适时肠内外营养支持与重型颅脑外伤患者的预后分析
作者：王天路 吴念曾 蒋 健
单位：南京市鼓楼医院神经外科 邮政编码：210008
关键词：颅脑外伤 肠外营养 肠内营养
江苏医药990506 摘要 目的：评价肠内外营养供给对重型颅脑患者改善预后的重要性。方法：随机选择重型颅脑伤51例，分成适时给肠内外营养和传统营养两组，并以血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞数、主要并发症、GCS分值、3个月内病死率为观察指标。结果：两组相比，上述指标均有利于研究组，有显著的统计学差异(P<0.05)。结论：适时给重型颅脑伤患者的肠内外营养，有利于其预后的改善，是一项经济、实惠的措施。
颅脑外伤病人早期出现的高代谢状态和严重负氮平衡，易使病人发生营养不良。良好的营养支持可促进病人的神经功能恢复，减少并发症和病死率。传统的营养支持方法不能满足需要，单一肠外营养(TPN)或肠内营养(EN)各有利弊。因此，我们采用了肠内、外混合营养的方法，与传统的方法进行回顾性对比分析，对其有效性和可行性进行评价。
, 百拇医药
材料与方法
一、研究对象
在1996年8月～1997年8月间收治的颅脑外伤的病例中随机取外伤后48小时内最低GCS评分4～8分，年龄18～50岁，无其它系统复合伤、休克、早期应激性溃疡者共51例，其中23例(男16例，女7例)适时供给肠内外营养作为观察组，28例(男18例，女10例)行传统营养支持为对照组。两组间对比情况见表1。
二、营养方法
1.研究组
研究组病人自伤后次日开始营养支持，其每日总热量按下式计算：
%REE=152-13(GCS)+0.4(Hr)+7(DSI)[1]
, 百拇医药 REE：静息能量消耗(为基础代谢的110%左右)；GCS：GCS分值；Hr:心率；DSI：伤后天数
每日供应蛋白1.2g/kg。首先使用TPN，待肠鸣音恢复后开始加用EN，并逐渐过渡至EN为主要支持方法。
TPN的糖脂肪热量比为1∶1，分别以10%和50%葡萄糖和20%intralipid提供，使用7%凡命补充氮源，每4～6g葡萄糖加1U胰岛素，并酌情加入维生素和微量元素制剂。每日液体总量控制在2500～3000ml以下，经深静脉留置管输入。
EN使用荷兰Nutricia公司生产的能全素，配制成21.5%的溶液，开始每次50ml,每3小时一次，间隔经胃管注入，速度在10滴/分钟以下，以后每日每次增加20～40ml，注入速度渐加至25滴/分钟。每次注入前抽吸胃内液体，如残液量大于100ml即停用一次。出现腹泻则减少营养液量并加用复方苯乙哌啶等止泻药。
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2.对照组
自伤后3～4天肠蠕动恢复后开始普通混合奶鼻饲，由50ml/3～4小时开始，逐渐加量至1500～2000ml/d，静脉输液保证水电解质平衡。
三、观察项目和统计方法
我们观察了两组病人伤后3个月内病死率、肺炎、应激性溃疡、尿路感染和腹泻等并发症的发生率以及GCS升高数；对其营养支持前和营养支持3周后血红蛋白、白蛋白、前白蛋白和总淋巴细胞计数等指标进行对比，并比较两组病人的平均住院费用。使用EpiInfro 5.0软件，对计数资料采用Fisher氏精确概率计算法，对计量资料采用成组t检验进行分析。
结果
两组病人营养支持前后实验室指标的统计结果见表2。
研究组入院2周后白蛋白和淋巴细胞总数显著升高(P<0.05)，而对照组白蛋白、前白蛋白和淋巴细胞总数皆显著下降(P<0.01)。营养支持3周后研究组各项指标皆高于对照组。
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表1 外伤48小时内两组间基本情况对比
最低GCS分值
年龄
(岁)
开颅手术
硬膜外血肿
脑内、硬膜下
血肿脑挫裂伤
原发性脑干伤
研究组
5.6±0.7
30.3±2.67
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14
5
8
3
对照组
6.5±0.5
34.0±2.92
12
4
14
2
P值
>0.05
, 百拇医药
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
计量资料用成组t检验，计数资料用精确概率计算法检验表2 实验室指标的统计结果
血红蛋白
(g/L)
白蛋白
(g/L)
前白蛋白
(g/L)
, 百拇医药
淋巴细胞总数
(×106/L)
研究组
入院次日(n=23)
118±26.8
37.9±3.4
0.21±0.02
1750±101
入院3周(n=19)
112±31.2＃
39.7±4.2＃＃
, http://www.100md.com
0.27±0.33＃＃
2105±89＃
对照组
入院次日(n=28)
116±30.7
36.8±4.0
0.22±0.03
1874±123
入院3周(n=20)
98±27.4
31.2±3.1**
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0.17±0.02**
1256±196**
组内营养前后对比：*P<0.05，**P<0.01 组间对比：＃P<0.05，＃＃P<0.01
研究组各并发症发生率皆较对照组小，其中肺炎发生率统计有显著意义(6/23vs.18/28/28,P<0.01)。研究组3周内病死率亦显著小于对照组(6/23vs.15/28,P<0.05)。
研究组病人的GCS增高较对照组大(5.4±1.3vs.2.1±1.3,P<0.05)，表明其神经系统功能恢复优于对照组，而两组间住院费用(分别为15748±3721元和13798±3423元)无明显差别(P>0.05)。讨论
本文的分析结果表明：传统的营养支持方法，不能满足颅脑外伤早期的高代谢和负氮平衡的需要，导致病人的预后不良。颅脑损伤早期合理应用TPN和EN两种适时营养支持的方法，使病人的血浆白蛋白、前白蛋白和淋巴细胞总数等指标都有所提高，加快了病人神经功能的恢复，减低了肺炎等主要并发症的发生，降低了病死率，充分证实了其有效性和可行性。此方法的优点如下。
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能够在颅脑损伤早期满足机体能量和蛋白的需要。颅脑损伤早期，由于胃的排空障碍，往往不能耐受肠内营养，所以单一的EN很难提供足量的能量和氮源；而采用TPN可以提供足量的营养支持，从而为平稳过渡至完全EN创造了条件。
科学地使用了糖类和脂肪双重能量系统。研究表明[2]，颅脑损伤早期糖类和脂肪的最佳供能比为1∶1。单一糖类供能易导致高糖血症，CO2产生过多的水潴留，对颅脑外伤特别是伴有颅高压和呼吸衰竭病人十分不利，且颅脑外伤的应激期，机体对葡萄糖的氧化功能下降，脂肪优先成为供能对象，所以使用双重能量系统符合生理要求，可改善代谢，减少并发症。
在TPN的保障下早期使用EN可以保护胃肠粘膜屏障避免长期单一使用TPN造成的粘膜萎缩、屏障破坏而致的并发症，使营养支持后期的感染率降低[2]。
合理地使用EN的方法，保证了病人平稳自TPN至EN的过渡。研究表明[3，4]，小容量间断投入的方法可以减少胃潴留和食管下段括约肌功能失调而产生的返流、呕吐等现象。定期检查胃内排空情况也是必不可少的重要措施。
, 百拇医药
参考文献
[1] Clifton GL, et al. J Neurosurg 1986;64:895.
[2] Clifton GL, et al. Neurosurgery Update I. New York:Mecraw-Hill Inc, 1990;207～213.
[3] Roberts PR. New Horiz 1995;3:506.
[4] Saxe JM, et al. J Trauma 1994;37:581.
(1998年6月24日收稿 同年12月3日修回), 百拇医药
单位：南京市鼓楼医院神经外科 邮政编码：210008
关键词：颅脑外伤 肠外营养 肠内营养
江苏医药990506 摘要 目的：评价肠内外营养供给对重型颅脑患者改善预后的重要性。方法：随机选择重型颅脑伤51例，分成适时给肠内外营养和传统营养两组，并以血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞数、主要并发症、GCS分值、3个月内病死率为观察指标。结果：两组相比，上述指标均有利于研究组，有显著的统计学差异(P<0.05)。结论：适时给重型颅脑伤患者的肠内外营养，有利于其预后的改善，是一项经济、实惠的措施。
颅脑外伤病人早期出现的高代谢状态和严重负氮平衡，易使病人发生营养不良。良好的营养支持可促进病人的神经功能恢复，减少并发症和病死率。传统的营养支持方法不能满足需要，单一肠外营养(TPN)或肠内营养(EN)各有利弊。因此，我们采用了肠内、外混合营养的方法，与传统的方法进行回顾性对比分析，对其有效性和可行性进行评价。
, 百拇医药
材料与方法
一、研究对象
在1996年8月～1997年8月间收治的颅脑外伤的病例中随机取外伤后48小时内最低GCS评分4～8分，年龄18～50岁，无其它系统复合伤、休克、早期应激性溃疡者共51例，其中23例(男16例，女7例)适时供给肠内外营养作为观察组，28例(男18例，女10例)行传统营养支持为对照组。两组间对比情况见表1。
二、营养方法
1.研究组
研究组病人自伤后次日开始营养支持，其每日总热量按下式计算：
%REE=152-13(GCS)+0.4(Hr)+7(DSI)[1]
, 百拇医药 REE：静息能量消耗(为基础代谢的110%左右)；GCS：GCS分值；Hr:心率；DSI：伤后天数
每日供应蛋白1.2g/kg。首先使用TPN，待肠鸣音恢复后开始加用EN，并逐渐过渡至EN为主要支持方法。
TPN的糖脂肪热量比为1∶1，分别以10%和50%葡萄糖和20%intralipid提供，使用7%凡命补充氮源，每4～6g葡萄糖加1U胰岛素，并酌情加入维生素和微量元素制剂。每日液体总量控制在2500～3000ml以下，经深静脉留置管输入。
EN使用荷兰Nutricia公司生产的能全素，配制成21.5%的溶液，开始每次50ml,每3小时一次，间隔经胃管注入，速度在10滴/分钟以下，以后每日每次增加20～40ml，注入速度渐加至25滴/分钟。每次注入前抽吸胃内液体，如残液量大于100ml即停用一次。出现腹泻则减少营养液量并加用复方苯乙哌啶等止泻药。
, http://www.100md.com
2.对照组
自伤后3～4天肠蠕动恢复后开始普通混合奶鼻饲，由50ml/3～4小时开始，逐渐加量至1500～2000ml/d，静脉输液保证水电解质平衡。
三、观察项目和统计方法
我们观察了两组病人伤后3个月内病死率、肺炎、应激性溃疡、尿路感染和腹泻等并发症的发生率以及GCS升高数；对其营养支持前和营养支持3周后血红蛋白、白蛋白、前白蛋白和总淋巴细胞计数等指标进行对比，并比较两组病人的平均住院费用。使用EpiInfro 5.0软件，对计数资料采用Fisher氏精确概率计算法，对计量资料采用成组t检验进行分析。
结果
两组病人营养支持前后实验室指标的统计结果见表2。
研究组入院2周后白蛋白和淋巴细胞总数显著升高(P<0.05)，而对照组白蛋白、前白蛋白和淋巴细胞总数皆显著下降(P<0.01)。营养支持3周后研究组各项指标皆高于对照组。
, http://www.100md.com
表1 外伤48小时内两组间基本情况对比
最低GCS分值
年龄
(岁)
开颅手术
硬膜外血肿
脑内、硬膜下
血肿脑挫裂伤
原发性脑干伤
研究组
5.6±0.7
30.3±2.67
, http://www.100md.com
14
5
8
3
对照组
6.5±0.5
34.0±2.92
12
4
14
2
P值
>0.05
, 百拇医药
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
计量资料用成组t检验，计数资料用精确概率计算法检验表2 实验室指标的统计结果
血红蛋白
(g/L)
白蛋白
(g/L)
前白蛋白
(g/L)
, 百拇医药
淋巴细胞总数
(×106/L)
研究组
入院次日(n=23)
118±26.8
37.9±3.4
0.21±0.02
1750±101
入院3周(n=19)
112±31.2＃
39.7±4.2＃＃
, http://www.100md.com
0.27±0.33＃＃
2105±89＃
对照组
入院次日(n=28)
116±30.7
36.8±4.0
0.22±0.03
1874±123
入院3周(n=20)
98±27.4
31.2±3.1**
, http://www.100md.com
0.17±0.02**
1256±196**
组内营养前后对比：*P<0.05，**P<0.01 组间对比：＃P<0.05，＃＃P<0.01
研究组各并发症发生率皆较对照组小，其中肺炎发生率统计有显著意义(6/23vs.18/28/28,P<0.01)。研究组3周内病死率亦显著小于对照组(6/23vs.15/28,P<0.05)。
研究组病人的GCS增高较对照组大(5.4±1.3vs.2.1±1.3,P<0.05)，表明其神经系统功能恢复优于对照组，而两组间住院费用(分别为15748±3721元和13798±3423元)无明显差别(P>0.05)。讨论
本文的分析结果表明：传统的营养支持方法，不能满足颅脑外伤早期的高代谢和负氮平衡的需要，导致病人的预后不良。颅脑损伤早期合理应用TPN和EN两种适时营养支持的方法，使病人的血浆白蛋白、前白蛋白和淋巴细胞总数等指标都有所提高，加快了病人神经功能的恢复，减低了肺炎等主要并发症的发生，降低了病死率，充分证实了其有效性和可行性。此方法的优点如下。
, http://www.100md.com
能够在颅脑损伤早期满足机体能量和蛋白的需要。颅脑损伤早期，由于胃的排空障碍，往往不能耐受肠内营养，所以单一的EN很难提供足量的能量和氮源；而采用TPN可以提供足量的营养支持，从而为平稳过渡至完全EN创造了条件。
科学地使用了糖类和脂肪双重能量系统。研究表明[2]，颅脑损伤早期糖类和脂肪的最佳供能比为1∶1。单一糖类供能易导致高糖血症，CO2产生过多的水潴留，对颅脑外伤特别是伴有颅高压和呼吸衰竭病人十分不利，且颅脑外伤的应激期，机体对葡萄糖的氧化功能下降，脂肪优先成为供能对象，所以使用双重能量系统符合生理要求，可改善代谢，减少并发症。
在TPN的保障下早期使用EN可以保护胃肠粘膜屏障避免长期单一使用TPN造成的粘膜萎缩、屏障破坏而致的并发症，使营养支持后期的感染率降低[2]。
合理地使用EN的方法，保证了病人平稳自TPN至EN的过渡。研究表明[3，4]，小容量间断投入的方法可以减少胃潴留和食管下段括约肌功能失调而产生的返流、呕吐等现象。定期检查胃内排空情况也是必不可少的重要措施。
, 百拇医药
参考文献
[1] Clifton GL, et al. J Neurosurg 1986;64:895.
[2] Clifton GL, et al. Neurosurgery Update I. New York:Mecraw-Hill Inc, 1990;207～213.
[3] Roberts PR. New Horiz 1995;3:506.
[4] Saxe JM, et al. J Trauma 1994;37:581.
(1998年6月24日收稿 同年12月3日修回), 百拇医药