德国的精神分析治疗观感
作者：施琪嘉
单位：施琪嘉 430030 武汉同济医科大学附属同济医院神经精科教研室目前受国家教委出国留学基金资助在奥地利茵斯布努克大学医院做研修工作
关键词：
德国医学杂志/990507 笔者受德国对外学术交流基金会(DAAD)的邀请，在德国法兰克福大学(Johann Wolfgang Goe the Universitt)医院心身医学住院部工作了3个月，其间(1998年11月18日～21日)受德国 精神分析联盟(DPV)主席魏乐尔.波雷伯(Werner Bohleber)的邀请，参加了在黑森州首府威 斯巴登(Wiesbaden)举行的德国精神分析学会年度心理治疗研讨会。有如下感观：
1.在德国从事精神分析的工作者必须通过专业协会的严格审定：德国的精神分析学术团体 主要分为德国精神分析联盟Deutsches Psyduoanalytische(DPV)及德国精神分析协会Deutsc he Psychoana lytische Gesellschatt(DPG)，前者为一国际精神分析联盟(IPV)承认的学术组织，后者因入会条件要宽松许多在1999年以前不为IPV所承认。一般通科医师或心理学家经过3～4年的培训便可以心理治疗师的身份被允许开业，而对精神分析师的要求尤为苛刻，除了需满足前面所提的条件外(基础理论训练、病员治疗实习)，还须接受5年的专业培训、专家指导及实践，自我体验时间须超过500个小时(心理治疗师为300个小时)，所有费用自付(123马克/次)，最后需提供一份约20页，治疗时间超过1年的个案病例分析，由3名不具名的专家评审后再经过德国精神分析联盟(DPV)安排口试及笔试，通过严厉的甄选后方正式成为DPV成员。如今，精神分析师在德国人数众多，单在法兰克福就有150名正式开业的精神分析师，还不包括正在接受培训者(全德参加DPV者达500余人，法兰克福有20万人口)。
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2.DPV组织的年会社会学及国际学术性质浓厚：今年大会的论题为“论个人主义的成因——个人、病人及外界”(ReimutReiche)[1]，全文从社会学及哲学角度讨论了“主体”(Subject)的概念在精神分析范畴与哲学及社会学之间关系上的区别。来自英国伦敦安娜弗罗依德(AnnaFreud)研究院的罗露丝.约瑟夫.皮乐伯尔格(Rosine Josef Perelb erg)女士作了关于“男性边缘型精神病人的暴力与性行为：一例被施暴后病人的个性与认同 综合分析”[2]的讲演，全文对1例治 疗长达6年的年轻患者的暴力及同性恋倾向进行了精彩的分析，提出在“个体”(Individuum )与“个人”(Person)之间，在“认同”(Identification)与“个性”(Identität)之间应 该有清楚的差别。小会讨论为病案分析，由与会成员提出病例，然后小组进行督导(Superviäsion)。
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3.德国人十分较劲：上午9时开始，中午休息半小时，然后一直延续到晚上6～7时，可能与语言理解有关，本人觉得特别累，尽管如此，也未见人缺席，盖因很多人自己开诊所，而督导对从事心理治疗的人来说，始终是必不可少的内容。在德国二战期间，因希特勒称精神分析为“犹太人的理论”(弗洛伊德为犹太人)，故95%以上从事精神分析的人员流向美国及英国[3]。二战后黑森州(Hessen)向法兰克福大学提出能否附属于大学成立精神分析的专业，遭到拒绝，故而有现在独立的西格蒙德-弗洛伊德研究院，除此外尚有法兰克福精神分析研究所，其宗旨在于培训和研究(很少部分从事治疗)，其费用由黑森州提供。不论是一般的心理治疗师或精神分析师，督导为必不可少的经历，故而全德一年一度的专业会议便成为提供得到最优良评议的机会，来者趋之若鹭。
4.会议讨论气氛热烈，注重培养中、青年。大会组委会为大会发言者准备了辩方，即主讲人的内容需通过指定的同事进行反方辩论，如前叙“论个人主义的成因——个人、病人及外界”(Reimut Reiche)的议题便由精神分析师及社会学家Alf Gerlach博士作了题为“对Reim ut Reiche讲演的思考——主体的转换”的辩答。除此之外，与会者的发言也十分踊跃，所以我听一个德国同事无不自豪地讲：为何德国科学如此发达，因其善于思考，我不由想到古文中曰：究其因而方晓其理，然后追其义，《大学》中所提到的“格物致知”也同此理。德国人鼓励年轻同行多参加重要辩论：德国精神分析联盟为一国际性学术组织，大会发言者多为德高望重的前辈，著作等身，并兼多项国际学术头衔，尽管如此，反方辩论者仍指定为年纪较轻者，就我观察，来参加大会者平均年龄在45岁左右，有社会学家、心理学家及哲学家，但多数同时也是精神分析师或心理治疗师。
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5.精神分析与社会学：在与会的同行中部分为医师出身的精神分析师，部分为心理学家，在德国，关于何种人具备成为精神分析师的条件一直是一个延续数年的讨论话题，直至1997年底该讨论方告一段落，即除受过心理治疗培训的医师外，接受过正规培训的心理学家也可开业成为精神分析师，除了不具备处方权外，心理学家开展精神分析与医学背景的精神分析师方法无二[4]，该法规自1999年1月正式实施。我们知道，前来就诊者我们称之为“心理罹患者”，包括焦虑症、抑郁症、强迫症及恐怖症患者，也有众多行为异常者如“厌食症”、性行为障碍等，这些症状据临床经验表明属于那些即使是用药物也很难治愈的“障碍”，但其疾病的称谓却长期以来既不为社会理解(不予报销)，甚至也难以为病人所接受如“心理有毛病”，“神经病”，“变态”(甚至成为港台片中带极强贬意的辱骂之词)，南怀瑾先生曾说过：现代人(中国人)的娱乐形式比起古人差之远矣!何故，古好琴棋书画(曾被贬称为属小布尔乔亚的“臭老九”情调)，有烦恼、孤独能自行解脱；现代人跳舞、打麻将风甚行，但带来的烦恼不少，也缺乏深层的解脱方式，所谓“深层解脱”中的“深层”二字由弗洛依德理论而衍生的“深层心理学”而来，换句理论性的话说：通过成熟的防御机制而解决冲突!比如许多知识分子家庭并不和谐，于是在业务上硕果频传，从精神分析的理论[5]来看，这并非属于成熟防御机制中的“升华”，而是更多地带上了“压抑”(Verdrängung)的色彩，特别多见的是由于内心的不快乐(unlust)导致的移情反应，可在行为方式中采取幼年经历中的创伤模式，如“非精神病性的投射”，以致于人际关系紧张、性格孤僻甚至突发攻击行为如“付诸行动”(Acting out)，或者出现“疑病”，即躯体转换症状。 所谓“英年早逝”岂非是仅用器质性疾病能解释的?
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6.精神分析的时程问题：这是一个敏感的问题，在德国也经历了较长时间的讨论，精神分 析及其相关治疗究竟需要多长时间?这不是一句话能说清楚的，不过有一点可以肯定，那就是不同病人需要不同的治疗时间。基于精神分析基础上的个人治疗根据病人指征时间不同，如危机干预或咨询只需数小时，部分治疗及短程治疗约需25小时，以深层心理学为取向的心理治疗需耗时50～100小时，精神分析性心理治疗则需长达数年[6]。
如何确定病人的治疗时间，可一方面由病人的情况决定：病人的病理性冲突类型及程度以及病人处理冲突的方式，当然也包括病人的生活环境；另外一方面也取决于治疗师的理论水平、个人经验及能力，以及治疗师能否长期对情感处理的忍受程度，这其中很大程度上取决于治疗师接受自我体验(Selfexperience)和督导的情况。
在德国，精神分析师在决定病人的心理治疗时程及预后前，须在数次与病人接触后向医疗保险公司提交一份报告，由保险公司无记名从全德精神分析专家库中随机指定3个专家加以评审，然后作出同意或反对意见。一般而言病人在私人诊所所能接受的精神分析不超过300小时，自1967年以来，这个界限为大多数精神分析师所接受，多数人认为：300个小时的精神分析对于病人而言足够，甚至再多反而对病人无益；但也有因病情需要、病人要求由自己出钱超过300个小时而继续治疗的(治疗费用会有所下降)，这部分病人在不同地区所占比例不同，如在乌尔姆(Ulm)和图宾根(Tuebingen)只占病人总数的5%。
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7.精神分析与心身医学：在法兰克福大学医院的心身医学病房及门诊，基于精神分析的个人治疗及小组治疗占病人住院治疗比例的60%，除此之外病人尚接受音乐治疗、完型治疗、躯体治疗及创造性治疗等，这些治疗主要为病例讨论会提供素材，以利精神分析师在以后的治疗过程中把握移情及反移情。基于最新的资料，许多概念有了改变：如以前认为所谓的“A”型性格已被认为不够科学，消化道溃疡、支气管哮喘等被认为与情绪有密切的关系，患者接受精神分析理论为基础的心理治疗可极大地有助于病情的转归[7]。
精神分析的理论早在40年代便由高觉敷先生所翻译的弗洛伊德所著的《精神分析引论》而得以为国人所知，当时在国内曾由一美籍华人在北京协和医院运用于临床，文革前便中断[8]。1988年开始，来自海德堡的玛佳丽(MargareteHaa Wiesegart女士)组织了一批德方专家连续在国内举办心理治疗培训班，终于促成自1997年4月开始的由中德专家联合在中国各大城市举办的中德高级心理治疗师培训项目[9]，对精神分析治疗 师的培养便主要 是以督导为主，即由学员提供病例，大家讨论，通过德方老师结合理论的讲解，使中方学员了解掌握病例的设置、移情、反移情、阻抗。但在综合医院建立以精神分析为主要手段、结合多种治疗方法的心身医学科在国内尚不多见，在国内其发展趋向如何，尚需拭目以待 。
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参考文献
1 Reimut Reiche.Subjekt,Patient,Auenwelt(Rohfassung,ungekürzt) Für D PV-Tagung 1998:“von Werden des Subjekts”.1998,11.Wiesbaden.
2 Resine Josef Perelberg.Gewalt und Sexualitätbei männlichen Borderline Patienten:Das Zusmmenspiel von Identifikation und Identität in der Analyse eines gewalttätigen Patienten.DPV-Tagung,1998,11.Wiesbaden.
3 Gerlach A,Haag A.施琪嘉译.精神分析及精神躯体医学在德国的现状.德国医学, 1998,15(4)∶218.
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4 Ekkehard Gatting,et al.Die Ausbildung zum Psychoanalytiker(DPV):Deutsc he Psychoanalytische Vereinigung,24-28.1998.3.
5 Charles Brenner.Grundzüge der Psychoanalyse.Psychologie Fischer,1997, 229.
6 Peter-Wegner H H.Psychonanlyse,die ihre Zeit braucht.Tübingen:West D eutsche Verlag,1993,7-10
7 Overbeck G,et al.Neuere Entwicklungen in der Psychosomatischen Mediz in.Psychotherapeut,1999,44∶1-12.
8 Gerlach A.Psychoanalyse und Geschichtswissenschaft am Beispiel der Hex enforschung.Psychoanalyse und andere Wissenschaften.Gieen:Frühjahrstagung,199 8 (DPV).282-300.
9 赵旭东.中德高级心理治疗师连续培训项目简介.德国医学，1998，15(4)∶199., http://www.100md.com
单位：施琪嘉 430030 武汉同济医科大学附属同济医院神经精科教研室目前受国家教委出国留学基金资助在奥地利茵斯布努克大学医院做研修工作
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德国医学杂志/990507 笔者受德国对外学术交流基金会(DAAD)的邀请，在德国法兰克福大学(Johann Wolfgang Goe the Universitt)医院心身医学住院部工作了3个月，其间(1998年11月18日～21日)受德国 精神分析联盟(DPV)主席魏乐尔.波雷伯(Werner Bohleber)的邀请，参加了在黑森州首府威 斯巴登(Wiesbaden)举行的德国精神分析学会年度心理治疗研讨会。有如下感观：
1.在德国从事精神分析的工作者必须通过专业协会的严格审定：德国的精神分析学术团体 主要分为德国精神分析联盟Deutsches Psyduoanalytische(DPV)及德国精神分析协会Deutsc he Psychoana lytische Gesellschatt(DPG)，前者为一国际精神分析联盟(IPV)承认的学术组织，后者因入会条件要宽松许多在1999年以前不为IPV所承认。一般通科医师或心理学家经过3～4年的培训便可以心理治疗师的身份被允许开业，而对精神分析师的要求尤为苛刻，除了需满足前面所提的条件外(基础理论训练、病员治疗实习)，还须接受5年的专业培训、专家指导及实践，自我体验时间须超过500个小时(心理治疗师为300个小时)，所有费用自付(123马克/次)，最后需提供一份约20页，治疗时间超过1年的个案病例分析，由3名不具名的专家评审后再经过德国精神分析联盟(DPV)安排口试及笔试，通过严厉的甄选后方正式成为DPV成员。如今，精神分析师在德国人数众多，单在法兰克福就有150名正式开业的精神分析师，还不包括正在接受培训者(全德参加DPV者达500余人，法兰克福有20万人口)。
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2.DPV组织的年会社会学及国际学术性质浓厚：今年大会的论题为“论个人主义的成因——个人、病人及外界”(ReimutReiche)[1]，全文从社会学及哲学角度讨论了“主体”(Subject)的概念在精神分析范畴与哲学及社会学之间关系上的区别。来自英国伦敦安娜弗罗依德(AnnaFreud)研究院的罗露丝.约瑟夫.皮乐伯尔格(Rosine Josef Perelb erg)女士作了关于“男性边缘型精神病人的暴力与性行为：一例被施暴后病人的个性与认同 综合分析”[2]的讲演，全文对1例治 疗长达6年的年轻患者的暴力及同性恋倾向进行了精彩的分析，提出在“个体”(Individuum )与“个人”(Person)之间，在“认同”(Identification)与“个性”(Identität)之间应 该有清楚的差别。小会讨论为病案分析，由与会成员提出病例，然后小组进行督导(Superviäsion)。
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3.德国人十分较劲：上午9时开始，中午休息半小时，然后一直延续到晚上6～7时，可能与语言理解有关，本人觉得特别累，尽管如此，也未见人缺席，盖因很多人自己开诊所，而督导对从事心理治疗的人来说，始终是必不可少的内容。在德国二战期间，因希特勒称精神分析为“犹太人的理论”(弗洛伊德为犹太人)，故95%以上从事精神分析的人员流向美国及英国[3]。二战后黑森州(Hessen)向法兰克福大学提出能否附属于大学成立精神分析的专业，遭到拒绝，故而有现在独立的西格蒙德-弗洛伊德研究院，除此外尚有法兰克福精神分析研究所，其宗旨在于培训和研究(很少部分从事治疗)，其费用由黑森州提供。不论是一般的心理治疗师或精神分析师，督导为必不可少的经历，故而全德一年一度的专业会议便成为提供得到最优良评议的机会，来者趋之若鹭。
4.会议讨论气氛热烈，注重培养中、青年。大会组委会为大会发言者准备了辩方，即主讲人的内容需通过指定的同事进行反方辩论，如前叙“论个人主义的成因——个人、病人及外界”(Reimut Reiche)的议题便由精神分析师及社会学家Alf Gerlach博士作了题为“对Reim ut Reiche讲演的思考——主体的转换”的辩答。除此之外，与会者的发言也十分踊跃，所以我听一个德国同事无不自豪地讲：为何德国科学如此发达，因其善于思考，我不由想到古文中曰：究其因而方晓其理，然后追其义，《大学》中所提到的“格物致知”也同此理。德国人鼓励年轻同行多参加重要辩论：德国精神分析联盟为一国际性学术组织，大会发言者多为德高望重的前辈，著作等身，并兼多项国际学术头衔，尽管如此，反方辩论者仍指定为年纪较轻者，就我观察，来参加大会者平均年龄在45岁左右，有社会学家、心理学家及哲学家，但多数同时也是精神分析师或心理治疗师。
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5.精神分析与社会学：在与会的同行中部分为医师出身的精神分析师，部分为心理学家，在德国，关于何种人具备成为精神分析师的条件一直是一个延续数年的讨论话题，直至1997年底该讨论方告一段落，即除受过心理治疗培训的医师外，接受过正规培训的心理学家也可开业成为精神分析师，除了不具备处方权外，心理学家开展精神分析与医学背景的精神分析师方法无二[4]，该法规自1999年1月正式实施。我们知道，前来就诊者我们称之为“心理罹患者”，包括焦虑症、抑郁症、强迫症及恐怖症患者，也有众多行为异常者如“厌食症”、性行为障碍等，这些症状据临床经验表明属于那些即使是用药物也很难治愈的“障碍”，但其疾病的称谓却长期以来既不为社会理解(不予报销)，甚至也难以为病人所接受如“心理有毛病”，“神经病”，“变态”(甚至成为港台片中带极强贬意的辱骂之词)，南怀瑾先生曾说过：现代人(中国人)的娱乐形式比起古人差之远矣!何故，古好琴棋书画(曾被贬称为属小布尔乔亚的“臭老九”情调)，有烦恼、孤独能自行解脱；现代人跳舞、打麻将风甚行，但带来的烦恼不少，也缺乏深层的解脱方式，所谓“深层解脱”中的“深层”二字由弗洛依德理论而衍生的“深层心理学”而来，换句理论性的话说：通过成熟的防御机制而解决冲突!比如许多知识分子家庭并不和谐，于是在业务上硕果频传，从精神分析的理论[5]来看，这并非属于成熟防御机制中的“升华”，而是更多地带上了“压抑”(Verdrängung)的色彩，特别多见的是由于内心的不快乐(unlust)导致的移情反应，可在行为方式中采取幼年经历中的创伤模式，如“非精神病性的投射”，以致于人际关系紧张、性格孤僻甚至突发攻击行为如“付诸行动”(Acting out)，或者出现“疑病”，即躯体转换症状。 所谓“英年早逝”岂非是仅用器质性疾病能解释的?
, 百拇医药
6.精神分析的时程问题：这是一个敏感的问题，在德国也经历了较长时间的讨论，精神分 析及其相关治疗究竟需要多长时间?这不是一句话能说清楚的，不过有一点可以肯定，那就是不同病人需要不同的治疗时间。基于精神分析基础上的个人治疗根据病人指征时间不同，如危机干预或咨询只需数小时，部分治疗及短程治疗约需25小时，以深层心理学为取向的心理治疗需耗时50～100小时，精神分析性心理治疗则需长达数年[6]。
如何确定病人的治疗时间，可一方面由病人的情况决定：病人的病理性冲突类型及程度以及病人处理冲突的方式，当然也包括病人的生活环境；另外一方面也取决于治疗师的理论水平、个人经验及能力，以及治疗师能否长期对情感处理的忍受程度，这其中很大程度上取决于治疗师接受自我体验(Selfexperience)和督导的情况。
在德国，精神分析师在决定病人的心理治疗时程及预后前，须在数次与病人接触后向医疗保险公司提交一份报告，由保险公司无记名从全德精神分析专家库中随机指定3个专家加以评审，然后作出同意或反对意见。一般而言病人在私人诊所所能接受的精神分析不超过300小时，自1967年以来，这个界限为大多数精神分析师所接受，多数人认为：300个小时的精神分析对于病人而言足够，甚至再多反而对病人无益；但也有因病情需要、病人要求由自己出钱超过300个小时而继续治疗的(治疗费用会有所下降)，这部分病人在不同地区所占比例不同，如在乌尔姆(Ulm)和图宾根(Tuebingen)只占病人总数的5%。
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7.精神分析与心身医学：在法兰克福大学医院的心身医学病房及门诊，基于精神分析的个人治疗及小组治疗占病人住院治疗比例的60%，除此之外病人尚接受音乐治疗、完型治疗、躯体治疗及创造性治疗等，这些治疗主要为病例讨论会提供素材，以利精神分析师在以后的治疗过程中把握移情及反移情。基于最新的资料，许多概念有了改变：如以前认为所谓的“A”型性格已被认为不够科学，消化道溃疡、支气管哮喘等被认为与情绪有密切的关系，患者接受精神分析理论为基础的心理治疗可极大地有助于病情的转归[7]。
精神分析的理论早在40年代便由高觉敷先生所翻译的弗洛伊德所著的《精神分析引论》而得以为国人所知，当时在国内曾由一美籍华人在北京协和医院运用于临床，文革前便中断[8]。1988年开始，来自海德堡的玛佳丽(MargareteHaa Wiesegart女士)组织了一批德方专家连续在国内举办心理治疗培训班，终于促成自1997年4月开始的由中德专家联合在中国各大城市举办的中德高级心理治疗师培训项目[9]，对精神分析治疗 师的培养便主要 是以督导为主，即由学员提供病例，大家讨论，通过德方老师结合理论的讲解，使中方学员了解掌握病例的设置、移情、反移情、阻抗。但在综合医院建立以精神分析为主要手段、结合多种治疗方法的心身医学科在国内尚不多见，在国内其发展趋向如何，尚需拭目以待 。
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参考文献
1 Reimut Reiche.Subjekt,Patient,Auenwelt(Rohfassung,ungekürzt) Für D PV-Tagung 1998:“von Werden des Subjekts”.1998,11.Wiesbaden.
2 Resine Josef Perelberg.Gewalt und Sexualitätbei männlichen Borderline Patienten:Das Zusmmenspiel von Identifikation und Identität in der Analyse eines gewalttätigen Patienten.DPV-Tagung,1998,11.Wiesbaden.
3 Gerlach A,Haag A.施琪嘉译.精神分析及精神躯体医学在德国的现状.德国医学, 1998,15(4)∶218.
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4 Ekkehard Gatting,et al.Die Ausbildung zum Psychoanalytiker(DPV):Deutsc he Psychoanalytische Vereinigung,24-28.1998.3.
5 Charles Brenner.Grundzüge der Psychoanalyse.Psychologie Fischer,1997, 229.
6 Peter-Wegner H H.Psychonanlyse,die ihre Zeit braucht.Tübingen:West D eutsche Verlag,1993,7-10
7 Overbeck G,et al.Neuere Entwicklungen in der Psychosomatischen Mediz in.Psychotherapeut,1999,44∶1-12.
8 Gerlach A.Psychoanalyse und Geschichtswissenschaft am Beispiel der Hex enforschung.Psychoanalyse und andere Wissenschaften.Gieen:Frühjahrstagung,199 8 (DPV).282-300.
9 赵旭东.中德高级心理治疗师连续培训项目简介.德国医学，1998，15(4)∶199., http://www.100md.com