儿童前臂骨折诊断、治疗及并发症
作者：M.P.Hahn, D.Richter, G.Muhr, P.A.W.Ostermann
单位：黄立 万圣祥 洪光祥 同济医科大学附属协和医院
关键词：
德国医学/990515 Kindliche Unterarmfrakturen
Diagnostik,Therapie und Komplikationsmglichkeiten
儿童骨折1/4发生在前臂，多因跌倒时手撑地所致。非优势侧肢体骨折明显多于优势侧，2/3 的骨折在前臂远侧1/3。90%以上骨折经保守治疗可获得满意效果。遗留的错位如侧方移位在 10岁以下的患儿完全可以自动矫正。旋转移位和较明显的对线不良，尤其尺桡骨之一对线不 良都将影响前臂旋转功能。
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诊断及分类
诊断 小儿前臂骨折的诊断主要依据正侧位X线检查。X片必须包括前臂两端 关节。如果正侧位片上桡骨纵轴的延长线经过肱骨小头中心，则可排除桡骨小头脱位。体检时对已有明显畸形的病例首先应检查末梢血供、运动和感觉功能，以便及时发现和处理神经血管损伤。有软组织钝性损伤时应排除骨筋膜室综合征，主要靠其临床症状，如疼痛、肿胀 、肌张力及牵拉痛。骨筋膜室压力测量对小儿没有多大实用价值。对不稳定的前臂骨折于复位2周后行放射学检查，以便早期发现骨折再错位。对稳定性骨折没必要经常定期拍片。重要的是应认识到骨折再错位通常是因为行石膏绷带制动不可靠所致。
分类 依骨折部位分为远侧干骺端、远段、中段、近段骨干骨折及肘关节周围骨折，特别类型包括上或下桡尺关节受累的复合性损伤(Monteggia骨折，Galeazzi骨折)。由于远侧骨骺生长和矫形潜力较高，邻近腕关节的轴线偏斜矫正效果比近端好。
依骨折形状分类：干骺端多为隆凸状骨折或压缩骨折，是由于纵向暴力撞击松质骨和薄的皮 质骨引起。青枝骨折可见于骨干和干骺端，只有一侧骨皮质完全断裂，另一侧完整的骨膜使 错位弹性固定。如果要矫正畸形须在复位时将骨膜和对侧骨皮质完全折断。完全移位的骨折 放射学上很易识别。手术治疗指征与病人年龄、骨折部位及稳定程度有关。
, 百拇医药
软组织损伤分类：按Gustilo或Oestern及Tscherne分类。所有伴有严重软组织损伤的骨折原 则上要切开复位。
治 疗
10岁以下患儿应尽可能行保守治疗。手术指征依骨折类型、软组织损伤程度、患儿年龄及其 他伴随症状而定。绝对手术适应证有：严重的软组织损伤；伴有血管神经损伤；难复性或波 及关节的不稳定性骨折(严重弯曲、扭转)及纵轴严重错位。
许多研究证明小儿前臂中、上1/3段不稳定性骨折及肘关节附近骨折保守治疗后其功能及放 射学结果较差。Monteggia骨折主要治疗尺骨骨折。稳定性尺骨骨折尤其是青枝骨折，若桡 骨小头脱位可闭合复位且不再脱位，原则上行保守治疗。因石膏绷带容易松动故有人建议一 般采用尺骨接骨术。14岁以下儿童可用弹性髓腔内固定材料。尺骨近端大斜形骨折和骺板已 发育成熟的患儿可用钢板固定。对极少见的Galeazzi复合性骨折可用上述同样方法固定桡骨 。对于保守治疗后再移位的小儿再次手法复位是错误的，因为重复的手法复位常不能矫正错 位。从这个角度来看小儿前臂骨折相对手术适应证为：中、上1/3段骨干不稳定的青枝骨折 ；Monteggia和Galeazzi骨折；伴有不稳定桡骨骨折的Galeazzi骨折；青少年有移位的骨折( 骺板已封闭)及再次骨折。
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10岁以下儿童前臂远端骨折自动矫形潜力很大。刺刀状稳定的前臂缩短骨折无需手术治疗。 部分学龄前患儿向前后和内外侧达50°成角畸形都可得到矫正。10岁以下儿童该段前臂骨折 ，若20°左右成角移位或者在此畸形位置已完全愈合，则不需手术矫正。相反，骨折错位并 有骨间组织损伤会导致前臂旋转功能受限，预后不良。12岁以后仅有较小的矫形潜力，这与 成人骨折的情况类似。
保守治疗 90%以上小儿前臂骨折保守治疗效果满意。干骺端压缩性骨折原则 上实行功能治疗。为了减轻疼痛及心理负担建议用前臂石膏绷带固定三周。有移位的骨折必 须复位时要注意在无痛下操作。较小的儿童给予全身麻醉；年龄较大、能够合作的儿童也可 用局部麻醉，我们首选臂丛麻醉。
如需复位，应尽可能准确，因为复位结果与再次脱位密切相关。近端骨干骨折由于矫形能力 较低应力求良好的对线复位。如果达不到目的则应在麻醉下手术复位。
青枝骨折必须注意在复位时将骨膜和对侧骨皮质完全折断，否则原有骨折错位将会恢复原状 。经保守治疗的骨折，用上臂无衬垫石膏固定于肘关节屈曲90°，前臂于中立位。2～3周后肌肉及软组织萎缩，石膏绷带就变得太松，它与皮肤之间出现间隙，这时有必要及时更换石膏。
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只有前臂近段不稳定骨折固定于旋后位。桡骨小头向背侧脱位的Monteggia骨折为伸直位。G aleazzi骨折最好维持旋后位。小儿前臂骨折原则上都应制动以保证最好、最稳定的复位效 果。腕关节周围骨折及前臂旋转无明显疼痛者，可行前臂石膏固定。剖开的石膏绷带缝隙在 3～4天后随着软组织肿胀消退而闭合，一周后因肿胀进一步消退需更换石膏。对易复位的骨 折要用石膏绷带在骨折处掌面和背面加压包扎，使石膏绷带在该处缠成卵圆形，由此桡骨与尺骨相互分开，骨间膜绷紧，可增加稳定性，有助于避免以后发生旋转功能障碍。青枝骨折多数情况下可在一周内用石膏加楔和突出侧加压的方法来矫正畸形。但石膏加楔不应作为常规手段。一出现再次移位就要选择手术治疗。
手术治疗 根据骨折类型，小孩年龄，软组织损伤范围可选择弹性髓内针、 钢板、经皮克氏针及外固定器。
弹性髓内针由Prevot等于80年代末期研制而成，是一种损伤很小的固定方法，适用于小儿四 肢骨折。与钢板固定术相比弹性内固定术创伤小，手术时间短、容易取出。闭合复位时对骨折处无任何影响，这样可避免继续损伤骨膜。内固定材料的弹性性能允许骨折间隙有很微小的活动度，这有利于继发性骨折愈合。另外沿骨折线产生的拉力和剪力被转变为纵向压力。应用弹性髓内针的先决条件是有完整的肌肉组织保护，因为它通过肌肉牵拉力而起作用。适应证为新鲜的前臂不稳定骨折。禁忌证为假关节、伤口较大开放性骨折、骨缺损及伴有严重的前臂神经损伤的骨折。小儿能合作则术后可不用石膏固定。术后3个月可去除固定。
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钢板固定是仅次于弹性髓内针固定的小儿前臂骨折内固定方法。适应证为不能闭合复位的前 臂不稳定性骨折、骨折合并重要血管神经损伤、开放性骨折、再次骨折及假关节。年龄较大儿童骺板已发育成熟，其骨折也同成年人一样用钢板固定。只要适应证选择合适，钢板固定效果很好。一年后取出钢板。
经皮克氏针特别适合前臂远端不稳定骨折，这类骨折对于年龄较小的儿童常可经保守治疗治 愈。
外固定器主要适合于儿童发生率较低的软组织严重损伤的开放性骨折，另一适应证是在以前 未发现的Monteggie骨折，通过骨痂牵引延长尺骨，使相对过长的桡骨有可能复位。
结 果
保守治疗 1985年1月～1992年12月，118例经过保守治疗儿童前臂骨折中102 例平 均52月复诊，平均年龄7.3岁，68例为远侧1/3段骨折(66.7%)，30例为中间1/3段骨折(29 .4%)，仅4例为近侧1/3段骨折。仅6例(6.1%)前臂旋转受限(>2.5°)，其中2例为近侧1/3 骨折，占4例前臂近段骨折病例中的50%；而在68例远段骨折中只有2例，占2.9%，没有出现 假关节。
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手术治疗 1994～1995年20例(男8例，女12例)不稳定前臂骨折用弹性髓内针 固定者，平均年龄10.8岁，均为闭合性尺桡骨骨折，9例(45%)患儿在因骨折再移位而进行 手术治疗之前接受过一期保守治疗；1例在此期间曾两次试行复位。1例保守治疗6周后再次 骨折。10例一开始就有手术指征，平均手术时间33.5分钟。4例尺骨骨折由于软组织嵌入骨折间隙，必须在骨折处作一小切口。其余骨折为闭合性复位，15例手术后石膏固定，另外5 位没用石膏固定而行功能锻炼，只发现一例14岁男孩，经半开放性尺骨复位、钛针及管型石膏固定后，延迟愈合。平均六个月复诊，16例无不适和明显关节活动受限，2例有<10°的旋后运动受限。另外2例当气候变化时感轻度不适，其中1例肌力变小、肌 肉萎缩。放射线检查无一例纵轴偏斜超过5°。钢板固定在近3年仅用于较大年龄儿童矫形、 假关节及前臂骨折。
并发症
运动受限 小儿前臂骨折最常见的并发症为永久性前臂旋转功能受限。这在年幼儿童可通过相邻关节的代偿而表现得并不明显。
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假关节 保守治疗很少形成假关节，较多见的是手术后假关节。伴有严重软组织损伤的开放性骨折及术中为了内固定而广泛剥离(如钢板和钢丝内固定)，由于影响了血供使愈合延迟。
再次骨折最常见的原因是移位的青枝骨折骨骼。由于严重青板骨折其凸出侧两骨折端不能很 好地接触而使骨痂不能充分形成，进而使首次骨折后较长时间内仍有可能发生再骨折。为避免这种现象发生，在成角超过20°的青枝骨折复位时可应用反折手法将凹侧骨皮质完全折断，使骨折的稳定性增高，以利于骨痂生长。对成角小于20°的青枝骨折可通过加楔石膏增加凸侧骨皮质的接触。
结 论
小儿前臂骨折是一类通常没有严重血管神经损伤、预后较好的骨折。对儿童要倍加注意在首 次治疗时尽可能选择一种疗效肯定的方法。手术指征要根据每种骨折特点而定。如果闭合复位后再移位的可能性较高、需反复复位者宜采用手术治疗。
位于远侧段不稳定、完全错位的骨折首选保守治疗；10岁以内小儿远段骨折自我矫形能力较 高，遗留的错位很快可以消失。严重的、影响美观的肢体长度差异应积极处理。较大儿童尽可能有牢靠的复位效果，以免再次移位，否则需采取手术治疗。骨干近、中1/3段完全错位 的骨折、伴有尺骨完全错位的Monteggia骨折和Galeazzi骨折应手术治疗。有些病例准确复位后也可用弹性髓内针固定。单根骨骨折应避免用质地较硬的钢板固定，因为有形成假关节的危险。12～14岁儿童骨折愈合过程和手术治疗指征与成人相同。在这个年龄组适用弹性髓内针固定。所有青枝骨折都可行保守治疗。为了不干扰愈合过程以免再次骨折，成角>20° 青枝骨折复位时应将骨折处完全折断。, http://www.100md.com
单位：黄立 万圣祥 洪光祥 同济医科大学附属协和医院
关键词：
德国医学/990515 Kindliche Unterarmfrakturen
Diagnostik,Therapie und Komplikationsmglichkeiten
儿童骨折1/4发生在前臂，多因跌倒时手撑地所致。非优势侧肢体骨折明显多于优势侧，2/3 的骨折在前臂远侧1/3。90%以上骨折经保守治疗可获得满意效果。遗留的错位如侧方移位在 10岁以下的患儿完全可以自动矫正。旋转移位和较明显的对线不良，尤其尺桡骨之一对线不 良都将影响前臂旋转功能。
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诊断及分类
诊断 小儿前臂骨折的诊断主要依据正侧位X线检查。X片必须包括前臂两端 关节。如果正侧位片上桡骨纵轴的延长线经过肱骨小头中心，则可排除桡骨小头脱位。体检时对已有明显畸形的病例首先应检查末梢血供、运动和感觉功能，以便及时发现和处理神经血管损伤。有软组织钝性损伤时应排除骨筋膜室综合征，主要靠其临床症状，如疼痛、肿胀 、肌张力及牵拉痛。骨筋膜室压力测量对小儿没有多大实用价值。对不稳定的前臂骨折于复位2周后行放射学检查，以便早期发现骨折再错位。对稳定性骨折没必要经常定期拍片。重要的是应认识到骨折再错位通常是因为行石膏绷带制动不可靠所致。
分类 依骨折部位分为远侧干骺端、远段、中段、近段骨干骨折及肘关节周围骨折，特别类型包括上或下桡尺关节受累的复合性损伤(Monteggia骨折，Galeazzi骨折)。由于远侧骨骺生长和矫形潜力较高，邻近腕关节的轴线偏斜矫正效果比近端好。
依骨折形状分类：干骺端多为隆凸状骨折或压缩骨折，是由于纵向暴力撞击松质骨和薄的皮 质骨引起。青枝骨折可见于骨干和干骺端，只有一侧骨皮质完全断裂，另一侧完整的骨膜使 错位弹性固定。如果要矫正畸形须在复位时将骨膜和对侧骨皮质完全折断。完全移位的骨折 放射学上很易识别。手术治疗指征与病人年龄、骨折部位及稳定程度有关。
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软组织损伤分类：按Gustilo或Oestern及Tscherne分类。所有伴有严重软组织损伤的骨折原 则上要切开复位。
治 疗
10岁以下患儿应尽可能行保守治疗。手术指征依骨折类型、软组织损伤程度、患儿年龄及其 他伴随症状而定。绝对手术适应证有：严重的软组织损伤；伴有血管神经损伤；难复性或波 及关节的不稳定性骨折(严重弯曲、扭转)及纵轴严重错位。
许多研究证明小儿前臂中、上1/3段不稳定性骨折及肘关节附近骨折保守治疗后其功能及放 射学结果较差。Monteggia骨折主要治疗尺骨骨折。稳定性尺骨骨折尤其是青枝骨折，若桡 骨小头脱位可闭合复位且不再脱位，原则上行保守治疗。因石膏绷带容易松动故有人建议一 般采用尺骨接骨术。14岁以下儿童可用弹性髓腔内固定材料。尺骨近端大斜形骨折和骺板已 发育成熟的患儿可用钢板固定。对极少见的Galeazzi复合性骨折可用上述同样方法固定桡骨 。对于保守治疗后再移位的小儿再次手法复位是错误的，因为重复的手法复位常不能矫正错 位。从这个角度来看小儿前臂骨折相对手术适应证为：中、上1/3段骨干不稳定的青枝骨折 ；Monteggia和Galeazzi骨折；伴有不稳定桡骨骨折的Galeazzi骨折；青少年有移位的骨折( 骺板已封闭)及再次骨折。
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10岁以下儿童前臂远端骨折自动矫形潜力很大。刺刀状稳定的前臂缩短骨折无需手术治疗。 部分学龄前患儿向前后和内外侧达50°成角畸形都可得到矫正。10岁以下儿童该段前臂骨折 ，若20°左右成角移位或者在此畸形位置已完全愈合，则不需手术矫正。相反，骨折错位并 有骨间组织损伤会导致前臂旋转功能受限，预后不良。12岁以后仅有较小的矫形潜力，这与 成人骨折的情况类似。
保守治疗 90%以上小儿前臂骨折保守治疗效果满意。干骺端压缩性骨折原则 上实行功能治疗。为了减轻疼痛及心理负担建议用前臂石膏绷带固定三周。有移位的骨折必 须复位时要注意在无痛下操作。较小的儿童给予全身麻醉；年龄较大、能够合作的儿童也可 用局部麻醉，我们首选臂丛麻醉。
如需复位，应尽可能准确，因为复位结果与再次脱位密切相关。近端骨干骨折由于矫形能力 较低应力求良好的对线复位。如果达不到目的则应在麻醉下手术复位。
青枝骨折必须注意在复位时将骨膜和对侧骨皮质完全折断，否则原有骨折错位将会恢复原状 。经保守治疗的骨折，用上臂无衬垫石膏固定于肘关节屈曲90°，前臂于中立位。2～3周后肌肉及软组织萎缩，石膏绷带就变得太松，它与皮肤之间出现间隙，这时有必要及时更换石膏。
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只有前臂近段不稳定骨折固定于旋后位。桡骨小头向背侧脱位的Monteggia骨折为伸直位。G aleazzi骨折最好维持旋后位。小儿前臂骨折原则上都应制动以保证最好、最稳定的复位效 果。腕关节周围骨折及前臂旋转无明显疼痛者，可行前臂石膏固定。剖开的石膏绷带缝隙在 3～4天后随着软组织肿胀消退而闭合，一周后因肿胀进一步消退需更换石膏。对易复位的骨 折要用石膏绷带在骨折处掌面和背面加压包扎，使石膏绷带在该处缠成卵圆形，由此桡骨与尺骨相互分开，骨间膜绷紧，可增加稳定性，有助于避免以后发生旋转功能障碍。青枝骨折多数情况下可在一周内用石膏加楔和突出侧加压的方法来矫正畸形。但石膏加楔不应作为常规手段。一出现再次移位就要选择手术治疗。
手术治疗 根据骨折类型，小孩年龄，软组织损伤范围可选择弹性髓内针、 钢板、经皮克氏针及外固定器。
弹性髓内针由Prevot等于80年代末期研制而成，是一种损伤很小的固定方法，适用于小儿四 肢骨折。与钢板固定术相比弹性内固定术创伤小，手术时间短、容易取出。闭合复位时对骨折处无任何影响，这样可避免继续损伤骨膜。内固定材料的弹性性能允许骨折间隙有很微小的活动度，这有利于继发性骨折愈合。另外沿骨折线产生的拉力和剪力被转变为纵向压力。应用弹性髓内针的先决条件是有完整的肌肉组织保护，因为它通过肌肉牵拉力而起作用。适应证为新鲜的前臂不稳定骨折。禁忌证为假关节、伤口较大开放性骨折、骨缺损及伴有严重的前臂神经损伤的骨折。小儿能合作则术后可不用石膏固定。术后3个月可去除固定。
, http://www.100md.com
钢板固定是仅次于弹性髓内针固定的小儿前臂骨折内固定方法。适应证为不能闭合复位的前 臂不稳定性骨折、骨折合并重要血管神经损伤、开放性骨折、再次骨折及假关节。年龄较大儿童骺板已发育成熟，其骨折也同成年人一样用钢板固定。只要适应证选择合适，钢板固定效果很好。一年后取出钢板。
经皮克氏针特别适合前臂远端不稳定骨折，这类骨折对于年龄较小的儿童常可经保守治疗治 愈。
外固定器主要适合于儿童发生率较低的软组织严重损伤的开放性骨折，另一适应证是在以前 未发现的Monteggie骨折，通过骨痂牵引延长尺骨，使相对过长的桡骨有可能复位。
结 果
保守治疗 1985年1月～1992年12月，118例经过保守治疗儿童前臂骨折中102 例平 均52月复诊，平均年龄7.3岁，68例为远侧1/3段骨折(66.7%)，30例为中间1/3段骨折(29 .4%)，仅4例为近侧1/3段骨折。仅6例(6.1%)前臂旋转受限(>2.5°)，其中2例为近侧1/3 骨折，占4例前臂近段骨折病例中的50%；而在68例远段骨折中只有2例，占2.9%，没有出现 假关节。
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手术治疗 1994～1995年20例(男8例，女12例)不稳定前臂骨折用弹性髓内针 固定者，平均年龄10.8岁，均为闭合性尺桡骨骨折，9例(45%)患儿在因骨折再移位而进行 手术治疗之前接受过一期保守治疗；1例在此期间曾两次试行复位。1例保守治疗6周后再次 骨折。10例一开始就有手术指征，平均手术时间33.5分钟。4例尺骨骨折由于软组织嵌入骨折间隙，必须在骨折处作一小切口。其余骨折为闭合性复位，15例手术后石膏固定，另外5 位没用石膏固定而行功能锻炼，只发现一例14岁男孩，经半开放性尺骨复位、钛针及管型石膏固定后，延迟愈合。平均六个月复诊，16例无不适和明显关节活动受限，2例有<10°的旋后运动受限。另外2例当气候变化时感轻度不适，其中1例肌力变小、肌 肉萎缩。放射线检查无一例纵轴偏斜超过5°。钢板固定在近3年仅用于较大年龄儿童矫形、 假关节及前臂骨折。
并发症
运动受限 小儿前臂骨折最常见的并发症为永久性前臂旋转功能受限。这在年幼儿童可通过相邻关节的代偿而表现得并不明显。
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假关节 保守治疗很少形成假关节，较多见的是手术后假关节。伴有严重软组织损伤的开放性骨折及术中为了内固定而广泛剥离(如钢板和钢丝内固定)，由于影响了血供使愈合延迟。
再次骨折最常见的原因是移位的青枝骨折骨骼。由于严重青板骨折其凸出侧两骨折端不能很 好地接触而使骨痂不能充分形成，进而使首次骨折后较长时间内仍有可能发生再骨折。为避免这种现象发生，在成角超过20°的青枝骨折复位时可应用反折手法将凹侧骨皮质完全折断，使骨折的稳定性增高，以利于骨痂生长。对成角小于20°的青枝骨折可通过加楔石膏增加凸侧骨皮质的接触。
结 论
小儿前臂骨折是一类通常没有严重血管神经损伤、预后较好的骨折。对儿童要倍加注意在首 次治疗时尽可能选择一种疗效肯定的方法。手术指征要根据每种骨折特点而定。如果闭合复位后再移位的可能性较高、需反复复位者宜采用手术治疗。
位于远侧段不稳定、完全错位的骨折首选保守治疗；10岁以内小儿远段骨折自我矫形能力较 高，遗留的错位很快可以消失。严重的、影响美观的肢体长度差异应积极处理。较大儿童尽可能有牢靠的复位效果，以免再次移位，否则需采取手术治疗。骨干近、中1/3段完全错位 的骨折、伴有尺骨完全错位的Monteggia骨折和Galeazzi骨折应手术治疗。有些病例准确复位后也可用弹性髓内针固定。单根骨骨折应避免用质地较硬的钢板固定，因为有形成假关节的危险。12～14岁儿童骨折愈合过程和手术治疗指征与成人相同。在这个年龄组适用弹性髓内针固定。所有青枝骨折都可行保守治疗。为了不干扰愈合过程以免再次骨折，成角>20° 青枝骨折复位时应将骨折处完全折断。, http://www.100md.com