脑室管膜瘤术后放疗临床分析
作者：李 枫 梅泽如 张宜勤
单位：江苏省肿瘤医院放疗科 邮政编码：210009
关键词：室管膜瘤 脑 手术 放疗
江苏医药990505 摘要 分析脑室管膜瘤术后放疗疗效及预后因素。19例脑室管膜瘤患者术后接受放疗，除1例患者照射7Gy自动中止外，余18例患者靶区剂量均达50～60Gy。其中行全脑全脊髓照射6例，其余仅行有限野照射。结果：用寿命表法计算5、10年生存率为59.73%、46.31%，用直接法计算，完全切除(P<0.01)，肿瘤分化较好(P<0.05)5年生存率高。全脑全脊髓或全脑照射与有限野照射相比生存率无统计学意义(P>0.05)。结论：病人生存期与手术切除程度及肿瘤组织分化程度有关。全脑或全脑全脊髓照射并非放疗常规。
颅内室管膜瘤是一种较少见的肿瘤，预后因素的判断及适当的治疗一直存在争议。作者回顾性地总结我院1984年3月至1996年6月间颅内室管膜瘤手术后放疗的资料，试图探讨并分析其预后因素及术后放疗的效果。
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材料与方法
19例室管膜瘤，男性9例，女性10例，年龄4～52岁，平均年龄20岁。幕上7例，幕下12例；细胞分化较好10例，分化较差9例，所有患者放疗前均行手术并取得病理结果。术前主要临床表现：头痛、恶心、呕吐、共济失调、癫痫样抽搐、肢体感觉运动障碍等。CT或MRI提示脑室或脑实质内占位。本组病人全部随访至1998年3月。放疗时间在术后3周至2个月内进行。用60Coγ线或6MVX线照射。行全脑或全脑全脊髓照射6例，有限野照射13例，其中1例随访时间不足2年。全脊髓照射剂量Dt25Gy/5～6周，全脑Dt30～40Gy/4～5周，靶区剂量Dt50～60Gy/6～7周，但有1例仅照射Dt7Gy后自动终止。靶区照射范围为肿瘤外2～3cm。放疗同时，给予脱水剂、利尿药和糖皮质激素，以减少和缓解脑水肿发生。在放疗之前，所有患者均经手术治疗，其中肉眼全切7例，次全切除11例，仅行活检1例。生存时间自放疗之日起开始计算，生存率的计算用寿命表法，不同肿瘤细胞分化生存率的比较以及不同照射野生存率的比较用直接法。差异检验用四格表确切概率法。
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结果
术后1年、3年、5年、10年生存率分别为88.89%、68.02%、59.73%和46.31%。肿瘤切除情况与生存率关系为完全切除与否与生存率存在正相关关系，完全切除者生存率明显高于不完全切除者，3年、5年生存率，完全切除与不完全切除之间(P<0.01)有显著统计学意义。肿瘤的分化程度及不同照射野5年生存率为：分化好77.78%(7/9△),分化差33.33%(3/9)；有限野58.33%(7/12△)(△有1例随访仅2年即到终访时间故舍去)，全脑或全脑全脊髓66.67%(4/6)。由此可知，脑室管膜瘤分化程度与生存有关，分化好预后较好(P<0.05)。但行全脑全脊髓或全脑照射与有限野照射之间5年生存率比较，不能说明前者治疗的优越性。本组共有9例死亡，其中8例死于局部复发，1例死于肿瘤未控制。平均复发时间4年，复发者中1例经二次手术加放疗，至今存活。
讨论
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室管膜瘤是一种起源于脑室、脊髓中央管以及大脑皮质基底部室管膜细胞的一种肿瘤。根据世界卫生组织1979年制定，1985年修改方案[1，2]，其病理可分为五类：(1)室管膜下瘤，又称室管膜瘤Ⅰ级，为良性室管膜瘤。(2)上皮型室管膜瘤，分化常为Ⅰ～Ⅱ级。(3)乳头型和粘液乳头型室管膜瘤，分化常为Ⅰ级，偶见Ⅱ级。(4)细胞性室管膜瘤，细胞分化常为Ⅱ级，偶见Ⅲ级。(5)室管膜母细胞瘤，为恶性室管膜瘤，细胞分化为Ⅲ～Ⅳ级。临床上将1、2、3类归于分化较好类，将4、5类归于分化较差类。本组资料细胞分化程度不同，其5年生存率存在统计学差异，说明肿瘤的分化程度对预后有明显影响，此结论与文献类似[3，4]。因此对于室管膜瘤不但病理要明确，细胞的分化程度的确定也是极其重要的。
室管膜瘤多临近脑的重要结构，单纯手术不易切净且复发率高[5]。本文资料中，神经外科医师认为“全切”的病例仅为8例，占42.11%(8/19)，说明一半以上病人是无法肉眼全切的。除此之外，即使是外科医生认为“全切”的肿瘤，也不能保证没有残留小块病变。因此术后放疗是完全必要的，它可有效地延缓或防止肿瘤的复发。至于术后放疗靶区剂量，一般认为不应低于45Gy，常规应在50～60Gy之间，年龄小于3岁者可适当减少。本文临床资料术后放疗5年、10年生存率为59.73%、46.31%，与文献报道类似。此外肉眼全切的5年生存率明显高于部分切除者，说明肿瘤切除越彻底，生存率越高，因此在不影响患者正常神经功能的基础上，尽可能多切除肿瘤有利于提高5年生存率[3，4]。
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本组死亡的9例中，均为局部复发或局部未控制，提示室管膜瘤局部复发是影响预后的重要因素，这似乎不支持常规性全脑或全中枢神经系统照射。室管膜瘤是否应预防性全脑或全中枢神经系统照射，目前尚存在争议[6，7]。Thomas等[7]认为尽管幕下分化较差的室管膜瘤可能随脑脊液播散，但预防性全脑全脊髓照射对生存率并没有影响，分化较好的室管膜瘤预防性全脑或全中枢神经系统照射更加没有意义。对此笔者认为对于分化较好的室管膜瘤仅行有限野放疗即可，对于幕上分化较差的室管膜瘤可行扩大野放疗，至于幕下分化较差的室管膜瘤是否行预防性全中枢神经系统照射，因本组病例较少尚有待进一步研究。
本组资料复发9例，有8例死亡，说明复发的患者预后不佳。但有1例术后放疗后复发患者经再次手术、放疗后生存至今，说明复发后再治疗仍有延长生存期的可能。故笔者建议对复发时间超过5年，且范围较小者，应争取再次手术和术后放疗。
参考文献
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[1] 刘彤华，等.病理诊学.北京：人民卫生出版社，1994；922～924.
[2] Rorke L B,et al.Cancer 1985;56:1869.
[3] Stuben G, et al. Radiother-Oncol 1997;45(1):3.
[4] 张文东，等. 中华放射线医学杂志(台湾) 1995；20(1)：43.
[5] 吴斌，等. 中华小儿外科杂志 1994；15(6)：330.
[6] Salazer OM, et al. J Neurosurg 1983;59:652.
[7] Thomas E, et al. J Neurosurg 1997;86:943.
(1998年9月8日 同年11月15日修回), http://www.100md.com
单位：江苏省肿瘤医院放疗科 邮政编码：210009
关键词：室管膜瘤 脑 手术 放疗
江苏医药990505 摘要 分析脑室管膜瘤术后放疗疗效及预后因素。19例脑室管膜瘤患者术后接受放疗，除1例患者照射7Gy自动中止外，余18例患者靶区剂量均达50～60Gy。其中行全脑全脊髓照射6例，其余仅行有限野照射。结果：用寿命表法计算5、10年生存率为59.73%、46.31%，用直接法计算，完全切除(P<0.01)，肿瘤分化较好(P<0.05)5年生存率高。全脑全脊髓或全脑照射与有限野照射相比生存率无统计学意义(P>0.05)。结论：病人生存期与手术切除程度及肿瘤组织分化程度有关。全脑或全脑全脊髓照射并非放疗常规。
颅内室管膜瘤是一种较少见的肿瘤，预后因素的判断及适当的治疗一直存在争议。作者回顾性地总结我院1984年3月至1996年6月间颅内室管膜瘤手术后放疗的资料，试图探讨并分析其预后因素及术后放疗的效果。
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材料与方法
19例室管膜瘤，男性9例，女性10例，年龄4～52岁，平均年龄20岁。幕上7例，幕下12例；细胞分化较好10例，分化较差9例，所有患者放疗前均行手术并取得病理结果。术前主要临床表现：头痛、恶心、呕吐、共济失调、癫痫样抽搐、肢体感觉运动障碍等。CT或MRI提示脑室或脑实质内占位。本组病人全部随访至1998年3月。放疗时间在术后3周至2个月内进行。用60Coγ线或6MVX线照射。行全脑或全脑全脊髓照射6例，有限野照射13例，其中1例随访时间不足2年。全脊髓照射剂量Dt25Gy/5～6周，全脑Dt30～40Gy/4～5周，靶区剂量Dt50～60Gy/6～7周，但有1例仅照射Dt7Gy后自动终止。靶区照射范围为肿瘤外2～3cm。放疗同时，给予脱水剂、利尿药和糖皮质激素，以减少和缓解脑水肿发生。在放疗之前，所有患者均经手术治疗，其中肉眼全切7例，次全切除11例，仅行活检1例。生存时间自放疗之日起开始计算，生存率的计算用寿命表法，不同肿瘤细胞分化生存率的比较以及不同照射野生存率的比较用直接法。差异检验用四格表确切概率法。
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结果
术后1年、3年、5年、10年生存率分别为88.89%、68.02%、59.73%和46.31%。肿瘤切除情况与生存率关系为完全切除与否与生存率存在正相关关系，完全切除者生存率明显高于不完全切除者，3年、5年生存率，完全切除与不完全切除之间(P<0.01)有显著统计学意义。肿瘤的分化程度及不同照射野5年生存率为：分化好77.78%(7/9△),分化差33.33%(3/9)；有限野58.33%(7/12△)(△有1例随访仅2年即到终访时间故舍去)，全脑或全脑全脊髓66.67%(4/6)。由此可知，脑室管膜瘤分化程度与生存有关，分化好预后较好(P<0.05)。但行全脑全脊髓或全脑照射与有限野照射之间5年生存率比较，不能说明前者治疗的优越性。本组共有9例死亡，其中8例死于局部复发，1例死于肿瘤未控制。平均复发时间4年，复发者中1例经二次手术加放疗，至今存活。
讨论
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室管膜瘤是一种起源于脑室、脊髓中央管以及大脑皮质基底部室管膜细胞的一种肿瘤。根据世界卫生组织1979年制定，1985年修改方案[1，2]，其病理可分为五类：(1)室管膜下瘤，又称室管膜瘤Ⅰ级，为良性室管膜瘤。(2)上皮型室管膜瘤，分化常为Ⅰ～Ⅱ级。(3)乳头型和粘液乳头型室管膜瘤，分化常为Ⅰ级，偶见Ⅱ级。(4)细胞性室管膜瘤，细胞分化常为Ⅱ级，偶见Ⅲ级。(5)室管膜母细胞瘤，为恶性室管膜瘤，细胞分化为Ⅲ～Ⅳ级。临床上将1、2、3类归于分化较好类，将4、5类归于分化较差类。本组资料细胞分化程度不同，其5年生存率存在统计学差异，说明肿瘤的分化程度对预后有明显影响，此结论与文献类似[3，4]。因此对于室管膜瘤不但病理要明确，细胞的分化程度的确定也是极其重要的。
室管膜瘤多临近脑的重要结构，单纯手术不易切净且复发率高[5]。本文资料中，神经外科医师认为“全切”的病例仅为8例，占42.11%(8/19)，说明一半以上病人是无法肉眼全切的。除此之外，即使是外科医生认为“全切”的肿瘤，也不能保证没有残留小块病变。因此术后放疗是完全必要的，它可有效地延缓或防止肿瘤的复发。至于术后放疗靶区剂量，一般认为不应低于45Gy，常规应在50～60Gy之间，年龄小于3岁者可适当减少。本文临床资料术后放疗5年、10年生存率为59.73%、46.31%，与文献报道类似。此外肉眼全切的5年生存率明显高于部分切除者，说明肿瘤切除越彻底，生存率越高，因此在不影响患者正常神经功能的基础上，尽可能多切除肿瘤有利于提高5年生存率[3，4]。
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本组死亡的9例中，均为局部复发或局部未控制，提示室管膜瘤局部复发是影响预后的重要因素，这似乎不支持常规性全脑或全中枢神经系统照射。室管膜瘤是否应预防性全脑或全中枢神经系统照射，目前尚存在争议[6，7]。Thomas等[7]认为尽管幕下分化较差的室管膜瘤可能随脑脊液播散，但预防性全脑全脊髓照射对生存率并没有影响，分化较好的室管膜瘤预防性全脑或全中枢神经系统照射更加没有意义。对此笔者认为对于分化较好的室管膜瘤仅行有限野放疗即可，对于幕上分化较差的室管膜瘤可行扩大野放疗，至于幕下分化较差的室管膜瘤是否行预防性全中枢神经系统照射，因本组病例较少尚有待进一步研究。
本组资料复发9例，有8例死亡，说明复发的患者预后不佳。但有1例术后放疗后复发患者经再次手术、放疗后生存至今，说明复发后再治疗仍有延长生存期的可能。故笔者建议对复发时间超过5年，且范围较小者，应争取再次手术和术后放疗。
参考文献
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[1] 刘彤华，等.病理诊学.北京：人民卫生出版社，1994；922～924.
[2] Rorke L B,et al.Cancer 1985;56:1869.
[3] Stuben G, et al. Radiother-Oncol 1997;45(1):3.
[4] 张文东，等. 中华放射线医学杂志(台湾) 1995；20(1)：43.
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[7] Thomas E, et al. J Neurosurg 1997;86:943.
(1998年9月8日 同年11月15日修回), http://www.100md.com