颈内动脉严重狭窄患者脑血流动力学改变
作者：惠品晶 刘春风 惠国桢 张 丽
单位：刘春风 苏州医学院附属第二医院神经内科；惠品晶 惠国桢 张 丽 苏州医学院附属第一医院 邮政编码：215006
关键词：经颅多普勒超声 颈内动脉狭窄 脑血流动力学
江苏医药990512 摘要 目的：用经颅多普勒超声(TCD)诊断颈内动脉(ICA)狭窄，识别ICA狭窄患者的颅内侧枝循环类型及血流动力学状况。方法：分析23例大脑中动脉(MCA)的平均血流速度(Vm)、脉动指数(PI)、侧枝循环状况。结果：(1)有症状组狭窄侧MCA Vm低于对照组及无症状组狭窄侧(P<0.001)。(2)有症状组侧枝循环较差，无症状组侧枝循环良好。(3)两组的PI均低于对照组(P<0.001)，但两组之间PI无差异(P>0.1)。结论：高度ICA狭窄患者，若MCA Vm、PI减低且侧枝循环差，脑缺血发作或卒中率将增加，对此应采取积极有效的治疗。
, 百拇医药
用TCD评价ICA狭窄患者颅内血流动力学改变，可以判断预后及确立治疗方案，因此，作者对ICA高度狭窄时有症状及无症状情况下脑血流动力学改变进行TCD研究。
资料与方法
一、临床资料
23例ICA高度狭窄患者参照“北美有症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET)”标准[1]确立，12例(男11例，女1例，年龄65±13岁)为有症状组，患者近期(<120天)曾有因ICA高度狭窄引起的一过性视网膜、脑部缺血症状或缺血性卒中；11例(男9例，女2例，年龄62±14岁)为无症状组，患者无或仅有远期(≥120天)的缺血症状。正常对照组16例，男13例，女3例，年龄61±11岁，除外神经系统疾患。ICA狭窄程度的判断采用NASCET的方法[1]：(1)如果ICA与颈总动脉(CCA)之间的峰收缩速度(PSV)的比值大于4.0，定为狭窄70%～99%；(2)完全没有血流通过者定为狭窄100%(完全闭塞)。本组中14例行磁共振血管造影(MRA)或数字减影血管造影(DSA)检查证实，血管造影与TCD结果基本一致。
, 百拇医药
二、仪器及检查方法
采用德国EME公司TC-2000S型TCD仪，用2MHz探头常规检测两侧MCA、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)、眼动脉(OA)、椎动脉(VA)、基底动脉(BA)；用4MHz探头检测颅外段ICA、颈总动脉(CCA)、颈外动脉(ECA)，调整探测深度及探头角度，由浅入深探测到近颈动脉管外口，从而了解颅外段ICA全程的动态血流变化，做压颈试验，判断交通动脉侧枝血流状态，分析Vm、PI、频谱形态及音频改变等，数据进行计算机处理。
统计学：数据用均数±标准差表示，各参数比较采用t检验。
结果
有症状组及无症状组ICA狭窄程度无差别，狭窄侧的狭窄处血流速明显升高，频谱紊乱伴杂音，狭窄侧MCA频谱搏动性减弱。两组患者MCA Vm、PI的关系见表1。
, 百拇医药
表1 有症状及无症状ICA狭窄患者MCA Vm、PI的关系(
±s，cm/s) 检测指标
有症状组
无症状组
对照组
健侧
患侧
健侧
患侧
Vm
71.66±11.75
, 百拇医药
49.91±9.56*
84.11±12.79
59.00±13.21
61.7±5.2
PI
0.83±0.18
0.50±0.11*
0.81±0.17
0.58±0.17*
0.87±0.21
*P<0.001
, 百拇医药
87%的患者存在三种类型的侧枝循环，即前交通动脉(ACOA)型、后交通动脉(PCOA)型、眼动脉(OA)型。ACOA型表现为两侧ACA血流速度增快，且患侧ACA交通前段血流方向逆转；PCOA型表现为患侧PCA、BA血流速度增快；OA型表现为患侧OA血流方向逆转。13%的患者未检出侧枝循环供血。有症状组12例，其中无侧枝循环或仅有ACOA或PCOA参与侧枝循环的有7例，有ACOA/PCOA、ACOA/PCOA/OA、ACOA/OA共同参与侧枝循环有5例；无症状组11例，仅有3例ACOA或PCOA参与侧枝循环，其余8例有ACOA、PCOA、OA共同参与侧枝循环(见表2)。表2 ICA狭窄患者侧枝循环的改变
良 好
较 差
ACOA/PCOA
ACOA/PCOA/OA
, 百拇医药
ACOA/OA
无
仅ACOA或PCOA
有症状组(12例)
1
2
2
3
4
无症状组(11例)
3
2
3
, http://www.100md.com
0
3
讨论
本研究发现，有、无症状的ICA狭窄患者之间存在明显的血流动力学差异。有症状组ICA狭窄侧MCA Vm均低于对照组、无症状组狭窄侧、有症状及无症状组非狭窄侧(P<0.001)；同时两组患侧的PI低于对照组(P<0.001)，但两组之间PI无差异(P>0.1)。因此，作者认为可将ICA狭窄所致的狭窄侧MCA区血流速减低看作是脑缺血发生率升高的一项指标，这并不表示有症状ICA狭窄患者的脑血流动力学异常无一例外地发生卒中，其它机制尤其是微血栓栓塞作为有症状ICA狭窄患者脑缺血发生的机制文献多有报道[2，3]。这两种机制并不互相矛盾。
ICA高度狭窄时脑血管自身调节问题的解决主要取决于侧枝循环功能[4]，有症状组中，当血液供给单独通过前交通动脉而不是通过前、后交通动脉和眼动脉时，患侧MCA Vm明显减低(P<0.001)，这些患者易致脑缺血发作或卒中；而无症状组有眼动脉、后交通动脉或伴有前交通动脉侧枝循环的软脑膜侧枝循环存在时，患侧MCA Vm与对照组比较无差异(P>0.1)，临床上可无症状或症状轻微。TCD通过测定Willis环主干血管的血流速度、血流方向、压迫试验等评估前、后交通动脉及眼动脉的侧枝循环供血，从而了解颅内血流动力学变化。以往有关血流动力学紊乱的报道往往是通过创伤性的脑血管造影来评价颈动脉血液供应状况[5]，本研究用无创性TCD检测颅内侧枝循环改变，具有操作简单、能持续反复动态检查的优点，是目前临床上监测生理性、病理性脑血流动力学的常规仪器，TCD在显示ICA狭窄患者颅内血管的血流动态及侧枝供血方面有良好的临床应用价值[4，6]。
, 百拇医药
参考文献
[1] North American Symptomatic Carotid Endarterectomy
Trial (NASCET) Steering Committee. Stroke 1991; 22:711.
[2] Siebler M, et al. Neurology 1994；44：615.
[3] Sitzer M, et al. Stroke 1995；26(7)：1231.
[4] Muller M, et al. Stroke 1996；27：296.
[5] Wilterdink J L, et al. Stroke 1997；28(1)：133.
[6] Anzola GP, et al. Stroke 1995；26：214.
(1998年11月27日收稿), http://www.100md.com
单位：刘春风 苏州医学院附属第二医院神经内科；惠品晶 惠国桢 张 丽 苏州医学院附属第一医院 邮政编码：215006
关键词：经颅多普勒超声 颈内动脉狭窄 脑血流动力学
江苏医药990512 摘要 目的：用经颅多普勒超声(TCD)诊断颈内动脉(ICA)狭窄，识别ICA狭窄患者的颅内侧枝循环类型及血流动力学状况。方法：分析23例大脑中动脉(MCA)的平均血流速度(Vm)、脉动指数(PI)、侧枝循环状况。结果：(1)有症状组狭窄侧MCA Vm低于对照组及无症状组狭窄侧(P<0.001)。(2)有症状组侧枝循环较差，无症状组侧枝循环良好。(3)两组的PI均低于对照组(P<0.001)，但两组之间PI无差异(P>0.1)。结论：高度ICA狭窄患者，若MCA Vm、PI减低且侧枝循环差，脑缺血发作或卒中率将增加，对此应采取积极有效的治疗。
, 百拇医药
用TCD评价ICA狭窄患者颅内血流动力学改变，可以判断预后及确立治疗方案，因此，作者对ICA高度狭窄时有症状及无症状情况下脑血流动力学改变进行TCD研究。
资料与方法
一、临床资料
23例ICA高度狭窄患者参照“北美有症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET)”标准[1]确立，12例(男11例，女1例，年龄65±13岁)为有症状组，患者近期(<120天)曾有因ICA高度狭窄引起的一过性视网膜、脑部缺血症状或缺血性卒中；11例(男9例，女2例，年龄62±14岁)为无症状组，患者无或仅有远期(≥120天)的缺血症状。正常对照组16例，男13例，女3例，年龄61±11岁，除外神经系统疾患。ICA狭窄程度的判断采用NASCET的方法[1]：(1)如果ICA与颈总动脉(CCA)之间的峰收缩速度(PSV)的比值大于4.0，定为狭窄70%～99%；(2)完全没有血流通过者定为狭窄100%(完全闭塞)。本组中14例行磁共振血管造影(MRA)或数字减影血管造影(DSA)检查证实，血管造影与TCD结果基本一致。
, 百拇医药
二、仪器及检查方法
采用德国EME公司TC-2000S型TCD仪，用2MHz探头常规检测两侧MCA、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)、眼动脉(OA)、椎动脉(VA)、基底动脉(BA)；用4MHz探头检测颅外段ICA、颈总动脉(CCA)、颈外动脉(ECA)，调整探测深度及探头角度，由浅入深探测到近颈动脉管外口，从而了解颅外段ICA全程的动态血流变化，做压颈试验，判断交通动脉侧枝血流状态，分析Vm、PI、频谱形态及音频改变等，数据进行计算机处理。
统计学：数据用均数±标准差表示，各参数比较采用t检验。
结果
有症状组及无症状组ICA狭窄程度无差别，狭窄侧的狭窄处血流速明显升高，频谱紊乱伴杂音，狭窄侧MCA频谱搏动性减弱。两组患者MCA Vm、PI的关系见表1。
, 百拇医药
表1 有症状及无症状ICA狭窄患者MCA Vm、PI的关系(
±s，cm/s) 检测指标有症状组
无症状组
对照组
健侧
患侧
健侧
患侧
Vm
71.66±11.75
, 百拇医药
49.91±9.56*
84.11±12.79
59.00±13.21
61.7±5.2
PI
0.83±0.18
0.50±0.11*
0.81±0.17
0.58±0.17*
0.87±0.21
*P<0.001
, 百拇医药
87%的患者存在三种类型的侧枝循环，即前交通动脉(ACOA)型、后交通动脉(PCOA)型、眼动脉(OA)型。ACOA型表现为两侧ACA血流速度增快，且患侧ACA交通前段血流方向逆转；PCOA型表现为患侧PCA、BA血流速度增快；OA型表现为患侧OA血流方向逆转。13%的患者未检出侧枝循环供血。有症状组12例，其中无侧枝循环或仅有ACOA或PCOA参与侧枝循环的有7例，有ACOA/PCOA、ACOA/PCOA/OA、ACOA/OA共同参与侧枝循环有5例；无症状组11例，仅有3例ACOA或PCOA参与侧枝循环，其余8例有ACOA、PCOA、OA共同参与侧枝循环(见表2)。表2 ICA狭窄患者侧枝循环的改变
良 好
较 差
ACOA/PCOA
ACOA/PCOA/OA
, 百拇医药
ACOA/OA
无
仅ACOA或PCOA
有症状组(12例)
1
2
2
3
4
无症状组(11例)
3
2
3
, http://www.100md.com
0
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讨论
本研究发现，有、无症状的ICA狭窄患者之间存在明显的血流动力学差异。有症状组ICA狭窄侧MCA Vm均低于对照组、无症状组狭窄侧、有症状及无症状组非狭窄侧(P<0.001)；同时两组患侧的PI低于对照组(P<0.001)，但两组之间PI无差异(P>0.1)。因此，作者认为可将ICA狭窄所致的狭窄侧MCA区血流速减低看作是脑缺血发生率升高的一项指标，这并不表示有症状ICA狭窄患者的脑血流动力学异常无一例外地发生卒中，其它机制尤其是微血栓栓塞作为有症状ICA狭窄患者脑缺血发生的机制文献多有报道[2，3]。这两种机制并不互相矛盾。
ICA高度狭窄时脑血管自身调节问题的解决主要取决于侧枝循环功能[4]，有症状组中，当血液供给单独通过前交通动脉而不是通过前、后交通动脉和眼动脉时，患侧MCA Vm明显减低(P<0.001)，这些患者易致脑缺血发作或卒中；而无症状组有眼动脉、后交通动脉或伴有前交通动脉侧枝循环的软脑膜侧枝循环存在时，患侧MCA Vm与对照组比较无差异(P>0.1)，临床上可无症状或症状轻微。TCD通过测定Willis环主干血管的血流速度、血流方向、压迫试验等评估前、后交通动脉及眼动脉的侧枝循环供血，从而了解颅内血流动力学变化。以往有关血流动力学紊乱的报道往往是通过创伤性的脑血管造影来评价颈动脉血液供应状况[5]，本研究用无创性TCD检测颅内侧枝循环改变，具有操作简单、能持续反复动态检查的优点，是目前临床上监测生理性、病理性脑血流动力学的常规仪器，TCD在显示ICA狭窄患者颅内血管的血流动态及侧枝供血方面有良好的临床应用价值[4，6]。
, 百拇医药
参考文献
[1] North American Symptomatic Carotid Endarterectomy
Trial (NASCET) Steering Committee. Stroke 1991; 22:711.
[2] Siebler M, et al. Neurology 1994；44：615.
[3] Sitzer M, et al. Stroke 1995；26(7)：1231.
[4] Muller M, et al. Stroke 1996；27：296.
[5] Wilterdink J L, et al. Stroke 1997；28(1)：133.
[6] Anzola GP, et al. Stroke 1995；26：214.
(1998年11月27日收稿), http://www.100md.com