经纵裂―枕叶内侧面皮层切除动静脉畸形23例报告
作者：郭宗杨 史继新 王汉东 谢 伟 成惠林 谭启富 刘承基
单位：南京军区南京总医院(210002)徐州市第一人民医院
关键词：
江苏医药990524 枕叶内侧面动静脉畸形(AVM)并非少见，其距穹窿面较深，但距枕叶内侧面很近，常有椎动脉及颈动脉双重供血，临床表现及处理有其特殊之处。现将我院1986～1997年间治疗的23例病例作一报道。
临床资料
一、一般资料：本组男20例，女3例。年龄10～60岁，平均年龄33岁。
二、临床表现：以出血为首发症状21例，其中枕叶脑内血肿15例，1例破入脑室，6例后纵裂积血。大脑镰疝7例，视野缺损13例。其中病变对侧同向偏盲9例，1/4象限盲4例。8例阵发性头痛，3例癫痫大发作。
, http://www.100md.com
三、辅助检查：23例头颅CT为后纵裂积血及蛛网膜下腔出血6例，脑内血肿15例，增强可见枕叶内侧面异常迂曲血管团，19例MRI除有CT所见外还可见此区流空效应。23例DSA均为PCA供血，5例合并ACA、1例MCA供血。AVM静脉引流至上矢状窦8例、横窦8例、直窦4例、Galen静脉3例。
四、分型：Spetzler把直径<3cm、3～6cm、>6cm分为小、中、大型。本组小、中、大型分别为11、10和2例。也有按AVM体积分类的。本组>20cm34例，<20cm319例。
结果
一、直接手术21例，在显微镜下经顶枕部纵裂入路全切AVM20例，1例经CT及DSA证实有部分AVM残留行第2次手术全切除。1例大型AVM术中出现正常灌注压突破(NPPB)，经过度换气、控制性低血压、脱水、硫喷妥钠及激素运用，局部扩大切除范围后症状缓解。无死亡。
, 百拇医药
二、栓塞加手术2例，均为大型高流量AVM，术前经股动脉插管栓塞主要供血动脉及大部畸形血管团，一周后再行手术全切除。
三、随访：本组23例随访3个月～10年，均恢复正常生活及工作。原13例视野缺损恢复1例，改善6例，余无变化。术前轻瘫3例，部分运动性失语1例，均恢复正常。3例癫痫2例治愈，1例改善，无再出血病例。
讨论
发生在枕叶内侧面的AVM较常见，约占颅内AVM10%，本组同期218例AVM，位于此区23例占10.6%。该区AVM以中青年男性多见，表现为头痛、颅内出血及视野缺损，其次癫痫发作。本组以颅内出血发病占92%。CT增强扫描为此区不规则强化，MRI出现流空效应，DSA能发现AVM的供血动脉引流静脉及异常血管团。
该区病变多位于穹窿面皮层的深部，但非常接近枕叶内侧面皮层。为了避免过多损伤脑功能，本组均采用经顶枕部切口沿纵裂分离，然后切开枕叶内侧皮层显露和切除AVM。主要优点是将位于深部的AVM变成距皮层很近的病变，便于切除，且能最大限度的保留皮层功能。若遇向矢状窦回流的大静脉阻挡，可沿引流静脉作皮层下分离，游离引流静脉直达病变。对于病变外侧缘距中线>3cm及AVM合并血肿者，为减轻脑过度牵拉，作者常采用术前腰穿置管，术中尽量多的放脑脊液以获充分脑塌陷，如仍不能显露则沿病变上方切除部分脑组织，达充分显露。
目前术前栓塞对处理>20cm3AVM被公认为有效的方法。通过栓塞阻断部分供血动脉，消除部分畸形血管团，使术中病变易于分离，出血少，为全切AVM预防NPPB发生提供了可能。本组2例采取此法显效。
另一成功经验为了避免分离过程中误入畸形血管团导致出血和病变切除不完全，我们在显微镜下沿病变周围胶质带分离。有血肿存在时，血肿多位于AVM周围，将血肿清除常有利于病变分离。据报道反复出血造成的病变周围含铁血黄素沉积是诱发癫痫的重要原因。因此切除病变周围黄变组织可减少术后癫痫的发生。, http://www.100md.com
单位：南京军区南京总医院(210002)徐州市第一人民医院
关键词：
江苏医药990524 枕叶内侧面动静脉畸形(AVM)并非少见，其距穹窿面较深，但距枕叶内侧面很近，常有椎动脉及颈动脉双重供血，临床表现及处理有其特殊之处。现将我院1986～1997年间治疗的23例病例作一报道。
临床资料
一、一般资料：本组男20例，女3例。年龄10～60岁，平均年龄33岁。
二、临床表现：以出血为首发症状21例，其中枕叶脑内血肿15例，1例破入脑室，6例后纵裂积血。大脑镰疝7例，视野缺损13例。其中病变对侧同向偏盲9例，1/4象限盲4例。8例阵发性头痛，3例癫痫大发作。
, http://www.100md.com
三、辅助检查：23例头颅CT为后纵裂积血及蛛网膜下腔出血6例，脑内血肿15例，增强可见枕叶内侧面异常迂曲血管团，19例MRI除有CT所见外还可见此区流空效应。23例DSA均为PCA供血，5例合并ACA、1例MCA供血。AVM静脉引流至上矢状窦8例、横窦8例、直窦4例、Galen静脉3例。
四、分型：Spetzler把直径<3cm、3～6cm、>6cm分为小、中、大型。本组小、中、大型分别为11、10和2例。也有按AVM体积分类的。本组>20cm34例，<20cm319例。
结果
一、直接手术21例，在显微镜下经顶枕部纵裂入路全切AVM20例，1例经CT及DSA证实有部分AVM残留行第2次手术全切除。1例大型AVM术中出现正常灌注压突破(NPPB)，经过度换气、控制性低血压、脱水、硫喷妥钠及激素运用，局部扩大切除范围后症状缓解。无死亡。
, 百拇医药
二、栓塞加手术2例，均为大型高流量AVM，术前经股动脉插管栓塞主要供血动脉及大部畸形血管团，一周后再行手术全切除。
三、随访：本组23例随访3个月～10年，均恢复正常生活及工作。原13例视野缺损恢复1例，改善6例，余无变化。术前轻瘫3例，部分运动性失语1例，均恢复正常。3例癫痫2例治愈，1例改善，无再出血病例。
讨论
发生在枕叶内侧面的AVM较常见，约占颅内AVM10%，本组同期218例AVM，位于此区23例占10.6%。该区AVM以中青年男性多见，表现为头痛、颅内出血及视野缺损，其次癫痫发作。本组以颅内出血发病占92%。CT增强扫描为此区不规则强化，MRI出现流空效应，DSA能发现AVM的供血动脉引流静脉及异常血管团。
该区病变多位于穹窿面皮层的深部，但非常接近枕叶内侧面皮层。为了避免过多损伤脑功能，本组均采用经顶枕部切口沿纵裂分离，然后切开枕叶内侧皮层显露和切除AVM。主要优点是将位于深部的AVM变成距皮层很近的病变，便于切除，且能最大限度的保留皮层功能。若遇向矢状窦回流的大静脉阻挡，可沿引流静脉作皮层下分离，游离引流静脉直达病变。对于病变外侧缘距中线>3cm及AVM合并血肿者，为减轻脑过度牵拉，作者常采用术前腰穿置管，术中尽量多的放脑脊液以获充分脑塌陷，如仍不能显露则沿病变上方切除部分脑组织，达充分显露。
目前术前栓塞对处理>20cm3AVM被公认为有效的方法。通过栓塞阻断部分供血动脉，消除部分畸形血管团，使术中病变易于分离，出血少，为全切AVM预防NPPB发生提供了可能。本组2例采取此法显效。
另一成功经验为了避免分离过程中误入畸形血管团导致出血和病变切除不完全，我们在显微镜下沿病变周围胶质带分离。有血肿存在时，血肿多位于AVM周围，将血肿清除常有利于病变分离。据报道反复出血造成的病变周围含铁血黄素沉积是诱发癫痫的重要原因。因此切除病变周围黄变组织可减少术后癫痫的发生。, http://www.100md.com