足部韧带损伤的诊断与治疗
作者：Th.Mittlmeier
单位：万圣祥 洪光祥 同济医科大学附属协和医院
关键词：
德国医学杂志/990513 Diagnostik und Therapie der Bandverletzungen des Fues
下踝关节、跗骨及前足韧带损伤明显少于上踝关节。其原因一方面是相应的韧带装置很坚韧 ，不易受损，另一方面由于忽视了对损伤的诊断。可靠的诊断有赖于仔细的临床检查加上正 确的放射学拍片技术。
下踝关节韧带损伤
在生理状态下距骨和跟骨沿着一个共同的斜轴旋转。距跟骨间韧带损伤引起后下踝旋转不稳 ，分叉韧带、腓跟韧带和距舟关节囊损伤时这种不稳明显加重。继而导致跟骨向距骨的前内 侧移位。与此相似，上踝关节外侧韧带损伤可相应地引起下踝关节前外侧旋转不稳(ALRI-USG)。韧带损伤后关节不稳可表现在1个平面(如后下踝)或2～3个平面(前下踝和上踝同时受累)。
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ALRI-USG的临床诊断 有旋后运动时外伤史，但据此不能特别提示下踝关节韧带损伤。跗骨窦或跟骨前缘(分叉韧带、跟骰跖侧韧带)明显压痛可为下踝关节韧带损伤的主要征象。由于距骨被固定在踝穴内，体检仅在上踝处于背屈位时可见跟骨内旋增加。前下踝的稳定性可通过检查前足的内收活动来了解。对新鲜损伤、疼痛剧烈者，腓浅神经和腓肠神经阻滞麻醉有助于临床及随后的放射学检查。
放射学诊断 摄包括跗骨的足部3个平面X线片(侧位片、球管沿足-头方向倾 斜30°的正位片及45°斜位片)，跟骨前突、骰骨和舟骨的撕裂骨片提示分叉韧带和跟骰跖侧韧带撕裂，但也可见于距舟关节囊骨性撕裂。
为了判断单纯的韧带损伤，有必要牵拉足部后拍片。标准的牵拉拍片是下踝和前下踝在可精 确测量的手牵引的张力下拍片。装上一个附件后，可利用远程设备评价前、后下踝的稳定性 。这种技术设备在德国已被广泛用于上踝韧带稳定性的标准化诊断。5°以内的距跟骨倾斜和跟骨的距骨面中部5mm以内损伤为正常，其关节面可承重15daN(球管足-头方向倾斜30°) 。跟骰关节倾斜大于5°为异常。未损伤肢体亦用同样方法检查。此外，侧位片距跟角(侧位 时两骨骨缘切线之间的夹角)可作为诊断标准(距跟角向上或向下偏斜大于10°为异常)。对诊断不明者，核磁扫描可提供韧带是否完整的补充资料及常规放射学检查未能发现的伴随骨性损伤。
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ALRI-USG的治疗
新鲜ALRI-USG的治疗：新鲜不稳定的下踝韧带损伤与上踝韧带撕裂相似，对无手术指征者 ，重在功能治疗。按诊断和疼痛程度先将患侧小腿用石膏托制动3～5日，随后3～5周用绷带 包扎或戴矫形支架。如果保守治疗失败就会出现慢性下踝不稳。单纯的分叉韧带在跟骨前突 处骨性撕脱很少移位，可于肿胀消退后行小腿石膏托或矫形支架固定6周。因固定不可靠该 小骨块形成假关节并引起局部慢性疼痛时需行骨片切除以解除疼痛。
慢性ALRI-USG的手术治疗：临床和放射学上有距骨下关节和/或跟骰关节及合并上踝关节侧 前方旋转不稳为手术指征。替代成型手术要求合乎距跟骨间韧带解剖特点，至今仅有少量病 例及短时术后观察资料。此外，对单纯距骨下不稳定者一种改良Elmslie成型术已被证明行 之有效。这种手术径路尤其适用于在术前诊断时无法将不稳定明确归类的病例。患者仰卧， 骨盆用楔形枕垫高以利于小腿内旋。在距骨窦处作向后方突出的切口，其上下两端距外踝尖 各2横指。探查距跟骨间韧带，切开距骨下关节。将腓骨短肌腱切断一半，保留远端的连续 性，将其通过腓骨上钻出的4.5mm骨性通道从腹侧转至背侧，再穿过跟骨在跟腓韧带止点下 方的4.5mmV形骨性隧道自身编织缝合。下踝关节的稳定性将因此而恢复。如果另外还存在 上踝不稳，该肌腱还将转移至距骨颈部。若前下踝因关节不稳引起较重的骨关节病，则需行 跟骰关节融合。
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术后小腿石膏托固定至伤口愈合拆线。然后改用小腿步行石膏托或可重复使用的步行管型石 膏固定至术后6周。可能出现的并发症包括源于腓肠神经的足背外侧皮神经损伤、血肿及合并转位肌腱坏死的深部软组织感染。如果术前上踝和下踝没有明显的骨关节病，改良Elmslie成型术后的功能较好。关节可能有中度的内旋和旋后功能受限。
距骨下关节脱位
距骨下关节脱位少见，距骨下关节向内侧脱位的发生率比外侧高6倍。
根据足错位和明显水肿及检查踝关节各种运动时疼痛等临床表现可诊断新鲜距骨下脱位(距 骨下关节内侧脱位=“后天性内翻足”(图1a)，距骨下关节外侧脱位=“后天性扁平足”)。 高处跌伤多引起开放性距骨下关节脱位。
常规前述足部3个平面X线拍片检查显示不正常的距骨下关节和“空”的舟状骨；骨的伴行损 伤的发生率可高达50%(距骨前突和/或外侧突骨折，载距突骨折)。复位后可行跗骨轴位CT检 查，明确骨折片的大小和部位，以制定进一步的治疗计划。
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治疗 由于软组织受损，距骨下关节脱位需要急诊复位。80%～90%的病例可 在麻醉下闭合复位。
内侧脱位的复位方法：重要的是将膝关节屈曲90°以减轻腓肠肌的张力。医生象“握靴筒” 般抱住足部，跖屈、牵引，然后旋前、外展、背屈，有时可听到或感觉到复位成功的响声。 如果闭合复位失败则应考虑下列因素而行切开复位：①舟骨外侧缘嵌入距骨头的内侧；②距 骨卡在伸肌腱支持带或趾短伸肌间扣眼状间隙内；③腓骨肌肌腱和距舟韧带嵌入脱位的关节 中。应选择前外侧或斜前外侧(Ollier)手术入路直接显露距骨头和相应的阻碍复位的病 变。
外侧脱位的复位方法：膝关节屈曲90°，足部先牵引再内收、背曲，在足旋前位按压距 骨头，如此将可复位。如果复位失败则是否考虑有胫前肌腱或趾长屈肌腱嵌入或距骨头骨软 骨撕落而应行切开复位。手术仍选外侧入路(如Ollier入路)，经此入路可很好地显露骨折的 距骨后突。若重新固定骨折的距骨后下突需另作一背侧切口。
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危险及预后 复位后主要应考虑的是损伤对稳定性的影响。稳定性和创伤后 骨关节病的危险性与可能伴随发生的骨性损伤有关，应于复位后在荧光屏下对此进行评价。 如有再脱位倾向可在距骨下关节穿入钢针临时固定和长达6周的小腿石膏托固定。距骨下关 节永久性活动受限非常多见，特别是固定时间超过6周后容易发生。如达到解剖学复位后将 不会出现距骨下关节慢性不稳。
完全性距骨脱位
此类脱位很少发生，主要见于距骨严重的韧带损伤伴有前内或前外侧脱位。诊断一般并无困 难。开放性损伤高达75%，它与伴有软组织嵌入的闭合性距骨全脱位一样，需要急诊手术复 位，而闭合复位方法极少奏效。手术可经伤口进行，也可直接在脱位的距骨处作切口向胫骨 远端和跟骨延长，牵拉距骨并向后内侧或前内侧挤压之使其恢复解剖位置。保护挫伤的软组 织及充分引流对开放性损伤的预后有至关重要的作用。如果脱位持续时间较长，软组织受到 剧烈牵拉，可引起骨筋膜室综合征。此时不仅要经背内侧入路复位，而且必须经此切口彻底 解除软组织的张力。不良后果包括感染、距骨无菌性坏死或距骨创伤性关节炎。距骨截骨与 胫骨跟骨融合不应作为首选方法，只有在并发症出现后才予以考虑。
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肖帕尔关节(跗横关节)韧带损伤/肖帕尔关节脱位
肖帕尔关节损伤由于被误诊为少见的完全脱位或骨折合并脱位而降低了发病率，它一般见 于暴力创伤。肖帕尔关节韧带损伤的机制不仅只见于旋后运动，而且可能与上踝关节的韧带损伤有关(复合损伤率可达30%)。仔细临床检查可有肿胀、错位及分叉韧带和距舟韧带处明显压痛等主要体征。肖帕尔关节韧带损伤可表现为韧带部分撕裂或撕脱骨折，后者可伴有关节半脱位、稳定性不受影响或关节完全脱位。不明显的肖帕尔关节半脱位可自动复位而无X线表现，若怀疑有此情况应通过进一步诊断措施来确诊。在利斯弗朗关节(楔跖关节)损伤时出现肖帕尔损伤的情况并不少见。
放射学诊断 采用何种放射线检查要根据临床诊断来决定。如果临床诊断为单纯上踝关节损伤，仅需拍上踝关节两个平面X线片，即可排除肖帕尔关节损伤。依据足部3个平面标准X线片可判断肖帕尔关节是否正常，侧位片若见肖帕尔关节关节投影(Cyma氏线 )弯曲成S形(距骨线凸出、骰骨线凹陷)，说明肖帕尔关节的完整性受影响。慢性不稳或错 位最好牵引足部摄侧位和前后位片。肖帕尔关节损伤常与跗骨内侧或外侧骨折合并对侧韧 带损伤同时发生。
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分类 肖帕尔关节脱位或脱位伴骨折根据受力方向(损伤机制)和脱位方向分为以下类型(Main和Jowett 1975年)：(1)内侧撞击伤(足前部内收)；(2)纵向撞击伤(纵向受力)；(3)外侧撞击伤(足前部外展)；(4)跖底撞击伤；(5)挤压伤。或根据造成肖帕尔关 节脱位暴力的传导途径分为以下类型(Zwipp 1994)：(1)经韧带脱位；(2)经跟骨脱位；(3) 经骰骨脱位；(4)经舟骨脱位；(5)经距骨脱位；(6)经舟骨——骰骨间脱位。
治疗 由于肖帕尔关节占据着前后足之间的关键部位，足单侧(内侧或外侧)缩短或错位会引起明显的功能缺陷，因此要特别注意肖帕尔关节的解剖复位。韧带损伤所致的半脱位、没有或仅有轻微移位的肖帕尔关节骨折伴脱位闭合复位是有效的，且复位后很稳定，可行保守治疗，先用小腿石膏托固定3～5天，然后行小腿步行石膏或类似方法固定至第6周。
闭合方法若达不到解剖复位则需开放复位。如果复位后要确保肖帕尔关节稳定，可临时用 钢针穿过相应的关节横向固定。术后先用小腿石膏托固定，再用管型石膏固定，且下肢加15公斤重力牵引，一般持续至术后6周。如果骨折有移位或骨折伴关节脱位应首先考虑开放复位，在此情况下多有明显的短缩畸形和关节面不平整。只有这样才能重建关节解剖平面、恢复骨的形态(主要指长度和轴线)，撕脱的骨片才能牢靠固定。手术入路与暴露距骨颈的前内侧标准入路相同。要注意保护足背动脉和腓浅神经。外侧入路在位于跟骰关节表面，切口与足外侧缘平行。此处需注意保护背外侧皮神经。若为严重的碎裂骨折可选用损伤微小的植入物(小螺钉、钢针或可吸收螺钉)，同时借助小型外固定器在肖帕尔关节两侧横行固定。对严重多发性创伤病人，要在初期确切处理跗骨是不现实的，而可行关节分叉固定。如果开放复位后伤口关闭有张力则需用临时人工皮覆盖或真空包扎直至肿胀消退、伤口能直接缝合。 若为挤压伤，足的存活能力受影响，或软组织条件差，不应首选开放复位、植入内固定的措 施，而可于复位后用一种环状固定系统来固定。
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肖帕尔关节损伤后，要行长期的固定，这将导致永久性关节僵硬，使关节功能受限，因而 要在解除固定后行物理治疗帮助恢复关节运动。
并发症/预后 肖帕尔关节不同的损伤特征决定着其不同的预后。残留的关 节弯曲变形、足内外侧长度和轴线的差异会引起创伤后骨关节病或足错位及明显的功能受限 。舟状骨较严重的骨性损伤可导致无菌性坏死。由于畸形愈合需经二期关节间自体骨片移植 来恢复肖帕尔关节的长度和轴线。
利斯弗朗关节脱位(楔跖关节脱位)
楔跖关节脱位可由直接或间接暴力引起。多为高速创伤，如小汽车交通事故时足撞击其他物 体后损伤，也可见于前足固定如体育运动时他人身体撞击足部引起的损伤。楔骨的连接韧带损伤、跟骰关节、舟状骨及跖骨小头骨折为典型的伴随损伤。在多发性外伤病人利斯弗朗关节和肖帕尔关节同时脱位者约占1/3。
损伤特征取决于第2跖骨的稳定性及第2跖骨近端的其它跖骨与楔骨构成的关节等解剖特点， 这些关节成犬牙交错状位于楔骨内外两侧。所有跗跖关节都通过坚韧的跖侧韧带结构而加强 。相反，足背则为主要的脱位方向。利斯弗朗韧带位于楔骨内侧和跖底第1、2列之间呈“ Y”形，它处在第2跖骨的关键位置，对损伤特征有关键影响。
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诊断 有严重移位的脱位或脱位合并骨折根据临床上明显的错位和肿胀诊断一般并不困难。相反，半脱位或脱位后自行复位者容易被忽略。常见临床表现有前足外展和尖足畸形，足不能负重、被动活动前足时剧痛。
放射学检查：需拍足部3个标准投照位X线片，以了解跗跖关节脱位或其解剖位置。第2跖骨 基底部骨折或第2跖骨基底部内侧及第1跖骨基底部外侧骨性撕裂与跗跖关节脱位表现相似。放射学定位有助于明确半脱位或脱位后自动部分复位。
.第1跖骨正对跗骨内缘(正位片)。
.第2跖骨基底部内缘位于第2楔骨内侧缘的延长线上(正位和斜位片)。
.第2、3跖骨间隙在第1、2楔骨间隙处无阶梯状影像(正位片)。
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.第3跖骨外侧缘与外侧跗骨的外缘在一条直线上(斜位片)。
.第5跖骨基底部内侧与骰骨内侧缘呈直线(斜位片)
如有疑问，前足外展和内收位拍片及CT扫描有助于诊断。侧位负荷拍片可更有助于分析慢性 不稳。
分类 Hardcastle等将跗跖关节脱位分为3种不同的基本类型：(1)同侧完全 性脱位(所有5列跖骨同时向内侧或外侧脱位)；(2)部分脱位(第1列跖骨向内侧脱位或第2～5 列或2～3列向外侧脱位)；(3)部分或完全分离脱位(第1列跖骨向内侧脱位第2～5列向外侧脱位，或第1列跖骨向内侧脱位2～3列向外侧脱位)。
治疗 利斯弗朗关节脱位发现得越早，闭合复位成功的机会越大。单纯的保守治疗措施如闭合复位及复位后不附加经皮克氏针牵引的小腿石膏托固定仅考虑用于轻度脱位、经复位后很稳定的病例(多为单一脱位型)。复位后必须在荧光屏控制下检查是否稳定。复位时病人应取仰卧位并给予局部或全身麻醉。利斯弗朗关节脱位复位后多不稳定，有再脱位的危险，因此，需行临时固定6周。内固定方法包括小骨片螺钉、克氏针及切开固定。原则是要选择能达到准确的复位固定效果者。克氏针固定有可能对于半脱位不如那些脱位明显者容易固定及对错位的利斯弗朗关节行横向固定。根据损伤类型和稳定程度可选择1 .6mm或2mm的克氏针。一般每列脱位的跖骨用一根克氏针固定。
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切开复位的指征为开放性利斯弗朗关节脱位、包括利斯弗朗关节在内的复合外伤及不能 闭合复位的脱位(如胫前肌腱或腓骨长肌腱及利斯弗朗关节的韧带)嵌入脱位间隙。如果软组织受损或有明显肿胀不宜一期关闭伤口，可用人工皮或真空包扎直到伤口确实可以闭合为止。如果软组织有牵拉伤可行暂时性胫骨-跖骨横行固定。如果延误处理，软组织已有明显改变，不能行开放复位时，可于闭合复位后用环状外固定器固定。
软组织愈合后可借助lopre拖鞋下肢负重15kg进行术后锻炼直至术后6～8周去除横行固定 。克氏针和螺钉可经小切口取出。手法活动患足及步行训练等康复医疗随之进行。
并发症和预后 利斯弗朗关节损伤的主要危险是对局部软组织损伤的严重性 认识不足，使由此所致的骨筋膜室综合征得不到及时而足够的减压。另一并发症是因未能完全复位或复位后再脱位导致的永久性错位。其后果是有严重功能障碍的畸形愈合。
跖趾关节和趾间关节脱位
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跖趾关节脱位相对少见。第5跖趾关节及第2～5趾间关节脱位常因足趾卡入家具或门内引 起。受伤机制常为极度背伸且近节趾骨向背侧脱位。第1跖趾关节可由籽骨及其附着肌肉的位置关系(内侧籽骨：短屈肌内侧头，趾外展展肌；外侧籽骨：短屈肌外侧头，趾内收肌)引起两种类型脱位。第一种类型，韧带完整、其与籽骨的相互关系正常；由于跖趾 关节向背侧脱位使籽骨卡在近节趾骨与第1跖骨之间，使手法闭合复位不能成功。第二种类 型，籽骨间韧带断裂籽骨或撕脱骨折，此型多可手法复位。
诊断 脱位足趾明显向背外侧移位、跖趾关节过度伸长、相应的跖骨小头向跖底突出、局部肿胀疼痛、患足不能负重等均提示诊断。第1跖趾关节内侧皮肤凹陷提示不能手法复位的脱位。
放射学诊断：前足拍片(球管沿足-头方向倾斜20°的正位片、侧位片及45°斜位片)显示脱位部位、籽骨与第1跖骨的位置关系及可能伴随存在的骨折。在试行复位前放射学检查有助于制定第1跖趾关节脱位的治疗计划。
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治疗 对每个病例都应试行闭合复位。趾神经阻滞麻醉有助于复位，尤其是
趾。复位后一般不用横向固定都很稳定，只需穿Lopre拖鞋制动2周，防止受损关节过伸。 然后改穿硬底或有鞋垫鞋3周。趾间关节脱位只需用半弹力绷带将伤趾与邻趾固定。第1列损伤要特别注意指导患者持之以恒地进行功能锻炼，以避免其永久性功能受限。以下结构可导致复位障碍：籽骨、跖侧纤维软骨板和关节间骨软骨碎片。
如果局部阻滞麻醉下闭合复位失败，可在全麻下在试行复位一次。若仍不成功应考虑存在影 响复位的因素。第一种类型的跖趾关节脱位可经收肌和籽骨外侧的跖骨横韧带处的背外侧 纵切口来复位。经此切口不但可能复位还能在关节切开后查看关节内可能存在的骨软骨碎片。术后处理与闭合复位相同。
并发症 效果不满意者少有发生，多为脱位足趾永久性活动受限。忽略而未处理的跖趾关节和趾间关节脱位可引起爪形趾、跖痛、过度角化和关节病性改变。脱位关节创伤性关节病多数难以避免。
结 论
上踝关节平面以下足部韧带损伤不同治疗方法选择要全面考虑所有损伤组织。韧带损伤很少 单独发生，常波及其内外两侧邻近的关节结构，也可与骨性损伤同时发生。损伤类型可为脱位或半脱位伴关节不稳或完全错位。恢复受累关节的解剖关系是为了恢复完整的足部功能所要遵循的主要原则。, 百拇医药
单位：万圣祥 洪光祥 同济医科大学附属协和医院
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德国医学杂志/990513 Diagnostik und Therapie der Bandverletzungen des Fues
下踝关节、跗骨及前足韧带损伤明显少于上踝关节。其原因一方面是相应的韧带装置很坚韧 ，不易受损，另一方面由于忽视了对损伤的诊断。可靠的诊断有赖于仔细的临床检查加上正 确的放射学拍片技术。
下踝关节韧带损伤
在生理状态下距骨和跟骨沿着一个共同的斜轴旋转。距跟骨间韧带损伤引起后下踝旋转不稳 ，分叉韧带、腓跟韧带和距舟关节囊损伤时这种不稳明显加重。继而导致跟骨向距骨的前内 侧移位。与此相似，上踝关节外侧韧带损伤可相应地引起下踝关节前外侧旋转不稳(ALRI-USG)。韧带损伤后关节不稳可表现在1个平面(如后下踝)或2～3个平面(前下踝和上踝同时受累)。
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ALRI-USG的临床诊断 有旋后运动时外伤史，但据此不能特别提示下踝关节韧带损伤。跗骨窦或跟骨前缘(分叉韧带、跟骰跖侧韧带)明显压痛可为下踝关节韧带损伤的主要征象。由于距骨被固定在踝穴内，体检仅在上踝处于背屈位时可见跟骨内旋增加。前下踝的稳定性可通过检查前足的内收活动来了解。对新鲜损伤、疼痛剧烈者，腓浅神经和腓肠神经阻滞麻醉有助于临床及随后的放射学检查。
放射学诊断 摄包括跗骨的足部3个平面X线片(侧位片、球管沿足-头方向倾 斜30°的正位片及45°斜位片)，跟骨前突、骰骨和舟骨的撕裂骨片提示分叉韧带和跟骰跖侧韧带撕裂，但也可见于距舟关节囊骨性撕裂。
为了判断单纯的韧带损伤，有必要牵拉足部后拍片。标准的牵拉拍片是下踝和前下踝在可精 确测量的手牵引的张力下拍片。装上一个附件后，可利用远程设备评价前、后下踝的稳定性 。这种技术设备在德国已被广泛用于上踝韧带稳定性的标准化诊断。5°以内的距跟骨倾斜和跟骨的距骨面中部5mm以内损伤为正常，其关节面可承重15daN(球管足-头方向倾斜30°) 。跟骰关节倾斜大于5°为异常。未损伤肢体亦用同样方法检查。此外，侧位片距跟角(侧位 时两骨骨缘切线之间的夹角)可作为诊断标准(距跟角向上或向下偏斜大于10°为异常)。对诊断不明者，核磁扫描可提供韧带是否完整的补充资料及常规放射学检查未能发现的伴随骨性损伤。
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ALRI-USG的治疗
新鲜ALRI-USG的治疗：新鲜不稳定的下踝韧带损伤与上踝韧带撕裂相似，对无手术指征者 ，重在功能治疗。按诊断和疼痛程度先将患侧小腿用石膏托制动3～5日，随后3～5周用绷带 包扎或戴矫形支架。如果保守治疗失败就会出现慢性下踝不稳。单纯的分叉韧带在跟骨前突 处骨性撕脱很少移位，可于肿胀消退后行小腿石膏托或矫形支架固定6周。因固定不可靠该 小骨块形成假关节并引起局部慢性疼痛时需行骨片切除以解除疼痛。
慢性ALRI-USG的手术治疗：临床和放射学上有距骨下关节和/或跟骰关节及合并上踝关节侧 前方旋转不稳为手术指征。替代成型手术要求合乎距跟骨间韧带解剖特点，至今仅有少量病 例及短时术后观察资料。此外，对单纯距骨下不稳定者一种改良Elmslie成型术已被证明行 之有效。这种手术径路尤其适用于在术前诊断时无法将不稳定明确归类的病例。患者仰卧， 骨盆用楔形枕垫高以利于小腿内旋。在距骨窦处作向后方突出的切口，其上下两端距外踝尖 各2横指。探查距跟骨间韧带，切开距骨下关节。将腓骨短肌腱切断一半，保留远端的连续 性，将其通过腓骨上钻出的4.5mm骨性通道从腹侧转至背侧，再穿过跟骨在跟腓韧带止点下 方的4.5mmV形骨性隧道自身编织缝合。下踝关节的稳定性将因此而恢复。如果另外还存在 上踝不稳，该肌腱还将转移至距骨颈部。若前下踝因关节不稳引起较重的骨关节病，则需行 跟骰关节融合。
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术后小腿石膏托固定至伤口愈合拆线。然后改用小腿步行石膏托或可重复使用的步行管型石 膏固定至术后6周。可能出现的并发症包括源于腓肠神经的足背外侧皮神经损伤、血肿及合并转位肌腱坏死的深部软组织感染。如果术前上踝和下踝没有明显的骨关节病，改良Elmslie成型术后的功能较好。关节可能有中度的内旋和旋后功能受限。
距骨下关节脱位
距骨下关节脱位少见，距骨下关节向内侧脱位的发生率比外侧高6倍。
根据足错位和明显水肿及检查踝关节各种运动时疼痛等临床表现可诊断新鲜距骨下脱位(距 骨下关节内侧脱位=“后天性内翻足”(图1a)，距骨下关节外侧脱位=“后天性扁平足”)。 高处跌伤多引起开放性距骨下关节脱位。
常规前述足部3个平面X线拍片检查显示不正常的距骨下关节和“空”的舟状骨；骨的伴行损 伤的发生率可高达50%(距骨前突和/或外侧突骨折，载距突骨折)。复位后可行跗骨轴位CT检 查，明确骨折片的大小和部位，以制定进一步的治疗计划。
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治疗 由于软组织受损，距骨下关节脱位需要急诊复位。80%～90%的病例可 在麻醉下闭合复位。
内侧脱位的复位方法：重要的是将膝关节屈曲90°以减轻腓肠肌的张力。医生象“握靴筒” 般抱住足部，跖屈、牵引，然后旋前、外展、背屈，有时可听到或感觉到复位成功的响声。 如果闭合复位失败则应考虑下列因素而行切开复位：①舟骨外侧缘嵌入距骨头的内侧；②距 骨卡在伸肌腱支持带或趾短伸肌间扣眼状间隙内；③腓骨肌肌腱和距舟韧带嵌入脱位的关节 中。应选择前外侧或斜前外侧(Ollier)手术入路直接显露距骨头和相应的阻碍复位的病 变。
外侧脱位的复位方法：膝关节屈曲90°，足部先牵引再内收、背曲，在足旋前位按压距 骨头，如此将可复位。如果复位失败则是否考虑有胫前肌腱或趾长屈肌腱嵌入或距骨头骨软 骨撕落而应行切开复位。手术仍选外侧入路(如Ollier入路)，经此入路可很好地显露骨折的 距骨后突。若重新固定骨折的距骨后下突需另作一背侧切口。
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危险及预后 复位后主要应考虑的是损伤对稳定性的影响。稳定性和创伤后 骨关节病的危险性与可能伴随发生的骨性损伤有关，应于复位后在荧光屏下对此进行评价。 如有再脱位倾向可在距骨下关节穿入钢针临时固定和长达6周的小腿石膏托固定。距骨下关 节永久性活动受限非常多见，特别是固定时间超过6周后容易发生。如达到解剖学复位后将 不会出现距骨下关节慢性不稳。
完全性距骨脱位
此类脱位很少发生，主要见于距骨严重的韧带损伤伴有前内或前外侧脱位。诊断一般并无困 难。开放性损伤高达75%，它与伴有软组织嵌入的闭合性距骨全脱位一样，需要急诊手术复 位，而闭合复位方法极少奏效。手术可经伤口进行，也可直接在脱位的距骨处作切口向胫骨 远端和跟骨延长，牵拉距骨并向后内侧或前内侧挤压之使其恢复解剖位置。保护挫伤的软组 织及充分引流对开放性损伤的预后有至关重要的作用。如果脱位持续时间较长，软组织受到 剧烈牵拉，可引起骨筋膜室综合征。此时不仅要经背内侧入路复位，而且必须经此切口彻底 解除软组织的张力。不良后果包括感染、距骨无菌性坏死或距骨创伤性关节炎。距骨截骨与 胫骨跟骨融合不应作为首选方法，只有在并发症出现后才予以考虑。
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肖帕尔关节(跗横关节)韧带损伤/肖帕尔关节脱位
肖帕尔关节损伤由于被误诊为少见的完全脱位或骨折合并脱位而降低了发病率，它一般见 于暴力创伤。肖帕尔关节韧带损伤的机制不仅只见于旋后运动，而且可能与上踝关节的韧带损伤有关(复合损伤率可达30%)。仔细临床检查可有肿胀、错位及分叉韧带和距舟韧带处明显压痛等主要体征。肖帕尔关节韧带损伤可表现为韧带部分撕裂或撕脱骨折，后者可伴有关节半脱位、稳定性不受影响或关节完全脱位。不明显的肖帕尔关节半脱位可自动复位而无X线表现，若怀疑有此情况应通过进一步诊断措施来确诊。在利斯弗朗关节(楔跖关节)损伤时出现肖帕尔损伤的情况并不少见。
放射学诊断 采用何种放射线检查要根据临床诊断来决定。如果临床诊断为单纯上踝关节损伤，仅需拍上踝关节两个平面X线片，即可排除肖帕尔关节损伤。依据足部3个平面标准X线片可判断肖帕尔关节是否正常，侧位片若见肖帕尔关节关节投影(Cyma氏线 )弯曲成S形(距骨线凸出、骰骨线凹陷)，说明肖帕尔关节的完整性受影响。慢性不稳或错 位最好牵引足部摄侧位和前后位片。肖帕尔关节损伤常与跗骨内侧或外侧骨折合并对侧韧 带损伤同时发生。
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分类 肖帕尔关节脱位或脱位伴骨折根据受力方向(损伤机制)和脱位方向分为以下类型(Main和Jowett 1975年)：(1)内侧撞击伤(足前部内收)；(2)纵向撞击伤(纵向受力)；(3)外侧撞击伤(足前部外展)；(4)跖底撞击伤；(5)挤压伤。或根据造成肖帕尔关 节脱位暴力的传导途径分为以下类型(Zwipp 1994)：(1)经韧带脱位；(2)经跟骨脱位；(3) 经骰骨脱位；(4)经舟骨脱位；(5)经距骨脱位；(6)经舟骨——骰骨间脱位。
治疗 由于肖帕尔关节占据着前后足之间的关键部位，足单侧(内侧或外侧)缩短或错位会引起明显的功能缺陷，因此要特别注意肖帕尔关节的解剖复位。韧带损伤所致的半脱位、没有或仅有轻微移位的肖帕尔关节骨折伴脱位闭合复位是有效的，且复位后很稳定，可行保守治疗，先用小腿石膏托固定3～5天，然后行小腿步行石膏或类似方法固定至第6周。
闭合方法若达不到解剖复位则需开放复位。如果复位后要确保肖帕尔关节稳定，可临时用 钢针穿过相应的关节横向固定。术后先用小腿石膏托固定，再用管型石膏固定，且下肢加15公斤重力牵引，一般持续至术后6周。如果骨折有移位或骨折伴关节脱位应首先考虑开放复位，在此情况下多有明显的短缩畸形和关节面不平整。只有这样才能重建关节解剖平面、恢复骨的形态(主要指长度和轴线)，撕脱的骨片才能牢靠固定。手术入路与暴露距骨颈的前内侧标准入路相同。要注意保护足背动脉和腓浅神经。外侧入路在位于跟骰关节表面，切口与足外侧缘平行。此处需注意保护背外侧皮神经。若为严重的碎裂骨折可选用损伤微小的植入物(小螺钉、钢针或可吸收螺钉)，同时借助小型外固定器在肖帕尔关节两侧横行固定。对严重多发性创伤病人，要在初期确切处理跗骨是不现实的，而可行关节分叉固定。如果开放复位后伤口关闭有张力则需用临时人工皮覆盖或真空包扎直至肿胀消退、伤口能直接缝合。 若为挤压伤，足的存活能力受影响，或软组织条件差，不应首选开放复位、植入内固定的措 施，而可于复位后用一种环状固定系统来固定。
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肖帕尔关节损伤后，要行长期的固定，这将导致永久性关节僵硬，使关节功能受限，因而 要在解除固定后行物理治疗帮助恢复关节运动。
并发症/预后 肖帕尔关节不同的损伤特征决定着其不同的预后。残留的关 节弯曲变形、足内外侧长度和轴线的差异会引起创伤后骨关节病或足错位及明显的功能受限 。舟状骨较严重的骨性损伤可导致无菌性坏死。由于畸形愈合需经二期关节间自体骨片移植 来恢复肖帕尔关节的长度和轴线。
利斯弗朗关节脱位(楔跖关节脱位)
楔跖关节脱位可由直接或间接暴力引起。多为高速创伤，如小汽车交通事故时足撞击其他物 体后损伤，也可见于前足固定如体育运动时他人身体撞击足部引起的损伤。楔骨的连接韧带损伤、跟骰关节、舟状骨及跖骨小头骨折为典型的伴随损伤。在多发性外伤病人利斯弗朗关节和肖帕尔关节同时脱位者约占1/3。
损伤特征取决于第2跖骨的稳定性及第2跖骨近端的其它跖骨与楔骨构成的关节等解剖特点， 这些关节成犬牙交错状位于楔骨内外两侧。所有跗跖关节都通过坚韧的跖侧韧带结构而加强 。相反，足背则为主要的脱位方向。利斯弗朗韧带位于楔骨内侧和跖底第1、2列之间呈“ Y”形，它处在第2跖骨的关键位置，对损伤特征有关键影响。
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诊断 有严重移位的脱位或脱位合并骨折根据临床上明显的错位和肿胀诊断一般并不困难。相反，半脱位或脱位后自行复位者容易被忽略。常见临床表现有前足外展和尖足畸形，足不能负重、被动活动前足时剧痛。
放射学检查：需拍足部3个标准投照位X线片，以了解跗跖关节脱位或其解剖位置。第2跖骨 基底部骨折或第2跖骨基底部内侧及第1跖骨基底部外侧骨性撕裂与跗跖关节脱位表现相似。放射学定位有助于明确半脱位或脱位后自动部分复位。
.第1跖骨正对跗骨内缘(正位片)。
.第2跖骨基底部内缘位于第2楔骨内侧缘的延长线上(正位和斜位片)。
.第2、3跖骨间隙在第1、2楔骨间隙处无阶梯状影像(正位片)。
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.第3跖骨外侧缘与外侧跗骨的外缘在一条直线上(斜位片)。
.第5跖骨基底部内侧与骰骨内侧缘呈直线(斜位片)
如有疑问，前足外展和内收位拍片及CT扫描有助于诊断。侧位负荷拍片可更有助于分析慢性 不稳。
分类 Hardcastle等将跗跖关节脱位分为3种不同的基本类型：(1)同侧完全 性脱位(所有5列跖骨同时向内侧或外侧脱位)；(2)部分脱位(第1列跖骨向内侧脱位或第2～5 列或2～3列向外侧脱位)；(3)部分或完全分离脱位(第1列跖骨向内侧脱位第2～5列向外侧脱位，或第1列跖骨向内侧脱位2～3列向外侧脱位)。
治疗 利斯弗朗关节脱位发现得越早，闭合复位成功的机会越大。单纯的保守治疗措施如闭合复位及复位后不附加经皮克氏针牵引的小腿石膏托固定仅考虑用于轻度脱位、经复位后很稳定的病例(多为单一脱位型)。复位后必须在荧光屏控制下检查是否稳定。复位时病人应取仰卧位并给予局部或全身麻醉。利斯弗朗关节脱位复位后多不稳定，有再脱位的危险，因此，需行临时固定6周。内固定方法包括小骨片螺钉、克氏针及切开固定。原则是要选择能达到准确的复位固定效果者。克氏针固定有可能对于半脱位不如那些脱位明显者容易固定及对错位的利斯弗朗关节行横向固定。根据损伤类型和稳定程度可选择1 .6mm或2mm的克氏针。一般每列脱位的跖骨用一根克氏针固定。
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切开复位的指征为开放性利斯弗朗关节脱位、包括利斯弗朗关节在内的复合外伤及不能 闭合复位的脱位(如胫前肌腱或腓骨长肌腱及利斯弗朗关节的韧带)嵌入脱位间隙。如果软组织受损或有明显肿胀不宜一期关闭伤口，可用人工皮或真空包扎直到伤口确实可以闭合为止。如果软组织有牵拉伤可行暂时性胫骨-跖骨横行固定。如果延误处理，软组织已有明显改变，不能行开放复位时，可于闭合复位后用环状外固定器固定。
软组织愈合后可借助lopre拖鞋下肢负重15kg进行术后锻炼直至术后6～8周去除横行固定 。克氏针和螺钉可经小切口取出。手法活动患足及步行训练等康复医疗随之进行。
并发症和预后 利斯弗朗关节损伤的主要危险是对局部软组织损伤的严重性 认识不足，使由此所致的骨筋膜室综合征得不到及时而足够的减压。另一并发症是因未能完全复位或复位后再脱位导致的永久性错位。其后果是有严重功能障碍的畸形愈合。
跖趾关节和趾间关节脱位
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跖趾关节脱位相对少见。第5跖趾关节及第2～5趾间关节脱位常因足趾卡入家具或门内引 起。受伤机制常为极度背伸且近节趾骨向背侧脱位。第1跖趾关节可由籽骨及其附着肌肉的位置关系(内侧籽骨：短屈肌内侧头，趾外展展肌；外侧籽骨：短屈肌外侧头，趾内收肌)引起两种类型脱位。第一种类型，韧带完整、其与籽骨的相互关系正常；由于跖趾 关节向背侧脱位使籽骨卡在近节趾骨与第1跖骨之间，使手法闭合复位不能成功。第二种类 型，籽骨间韧带断裂籽骨或撕脱骨折，此型多可手法复位。
诊断 脱位足趾明显向背外侧移位、跖趾关节过度伸长、相应的跖骨小头向跖底突出、局部肿胀疼痛、患足不能负重等均提示诊断。第1跖趾关节内侧皮肤凹陷提示不能手法复位的脱位。
放射学诊断：前足拍片(球管沿足-头方向倾斜20°的正位片、侧位片及45°斜位片)显示脱位部位、籽骨与第1跖骨的位置关系及可能伴随存在的骨折。在试行复位前放射学检查有助于制定第1跖趾关节脱位的治疗计划。
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治疗 对每个病例都应试行闭合复位。趾神经阻滞麻醉有助于复位，尤其是
趾。复位后一般不用横向固定都很稳定，只需穿Lopre拖鞋制动2周，防止受损关节过伸。 然后改穿硬底或有鞋垫鞋3周。趾间关节脱位只需用半弹力绷带将伤趾与邻趾固定。第1列损伤要特别注意指导患者持之以恒地进行功能锻炼，以避免其永久性功能受限。以下结构可导致复位障碍：籽骨、跖侧纤维软骨板和关节间骨软骨碎片。如果局部阻滞麻醉下闭合复位失败，可在全麻下在试行复位一次。若仍不成功应考虑存在影 响复位的因素。第一种类型的跖趾关节脱位可经收肌和籽骨外侧的跖骨横韧带处的背外侧 纵切口来复位。经此切口不但可能复位还能在关节切开后查看关节内可能存在的骨软骨碎片。术后处理与闭合复位相同。
并发症 效果不满意者少有发生，多为脱位足趾永久性活动受限。忽略而未处理的跖趾关节和趾间关节脱位可引起爪形趾、跖痛、过度角化和关节病性改变。脱位关节创伤性关节病多数难以避免。
结 论
上踝关节平面以下足部韧带损伤不同治疗方法选择要全面考虑所有损伤组织。韧带损伤很少 单独发生，常波及其内外两侧邻近的关节结构，也可与骨性损伤同时发生。损伤类型可为脱位或半脱位伴关节不稳或完全错位。恢复受累关节的解剖关系是为了恢复完整的足部功能所要遵循的主要原则。, 百拇医药