心肌肌钙蛋白Ⅰ在临床上的应用
作者：雷梦觉 吴雅利
单位：江西省人民医院，江西.南昌 330006
关键词：心肌；肌钙蛋白I；心肌损伤
心血管病学进展990512 文章编号：1004-3934(1999)05-0292-02 中图分类号：Q516 文献标识码：A
The Clinical Application of Cardiac Troponin I
LEI Meng-jiao,WU Ya-li
(The People's Hospital of Jiangxi Province,Jiangxi Nanchang 330006)
摘要：心肌肌钙蛋白I(cTnI)为心肌细胞所特有，当心肌损伤时，cTnI快速释放入血循环，测定其浓度已成为心肌损伤特异性标志物，不仅敏感性高，特异性强，且持续时间长。
, 百拇医药
1987年自Cummions等[1]首次报道用放射免疫方法测定周围血中心肌肌钙蛋白I(cTnI)浓度诊断急性心肌梗死(AMI)以来，已有了广泛的临床应用，与血清心肌酶CK-MB(心肌型肌酸激酶同功酶)相比cTnI对AMI诊断敏感性高，特异性强，持续时间长，是一种新的心肌损伤特异性标志物。通过定量检测血清中cTnI对早期AMI及小灶性AMI诊断，不稳定性心绞痛预后评估及其它疾病并发心肌损伤诊断，病情监测都具有较高的临床价值，现就cTnI特性、测定方法和临床应用作一综述。
1 cTnI的特性及测定方法：
肌钙蛋白(Tn)是由C、T、I三个亚单位组成的复合体，调节肌肉的收缩和舒张，肌钙蛋白I是心肌细胞所特有，是复合物中的抑制亚单位，抑制肌球蛋白与肌钙蛋白连接，有防止肌肉收缩的作用。cTnI分子量为22 500，多肽的N端较骨骼肌TnI多26个氨基酸，氨基酸顺序差异达40%，因而抗原性与骨骼肌明显不同[1]。cTnI约3%游离在胞浆内，其余同心肌结构蛋白相结合，当心肌损伤时，游离于胞浆内的cTnI快速释放入血循环，血清cTnI水平于3～5小时升高，其后肌原纤维不断崩解破坏，cTnI不断释出，血清水平于24小时达高峰，5～10天后降至正常[2]。
, 百拇医药
目前检测方法大多采用由Boder等[3]改良的单克隆夹心酶联免疫法，灵敏度为0.5μg/L，正常范围为1.5～3.1μg/L，耗时较短。
2 临床应用
2.1诊断AMI的敏感性和特异性：
Zanintto等[4]对20例AMI患者，75例健康人，11例慢性肌病患者，6例骨骼肌创伤病人，13列慢性肾衰病人同时检测血清cTnI、肌酸激酶(CK)、CK-MB，发现AMI患者在胸痛后3.25～6小时cTnI开始升高，时间与CK-MB相似。11.5～24小时达峰值，比CK-MB晚，但维持时间长于CK-MB，96小时恢复正常，特异性达100%，而其它疾病病人血清cTnI值却都在正常范围。在45例AMI溶栓治疗患者中同时检测血清cTnI和CK-MB，入院时(胸痛后3.4±1.3小时)，血清cTnI敏感性为61%，高于CK-MB 22%。Pervaiz等[5]比较cTnI与CK-MB在诊断AMI中作用，149例健康者测血cTnI为0.5μg/L以下，291例可疑AMI患者在胸痛4～48小时后，血清cTnI敏感性为95%，与CK-MB 96.4%相似。胸痛后12～36小时，两者特异性均为100%，但在胸痛后72小时cTnI特异性仍为100%，CK-MB则下降至57%，总之，cTnI总的临床特异性为97.4%，且不受肾病和其它疾病影响，而CK-MB总的临床特异性为85.8%，可见cTnI特异性比CK-MB强，且检测时间窗比CK-MB长。
, 百拇医药
2.2 AMI溶栓治疗血管再通的疗效观察：
Apple等[6]对25例使用rt-PA进行静脉溶栓治疗的AMI患者，在治疗前、治疗后30分、60分、90分测血清cTnI、CK-MB、肌红蛋白浓度，在溶栓治疗后90分钟作冠脉造影。结果显示：17例冠脉再通(TIMI为2.3级)，病人在溶栓后60分、90分血清cTnI、CK-MB、肌红蛋白水平显著高于8例冠脉未通(TIMI为0级)病人。如果选△cTnI为6.0，△CK-MB为7.0，△肌红蛋白为5.0(△值为90分钟血清浓度除以治疗前血清浓度，特异性为100%)，溶栓治疗后90分钟冠状动脉再通敏感性△cTnI为82.4%，△CK-MB为64.7%，△肌红蛋白为76.5%。张寄南等[7]报告AMI溶栓后血管再通病人血清cTnI峰值提前6小时，幅度增高，在溶栓后8～12小时，cTnI显著高于溶栓未通或未溶栓病人，故认为溶栓后连续检测cTnI可成为判断冠状动脉再通指标之一。
, 百拇医药 2.3 不稳定性心绞痛预后评估：
不稳定性心绞痛患者是介于稳定性心绞痛与心肌梗死(MI)之间的一组高危病人，对病情监测及预后评估甚为重要。Marcello G等[8]对91例不稳定性心绞痛患者在入院后3天内每8小时检测血清cTnI和CK-MB，22例cTnI升高，30天以后2例死亡，4例并发AMI，累计心血管事件发生率为27.3%，随访一年后心血管事件发生率为42%；69例血清cTnI正常，30天后无1例死亡，仅4例并发AMI，累计心血管事件发生率为5.8%，随访一年后心血管事件发生率为10%。不稳定性心绞痛患者cTnI升高者，冠状动脉造影表现冠状动脉更严重受损[9]。Antman等[10]对1 404例不稳定性心绞痛和非Q波性MI在入院时检测cTnI，573例血清cTnI值高于0.4μg/L，入院后42天内有21例死亡，而831例血清cTnI值低于0.4μg/L，仅8例死亡(p<0.001)，可见血清cTnI水平与死亡率显著相关。在调整ST段压低、年龄因素后，血清cTnI每增高1μg/L，死亡率则显著升高，说明血清cTnI为一独立预后因素。
, 百拇医药
2.4 围手术期心肌损害的诊断：
40岁以上中年人在经历大的外科手术时AMI发生率约为1%～2%，而老年人或者有心血管疾病者则发生率更高[11]。围手术期因骨骼肌损害，CK-MB假阳性率高。Adams等[12]对96例血管外科手术和12例脊柱手术病人在术后检测cTnI，8例血清cTnI升高的病人发生了AMI；另100例血清cTnI正常者未发生AMI，但有19例CK-MB升高，表明cTnI在诊断围手术期AMI时敏感性高，特异性强。26例冠状动脉旁路术后病人有22例血清cTnI轻度升高，显示插管和心脏停搏对心肌有损害。1例并发AMI，3例并发非Q波性AMI者cTnI明显升高[13]。20例主动脉瓣替换术，主动脉钳夹时间与cTnI值高度相关，这提示cTnI是心脏手术时心肌缺血可靠指标，可用于评价心脏保护性措施[14]。
2.5 血液透析，危重及创伤后病人心肌损伤的诊断：
, 百拇医药
Apples等[15]对16例血液透析患者同时检测血清cTnI、cTnT、CK-MB分别有3例、12例、8例异常升高，随访12个月，4例并发AMI，均为三项指标明显升高，表明在慢性肾衰病人并发心肌损害时cTnT和CK-MB缺乏特异性，而cTnI则特异性强。在209例危重病人中，32例血清cTnI异常升高，其中12例并发AMI，另外20例为临床难以诊断的心肌损伤，其死亡率显著高于无心肌损伤者[16]。在44例胸部外伤病人中，6例经彩超确诊有心肌损伤者cTnI和CK-MB均升高，38例无心肌损伤者26例血清CK-MB升高，但血清cTnI则在正常范围[17]，说明在肾衰，危重及创伤后病人并发心肌损害时，cTnI特异性强。
2.6 心肌炎的诊断：
有关心肌炎心肌损害的报道不多，Smith等[18]报告26只自身免疫性小鼠心肌炎中，24只血清cTnI水平高于对照组。在53例经心内膜活检诊断为心肌炎病人中，18例血清cTnI异常升高，而CK-MB仅有3例升高，表明cTnI在诊断心肌炎后心肌损害优于CK-MB。
, http://www.100md.com
综上所述，cTnI仅仅在心肌细胞中发现，其含量是CK-MB的13倍[19]，cTnI在骨骼肌损伤时没有表达，cTnI抗体与骨骼肌TnT无交叉反应性，在慢性肌肉疾病，肾功能衰竭时cTnI不升高，除非伴有心肌损伤，故cTnI在诊断心血管疾病及其它疾病并发心肌损伤时，灵敏性高，特异性强，持续时间长，是值得推广应用的血清标志物。
参考文献
[1] Cummins B,Auckland M,Cummins P.Cardiac-specific troponin I,radioim-
munoassay in the diagnosis of acute myocardial infarction[J].Am Heart J,1987,113(6):1333
[2] Adamas JE,Bodor GS,Davila-Roman VG,et al.Cardiac troponin I:a marker with high specificity for cardiac injury[J].Circulation,1993,88(1):101
, 百拇医药
[3] Boder GS,Porter S,Landt Y,et al.The development of monoclonal antibodies and an assay for cardiac troponin I with preliminary results in suspected myocardial infarction[J].Clin Chem,1992,38(11):2203
[4] Zaninotto M,Altinier S,Lanhin M,et al.Fluoroenzymometric method to
measure cardiac troponin I in sera of patients with myocardial infarction[J].
Clin Chem,1996,42(9):1460
, http://www.100md.com
[5] Pervaiz S,Anderson FP,Lohmann TP,et al.Comparative analysis of cardiac troponin I and creatine kinase MB as markers of acute myocardial infarction[J].Clin Cardiol,1997,20(3):269
[6] Apple FS,Herry TP,Berger CR,et al.Early monitoring of serum cardiac
troponin I for assessment of coronary reperfusion following thrombolytic
therapy[J].Am J Clin Pathol,1996,105(1):6
, http://www.100md.com
[7] 张寄南，李国平，苏恩本，等.血清肌钙蛋白I诊断急性心肌梗塞的研究.中华心血管病杂志[J].1997，25(5)：379
[8] Marcello G,Ottari F,Ferrini D,et al.Prognostic influence of elevated values of cardiac troponin I in patients with unstable angina[J].Circulation,1997,95(8):2053
[9] Quillard M,Koning R,Andres H.Determination of cardiac troponin I on
stratus analynizer:prospective evaluation in unstable angina[J].Ann Biol
, http://www.100md.com
Clim Paris,1996,54(10):359
[10] Antman EM,Tanasijevil MJ,Thompson B,et al.Cardiac specific troponin I level to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes[J].N Engl J Med,1996,335(18):1342
[11] Coldman L.Assessment of perioperative cardiac risk[J].N Engl J Med,1994,330(10):707
[12] Adams JE,Sicard GA,Allen BT,et al.Diagnosis of perioperative myocar-
, 百拇医药
dial infarction with measurement of cardiac troponin I[J].N Engl J Med,1994,330(10):670
[13] Mair J,Larue C,Mair P,et al.Use of cardiac troponin I to diagnosis peroperative myocardial infarction in coronary artery bypass grafting[J].Clin Chem,1994,40(11 Pt 1):2066
[14] Etievent P,Chocron S,Toubin G,et al.Use of cardiac troponin I as a marker of perioperative myocardial ischemia[J].Ann Thorac Surg,1995,59(5):1192
, 百拇医药
[15] Apples FS,Sharkdy SW,Hoeft P,et al.Prognostic value of serum cardiac
troponin I and T in chronoic dialysis patients:a 1-year outcomes analysis
[J].Am J Kindey Dis,1997,29(3):399
[16] Guest TM,Ramanathan A,Tuteur P,et al.Myocardial injury in critically ill patients[J].JAMA,1995,273(24):1945
[17] Adams JE,Davila VG,Bessey PG,et al.Improved detection of cardiac contusion with cardiac troponin I[J].Am Heart J,1996,131(2):308
, 百拇医药
[18] Smith SC,Cadenson JH,Mason JW,et al.Elvations of cardiac troponin I associated with myocarditis:experimental and clinical correlates[J].Circulation,1997,75(1):163
[19] Guest TG,Tuter PG.Landenson JH,et al.Myocardial injury in critically ill patients[J].JAMA,1995,274(21):1672
收稿日期：1998-06-10
修回日期：1999-06-12, 百拇医药
单位：江西省人民医院，江西.南昌 330006
关键词：心肌；肌钙蛋白I；心肌损伤
心血管病学进展990512 文章编号：1004-3934(1999)05-0292-02 中图分类号：Q516 文献标识码：A
The Clinical Application of Cardiac Troponin I
LEI Meng-jiao,WU Ya-li
(The People's Hospital of Jiangxi Province,Jiangxi Nanchang 330006)
摘要：心肌肌钙蛋白I(cTnI)为心肌细胞所特有，当心肌损伤时，cTnI快速释放入血循环，测定其浓度已成为心肌损伤特异性标志物，不仅敏感性高，特异性强，且持续时间长。
, 百拇医药
1987年自Cummions等[1]首次报道用放射免疫方法测定周围血中心肌肌钙蛋白I(cTnI)浓度诊断急性心肌梗死(AMI)以来，已有了广泛的临床应用，与血清心肌酶CK-MB(心肌型肌酸激酶同功酶)相比cTnI对AMI诊断敏感性高，特异性强，持续时间长，是一种新的心肌损伤特异性标志物。通过定量检测血清中cTnI对早期AMI及小灶性AMI诊断，不稳定性心绞痛预后评估及其它疾病并发心肌损伤诊断，病情监测都具有较高的临床价值，现就cTnI特性、测定方法和临床应用作一综述。
1 cTnI的特性及测定方法：
肌钙蛋白(Tn)是由C、T、I三个亚单位组成的复合体，调节肌肉的收缩和舒张，肌钙蛋白I是心肌细胞所特有，是复合物中的抑制亚单位，抑制肌球蛋白与肌钙蛋白连接，有防止肌肉收缩的作用。cTnI分子量为22 500，多肽的N端较骨骼肌TnI多26个氨基酸，氨基酸顺序差异达40%，因而抗原性与骨骼肌明显不同[1]。cTnI约3%游离在胞浆内，其余同心肌结构蛋白相结合，当心肌损伤时，游离于胞浆内的cTnI快速释放入血循环，血清cTnI水平于3～5小时升高，其后肌原纤维不断崩解破坏，cTnI不断释出，血清水平于24小时达高峰，5～10天后降至正常[2]。
, 百拇医药
目前检测方法大多采用由Boder等[3]改良的单克隆夹心酶联免疫法，灵敏度为0.5μg/L，正常范围为1.5～3.1μg/L，耗时较短。
2 临床应用
2.1诊断AMI的敏感性和特异性：
Zanintto等[4]对20例AMI患者，75例健康人，11例慢性肌病患者，6例骨骼肌创伤病人，13列慢性肾衰病人同时检测血清cTnI、肌酸激酶(CK)、CK-MB，发现AMI患者在胸痛后3.25～6小时cTnI开始升高，时间与CK-MB相似。11.5～24小时达峰值，比CK-MB晚，但维持时间长于CK-MB，96小时恢复正常，特异性达100%，而其它疾病病人血清cTnI值却都在正常范围。在45例AMI溶栓治疗患者中同时检测血清cTnI和CK-MB，入院时(胸痛后3.4±1.3小时)，血清cTnI敏感性为61%，高于CK-MB 22%。Pervaiz等[5]比较cTnI与CK-MB在诊断AMI中作用，149例健康者测血cTnI为0.5μg/L以下，291例可疑AMI患者在胸痛4～48小时后，血清cTnI敏感性为95%，与CK-MB 96.4%相似。胸痛后12～36小时，两者特异性均为100%，但在胸痛后72小时cTnI特异性仍为100%，CK-MB则下降至57%，总之，cTnI总的临床特异性为97.4%，且不受肾病和其它疾病影响，而CK-MB总的临床特异性为85.8%，可见cTnI特异性比CK-MB强，且检测时间窗比CK-MB长。
, 百拇医药
2.2 AMI溶栓治疗血管再通的疗效观察：
Apple等[6]对25例使用rt-PA进行静脉溶栓治疗的AMI患者，在治疗前、治疗后30分、60分、90分测血清cTnI、CK-MB、肌红蛋白浓度，在溶栓治疗后90分钟作冠脉造影。结果显示：17例冠脉再通(TIMI为2.3级)，病人在溶栓后60分、90分血清cTnI、CK-MB、肌红蛋白水平显著高于8例冠脉未通(TIMI为0级)病人。如果选△cTnI为6.0，△CK-MB为7.0，△肌红蛋白为5.0(△值为90分钟血清浓度除以治疗前血清浓度，特异性为100%)，溶栓治疗后90分钟冠状动脉再通敏感性△cTnI为82.4%，△CK-MB为64.7%，△肌红蛋白为76.5%。张寄南等[7]报告AMI溶栓后血管再通病人血清cTnI峰值提前6小时，幅度增高，在溶栓后8～12小时，cTnI显著高于溶栓未通或未溶栓病人，故认为溶栓后连续检测cTnI可成为判断冠状动脉再通指标之一。
, 百拇医药 2.3 不稳定性心绞痛预后评估：
不稳定性心绞痛患者是介于稳定性心绞痛与心肌梗死(MI)之间的一组高危病人，对病情监测及预后评估甚为重要。Marcello G等[8]对91例不稳定性心绞痛患者在入院后3天内每8小时检测血清cTnI和CK-MB，22例cTnI升高，30天以后2例死亡，4例并发AMI，累计心血管事件发生率为27.3%，随访一年后心血管事件发生率为42%；69例血清cTnI正常，30天后无1例死亡，仅4例并发AMI，累计心血管事件发生率为5.8%，随访一年后心血管事件发生率为10%。不稳定性心绞痛患者cTnI升高者，冠状动脉造影表现冠状动脉更严重受损[9]。Antman等[10]对1 404例不稳定性心绞痛和非Q波性MI在入院时检测cTnI，573例血清cTnI值高于0.4μg/L，入院后42天内有21例死亡，而831例血清cTnI值低于0.4μg/L，仅8例死亡(p<0.001)，可见血清cTnI水平与死亡率显著相关。在调整ST段压低、年龄因素后，血清cTnI每增高1μg/L，死亡率则显著升高，说明血清cTnI为一独立预后因素。
, 百拇医药
2.4 围手术期心肌损害的诊断：
40岁以上中年人在经历大的外科手术时AMI发生率约为1%～2%，而老年人或者有心血管疾病者则发生率更高[11]。围手术期因骨骼肌损害，CK-MB假阳性率高。Adams等[12]对96例血管外科手术和12例脊柱手术病人在术后检测cTnI，8例血清cTnI升高的病人发生了AMI；另100例血清cTnI正常者未发生AMI，但有19例CK-MB升高，表明cTnI在诊断围手术期AMI时敏感性高，特异性强。26例冠状动脉旁路术后病人有22例血清cTnI轻度升高，显示插管和心脏停搏对心肌有损害。1例并发AMI，3例并发非Q波性AMI者cTnI明显升高[13]。20例主动脉瓣替换术，主动脉钳夹时间与cTnI值高度相关，这提示cTnI是心脏手术时心肌缺血可靠指标，可用于评价心脏保护性措施[14]。
2.5 血液透析，危重及创伤后病人心肌损伤的诊断：
, 百拇医药
Apples等[15]对16例血液透析患者同时检测血清cTnI、cTnT、CK-MB分别有3例、12例、8例异常升高，随访12个月，4例并发AMI，均为三项指标明显升高，表明在慢性肾衰病人并发心肌损害时cTnT和CK-MB缺乏特异性，而cTnI则特异性强。在209例危重病人中，32例血清cTnI异常升高，其中12例并发AMI，另外20例为临床难以诊断的心肌损伤，其死亡率显著高于无心肌损伤者[16]。在44例胸部外伤病人中，6例经彩超确诊有心肌损伤者cTnI和CK-MB均升高，38例无心肌损伤者26例血清CK-MB升高，但血清cTnI则在正常范围[17]，说明在肾衰，危重及创伤后病人并发心肌损害时，cTnI特异性强。
2.6 心肌炎的诊断：
有关心肌炎心肌损害的报道不多，Smith等[18]报告26只自身免疫性小鼠心肌炎中，24只血清cTnI水平高于对照组。在53例经心内膜活检诊断为心肌炎病人中，18例血清cTnI异常升高，而CK-MB仅有3例升高，表明cTnI在诊断心肌炎后心肌损害优于CK-MB。
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综上所述，cTnI仅仅在心肌细胞中发现，其含量是CK-MB的13倍[19]，cTnI在骨骼肌损伤时没有表达，cTnI抗体与骨骼肌TnT无交叉反应性，在慢性肌肉疾病，肾功能衰竭时cTnI不升高，除非伴有心肌损伤，故cTnI在诊断心血管疾病及其它疾病并发心肌损伤时，灵敏性高，特异性强，持续时间长，是值得推广应用的血清标志物。
参考文献
[1] Cummins B,Auckland M,Cummins P.Cardiac-specific troponin I,radioim-
munoassay in the diagnosis of acute myocardial infarction[J].Am Heart J,1987,113(6):1333
[2] Adamas JE,Bodor GS,Davila-Roman VG,et al.Cardiac troponin I:a marker with high specificity for cardiac injury[J].Circulation,1993,88(1):101
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[3] Boder GS,Porter S,Landt Y,et al.The development of monoclonal antibodies and an assay for cardiac troponin I with preliminary results in suspected myocardial infarction[J].Clin Chem,1992,38(11):2203
[4] Zaninotto M,Altinier S,Lanhin M,et al.Fluoroenzymometric method to
measure cardiac troponin I in sera of patients with myocardial infarction[J].
Clin Chem,1996,42(9):1460
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[5] Pervaiz S,Anderson FP,Lohmann TP,et al.Comparative analysis of cardiac troponin I and creatine kinase MB as markers of acute myocardial infarction[J].Clin Cardiol,1997,20(3):269
[6] Apple FS,Herry TP,Berger CR,et al.Early monitoring of serum cardiac
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[7] 张寄南，李国平，苏恩本，等.血清肌钙蛋白I诊断急性心肌梗塞的研究.中华心血管病杂志[J].1997，25(5)：379
[8] Marcello G,Ottari F,Ferrini D,et al.Prognostic influence of elevated values of cardiac troponin I in patients with unstable angina[J].Circulation,1997,95(8):2053
[9] Quillard M,Koning R,Andres H.Determination of cardiac troponin I on
stratus analynizer:prospective evaluation in unstable angina[J].Ann Biol
, http://www.100md.com
Clim Paris,1996,54(10):359
[10] Antman EM,Tanasijevil MJ,Thompson B,et al.Cardiac specific troponin I level to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes[J].N Engl J Med,1996,335(18):1342
[11] Coldman L.Assessment of perioperative cardiac risk[J].N Engl J Med,1994,330(10):707
[12] Adams JE,Sicard GA,Allen BT,et al.Diagnosis of perioperative myocar-
, 百拇医药
dial infarction with measurement of cardiac troponin I[J].N Engl J Med,1994,330(10):670
[13] Mair J,Larue C,Mair P,et al.Use of cardiac troponin I to diagnosis peroperative myocardial infarction in coronary artery bypass grafting[J].Clin Chem,1994,40(11 Pt 1):2066
[14] Etievent P,Chocron S,Toubin G,et al.Use of cardiac troponin I as a marker of perioperative myocardial ischemia[J].Ann Thorac Surg,1995,59(5):1192
, 百拇医药
[15] Apples FS,Sharkdy SW,Hoeft P,et al.Prognostic value of serum cardiac
troponin I and T in chronoic dialysis patients:a 1-year outcomes analysis
[J].Am J Kindey Dis,1997,29(3):399
[16] Guest TM,Ramanathan A,Tuteur P,et al.Myocardial injury in critically ill patients[J].JAMA,1995,273(24):1945
[17] Adams JE,Davila VG,Bessey PG,et al.Improved detection of cardiac contusion with cardiac troponin I[J].Am Heart J,1996,131(2):308
, 百拇医药
[18] Smith SC,Cadenson JH,Mason JW,et al.Elvations of cardiac troponin I associated with myocarditis:experimental and clinical correlates[J].Circulation,1997,75(1):163
[19] Guest TG,Tuter PG.Landenson JH,et al.Myocardial injury in critically ill patients[J].JAMA,1995,274(21):1672
收稿日期：1998-06-10
修回日期：1999-06-12, 百拇医药