精神分析有关整个生命周期成长的理论精神动力学理解及治疗的基础
作者：Matthias Elzer
单位：施琪嘉 同济医科大学附属同济医院； 肖泽萍 上海精神卫生中心
关键词：
德国医学/990508 在我今晚的报告中，我将简介精神分析有关人类成长发展的理论。这个项目很大，而时间又太有限。我的讲演或因太复杂或因太简单可能会导致诸位打瞌睡，可惜我只有这么多时间，所以不得不放弃举例的机会(讨论时我可能会举些例子)。
前 言
人类的生命周期，即从胎儿时期至死亡，分为如下连续的阶段：
1.身体的生物性成熟；
2.思维(认识)与感觉(情感)的内在精神性发展；
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3.人际间与社会性发展
精神分析作为总体心理学(Metapsychology,有译为“超心理学”)，详细论述了人类正常成长发展，作为病理心理学阐述了人类病理性发展过程。其重点主要在儿童及青春期，以心理发生假说为基础，认为来自儿童时期的基本经历、冲突与创伤，是成人神经症、心身疾病甚至精神病发生的原因。
在这些理论的发展中应用了两种方法：
1.重塑(reconstruction)：即治疗师通过对成年病人的治疗得到有关其童年期成长的结论。这一方法主要由弗洛伊德(1905)发现儿童的娥底普斯情结和性心理发育阶段而形成的。
2.对婴儿、儿童及青少年的行为直接观察：该方法的代表研究者为安娜.弗洛伊德(AnnaFreud,1951)、任乐.施皮兹(Rene Spitz,1959)、玛格丽特.玛乐儿(Margarete Mahler,1963) 、比利.布拉蔡尔通(Berry Brazelton,1973)、罗伯特.爱默得(Robert Emde,1980)等。
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这两种方法(“重塑”相当于释义学方法，“直接观察”相当于经验性自然科学方法)的应用 结果表明：人的重塑性发展没有必要与真实的成长发展相吻合，弗洛伊德早就已知晓这一十 分明显的矛盾，当时他就指出不是所有神经症病人均可追溯到有真正经历过的创伤事件(Psy cho-genetic)。对现实以幻想形式作内部精神性加工，常常导致情感功能失调。精神分析 经常谈到主观性“内在精神性现实”。在儿童与青少年时期，幻想的中心内容围绕性别差异和自己的性别等问题。
据弗洛伊德所说，人们对知识的好奇心和渴望是基于童年对性的探究(sexoriented)。您选择医学、心理学、心理治疗等专业动机，可能就是对自己儿童期对性探究动机的一种升华结果，对吗?
特殊的精神分析成长
人类精神的发展可以分为数个与文化不太相关的、可观察的阶段。这些阶段是人类固有特性，彼此紧密结合。在发展过程中的每个阶段均有明确的目的，以及表现出来的孩子与父母间可见的外部冲突，如赢得权威、实现欲望、分离、争取自立、接受限制和禁忌等等。解决这些冲突，使人经历精神性和社会性的成长过程，从而形成了心理结构。
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具有心理病理学重要性的是那些未能解决的、内化了的冲突，开始被压抑，而在成年期重现，随后在个人经历中表现为行为与躯体功能障碍。
成熟过程在躯体方面获得重要的趋向调节功能(trendsetter)。一定的精神发展过程与中枢神经系统的成熟相关；反之，精神与社会环境可在一定范围内促使或抑制躯体的成熟。我将就上面所提的三个维面，从精神分析的角度作如下心理动力学的论述：
①驱力(利比多、攻击驱力)沿着躯体的性敏感区的发展；
②主体与客体关系的发展(客体关系)；
③自我价值感(自恋、自我及身份)的发展。
驱力为生物结构中的精神成分，介导与客体的接触并与之发生交互作用。他们依赖于某一客体，常常是驱力导向性的客体关系。这一过程的目的是得到一种自恋性自我平衡，并建立自己的身份。
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我在下面将概括性地描述正常的“儿童成长过程”。要记住的是，各个成长期的品质(质量)不仅取决于儿童本身，也与父母或其他养育者有关。父母在不经意中重演着自身儿童时期未能解决的冲突。这种心理源性遗传(psycho-genetic inheritance)可以经过数代而形成，从而变成一种系统性模式。
1.出生前期(antenatal)和出生
生命并非在出生后才开始。对胎儿出生前的子宫内阶段的胎儿研究证明：胎儿的知觉开始行使功能的时间比我们想象得更早，他们好甜胜于喜咸；能对来自于母体外的听觉及视觉刺激作出反应，较大的胎儿还可以将母亲声音与男人区别开来，并能识别音乐等。除母亲的躯体性怀孕外，我们还有精神性怀孕的说法，即母亲怀有对孩子的各种幻想，同时有期待、愿望和焦虑。目前认为，在怀孕孩子以前，母亲们和父亲们就已经有了与孩子密切相关的愿望。因此，出生的过程无疑是第一次与母体的重要分离。与母体合一的状况(Monade)通过分娩而成为的“二元”(Dyade)状态，由心理社会的家庭性“子宫”取代了母亲的身体。珀尔特曼(Portmann,1950)指出，人类只能被看成是生理性的成熟前(premature)出生(注：相对于其它动物而言，人类在出生时不能主动行走、觅食等，是不成熟的)。
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2.口欲期(约至1岁)
弗洛伊德将婴儿期称为口欲期，这是由于对婴儿来说，口腔及口周围黏膜是其快乐满足及交流的最重要的身体部位。婴儿通过口腔的味觉来感受世界，通过“口腔”来看待世界。接下来，皮肤接触(感觉)及运动性刺激(前庭器官)，在神经生理与精神之间的交互作用，以及确定身体范围上起了重要的作用。获得快乐与避免痛苦的体验是婴儿每天生活的中心内容。
婴儿与母亲处于一种“共生”状态(Symbiose)，相互依存，母亲的重要任务为识别婴儿的要求并给予满足，这样就形成了最初的信任感。二元关系更多为躯体性的，通过喂奶、抚弄和清洁身体，使得母亲与婴儿之间有频繁的，极具感情及快乐的交互作用。婴儿在此期间尚不能通过象征信号，如语言进行交流，他通过情感进行交流。施皮兹(Spitz)将此分为三步曲：3个月会微笑，8个月见到陌生人焦虑，以及12个月后说“不”。这种自身-客体区分的过程是成熟的标志(玛尔乐，Mahler)。只有当客体具备连续性、且经历的是一种安全的母子关系，个体化过程的部分才能顺利发展。口欲期的特点是，当孩子要某样东西时，就去抓并把它塞到嘴里；肛欲期是孩子能说“不”时开始的，有趣的是我们先学会“不”字，然后会说’是”。牙的形成是口腔攻击性得以表达的前提：咬固体食物，咬也代表愤怒。
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婴儿在将满一岁时，知道不同性别的不同点。开始时，精神分析师(弗洛伊德、施皮兹、玛乐儿)将婴儿视为是被动的完全自我中心的(孤独的、自恋的)。近25年来的研究表明，婴儿有强烈的交流需要，称为主动的“具备竞争性”的婴儿，是一种情感的“晴雨计”。2个月后的婴儿就有了区分体验的能力，比我们以往认为的要多(如交叉模式感知检验)。成人型形态学(Adulto-morphous)及病理型形态学(Patho-morphous)思想可视为来自婴儿观察家以现代研究而提出的可以接受的批评，根据他们的发现，修订了精神分析理论中有关婴儿第一年的假说，这些假说通过大量观察性方法以及重塑方法的深入释义而发展形成的，新的发现扩充已有理论，但并未取代驱力与客体关系理论。
3.肛欲期(约2～4岁)
此期母子二元关系的解体过程进一步发展。孩子在此期间学走路，运动的灵巧性进一步发展，并用词语交流(爸爸、妈妈、汽车、不……等等)。籍此他们体会自主性，并有重要的对环境的观察(如对空间)。他们寻找着能取代母亲的客体，即过渡性客体(如绒动物、枕头或指头)，这些东西当母亲不在时给之以安慰。这种过渡性客体被爱也被虐待。2岁半～3岁间是一个易感期，尽管孩子们有自主的要求，但对分离有着很多恐惧的体验。这使得他们在游戏期间需要确信母亲的存在，这反映出他们焦虑。马乐尔称此为重复接近期，在此期间孩子为了自主性冒险而积累勇气。在第18～24个月时，客体尚未足够地内化为可以控制恐惧的内部精神性代表。好与坏的客体代表仍以要么全好的与要么全坏的形象分别存在。客体的象征在肛欲期中期有“两难”的含义，即好坏的情感可混合地体现在同一个客体(ambifalenz)，这就是在体验或表现对某一客体攻击性驱力时内心冲突的一种原因。
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孩子们感觉到他们能在一定程度上影响人群和环境，肛欲期作为权欲驱力的时期，“不”、“我的”、“不跟你”是常用的词。弗洛伊德强调肛门作为身体性感区，除具有神经生理作用和排便及盆腔肌肉收缩外，还可以对权利及意愿作躯体表达。此期间父母开始培养孩子用尿盆等，大便变成了孩子与父母争夺权利的最合适的工具。发脾气或违抗的表现可以看作是攻击性强烈表达，有时是虐待性的驱力冲动。口欲期待征逐渐退居其次。
在肛欲期的早期，孩子喜欢获得和给予，在以后关系模式中此会以限定与吝啬的形式而表现出来。肛欲期对自恋性来说是一个艰难的过程，孩子们想同时获得许多东西，但他们又必须体验在这种愿望与幻想在现实中有着太痛苦的限制。如在创造性游戏中，孩子的内心世界常为一些极具想象的事件所充盈，并将越来越多的客体拉进他的内心世界(父亲、兄弟姐妹、爷爷奶奶)。
在这一时期孩子已经能清楚地区分人群中男女的差异，在肛欲期女儿已经可以很公开地表达对母亲的攻击性。开始产生自主性(autonomie)的冲突以及对母亲早期娥底浦斯竞争性情结。此期女孩对性别若能加以鉴别时，则可以观察到：在她们可能得到一个弟弟的时候，会产生强烈的嫉妒感。在潜意识中表现为对阴茎的羡慕，在内心中对自身产生自卑。潜意识中认为母亲对这种生理缺如负有责任。
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4.娥底浦斯情结期(oedipal-complex)(婴儿-性器期，性蕾期，约4～6岁)
弗洛伊德以希腊神话中的娥底浦斯王来命名这一时期(娥底浦斯王杀了他的父亲，并在无意中与自己的母亲结婚)。在口腔及肛门之后，性器成为性欲区的代表，导致孩子的兴趣集中在此区域。为了与青春期的性冲动相区别，故称此躯体冲动为“婴儿的性”。孩子已经存在性冲动，从这期才开始发现此区域为身体的快乐所在。
肛欲期的权力斗争减弱，孩子逐渐由与母亲共生的状态中解脱出来，在娥底浦斯期孩子将父亲作为其第三个最强烈的客体，关系发展为三角性的。孩子发现两个不同的对象(母亲、父亲)，让我们分别论述男孩和女孩的发展过程，这十分有意义。
男孩首先将父亲作为最感兴趣和最爱的对象(负性娥底浦斯情结)，他基本是被动服从的，女性化的，模仿母亲，希望自己能拥有父亲。潜意识中这种愿望未实现的失望感，可以产生对父亲型客体的悲伤感与攻击冲动。男孩在三角关系中再次转向母亲，由此形成与父亲的抗衡(正性娥底浦斯情结)。在此期间(约5～6岁)男孩经常相当公开地表明，若爸爸在车祸中死去，他便与妈妈结婚。
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针对父亲的主动性攻击冲动，开始表现在玩具中，如手枪或强有力的偶像。对这种性蕾期的攻击性，使得父母双方均作出惩罚和威吓的反应，这便是潜意识中阉割恐惧的来源。
女孩通常在肛门期就与母亲有了较大的距离，将父亲视为最尊敬的对象，希望得到父亲的夸奖和承认，如此一来母亲则被视为其竞争对象。一方面，女孩可以容易和直接地将其力比多投注至客体——父亲；另一方面，她必须将其共生期的重要对象——母亲作为攻击的对象。只有在娥底浦斯期前的冲突得到很好控制的情况下，才能实现这种情形的转变。例如，一个父亲在晚上，被他两个五岁的孪生姐妹叫醒，她们认定今后会与父亲结婚并生孩子，父亲问道：“那妈妈怎么办?”，女儿们答道“她不就变成了奶奶了吗!”
在这个年龄，孩子试图将父母亲密的关系分开，比如晚上跑到父母的床上来。包括了潜意识中乱伦的隔代的界限，使得孩子与同性别的父母角色认同，并将之内化为成熟的超我。这种认同有助于控制娥底普斯性的拒绝而引起自恋性伤害。就在这一时期已经可以观察到有许多经历被遗忘和被置换，我们称之为“儿童期遗忘”(childhood amnesia)。
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5.潜伏期(6～10岁)
潜伏期的概念产生于对孩子们的观察及体验，即孩子在较好地经过了口欲期、肛欲期和娥底浦斯期(保留部分驱力如虐待及受虐待倾向、恋物倾向、偷窥癖及暴露癖倾向)后进入一段安静的阶段，在此阶段中，孩子对父母及兄弟姐妹的兴趣减少，对动物、运动、自然界的好奇心徒增。爸爸和妈妈的形象为米奇老鼠和木兰所替代。此期也是学龄时期，开始了阅读、书写和算术，开始了家庭之外亲密的朋友关系。
我们可以说，儿童期对家庭中原始客体的性探索和兴趣，进入了一个升华和冬眠阶段，并转向其他社会兴趣。这段休止时间对于性心理发展的进一步成熟和巩固至关重要。
6.青春期(10～20岁)
青春期指心理社会性发展及生物性成熟。约10岁开始发展以下功能：躯体成熟(性功能，身体发育逐渐停止)；与原始家庭内客体的心理社会性分离，建立家庭以外的亲密客体关系；性别的确定及个性的形成；认知功能的继续发展(皮阿奇特则认为16岁时思维已经充分发育)；与文化和社会价值观进行同化及适应。
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从精神分析角度来看，涉及到驱力发展、客体关系与自恋的内容。爱力克森(Erick Erickso n,1956)及彼得.布隆斯(Peter Blos,1962)着重对这一阶段进行了研究。弗洛伊德将人类性 的发育分为两个阶段：第一次驱力内容在娥底浦斯期之后便到达了终点；第二阶段开始于青 春期。已成型的精神结构，在青春期具有躯体性成熟的特点。退行过程(regression)重新出 现，口欲期、肛欲期及娥底普斯的主题及未解决的冲突重新出现。本我(id)的发展以自我(ego)与超我(regression)的发展为前提，故来自于躯体的性冲动受到了强烈的压制。是自我 与客体关系在后面阻挡着它这种动力学特点对于一过性障碍及危机很重要，但对于青年和年 轻的成年人而言，多少还是正常的。
爱斯乐(Eissler,1966)将此描述为心理社会结构的松解(dissolving)。青春期是一个充满矛 盾的时期：是儿童时期未解决的冲突爆发的阶段，同时也提供了重新解决这些冲突的机会。 爱尔得海默(Erdheim,1984)强调，除外消极成分，青年有着对社会文化、科学及技术的创造 性与改革性能力。一个对青年抗逆精神不加以理解的机会，不是面对去解决问题，而是一棍子打倒，肯定不能走出其自身的僵化。
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布隆斯将持续约10年的青春期作了如下分类：
①青春前期(10～12岁):
此期可以发现向肛欲期退行的倾向，用带火药味的言语表达权利，人们常称为“烦火的年龄”。男孩更喜欢与男孩在一起，女孩则与女孩在一起。
②青春早期(12～14岁):
躯体的成熟，女孩出现月经初潮，男孩则出现遗精，恰似躯体成熟的闸门被打开，引来一个躁动的精神、躯体的转折点，突然间儿童期结束了。女孩的月经初潮较男孩遗精来得早，后者常在青春期中期出现。此时肉体的性与脑海中(所幻想的)心理性的含义差别最显著。出现自恋性退行，从对童年期客体父母，转到对自我感兴趣和新的躯体定位。必须找到新理想客体。生殖器手淫主要为自慰，但确实也是一种尝试。在家庭以外，众多的对象成为追求偶像，如艺术家、运动员、英雄、思潮、个别音乐、特别的服饰或发式均作为一种有别于父母的集体认同对象。这些不同客体与父母，但他们仍需要父母。
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③青春中期，实质期(14～16、17岁)
在此期，青少年得要处理好他们的自恋性退避，必须转向异性客体。驱力的压力推动年轻的男孩和女孩走出自我天地，找想要的新客体。与这个客体的关系从外表上满足了自恋性的自我感觉。青少年为外界的客体所吸引，又为自己的性冲动而体验着焦虑。
这是一生中最容易出问题的时期，儿童期未解决的潜意识冲突浮到表面，表现为崩溃、自动退行、药物滥用、酗酒、攻击性和反社会行为。年轻人通过退行的动力学特点，对于议员和其他独裁性领导，表现为感觉明锐富有暗示性。这时自我是嬴弱的，超我尚未成熟，而驱力驱力却是强烈的，攻击性驱力支配力比多驱力。
④青春晚期或青春后期(17～20岁)：
进一步巩固中期特征，趋向于将自己的驱力欲望与客体的希望整合起来。社会通过教育、工作提供了进一步发展的机会。必须自己作出决定，必须经历分离。通过自己的职业工作，确定在社会中的地位并形成自己的身份，这些变得更重要了。
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从这一阶段开始往后，社会影响可因所处的社会环境和文化的不同，而产生不同的作用。
7.一段插话
我试着向大家阐明“正常”情形以及儿童和青少年的成长过程，没有未解决的冲突和创伤，就可以具有个性化、人际交往的和社会性的几个方面。
分析性成长心理学本身着重于儿童期的基本意义：①对于健康的精神结构的形成，②精神障碍的原因可以在青少年和成年得以表现。这被称为心理起源性纠正，到今天仍被使用。
不过，该理论在最近30年中，由接下来的各生命阶段的内容而得到充实(例如爱力克森，1966；林德兹，1968；波尼伯尔，1987；拉德波尔得，1992)。当一个人面临特殊境遇时，如果他在儿童期或青少年问题没有很好地解决，那么会导致精神性、躯体性、和社会性的危机或疾患。尽管现在时间有限，还是有必要在此对之总结一下。
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8.成年期早期(约20～35岁)：
在此期，力比多和攻击驱力特别强烈。一个古代行为生物性的说法是，此期的目的是找到伴侣，为了其自身或其生育的需要要建立一个较好的环境。这些可被看成是个体或集体性的。
从精神分析的观点而言，此期人们努力寻找一个满意的、稳定的客体关系，并想在社会中创立有意义的地位。据爱力克森所说，人在整个生命历程中，从未停止寻找确定自己(新)身份的过程。
一个驱力得到满足客体关系有利于形成具有健康自恋的、稳定的和具有进取心的自我想象和自信心。成家、职业教育并开始自己的职业生涯，都在这一时期进行。不同的社会阶层、种族、文化准则以及社会变化，在这里都或多或少地起着作用。
必须提到的是，根据精神分析成长心理学和心理-病理-发生学，大部分的神经症、心身疾病和精神病的首次症状多在此期出现。在这时生病是因为那些强大的、未解决的儿童期冲突复活了，并会退行到青少年期和婴儿期。当年轻男子或女子不得不让自己当父亲、母亲，或接受成年的职业角色，这种角色变化本身就是一种冲击和挑战。现在他们开始经历与孩子一起生活的发展阶段。此期有着双重的层面：①自己的儿童期幻想重现，②进入成年客体的角色。
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比如，年轻的妈妈可以将与自己母亲不好的关系，以自己都不清楚的方式延伸到自己女儿身上，例如潜在的敌意或过分溺爱。
9.成年期中期(约35～50岁)：
对年轻成年期实用的，在此期同样可用。到了这一期，由于越来越多的证据说明身体不如从前硬朗，疾病的体验，诸如父母去世带来的丧失体验等，使自恋性危机越来越明显地存在。随着此期的开始，变得很清楚一点是自己的孩子不再依赖，并离开家庭。理想性自我的危机被认为是此期最主要的问题。这时渐渐明白了，许多理想和目标只能部分或根本不能实现。这一条可以针对个人、家庭、职业，以及社会理想而言。
竞争的想法，想出人头地的压力而又缺乏应对的能力，是精神和心身疾病的重要原因。
从分析性观点看，令人吃惊的是，躯体化的抑郁障碍在此期最多。这可用于男人所谓的“中年危机”，和女人停经后心理应对。
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在一些西方国家，采取了针对这一时期的医学病理方面的处理，即给妇女提供停经后的激素替代品。
10.成年期后期(约50～60岁)：
由于自己或配偶患病，这时出现自恋性攻击。在西方工业化国家，对自己职业认识的贬值感和真正的失业所引起的焦虑不安，对此起了重要作用。这意味着当危机不能通过自己的兴趣、家庭的或社会的以及社会环境中的社会支持系统网络解决的时候，会有强烈的自恋性攻击。
在西方工业化国家(我相信在中国也会如此)，通过“代与代之间(固有)契约”的转换(年轻人承担养老的义务)，家庭对于得到生活中的满足感有着重要意义。在这里，祖父母的作用特别重要。
11.老年、死亡或将死亡(约65岁～)：
在德国，平均期望寿命男子是73岁，妇女为78岁。这生命的最后时期，尽管每个人的情况可以有很大不同，但一般来说都受到越来越多的以下问题的缠绕：身体慢性病、精神性和社会性隔离等。主要的问题是老了，趋向于孤独。精神分析对这一阶段可以有许多贡献，但我现在对此不能多谈。
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我想提出一个假设，是否可以说，老年期躯体和精神的退行而进入了第二个“童年”期，可以出现客体依赖并希望有依靠，直到安静的死亡，这一最高形式的退行。
精神分析性心理治疗的结果
如果不探究患者躯体的，心理发育过程的和所处社会的历史等内容，医学、心身医学和心理治疗会变得如同兽医一般。
有关动力学成长阶段的知识必然会把我们引向以病人本身为中心，而非仅仅注重了解某一疾病。
当我了解了病人的心理成长过程，那么在治疗性的移情、反移情的关系中，我会认识到(认知)和感觉到(情感)，抑郁症是可能源于患者的自恋性危机，他恨他自己，可能会因为攻击性驱力的力量对其嬴弱的自我进行自我攻击，使他想损坏他自己，这在其惩罚性的超我和未满足的、失望的理想的自我对此拍手叫好的情况下发生。
, 百拇医药 下一步要注意这么一个抑郁症病人的客体关系的水平，我如何开始对他满怀怜悯，但以后感到他有攻击性和无能为力，他把我推到一个想拒绝他的地位，一个源于他童年期的客体，通过这个客体(我)，他向我展示出他自己婴儿期冲突，从那时开始，他又试着建立客体关系。我不知道当时的那个客体是否真的拒绝了他，但在他童年幻想性活动中他就是这样理解这个客体的。病人可以、也必须将我看成是他童年某个人物的替代者。
我知道并感觉到这些，它帮助我从心理动力学和精神发育心理学角度理解普通人、病人，特别是根据他的个人生活史。
在分析性心理治疗的治疗室里，只有当病人把我移置为源自其童年的某个被指控的客体，他才会与我进行童年期的、被压抑的、内心的交谈。在这一角色下，允许他不将攻击的目标对准他自己。而另一方面，通过我治疗师的作用，比如作为帮助者的自我逐渐增强他的“自我”，使他能够表达出他的攻击性。, http://www.100md.com
单位：施琪嘉 同济医科大学附属同济医院； 肖泽萍 上海精神卫生中心
关键词：
德国医学/990508 在我今晚的报告中，我将简介精神分析有关人类成长发展的理论。这个项目很大，而时间又太有限。我的讲演或因太复杂或因太简单可能会导致诸位打瞌睡，可惜我只有这么多时间，所以不得不放弃举例的机会(讨论时我可能会举些例子)。
前 言
人类的生命周期，即从胎儿时期至死亡，分为如下连续的阶段：
1.身体的生物性成熟；
2.思维(认识)与感觉(情感)的内在精神性发展；
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3.人际间与社会性发展
精神分析作为总体心理学(Metapsychology,有译为“超心理学”)，详细论述了人类正常成长发展，作为病理心理学阐述了人类病理性发展过程。其重点主要在儿童及青春期，以心理发生假说为基础，认为来自儿童时期的基本经历、冲突与创伤，是成人神经症、心身疾病甚至精神病发生的原因。
在这些理论的发展中应用了两种方法：
1.重塑(reconstruction)：即治疗师通过对成年病人的治疗得到有关其童年期成长的结论。这一方法主要由弗洛伊德(1905)发现儿童的娥底普斯情结和性心理发育阶段而形成的。
2.对婴儿、儿童及青少年的行为直接观察：该方法的代表研究者为安娜.弗洛伊德(AnnaFreud,1951)、任乐.施皮兹(Rene Spitz,1959)、玛格丽特.玛乐儿(Margarete Mahler,1963) 、比利.布拉蔡尔通(Berry Brazelton,1973)、罗伯特.爱默得(Robert Emde,1980)等。
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这两种方法(“重塑”相当于释义学方法，“直接观察”相当于经验性自然科学方法)的应用 结果表明：人的重塑性发展没有必要与真实的成长发展相吻合，弗洛伊德早就已知晓这一十 分明显的矛盾，当时他就指出不是所有神经症病人均可追溯到有真正经历过的创伤事件(Psy cho-genetic)。对现实以幻想形式作内部精神性加工，常常导致情感功能失调。精神分析 经常谈到主观性“内在精神性现实”。在儿童与青少年时期，幻想的中心内容围绕性别差异和自己的性别等问题。
据弗洛伊德所说，人们对知识的好奇心和渴望是基于童年对性的探究(sexoriented)。您选择医学、心理学、心理治疗等专业动机，可能就是对自己儿童期对性探究动机的一种升华结果，对吗?
特殊的精神分析成长
人类精神的发展可以分为数个与文化不太相关的、可观察的阶段。这些阶段是人类固有特性，彼此紧密结合。在发展过程中的每个阶段均有明确的目的，以及表现出来的孩子与父母间可见的外部冲突，如赢得权威、实现欲望、分离、争取自立、接受限制和禁忌等等。解决这些冲突，使人经历精神性和社会性的成长过程，从而形成了心理结构。
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具有心理病理学重要性的是那些未能解决的、内化了的冲突，开始被压抑，而在成年期重现，随后在个人经历中表现为行为与躯体功能障碍。
成熟过程在躯体方面获得重要的趋向调节功能(trendsetter)。一定的精神发展过程与中枢神经系统的成熟相关；反之，精神与社会环境可在一定范围内促使或抑制躯体的成熟。我将就上面所提的三个维面，从精神分析的角度作如下心理动力学的论述：
①驱力(利比多、攻击驱力)沿着躯体的性敏感区的发展；
②主体与客体关系的发展(客体关系)；
③自我价值感(自恋、自我及身份)的发展。
驱力为生物结构中的精神成分，介导与客体的接触并与之发生交互作用。他们依赖于某一客体，常常是驱力导向性的客体关系。这一过程的目的是得到一种自恋性自我平衡，并建立自己的身份。
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我在下面将概括性地描述正常的“儿童成长过程”。要记住的是，各个成长期的品质(质量)不仅取决于儿童本身，也与父母或其他养育者有关。父母在不经意中重演着自身儿童时期未能解决的冲突。这种心理源性遗传(psycho-genetic inheritance)可以经过数代而形成，从而变成一种系统性模式。
1.出生前期(antenatal)和出生
生命并非在出生后才开始。对胎儿出生前的子宫内阶段的胎儿研究证明：胎儿的知觉开始行使功能的时间比我们想象得更早，他们好甜胜于喜咸；能对来自于母体外的听觉及视觉刺激作出反应，较大的胎儿还可以将母亲声音与男人区别开来，并能识别音乐等。除母亲的躯体性怀孕外，我们还有精神性怀孕的说法，即母亲怀有对孩子的各种幻想，同时有期待、愿望和焦虑。目前认为，在怀孕孩子以前，母亲们和父亲们就已经有了与孩子密切相关的愿望。因此，出生的过程无疑是第一次与母体的重要分离。与母体合一的状况(Monade)通过分娩而成为的“二元”(Dyade)状态，由心理社会的家庭性“子宫”取代了母亲的身体。珀尔特曼(Portmann,1950)指出，人类只能被看成是生理性的成熟前(premature)出生(注：相对于其它动物而言，人类在出生时不能主动行走、觅食等，是不成熟的)。
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2.口欲期(约至1岁)
弗洛伊德将婴儿期称为口欲期，这是由于对婴儿来说，口腔及口周围黏膜是其快乐满足及交流的最重要的身体部位。婴儿通过口腔的味觉来感受世界，通过“口腔”来看待世界。接下来，皮肤接触(感觉)及运动性刺激(前庭器官)，在神经生理与精神之间的交互作用，以及确定身体范围上起了重要的作用。获得快乐与避免痛苦的体验是婴儿每天生活的中心内容。
婴儿与母亲处于一种“共生”状态(Symbiose)，相互依存，母亲的重要任务为识别婴儿的要求并给予满足，这样就形成了最初的信任感。二元关系更多为躯体性的，通过喂奶、抚弄和清洁身体，使得母亲与婴儿之间有频繁的，极具感情及快乐的交互作用。婴儿在此期间尚不能通过象征信号，如语言进行交流，他通过情感进行交流。施皮兹(Spitz)将此分为三步曲：3个月会微笑，8个月见到陌生人焦虑，以及12个月后说“不”。这种自身-客体区分的过程是成熟的标志(玛尔乐，Mahler)。只有当客体具备连续性、且经历的是一种安全的母子关系，个体化过程的部分才能顺利发展。口欲期的特点是，当孩子要某样东西时，就去抓并把它塞到嘴里；肛欲期是孩子能说“不”时开始的，有趣的是我们先学会“不”字，然后会说’是”。牙的形成是口腔攻击性得以表达的前提：咬固体食物，咬也代表愤怒。
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婴儿在将满一岁时，知道不同性别的不同点。开始时，精神分析师(弗洛伊德、施皮兹、玛乐儿)将婴儿视为是被动的完全自我中心的(孤独的、自恋的)。近25年来的研究表明，婴儿有强烈的交流需要，称为主动的“具备竞争性”的婴儿，是一种情感的“晴雨计”。2个月后的婴儿就有了区分体验的能力，比我们以往认为的要多(如交叉模式感知检验)。成人型形态学(Adulto-morphous)及病理型形态学(Patho-morphous)思想可视为来自婴儿观察家以现代研究而提出的可以接受的批评，根据他们的发现，修订了精神分析理论中有关婴儿第一年的假说，这些假说通过大量观察性方法以及重塑方法的深入释义而发展形成的，新的发现扩充已有理论，但并未取代驱力与客体关系理论。
3.肛欲期(约2～4岁)
此期母子二元关系的解体过程进一步发展。孩子在此期间学走路，运动的灵巧性进一步发展，并用词语交流(爸爸、妈妈、汽车、不……等等)。籍此他们体会自主性，并有重要的对环境的观察(如对空间)。他们寻找着能取代母亲的客体，即过渡性客体(如绒动物、枕头或指头)，这些东西当母亲不在时给之以安慰。这种过渡性客体被爱也被虐待。2岁半～3岁间是一个易感期，尽管孩子们有自主的要求，但对分离有着很多恐惧的体验。这使得他们在游戏期间需要确信母亲的存在，这反映出他们焦虑。马乐尔称此为重复接近期，在此期间孩子为了自主性冒险而积累勇气。在第18～24个月时，客体尚未足够地内化为可以控制恐惧的内部精神性代表。好与坏的客体代表仍以要么全好的与要么全坏的形象分别存在。客体的象征在肛欲期中期有“两难”的含义，即好坏的情感可混合地体现在同一个客体(ambifalenz)，这就是在体验或表现对某一客体攻击性驱力时内心冲突的一种原因。
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孩子们感觉到他们能在一定程度上影响人群和环境，肛欲期作为权欲驱力的时期，“不”、“我的”、“不跟你”是常用的词。弗洛伊德强调肛门作为身体性感区，除具有神经生理作用和排便及盆腔肌肉收缩外，还可以对权利及意愿作躯体表达。此期间父母开始培养孩子用尿盆等，大便变成了孩子与父母争夺权利的最合适的工具。发脾气或违抗的表现可以看作是攻击性强烈表达，有时是虐待性的驱力冲动。口欲期待征逐渐退居其次。
在肛欲期的早期，孩子喜欢获得和给予，在以后关系模式中此会以限定与吝啬的形式而表现出来。肛欲期对自恋性来说是一个艰难的过程，孩子们想同时获得许多东西，但他们又必须体验在这种愿望与幻想在现实中有着太痛苦的限制。如在创造性游戏中，孩子的内心世界常为一些极具想象的事件所充盈，并将越来越多的客体拉进他的内心世界(父亲、兄弟姐妹、爷爷奶奶)。
在这一时期孩子已经能清楚地区分人群中男女的差异，在肛欲期女儿已经可以很公开地表达对母亲的攻击性。开始产生自主性(autonomie)的冲突以及对母亲早期娥底浦斯竞争性情结。此期女孩对性别若能加以鉴别时，则可以观察到：在她们可能得到一个弟弟的时候，会产生强烈的嫉妒感。在潜意识中表现为对阴茎的羡慕，在内心中对自身产生自卑。潜意识中认为母亲对这种生理缺如负有责任。
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4.娥底浦斯情结期(oedipal-complex)(婴儿-性器期，性蕾期，约4～6岁)
弗洛伊德以希腊神话中的娥底浦斯王来命名这一时期(娥底浦斯王杀了他的父亲，并在无意中与自己的母亲结婚)。在口腔及肛门之后，性器成为性欲区的代表，导致孩子的兴趣集中在此区域。为了与青春期的性冲动相区别，故称此躯体冲动为“婴儿的性”。孩子已经存在性冲动，从这期才开始发现此区域为身体的快乐所在。
肛欲期的权力斗争减弱，孩子逐渐由与母亲共生的状态中解脱出来，在娥底浦斯期孩子将父亲作为其第三个最强烈的客体，关系发展为三角性的。孩子发现两个不同的对象(母亲、父亲)，让我们分别论述男孩和女孩的发展过程，这十分有意义。
男孩首先将父亲作为最感兴趣和最爱的对象(负性娥底浦斯情结)，他基本是被动服从的，女性化的，模仿母亲，希望自己能拥有父亲。潜意识中这种愿望未实现的失望感，可以产生对父亲型客体的悲伤感与攻击冲动。男孩在三角关系中再次转向母亲，由此形成与父亲的抗衡(正性娥底浦斯情结)。在此期间(约5～6岁)男孩经常相当公开地表明，若爸爸在车祸中死去，他便与妈妈结婚。
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针对父亲的主动性攻击冲动，开始表现在玩具中，如手枪或强有力的偶像。对这种性蕾期的攻击性，使得父母双方均作出惩罚和威吓的反应，这便是潜意识中阉割恐惧的来源。
女孩通常在肛门期就与母亲有了较大的距离，将父亲视为最尊敬的对象，希望得到父亲的夸奖和承认，如此一来母亲则被视为其竞争对象。一方面，女孩可以容易和直接地将其力比多投注至客体——父亲；另一方面，她必须将其共生期的重要对象——母亲作为攻击的对象。只有在娥底浦斯期前的冲突得到很好控制的情况下，才能实现这种情形的转变。例如，一个父亲在晚上，被他两个五岁的孪生姐妹叫醒，她们认定今后会与父亲结婚并生孩子，父亲问道：“那妈妈怎么办?”，女儿们答道“她不就变成了奶奶了吗!”
在这个年龄，孩子试图将父母亲密的关系分开，比如晚上跑到父母的床上来。包括了潜意识中乱伦的隔代的界限，使得孩子与同性别的父母角色认同，并将之内化为成熟的超我。这种认同有助于控制娥底普斯性的拒绝而引起自恋性伤害。就在这一时期已经可以观察到有许多经历被遗忘和被置换，我们称之为“儿童期遗忘”(childhood amnesia)。
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5.潜伏期(6～10岁)
潜伏期的概念产生于对孩子们的观察及体验，即孩子在较好地经过了口欲期、肛欲期和娥底浦斯期(保留部分驱力如虐待及受虐待倾向、恋物倾向、偷窥癖及暴露癖倾向)后进入一段安静的阶段，在此阶段中，孩子对父母及兄弟姐妹的兴趣减少，对动物、运动、自然界的好奇心徒增。爸爸和妈妈的形象为米奇老鼠和木兰所替代。此期也是学龄时期，开始了阅读、书写和算术，开始了家庭之外亲密的朋友关系。
我们可以说，儿童期对家庭中原始客体的性探索和兴趣，进入了一个升华和冬眠阶段，并转向其他社会兴趣。这段休止时间对于性心理发展的进一步成熟和巩固至关重要。
6.青春期(10～20岁)
青春期指心理社会性发展及生物性成熟。约10岁开始发展以下功能：躯体成熟(性功能，身体发育逐渐停止)；与原始家庭内客体的心理社会性分离，建立家庭以外的亲密客体关系；性别的确定及个性的形成；认知功能的继续发展(皮阿奇特则认为16岁时思维已经充分发育)；与文化和社会价值观进行同化及适应。
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从精神分析角度来看，涉及到驱力发展、客体关系与自恋的内容。爱力克森(Erick Erickso n,1956)及彼得.布隆斯(Peter Blos,1962)着重对这一阶段进行了研究。弗洛伊德将人类性 的发育分为两个阶段：第一次驱力内容在娥底浦斯期之后便到达了终点；第二阶段开始于青 春期。已成型的精神结构，在青春期具有躯体性成熟的特点。退行过程(regression)重新出 现，口欲期、肛欲期及娥底普斯的主题及未解决的冲突重新出现。本我(id)的发展以自我(ego)与超我(regression)的发展为前提，故来自于躯体的性冲动受到了强烈的压制。是自我 与客体关系在后面阻挡着它这种动力学特点对于一过性障碍及危机很重要，但对于青年和年 轻的成年人而言，多少还是正常的。
爱斯乐(Eissler,1966)将此描述为心理社会结构的松解(dissolving)。青春期是一个充满矛 盾的时期：是儿童时期未解决的冲突爆发的阶段，同时也提供了重新解决这些冲突的机会。 爱尔得海默(Erdheim,1984)强调，除外消极成分，青年有着对社会文化、科学及技术的创造 性与改革性能力。一个对青年抗逆精神不加以理解的机会，不是面对去解决问题，而是一棍子打倒，肯定不能走出其自身的僵化。
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布隆斯将持续约10年的青春期作了如下分类：
①青春前期(10～12岁):
此期可以发现向肛欲期退行的倾向，用带火药味的言语表达权利，人们常称为“烦火的年龄”。男孩更喜欢与男孩在一起，女孩则与女孩在一起。
②青春早期(12～14岁):
躯体的成熟，女孩出现月经初潮，男孩则出现遗精，恰似躯体成熟的闸门被打开，引来一个躁动的精神、躯体的转折点，突然间儿童期结束了。女孩的月经初潮较男孩遗精来得早，后者常在青春期中期出现。此时肉体的性与脑海中(所幻想的)心理性的含义差别最显著。出现自恋性退行，从对童年期客体父母，转到对自我感兴趣和新的躯体定位。必须找到新理想客体。生殖器手淫主要为自慰，但确实也是一种尝试。在家庭以外，众多的对象成为追求偶像，如艺术家、运动员、英雄、思潮、个别音乐、特别的服饰或发式均作为一种有别于父母的集体认同对象。这些不同客体与父母，但他们仍需要父母。
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③青春中期，实质期(14～16、17岁)
在此期，青少年得要处理好他们的自恋性退避，必须转向异性客体。驱力的压力推动年轻的男孩和女孩走出自我天地，找想要的新客体。与这个客体的关系从外表上满足了自恋性的自我感觉。青少年为外界的客体所吸引，又为自己的性冲动而体验着焦虑。
这是一生中最容易出问题的时期，儿童期未解决的潜意识冲突浮到表面，表现为崩溃、自动退行、药物滥用、酗酒、攻击性和反社会行为。年轻人通过退行的动力学特点，对于议员和其他独裁性领导，表现为感觉明锐富有暗示性。这时自我是嬴弱的，超我尚未成熟，而驱力驱力却是强烈的，攻击性驱力支配力比多驱力。
④青春晚期或青春后期(17～20岁)：
进一步巩固中期特征，趋向于将自己的驱力欲望与客体的希望整合起来。社会通过教育、工作提供了进一步发展的机会。必须自己作出决定，必须经历分离。通过自己的职业工作，确定在社会中的地位并形成自己的身份，这些变得更重要了。
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从这一阶段开始往后，社会影响可因所处的社会环境和文化的不同，而产生不同的作用。
7.一段插话
我试着向大家阐明“正常”情形以及儿童和青少年的成长过程，没有未解决的冲突和创伤，就可以具有个性化、人际交往的和社会性的几个方面。
分析性成长心理学本身着重于儿童期的基本意义：①对于健康的精神结构的形成，②精神障碍的原因可以在青少年和成年得以表现。这被称为心理起源性纠正，到今天仍被使用。
不过，该理论在最近30年中，由接下来的各生命阶段的内容而得到充实(例如爱力克森，1966；林德兹，1968；波尼伯尔，1987；拉德波尔得，1992)。当一个人面临特殊境遇时，如果他在儿童期或青少年问题没有很好地解决，那么会导致精神性、躯体性、和社会性的危机或疾患。尽管现在时间有限，还是有必要在此对之总结一下。
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8.成年期早期(约20～35岁)：
在此期，力比多和攻击驱力特别强烈。一个古代行为生物性的说法是，此期的目的是找到伴侣，为了其自身或其生育的需要要建立一个较好的环境。这些可被看成是个体或集体性的。
从精神分析的观点而言，此期人们努力寻找一个满意的、稳定的客体关系，并想在社会中创立有意义的地位。据爱力克森所说，人在整个生命历程中，从未停止寻找确定自己(新)身份的过程。
一个驱力得到满足客体关系有利于形成具有健康自恋的、稳定的和具有进取心的自我想象和自信心。成家、职业教育并开始自己的职业生涯，都在这一时期进行。不同的社会阶层、种族、文化准则以及社会变化，在这里都或多或少地起着作用。
必须提到的是，根据精神分析成长心理学和心理-病理-发生学，大部分的神经症、心身疾病和精神病的首次症状多在此期出现。在这时生病是因为那些强大的、未解决的儿童期冲突复活了，并会退行到青少年期和婴儿期。当年轻男子或女子不得不让自己当父亲、母亲，或接受成年的职业角色，这种角色变化本身就是一种冲击和挑战。现在他们开始经历与孩子一起生活的发展阶段。此期有着双重的层面：①自己的儿童期幻想重现，②进入成年客体的角色。
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比如，年轻的妈妈可以将与自己母亲不好的关系，以自己都不清楚的方式延伸到自己女儿身上，例如潜在的敌意或过分溺爱。
9.成年期中期(约35～50岁)：
对年轻成年期实用的，在此期同样可用。到了这一期，由于越来越多的证据说明身体不如从前硬朗，疾病的体验，诸如父母去世带来的丧失体验等，使自恋性危机越来越明显地存在。随着此期的开始，变得很清楚一点是自己的孩子不再依赖，并离开家庭。理想性自我的危机被认为是此期最主要的问题。这时渐渐明白了，许多理想和目标只能部分或根本不能实现。这一条可以针对个人、家庭、职业，以及社会理想而言。
竞争的想法，想出人头地的压力而又缺乏应对的能力，是精神和心身疾病的重要原因。
从分析性观点看，令人吃惊的是，躯体化的抑郁障碍在此期最多。这可用于男人所谓的“中年危机”，和女人停经后心理应对。
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在一些西方国家，采取了针对这一时期的医学病理方面的处理，即给妇女提供停经后的激素替代品。
10.成年期后期(约50～60岁)：
由于自己或配偶患病，这时出现自恋性攻击。在西方工业化国家，对自己职业认识的贬值感和真正的失业所引起的焦虑不安，对此起了重要作用。这意味着当危机不能通过自己的兴趣、家庭的或社会的以及社会环境中的社会支持系统网络解决的时候，会有强烈的自恋性攻击。
在西方工业化国家(我相信在中国也会如此)，通过“代与代之间(固有)契约”的转换(年轻人承担养老的义务)，家庭对于得到生活中的满足感有着重要意义。在这里，祖父母的作用特别重要。
11.老年、死亡或将死亡(约65岁～)：
在德国，平均期望寿命男子是73岁，妇女为78岁。这生命的最后时期，尽管每个人的情况可以有很大不同，但一般来说都受到越来越多的以下问题的缠绕：身体慢性病、精神性和社会性隔离等。主要的问题是老了，趋向于孤独。精神分析对这一阶段可以有许多贡献，但我现在对此不能多谈。
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我想提出一个假设，是否可以说，老年期躯体和精神的退行而进入了第二个“童年”期，可以出现客体依赖并希望有依靠，直到安静的死亡，这一最高形式的退行。
精神分析性心理治疗的结果
如果不探究患者躯体的，心理发育过程的和所处社会的历史等内容，医学、心身医学和心理治疗会变得如同兽医一般。
有关动力学成长阶段的知识必然会把我们引向以病人本身为中心，而非仅仅注重了解某一疾病。
当我了解了病人的心理成长过程，那么在治疗性的移情、反移情的关系中，我会认识到(认知)和感觉到(情感)，抑郁症是可能源于患者的自恋性危机，他恨他自己，可能会因为攻击性驱力的力量对其嬴弱的自我进行自我攻击，使他想损坏他自己，这在其惩罚性的超我和未满足的、失望的理想的自我对此拍手叫好的情况下发生。
, 百拇医药 下一步要注意这么一个抑郁症病人的客体关系的水平，我如何开始对他满怀怜悯，但以后感到他有攻击性和无能为力，他把我推到一个想拒绝他的地位，一个源于他童年期的客体，通过这个客体(我)，他向我展示出他自己婴儿期冲突，从那时开始，他又试着建立客体关系。我不知道当时的那个客体是否真的拒绝了他，但在他童年幻想性活动中他就是这样理解这个客体的。病人可以、也必须将我看成是他童年某个人物的替代者。
我知道并感觉到这些，它帮助我从心理动力学和精神发育心理学角度理解普通人、病人，特别是根据他的个人生活史。
在分析性心理治疗的治疗室里，只有当病人把我移置为源自其童年的某个被指控的客体，他才会与我进行童年期的、被压抑的、内心的交谈。在这一角色下，允许他不将攻击的目标对准他自己。而另一方面，通过我治疗师的作用，比如作为帮助者的自我逐渐增强他的“自我”，使他能够表达出他的攻击性。, http://www.100md.com