脑脊液置换治疗脑室出血49例临床观察
作者：梁昌华
单位：博白县人民医院神经内科(537600)
关键词：
广西医学990599 脑室出血是一种严重的疾病，病死亡率高达40%(1)。1996年9月～1998年9月我院采用脑脊液置换疗法治疗脑室出血，效果令人满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本院收治脑室出血(原发性脑室出血及脑实质出血破入脑室)73例，全部病例均经头颅CT证实。随机分为脑脊液置换治疗组(治疗组)和保守治疗组(对照组)。治疗组49例，其中男32例，女17例，年龄16～78岁，平均53.9岁。原发性脑室出血5例，脑实质出血破入脑室系统44例。出血量按多田氏公式计算(即π/6×最大长度×最大宽度×最大高度cm=出血量ml)，出血量10～30ml者12例，31～50ml者27例，51ml以上者10例。对照组24例。男15例，女9例，年龄46～72岁，平均54.7岁。全部为脑实质出血破入脑室，出血量10～30ml者7例，31～50ml者12例，51ml以上者5例。
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1.2 治疗方法：(1)对照组：为内科常规治疗，采取脱水降颅压，止血，控制高血压，保护脑细胞，预防并发症等治疗措施。(2)治疗组在与对照组相同的内科方法基础上，加作脑脊液置换。先快速静脉输注20%甘露醇250ml后，取L3-4或L2-3椎间隙作腰穿并测压，退出测压管，迅速插入针芯。用针芯控制脑脊液滴速，使滴速控制在每分钟8～12滴，缓慢放出脑脊液5ml，再缓慢注入生理盐水5ml，片刻后再放出脑脊液5ml，然后再注入生理盐水5ml。如此反复6～10次，致脑脊液较清为止，最后注入地塞米松5mg，拔针。整个过程至少30分钟以上。每日一次，直至放出脑脊液颜色清晰或压力<200mmH2O为上。最少4次，最多9次。
1.3 观察项目及疗效标准：两组患者经上述治疗时，每日观察头痛、呕吐消失时间及意识障碍程度。意识状态判断按水上公宏氏分类：I级为清醒，Ⅱ级为嗜睡，Ⅲ级为浅昏迷，Ⅳ级为昏迷，Ⅴ级为深昏迷。改善Ⅰ级为好转，改善Ⅱ级以上为明显好转，无改善为无效。瘫痪程度按肌力判断，肌力提高Ⅰ级为好转，提高Ⅱ级以上为明显好转，无提高为无效。
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1.4 结果：(1)两组头痛、呕吐缓解时间：治疗组为2～7天，平均2.91±1.30天；对照组为5～12天，平均6.67±2.69天，经统计学处理，两组有显著差异(t=8.00,P<0.01)。(2)治疗后72小时意识状态：治疗组明显好转19例(38.8%)，好转24例(49%)，无效6例(14.3%)，总好转率85.7%；对照组明显好转3例(12.5%)，好转13例(54.2%)，无效8例(33.3%)，总好转率66.7%。经统计学处理：治疗组的明显好转率显著高于对照组(x2=5.28,P<0.05)，总好转率也显著高于对照组(x2=4.81,P<0.05)。(3)治疗后3W±5d瘫痪情况：治疗组明显好转25例(51%)，好转19例(38.8%)，无效5例(10.2%)，总好转率89.8%。对照组明显好转6例(25%)，好转11例(45.8%)，无效7例(29.2%)，总好转率70.8%。经统计学处理，治疗组明显好转率显著高于对照组(x2=4.46,P<0.05)。治疗组死亡1例，自动出院2例。对照组死亡2例，自动出院2例。两组无显著差异(x2=1.04,P>0.05)。
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2 讨论
颅内压取决于脑脊液量、脑血流量和脑组织容量。当脑室部分被血液填充使脑脊液与血液混合时，其容量必然增加，结果使颅内压迅速增高，压迫周围脑组织而使病情加重。另外，脑脊液内的血液直接刺激脑室周围脑组织(包括脑干及下丘脑)，或/和血细胞破坏后释放出5-羟色胺等血管活性物质，促使局部脑血管痉挛，脑缺血而加重脑水肿，形成恶性循环，进一步加重病情。由于脑室与脊髓蛛网膜下腔是一个密闭相连的系统，通过脑脊液置换，可以使脑脊液得到稀释，减轻脑室系统周围脑组织的刺激，减轻脑缺血、脑水肿，防止凝固的血液阻塞脑脊液循环通路而发生梗阻性脑积水。脑水肿消散的主要途径是通过脑脊液代谢(2)，由于腰穿刺破硬脊膜，脑脊液持续外溢，起到持续引流减压的作用(3)，使颅内压降低，脑水肿减轻，脑代谢改善，从而使脑功能得到恢复。治疗组49例，因放脑脊液滴速过快致脑疝死亡1例，无诱发新的出血，与同期保守治疗比较，在意识障碍改善，头痛、呕吐消失，瘫痪程度改善方面均有显著差异(P<0.05～0.01)。传统治疗方法认为，脑出血有高颅压者不宜进行腰穿，因其可导致脑疝和加速死亡(4)。我们体会，只要控制好脑脊液的滴速，使颅内与脊髓蛛网膜下腔不形成明显的压力差，脑疝的发生将能够避免。脑脊液置换方法简单易行，疗效可靠，不需复杂的医疗设备，不失为治疗脑室出血的有效方法之一。
参考文献
1 隋邦森主编.脑血管疾病—MR、CT、DSA与临床.北京：人民卫生出版社，1991：203～204
2 杨于嘉(译).脑水肿.国外医学神经病学神经外科学分册 1987；(6)：314
3 石海明，韩 燕，李迎春，等.腰穿注气治疗重型颅脑损伤.中国急救医学 1998；18(3)：27
4 张沅昌主编.中国医学百科全书神经病学.上海科技出版社，1985：78, 百拇医药
单位：博白县人民医院神经内科(537600)
关键词：
广西医学990599 脑室出血是一种严重的疾病，病死亡率高达40%(1)。1996年9月～1998年9月我院采用脑脊液置换疗法治疗脑室出血，效果令人满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本院收治脑室出血(原发性脑室出血及脑实质出血破入脑室)73例，全部病例均经头颅CT证实。随机分为脑脊液置换治疗组(治疗组)和保守治疗组(对照组)。治疗组49例，其中男32例，女17例，年龄16～78岁，平均53.9岁。原发性脑室出血5例，脑实质出血破入脑室系统44例。出血量按多田氏公式计算(即π/6×最大长度×最大宽度×最大高度cm=出血量ml)，出血量10～30ml者12例，31～50ml者27例，51ml以上者10例。对照组24例。男15例，女9例，年龄46～72岁，平均54.7岁。全部为脑实质出血破入脑室，出血量10～30ml者7例，31～50ml者12例，51ml以上者5例。
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1.2 治疗方法：(1)对照组：为内科常规治疗，采取脱水降颅压，止血，控制高血压，保护脑细胞，预防并发症等治疗措施。(2)治疗组在与对照组相同的内科方法基础上，加作脑脊液置换。先快速静脉输注20%甘露醇250ml后，取L3-4或L2-3椎间隙作腰穿并测压，退出测压管，迅速插入针芯。用针芯控制脑脊液滴速，使滴速控制在每分钟8～12滴，缓慢放出脑脊液5ml，再缓慢注入生理盐水5ml，片刻后再放出脑脊液5ml，然后再注入生理盐水5ml。如此反复6～10次，致脑脊液较清为止，最后注入地塞米松5mg，拔针。整个过程至少30分钟以上。每日一次，直至放出脑脊液颜色清晰或压力<200mmH2O为上。最少4次，最多9次。
1.3 观察项目及疗效标准：两组患者经上述治疗时，每日观察头痛、呕吐消失时间及意识障碍程度。意识状态判断按水上公宏氏分类：I级为清醒，Ⅱ级为嗜睡，Ⅲ级为浅昏迷，Ⅳ级为昏迷，Ⅴ级为深昏迷。改善Ⅰ级为好转，改善Ⅱ级以上为明显好转，无改善为无效。瘫痪程度按肌力判断，肌力提高Ⅰ级为好转，提高Ⅱ级以上为明显好转，无提高为无效。
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1.4 结果：(1)两组头痛、呕吐缓解时间：治疗组为2～7天，平均2.91±1.30天；对照组为5～12天，平均6.67±2.69天，经统计学处理，两组有显著差异(t=8.00,P<0.01)。(2)治疗后72小时意识状态：治疗组明显好转19例(38.8%)，好转24例(49%)，无效6例(14.3%)，总好转率85.7%；对照组明显好转3例(12.5%)，好转13例(54.2%)，无效8例(33.3%)，总好转率66.7%。经统计学处理：治疗组的明显好转率显著高于对照组(x2=5.28,P<0.05)，总好转率也显著高于对照组(x2=4.81,P<0.05)。(3)治疗后3W±5d瘫痪情况：治疗组明显好转25例(51%)，好转19例(38.8%)，无效5例(10.2%)，总好转率89.8%。对照组明显好转6例(25%)，好转11例(45.8%)，无效7例(29.2%)，总好转率70.8%。经统计学处理，治疗组明显好转率显著高于对照组(x2=4.46,P<0.05)。治疗组死亡1例，自动出院2例。对照组死亡2例，自动出院2例。两组无显著差异(x2=1.04,P>0.05)。
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2 讨论
颅内压取决于脑脊液量、脑血流量和脑组织容量。当脑室部分被血液填充使脑脊液与血液混合时，其容量必然增加，结果使颅内压迅速增高，压迫周围脑组织而使病情加重。另外，脑脊液内的血液直接刺激脑室周围脑组织(包括脑干及下丘脑)，或/和血细胞破坏后释放出5-羟色胺等血管活性物质，促使局部脑血管痉挛，脑缺血而加重脑水肿，形成恶性循环，进一步加重病情。由于脑室与脊髓蛛网膜下腔是一个密闭相连的系统，通过脑脊液置换，可以使脑脊液得到稀释，减轻脑室系统周围脑组织的刺激，减轻脑缺血、脑水肿，防止凝固的血液阻塞脑脊液循环通路而发生梗阻性脑积水。脑水肿消散的主要途径是通过脑脊液代谢(2)，由于腰穿刺破硬脊膜，脑脊液持续外溢，起到持续引流减压的作用(3)，使颅内压降低，脑水肿减轻，脑代谢改善，从而使脑功能得到恢复。治疗组49例，因放脑脊液滴速过快致脑疝死亡1例，无诱发新的出血，与同期保守治疗比较，在意识障碍改善，头痛、呕吐消失，瘫痪程度改善方面均有显著差异(P<0.05～0.01)。传统治疗方法认为，脑出血有高颅压者不宜进行腰穿，因其可导致脑疝和加速死亡(4)。我们体会，只要控制好脑脊液的滴速，使颅内与脊髓蛛网膜下腔不形成明显的压力差，脑疝的发生将能够避免。脑脊液置换方法简单易行，疗效可靠，不需复杂的医疗设备，不失为治疗脑室出血的有效方法之一。
参考文献
1 隋邦森主编.脑血管疾病—MR、CT、DSA与临床.北京：人民卫生出版社，1991：203～204
2 杨于嘉(译).脑水肿.国外医学神经病学神经外科学分册 1987；(6)：314
3 石海明，韩 燕，李迎春，等.腰穿注气治疗重型颅脑损伤.中国急救医学 1998；18(3)：27
4 张沅昌主编.中国医学百科全书神经病学.上海科技出版社，1985：78, 百拇医药