电视胸腹腔镜诊治胸腹联合伤6例
作者：覃洪斌 潘毓标 牙韩珍 韦 舸
单位：广西河池地区民族医院
关键词：
广西医学990595 九十年代胸腹腔镜作为一种新型微创技术发展十分迅速。本科自1997年2月以来，使用胸、腹腔镜联合手术治疗胸腹联合伤，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男性5例，女性1例，年龄25～28岁。
1.2 术前检查：1例枪伤，5例车祸伤，术前x线胸正侧位片均发现一侧液气胸，腹穿均有少量不凝血，腹穿液送检均有红、白细胞，无脓球，1例含有少量食物残渣。
1.3 术中所见：肺破裂6例，并膈肌破裂3例，并胸壁损伤1例，胃底贯通伤1例，并肝右叶被膜破裂2例，并网膜撕裂2例。
, 百拇医药
1.4 术式：肺破裂修补4例，并膈肌修补3例及胃贯通伤修补1例，并网膜结扎修补2例，并肝被膜修补2例。
1.5 手术方法：(1)麻醉：均采用插管全麻。(2)体位：根据胸腹部的病变情况决定手术顺序。6例均先行胸腔镜手术，取健侧卧位，调校腰桥，按胸外科后外侧切口常规消毒、铺巾，术毕改平卧位，按腹外科探查切口常规消毒、铺巾。(3)器械：采用Olympus胸、腹腔镜系统和30°硬镜及Ethicen Endosurgery手术器械，同时准备常规剖胸、剖腹器械，以备中转开胸或开腹。(4)切口：胸腔镜，通常在腋中线第7肋间作一小切口和入30°硬镜。另外2孔可根据病变位置或镜下协助定位。或于腋前线第4肋间及腋后线第6肋间作2、3孔，使3孔呈等边三角形；腹腔镜通常在脐孔处开一小口约1.5～2厘米，作为观察孔，另两孔根据损伤部位在镜下协助定位。(5)操作方式：胸腔镜：按常规置入30°镜后，探明损伤部位，选择2、3孔放入操作器械，吸尽胸腔积血，肋间血管损伤出血则使用电凝止血，发现膈肌破裂出血处予钛夹扣夹止血及修补，对较大之裂口可辅以胸部小切口用丝线连续缝合修补。嘱麻师鼓肺观察，发现肺破裂部位亦使用钛夹扣夹。关胸前常规试漏，然后取第一孔作常规闭式引流。腹腔镜：于脐孔处作第一孔置入30°硬镜后，探查损伤部位后，在镜下协助定位作第2、3孔，发现肝破裂、网膜撕裂则使用以下方法修补：(1)钛夹法：用V型钛夹夹闭伤口止血。(2)缝合法：先缝合损伤部位，然后在腹腔外打结，使用推结器推入腹腔。(3)结扎法：对于部分网膜出血可用操作钳提起后，通过另一孔置入套结予以套扎，然后切除多余网膜。关腹前常规吸尽腹腔积血，检查有无持续出血，如止血充分可靠，不必置管引流。1例探查后证实为胃底贯通伤，伤口大，无法使用上述方法进行修补，而辅以腹部小切口进行胃修补。
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1.6 结果：(1)胸腹联合伤电视胸腹腔镜探查术手术时间：80分～150分钟，平均93分钟。(2)术中平均出血量约为100ml，术后胸腔引流量平均为50ml，平均置管时间2天，腹腔未置引流管。(3)术后患者恢复快，第2天即可进食，拔胸腔闭式引流管后即可下床活动。(4)一次麻醉，完成2种手术。(5)住院时间：6～12天，平均10天。(6)本组无死亡病例，术后3～6个月随访，6例患者无术后并发症。
2 讨论
使用胸、腹腔镜联合探查胸腹联合伤，具有创伤小，恢复快，手术时间短，术后并发症少之优点；另外，同期手术可以一次性解决病人的两处疾患，免除再次手术的痛苦和焦虑，达到了治疗上最佳要求(1)。
术后并发症和平均住院日也少于传统开胸手术(2)，病人经济支出明显减少。一次同期手术，病人免收一次麻醉、监护和抗生素的费用，病人一次手术后可尽早康复。
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同时，胸腹联合伤者，应首先处理胸部损伤，特别是膈肌修补要牢靠和可靠的胸腔引流，并接好水封瓶，以防使用腹腔镜造气腹时CO2气体溢入胸腔，造成严重后果。
使用胸腹腔镜联合探查胸腹联合伤，对胸部或腹部损伤严重、出血凶猛的病例是不合适的，常常需要中转开胸或开腹手术，故使用胸腹腔镜手术的医生，必须具有丰富的肺外科和普通外科实践经验以及熟练的内镜技术方可完成，以便能应付术中可能出现的突发意外，腹腔镜诊断并不能完全取代剖腹探查，因为腹腔镜只能看到脏器的表面，无法对深层结构进行触诊，尽管如此，腹腔镜诊断可以减少剖腹探查术的频次以及剖腹探查的危险性，且为相当一部分外科医生所共识(3)。
参考文献
1 何建平，杨运有.陈满荫，等.双侧胸腔同期一次胸腔镜手术33例.中华胸心血管外科杂志 1997；13(4)：196
2 曲家骐，侯维平，史宁江，等.胸腔镜外科临床应用体会.中华胸心血管外科杂志 1998；14(3)：194
3 黄志强，主编.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994：20，195, 百拇医药
单位：广西河池地区民族医院
关键词：
广西医学990595 九十年代胸腹腔镜作为一种新型微创技术发展十分迅速。本科自1997年2月以来，使用胸、腹腔镜联合手术治疗胸腹联合伤，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男性5例，女性1例，年龄25～28岁。
1.2 术前检查：1例枪伤，5例车祸伤，术前x线胸正侧位片均发现一侧液气胸，腹穿均有少量不凝血，腹穿液送检均有红、白细胞，无脓球，1例含有少量食物残渣。
1.3 术中所见：肺破裂6例，并膈肌破裂3例，并胸壁损伤1例，胃底贯通伤1例，并肝右叶被膜破裂2例，并网膜撕裂2例。
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1.4 术式：肺破裂修补4例，并膈肌修补3例及胃贯通伤修补1例，并网膜结扎修补2例，并肝被膜修补2例。
1.5 手术方法：(1)麻醉：均采用插管全麻。(2)体位：根据胸腹部的病变情况决定手术顺序。6例均先行胸腔镜手术，取健侧卧位，调校腰桥，按胸外科后外侧切口常规消毒、铺巾，术毕改平卧位，按腹外科探查切口常规消毒、铺巾。(3)器械：采用Olympus胸、腹腔镜系统和30°硬镜及Ethicen Endosurgery手术器械，同时准备常规剖胸、剖腹器械，以备中转开胸或开腹。(4)切口：胸腔镜，通常在腋中线第7肋间作一小切口和入30°硬镜。另外2孔可根据病变位置或镜下协助定位。或于腋前线第4肋间及腋后线第6肋间作2、3孔，使3孔呈等边三角形；腹腔镜通常在脐孔处开一小口约1.5～2厘米，作为观察孔，另两孔根据损伤部位在镜下协助定位。(5)操作方式：胸腔镜：按常规置入30°镜后，探明损伤部位，选择2、3孔放入操作器械，吸尽胸腔积血，肋间血管损伤出血则使用电凝止血，发现膈肌破裂出血处予钛夹扣夹止血及修补，对较大之裂口可辅以胸部小切口用丝线连续缝合修补。嘱麻师鼓肺观察，发现肺破裂部位亦使用钛夹扣夹。关胸前常规试漏，然后取第一孔作常规闭式引流。腹腔镜：于脐孔处作第一孔置入30°硬镜后，探查损伤部位后，在镜下协助定位作第2、3孔，发现肝破裂、网膜撕裂则使用以下方法修补：(1)钛夹法：用V型钛夹夹闭伤口止血。(2)缝合法：先缝合损伤部位，然后在腹腔外打结，使用推结器推入腹腔。(3)结扎法：对于部分网膜出血可用操作钳提起后，通过另一孔置入套结予以套扎，然后切除多余网膜。关腹前常规吸尽腹腔积血，检查有无持续出血，如止血充分可靠，不必置管引流。1例探查后证实为胃底贯通伤，伤口大，无法使用上述方法进行修补，而辅以腹部小切口进行胃修补。
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1.6 结果：(1)胸腹联合伤电视胸腹腔镜探查术手术时间：80分～150分钟，平均93分钟。(2)术中平均出血量约为100ml，术后胸腔引流量平均为50ml，平均置管时间2天，腹腔未置引流管。(3)术后患者恢复快，第2天即可进食，拔胸腔闭式引流管后即可下床活动。(4)一次麻醉，完成2种手术。(5)住院时间：6～12天，平均10天。(6)本组无死亡病例，术后3～6个月随访，6例患者无术后并发症。
2 讨论
使用胸、腹腔镜联合探查胸腹联合伤，具有创伤小，恢复快，手术时间短，术后并发症少之优点；另外，同期手术可以一次性解决病人的两处疾患，免除再次手术的痛苦和焦虑，达到了治疗上最佳要求(1)。
术后并发症和平均住院日也少于传统开胸手术(2)，病人经济支出明显减少。一次同期手术，病人免收一次麻醉、监护和抗生素的费用，病人一次手术后可尽早康复。
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同时，胸腹联合伤者，应首先处理胸部损伤，特别是膈肌修补要牢靠和可靠的胸腔引流，并接好水封瓶，以防使用腹腔镜造气腹时CO2气体溢入胸腔，造成严重后果。
使用胸腹腔镜联合探查胸腹联合伤，对胸部或腹部损伤严重、出血凶猛的病例是不合适的，常常需要中转开胸或开腹手术，故使用胸腹腔镜手术的医生，必须具有丰富的肺外科和普通外科实践经验以及熟练的内镜技术方可完成，以便能应付术中可能出现的突发意外，腹腔镜诊断并不能完全取代剖腹探查，因为腹腔镜只能看到脏器的表面，无法对深层结构进行触诊，尽管如此，腹腔镜诊断可以减少剖腹探查术的频次以及剖腹探查的危险性，且为相当一部分外科医生所共识(3)。
参考文献
1 何建平，杨运有.陈满荫，等.双侧胸腔同期一次胸腔镜手术33例.中华胸心血管外科杂志 1997；13(4)：196
2 曲家骐，侯维平，史宁江，等.胸腔镜外科临床应用体会.中华胸心血管外科杂志 1998；14(3)：194
3 黄志强，主编.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994：20，195, 百拇医药