31)
男性组
(n＝69)
皮疹关节痛
, 百拇医药
333(72.55)
14(45.16)
32(46.38)
心脏病变
121(26.36)
17(54.84)
41(57.99)
多浆膜炎
135(29.41)
10(32.25)
24(37.78)
, 百拇医药
中枢神经病变
39(8.49)
7(22.58)
10(14.49)
*P<0.05与育龄女性组比较表5 不同组别SLE患者血液系统病变(±s)
育龄女性组
(n＝459)
未成年女性组
(n＝31)
男性组
, 百拇医药
(n＝69)
血色素(g/L)
90.2±23.7
93.3±23.1
103.8±26.5
血小板(×109/L)
11.80±6.01
12.29±6.19
11.44±7.24
白细胞(×109/L)
0.0053±0.0025
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0.0071±0.0044
0.0060±0.0030
2.3 免疫学特征 未成年女性组ANF、抗Sm、抗RNP等自身抗体的阳性率及免疫球蛋白(IgG)水平均较育龄女性组低，而与男性患者较为接近；抗ds-DNA抗体阳性率在不同组别间差异不显著；相反，对部分患者检测了MPO-ANCA和ACL，未成年女性组接受MPO-ANCA检测4例，其中2例阳性，接受ACL检测10例，其中7例阳性，阳性率在男性及未成年女性组均达50%以上，显著高于育龄女性组。
补体C3、C4的变化也不是平行的，未成年女性组的补体下降以C3为主，而育龄女性组C4下降最显著(表6)。表6 不同组别SLE患者免疫学指标(n，%)(±s)
未成年女性组
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育龄女性组
男性组
ANF>1∶16
13(41.94)
208(45.32)
20(30.43)
抗ds-DNA(+)
13(41.94)
230(50.11)
29(42.02)
抗Sm(+)
6(19.35)
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89(19.39)
9(13.04)
抗RNP>1∶1
3(9.68)
65(13.13)
5(7.25)
抗心磷脂抗体
7/10(70.00)
31/97(31.96)
9/15(60.00)
MPO-ANCA
, 百拇医药
2/4(50.00)
5/35(14.28)
6/11(54.54)
IgG(g/L)
1217.65±630.72
1673.93±904.04
1372.40±688.08
C3(g/L)
72.77±28.92
87.25±39.40
85.60±45.15
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C4(g/L)
31.77±19.98
29.90±22.78
21.18±19.75
*P<0.05 与育龄女性组比较
观察了部分病例的肾组织CD4+、CD8+细胞及其比值(RT值)(见表7)。与育龄女性比，未成年女性患者肾组织CD4+细胞较少，而CD8+细胞较多，虽然其间差别尚无统计学意义，但是RT值差异显著；男性患者CD4+、CD8+细胞均显著高于女性患者。
表7 不同组别SLE患者肾组织细胞免疫化学分析(±s)
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未成年女性组
(n＝16)
育龄女性组
(n＝166)
男性组
(n＝30)
CD4+△
65.54±53.75
81.71±73.80
133.40±94.97
CD8+△
148.77±104.38
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134.42±105.06
203.33±125.36
RT值
0.55±0.35
0.74±0.98
0.70±0.34
*P<0.05与育龄女性组比较
△ 每高倍视野(10×40)阳性细胞数
2.4 治疗及预后 有半年以上随访资料、进入观察时肾功能正常病例共192例，其中未成年女性组22例，育龄组145例，男性组25例，随访第5年未成年女性组肾功能稳定率为36.57%，育龄妇女组为82.68%，男性组60.84%，差异明显(图2)。
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图2 各组患者的长期预后
同时比较了同为LN Ⅳ型各组患者的肾功能稳定率(图3)，育龄女性组5年肾功能稳定率为80.56%，而未成年女性组仅为26.79%，同期男性组为63.44%，差异显著。
图3 LN-Ⅳ型患者的长期预后
3 讨 论
SLE主要见于育龄期女性，发病高峰为20～35岁，儿童及未成年起病患者比较少见。本组资料男女比例1∶7.17，男女性患者发病高峰均为15～35岁，占80%以上，发病年龄最小5岁，<15岁发病的女性患者仅占女性患者总数的6.26%。各年龄组男女患者构成比无显著差别，未成年患者男女比例为1∶7.75，也就是说，即使在未成年组女性仍占绝对优势。关于未成年人SLE发病率目前国内外都没有很好的资料，Siegel和Lee[5]估算美国白人未成年SLE年发病率为0.6/10万，Lehman[6]根据美国洛山矶地区资料推算美国未成年SLE患者达5 000～10 000例。有色人种SLE发病率高于白种人，LN是我国最常见的继发性肾脏病[7]，如果SLE发病率按10/10万计，未成年人占其中6%，那么我国未成年SLE患者人数应在 70 000 以上。
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从临床表现看，男性和未成年女性较为相似，而与育龄女性有较大差别。未成年女性患者的皮疹、关节肿痛等较育龄女性少见，而肾脏、中枢神经、心血管及血液系统病变较为多见，而且，未成年女性有2/3以肾脏病变起病，而育龄女性则有半数以发热、皮疹、关节病变等起病，经较长时间(平均20.20个月)才出现肾脏损害表现。较之与成年女性患者，未成年女性LN病理上Ⅳ型比例大(74.19% vs 54.03%)，临床上尿检及肾功能损害均较严重。男性和未成年女性LN预后差，尤其是未成年女性，其预后不仅较育龄女性差，而且也较男性患者差，10年后保持肾功能稳定者仅20%～30%。其实Cassidy[8]早在70年代对此就有报道，认为相对成年患者来说，未成年患者较多累及肾脏(86%)、心脏(47%)、肺(36%)、中枢神经(31%)等，而较少累及皮肤(76%)和关节肌肉(76%)；1982年Ginzler[4]也指出这部分患者预后较差。尽管近20年来LN的预后已有较大的改善，但对于未成年患者来说，医师要解决的不仅是5年、10年的预后，而是要着眼于40～50年的预后，因此任务更加艰巨。
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尽管对SLE的病因及致病机制尚不明确，但可以肯定至少有遗传背景、环境因素和内分泌三方面因素的影响。未成年女性SLE与育龄女性SLE有诸多差异，而与男性SLE患者之间在临床表现之间更为接近，可以推测不同性别、年龄患者雌激素的差异可能是导致SLE患者的上述临床及病理表现差异的主要原因。雌激素可通过多种途径对免疫系统产生影响，并在SLE的发病机制中起重要影响。SLE患者有性激素代谢异常，男性SLE虽然也存在雌激素增多的现象，但显然不及育龄女性明显[9]，同样未成年女性与育龄期妇女也存在着差异。但对于性激素对LN有哪些影响及其作用机制所知甚少。动物实验证实，雌激素、孕激素可以刺激自身抗体的产生、促使肾组织免疫复合物沉积增多，加重体液免疫异常[10]，但是对NK细胞的细胞毒作用、细胞毒性T细胞的活性有抑制作用[11]；雄性激素的作用正好相反，甚至被称为“保护性激素”，可以减少抗DNA抗体的产生，延长动物存活期。实验性性激素治疗发现雌激素会加重增生性病变、增加免疫复合物的沉积，同时却可以减轻T细胞介导的血管病变[12]。本研究证实，育龄女性的体液免疫亢进突出，免疫球蛋白水平升高明显，ANF等自身抗体阳性率及阳性滴度高，补体下降以C4为主；而未成年女性患者上述体液免疫亢进表现不很突出，补体下降以C3为主，肾组织细胞浸润以CD8+细胞为主。目前常用的免疫抑制治疗，包括皮质激素、环孢素及细胞毒药物对体液免疫亢进都有较好的疗效，对浸润细胞的作用也以CD4+细胞明显[13]，这肯定也是影响未成年女性患者预后的一个因素。
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总之，从上述表现均可看出，未成年女性LN的临床表现与经典的育龄女性的LN差别较大，而与男性LN较为接近，而且和男性一样均属非高发人群，不易引起临床医师的重视，容易误诊、漏诊、延误治疗。临床工作中应认识到这部分患者的特殊性，诊断中不能死套传统的的诊断标准，尤其不能把狼疮样皮疹、ANA抗体阳性当诊断的“金指标”。要注意把握LN临床表现上的系统性、多变性的特征，尤其是病理形态上的多样性，注意随访观察和开展肾活检，尽量减少误诊、漏诊。
作者简介：刘俊铎 第二军医大学硕士研究生，现在解放军262医院内二科
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(1999-03-07收稿，1999-04-04修回), http://www.100md.com
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关键词：狼疮性肾炎；未成年女性；临床和预后
肾脏病与透析肾移植杂志990404
摘 要 目的：探讨未成年起病女性狼疮性肾炎(LN)的临床和预后。 方法：回顾性分析31例未成年起病女性LN的临床、病理和预后，并与同期459例育龄妇女及69例男性患者比较。 结果：①在495例女性患者中，未成年起病(14岁以前)患者31例，占女性病例的6.26%，同期69例男性患者中有4例14岁前起病，未成年起病男女比例为1∶7.75；②未成年女性患者中有67.74%以肾脏病变起病，而育龄女性半数以肾外表现起病，且从出现肾外病变到发生肾脏病变间的间期较长(育龄女性平均为20.20个月，未成年女性为10.38个月)；③未成年女性Ⅳ型LN占74.19%，其蛋白尿、血尿及肾功能损害也较重；此外还较常累及心脏、中枢神经及血液系统；④未成年女性LN预后差，随访5年后肾功能稳定率为36.57%，同期育龄妇女有82.68%保持肾功能稳定；⑤未成年女性LN的上述表现与育龄女性有较大差别，而与男性较为接近。 结论：未成年起病的女性LN较为少见，但其大多为弥漫增生型，病变重、预后差，而与男性LN较为相似。
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CLINICAL FEATURES AND PROGNOSIS OF CHILDHOOD-ONSET LUPUS NEPHRITIS：A COMPARATIVE STUDY OF 31 EARLY-ONSET AND 459 LATE ONSET PATIENTS
Liu Junduo，Liu Zhihong，Li Leishi
Research Institute of Nephrology，Jinling Hospital，Nanjing University School of Medicine，Nanjing 210002
OBJECTIVE To study the clinical features and prognosis of female patients with childhood-onset lupus nephritis.
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METHODOLOGY The clinical features and prognosis in 31 female patients with childhood-onset lupus nephritis were analyzed retrospectively，and compared with those in 459 female patients with late-onset lupus nephritis and those in 69 male patients.
RESULTS (1)In all the 564 lupus nephritis patients，there were 31 females and 4 males whose onset of lupus was before the age of 14.The ratio of male to female was 1∶7.75.(2)In the group of early-onset patients，renal involvement was found in 67.7% as one of the onset manifestations.Higher rates of heart involvement and central nervous system involvment were found in the early-onset lupus nephritis patients as compared to those in late-onset female patients(54.84% vs.26.36%，and 22.58% vs.8.49%).(3)Early onset female patients had more severe renal disease：74.19% of them suffered form diffuse proliferative nephritis，and had significantly higher mean values of proteinuria and hematuria than late onset patients.(4)The early age of onset is related with a worse prognosis at 5 years，the probability of no renal failure was 36.57% in childhood-onset female patients，while it was 82.68% in late onset female patients.
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CONCLUSION Childhood-onset female lupus nephritis is associated with severe renal damage and frequent cardiac and central nervous system involvment.
Key words childhood systemic lupus erythromatosis lupus nephritis prognosis
系统性红斑狼疮(SLE)是一主要见于生育期女性的自身免疫性疾病，男女比例为1∶5～12[1，2]，发病高峰年龄为20～35岁，未成年女性及绝经后起病都较少见，尤其是未成年女性狼疮性肾炎(LN)患者，其临床表现及治疗反应均有别于育龄女性[3，4]，容易误诊漏诊。本文通过观察解放军肾脏病研究所过去13年收治的31例未成年女性LN患者的临床表现和预后，并与同期的育龄女性及男性患者进行比较，以期加强对未成年女性LN的认识，并从一个侧面了解性激素对LN的影响。
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1 对象和方法
1.1 病例选择 1984年1月至1996年12月解放军肾脏病研究所收治的有完整病例资料的LN 564例，其中女性495例，男性69例，发病年龄29.16(5～55)岁，女性按起病年龄分为未成年女性组(≤14岁，尚未行经)，育龄女性组(14岁<起病年龄<50岁)，中老年女性组(≥50岁)。SLE诊断按照美国风湿病协会1982年修订的SLE诊断标准，全部患者经肾活检病理分型。
1.2 临床和实验室资料 肾脏表现包括蛋白尿、尿红细胞计数、血清肌酐(SCr)水平及肉眼血尿和高血压，肾外表现主要观察皮疹、关节痛、心脏病变、血液系统及中枢神经病变等，免疫学指标包括抗核抗体(ANF)、抗双链DNA(ds-DNA)抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗中性粒细胞胞浆髓过氧化酶抗体(MPO-ANCA)、抗心磷脂抗体(ACL)、免疫球蛋白及补体。
1.3 肾组织病理 肾组织常规行光镜、免疫病理检查，部分行电镜、肾组织细胞免疫化学分析。按照WHO 1995年修订标准进行病理分型。
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1.4 随访观察 肾活检后经诱导缓解治疗后三个月内SCr的最低值为进入观察的肾功能。进入观察的肾功能正常(SCr<132.6μmol/L)，随访中SCr升至起始值两倍以上并维持一月以上为肾功能恶化，否则为肾功能稳定。以肾功能稳定率评价各组患者的预后，统计分析采用Kaplan-Meier生存分析软件。
2 结 果
2.1 流行病学特点 男女患者起病年龄分布，如图1所示，发病高峰为15～24岁，其次为25～35岁，<14岁和>45岁均属少见。进一步把患者分为男性组(69例)、未成年女性组(≤14岁，31例)、育龄女性组(14岁<起病年龄<50岁，459例)、老年女性组(≥50岁，5例)(表1)，四组构成比为12.23%、5.49%、81.38%和0.89%，其中老年女性组因病例数太少，在下文中未进行统计分析。
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图1 不同性别患者起病年龄分布
2.2 临床表现 未成年女性组多以肾脏病变为首发症状(占67.74%)，且狼疮起病至肾脏表现出现间期较短，平均为10.38个月，育龄女性有近半数以肾外表现起病，狼疮起病至肾脏表现出现间期较长，育龄女性为20.20个月，男性组为15.09个月(表1)。
表1 各组患者一般情况(
±s)育龄女性组
(n＝459)
未成年女性组
(n＝31)
男性组
, 百拇医药
(n＝69)
年龄(岁)
29.73±8.19
19.07±4.83
28.43±9.11
起病年龄(岁)
26.27±7.51
12.47±2.21
25.17±7.68
狼疮病程(P1)(月)
41.34±48.84
21.69±21.86
, 百拇医药
38.93±51.91
肾脏病病程(P2)(月)
26.16±38.99
11.31±19.53
23.86±40.05
P1-P2(月)
20.20±41.02
10.38±12.03
15.09±27.26
以肾病首发(n，%)
257(55.99)
, 百拇医药
21(67.74)
38(55.07)
肾脏病变按WHO病理分型各年龄组均以LN-Ⅳ型(弥漫增生型)为主，占50%以上，但不同年龄组之间存在一定差距，未成年组LN-Ⅳ型比例尤其高，达74.19%，育龄妇女和男性组分别为54.32%和52.17%(表2)，差异显著。表2 不同组别患者LN的WHO病理分型(n，%)
育龄女性组
(n＝459)
未成年女性组
(n＝31)
男性组
(n＝69)
, 百拇医药
Ⅰ型
4(0.88)
0(0.00)
0(0.00)
Ⅱ型
123(26.80)
5(16.12)
17(24.63)
Ⅲ型
17(3.70)
0(0.00)
1(1.44)
, 百拇医药
Ⅳ型
248(54.03)
23(74.19)
36(52.17)
Ⅴ型
67(14.60)
3(9.67)
15(21.73)
*P<0.05，与育龄女性组比较
从实验室资料看，未成年女性和男性组患者尿蛋白定量、尿红细胞计数及肉眼血尿发生率均较育龄妇女高(表3)。
, 百拇医药
表3 不同组别SLE患者肾脏病变(
±s)未成年女性组
(n＝459)
育龄女性组
(n＝31)
男性组
(n＝69)
尿蛋白
(g/24h)
2.45±1.72
2.15±2.08
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2.37±1.77
尿RBC
(万/ml)
233.95±497.68
103.27±494.13
159.90±371.16
血肌酐
(μmol/L)
106.08±90.17
105.20±79.56
130.83±92.82
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肉眼血尿
(n，%)
5(16.13)
30(6.53)
10(14.49)
高血压
(n，%)
169(36.82)
11(35.48)
32(46.38)
*P<0.05 与育龄女性组比较
同时观察了同为LN-Ⅳ型患者的上述指标，结果是相似的。未成年患者的蛋白尿、血尿均较育龄女性患者严重(分别为2.70±3.20g/24h vs 2.47±1.28g/24h、214.27±413.53万/ml vs 150.98±628.76万/ml)，而与男性患者相近(分别为3.18±1.85g/24h和287.91±482.87万/ml)。
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皮肤、关节、血液、心脏等是LN较多累及的肾外系统(器官)，但其发生率在不同组别间存在一定差异(表4、表5)，皮疹、关节肿痛等在男性组、未成年女性组发生率均较育龄女性组低，且有统计学意义；而心脏、血液(白细胞减少)、浆膜腔、中枢神经等病变在未成年女性较为多见，其中心脏、中枢神经病变发生率在组间的差异有统计学意义，且男性与未成年女性较为接近。
表4 不同组别SLE患者肾外各系统病变(n，%)
育龄女性组(n＝459)
未成年女性组
(n＝31)
男性组
(n＝69)
皮疹关节痛
, 百拇医药
333(72.55)
14(45.16)
32(46.38)
心脏病变
121(26.36)
17(54.84)
41(57.99)
多浆膜炎
135(29.41)
10(32.25)
24(37.78)
, 百拇医药
中枢神经病变
39(8.49)
7(22.58)
10(14.49)
*P<0.05与育龄女性组比较表5 不同组别SLE患者血液系统病变(
±s)育龄女性组
(n＝459)
未成年女性组
(n＝31)
男性组
, 百拇医药
(n＝69)
血色素(g/L)
90.2±23.7
93.3±23.1
103.8±26.5
血小板(×109/L)
11.80±6.01
12.29±6.19
11.44±7.24
白细胞(×109/L)
0.0053±0.0025
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0.0071±0.0044
0.0060±0.0030
2.3 免疫学特征 未成年女性组ANF、抗Sm、抗RNP等自身抗体的阳性率及免疫球蛋白(IgG)水平均较育龄女性组低，而与男性患者较为接近；抗ds-DNA抗体阳性率在不同组别间差异不显著；相反，对部分患者检测了MPO-ANCA和ACL，未成年女性组接受MPO-ANCA检测4例，其中2例阳性，接受ACL检测10例，其中7例阳性，阳性率在男性及未成年女性组均达50%以上，显著高于育龄女性组。
补体C3、C4的变化也不是平行的，未成年女性组的补体下降以C3为主，而育龄女性组C4下降最显著(表6)。表6 不同组别SLE患者免疫学指标(n，%)(
±s)未成年女性组
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育龄女性组
男性组
ANF>1∶16
13(41.94)
208(45.32)
20(30.43)
抗ds-DNA(+)
13(41.94)
230(50.11)
29(42.02)
抗Sm(+)
6(19.35)
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89(19.39)
9(13.04)
抗RNP>1∶1
3(9.68)
65(13.13)
5(7.25)
抗心磷脂抗体
7/10(70.00)
31/97(31.96)
9/15(60.00)
MPO-ANCA
, 百拇医药
2/4(50.00)
5/35(14.28)
6/11(54.54)
IgG(g/L)
1217.65±630.72
1673.93±904.04
1372.40±688.08
C3(g/L)
72.77±28.92
87.25±39.40
85.60±45.15
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C4(g/L)
31.77±19.98
29.90±22.78
21.18±19.75
*P<0.05 与育龄女性组比较
观察了部分病例的肾组织CD4+、CD8+细胞及其比值(RT值)(见表7)。与育龄女性比，未成年女性患者肾组织CD4+细胞较少，而CD8+细胞较多，虽然其间差别尚无统计学意义，但是RT值差异显著；男性患者CD4+、CD8+细胞均显著高于女性患者。
表7 不同组别SLE患者肾组织细胞免疫化学分析(
±s), 百拇医药
未成年女性组
(n＝16)
育龄女性组
(n＝166)
男性组
(n＝30)
CD4+△
65.54±53.75
81.71±73.80
133.40±94.97
CD8+△
148.77±104.38
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134.42±105.06
203.33±125.36
RT值
0.55±0.35
0.74±0.98
0.70±0.34
*P<0.05与育龄女性组比较
△ 每高倍视野(10×40)阳性细胞数
2.4 治疗及预后 有半年以上随访资料、进入观察时肾功能正常病例共192例，其中未成年女性组22例，育龄组145例，男性组25例，随访第5年未成年女性组肾功能稳定率为36.57%，育龄妇女组为82.68%，男性组60.84%，差异明显(图2)。
, 百拇医药
图2 各组患者的长期预后
同时比较了同为LN Ⅳ型各组患者的肾功能稳定率(图3)，育龄女性组5年肾功能稳定率为80.56%，而未成年女性组仅为26.79%，同期男性组为63.44%，差异显著。
图3 LN-Ⅳ型患者的长期预后
3 讨 论
SLE主要见于育龄期女性，发病高峰为20～35岁，儿童及未成年起病患者比较少见。本组资料男女比例1∶7.17，男女性患者发病高峰均为15～35岁，占80%以上，发病年龄最小5岁，<15岁发病的女性患者仅占女性患者总数的6.26%。各年龄组男女患者构成比无显著差别，未成年患者男女比例为1∶7.75，也就是说，即使在未成年组女性仍占绝对优势。关于未成年人SLE发病率目前国内外都没有很好的资料，Siegel和Lee[5]估算美国白人未成年SLE年发病率为0.6/10万，Lehman[6]根据美国洛山矶地区资料推算美国未成年SLE患者达5 000～10 000例。有色人种SLE发病率高于白种人，LN是我国最常见的继发性肾脏病[7]，如果SLE发病率按10/10万计，未成年人占其中6%，那么我国未成年SLE患者人数应在 70 000 以上。
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从临床表现看，男性和未成年女性较为相似，而与育龄女性有较大差别。未成年女性患者的皮疹、关节肿痛等较育龄女性少见，而肾脏、中枢神经、心血管及血液系统病变较为多见，而且，未成年女性有2/3以肾脏病变起病，而育龄女性则有半数以发热、皮疹、关节病变等起病，经较长时间(平均20.20个月)才出现肾脏损害表现。较之与成年女性患者，未成年女性LN病理上Ⅳ型比例大(74.19% vs 54.03%)，临床上尿检及肾功能损害均较严重。男性和未成年女性LN预后差，尤其是未成年女性，其预后不仅较育龄女性差，而且也较男性患者差，10年后保持肾功能稳定者仅20%～30%。其实Cassidy[8]早在70年代对此就有报道，认为相对成年患者来说，未成年患者较多累及肾脏(86%)、心脏(47%)、肺(36%)、中枢神经(31%)等，而较少累及皮肤(76%)和关节肌肉(76%)；1982年Ginzler[4]也指出这部分患者预后较差。尽管近20年来LN的预后已有较大的改善，但对于未成年患者来说，医师要解决的不仅是5年、10年的预后，而是要着眼于40～50年的预后，因此任务更加艰巨。
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尽管对SLE的病因及致病机制尚不明确，但可以肯定至少有遗传背景、环境因素和内分泌三方面因素的影响。未成年女性SLE与育龄女性SLE有诸多差异，而与男性SLE患者之间在临床表现之间更为接近，可以推测不同性别、年龄患者雌激素的差异可能是导致SLE患者的上述临床及病理表现差异的主要原因。雌激素可通过多种途径对免疫系统产生影响，并在SLE的发病机制中起重要影响。SLE患者有性激素代谢异常，男性SLE虽然也存在雌激素增多的现象，但显然不及育龄女性明显[9]，同样未成年女性与育龄期妇女也存在着差异。但对于性激素对LN有哪些影响及其作用机制所知甚少。动物实验证实，雌激素、孕激素可以刺激自身抗体的产生、促使肾组织免疫复合物沉积增多，加重体液免疫异常[10]，但是对NK细胞的细胞毒作用、细胞毒性T细胞的活性有抑制作用[11]；雄性激素的作用正好相反，甚至被称为“保护性激素”，可以减少抗DNA抗体的产生，延长动物存活期。实验性性激素治疗发现雌激素会加重增生性病变、增加免疫复合物的沉积，同时却可以减轻T细胞介导的血管病变[12]。本研究证实，育龄女性的体液免疫亢进突出，免疫球蛋白水平升高明显，ANF等自身抗体阳性率及阳性滴度高，补体下降以C4为主；而未成年女性患者上述体液免疫亢进表现不很突出，补体下降以C3为主，肾组织细胞浸润以CD8+细胞为主。目前常用的免疫抑制治疗，包括皮质激素、环孢素及细胞毒药物对体液免疫亢进都有较好的疗效，对浸润细胞的作用也以CD4+细胞明显[13]，这肯定也是影响未成年女性患者预后的一个因素。
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总之，从上述表现均可看出，未成年女性LN的临床表现与经典的育龄女性的LN差别较大，而与男性LN较为接近，而且和男性一样均属非高发人群，不易引起临床医师的重视，容易误诊、漏诊、延误治疗。临床工作中应认识到这部分患者的特殊性，诊断中不能死套传统的的诊断标准，尤其不能把狼疮样皮疹、ANA抗体阳性当诊断的“金指标”。要注意把握LN临床表现上的系统性、多变性的特征，尤其是病理形态上的多样性，注意随访观察和开展肾活检，尽量减少误诊、漏诊。
作者简介：刘俊铎 第二军医大学硕士研究生，现在解放军262医院内二科
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(1999-03-07收稿，1999-04-04修回), http://www.100md.com