急性心衰孕妇行急诊剖宫产的麻醉处理
作者：谭立清
单位：广西区人民医院麻醉科
关键词：
广西医学990587 在急性心衰、肺水肿的情况下行急诊剖腹手术，麻醉准备仓促，风险程度高，我院自1993年以来，共进行此类手术8例，现报道如下。
1 资料与方法
本组共8例，年龄22～35岁，妊娠时间34～36孕周，心脏病类型：风心、二尖瓣狭窄6例，风心、二尖瓣狭窄伴闭锁不全2例，心功能均为Ⅳ级，所有病例均有急性心衰、肺水肿表现，需端坐呼吸，双肺满布湿性罗音。R35-58次/min，HR160-180次/min，BP150-170/90-110mmHg，Spo282%～88%血气分析示有酸碱平衡紊乱。
入手术室后，端坐位面罩加压吸入100%纯氧，建立静脉通路后，立即静注西地兰0.2-0.4mg，吗啡10mg，速尿20-40mg，常规监护ECG、Spo2，局麻下行足背动脉穿刺监护平均动脉压，行右颈内静脉穿刺测中心静脉压，麻醉诱导：静注安定10mg→维库溴胺4mg→芬太尼0.1mg，肌松后，把病人身体后倾，明视下气管插管，接麻醉机，正压通气，VT8-10ml/kg，R12次/min，PEEP4-8cmH2O，术中视麻醉程度，间断追加芬太尼，持续吸入安氧醚，输入林格氏液，根据血气分析，输入5%碳酸氧钠100-150ml，用微泵持续输入硝酸甘油70-120μg/min。
, 百拇医药
2 结果
平均麻醉时间65min，平均手术时间45min，术中病人平卧位，麻醉前后病人生命征及血气分析的变化见表1，麻醉前后各项指标比较有显著性差异(P<0.05)，本组病例无死亡，新生儿生后1′Aper评分5～8分，5′Aper评分8-10分，全部存活。孕妇术后转入ICU接受进一步的治疗，术后心衰均得到控制，平安出院。
表1 麻醉前后病人生命征及血气分析的变化(
)
R(次/min)
HR(次/min)
(mmHg)
SaO2(%)
, 百拇医药
CVP(cmH2O)
pH
PaO2
PCO2
BE
麻前
46±11
172±6
145±15
84±4
22±5
7.23±0.6
, 百拇医药
53.6±3.3
32±2.6
-3.2±0.8
麻后
12(机械通气)
110±21*
85±13*
100*
17±2*
7.33±0.02*
166.7±12.5*
, 百拇医药
38±3.1*
-3.1±0.6
(50min)
*P<0.05
3 讨论
本组病例除妊娠外，合并有风心、二尖瓣窄狭、二尖瓣闭锁不全及急性心衰、肺水肿，低氧血症及不同程度的酸碱平衡紊乱，药物治疗效果差，及时终止妊娠成为抢救母婴生命的有效措施，而手术、麻醉等因素使循环进一步恶化，术中容易导致心动过速、室颤、心搏骤停等，手术的麻醉方式取决于麻醉者对麻醉方法的熟练程度及临床经验。急性心衰妊妇行剖宫产手术，国内成功应用硬膜外麻醉的报道较多(1，2，3)，认为其具有止痛完善，肌松好，病人清醒，利于麻醉医生观察等优点，另外，硬膜外麻醉使血管扩张，减少回心血量，有“内放血”的作用，有利于心脏功能的改善，在比较各种麻醉方式对血流动力学的影响时，认为连续硬膜外麻醉带来的影响最小。
, 百拇医药
本组病人均选择全麻，这是因为病人病情危重，不能平卧，需端坐呼吸，伴有较严重的低氧血症及酸中毒，全麻下气管插管，正压通气加适宜的PEEP，可使胸腔压力增大，回心血量减少，心脏前负荷降低，心功能不全得以改善。正压通气还增加肺泡与肺组织间隙压，阻止肺毛细血管中液体外渗，使呼吸道通畅，增加肺泡功能残气量，有助于肺泡、毛细血管之间气体弥散，动脉血氧分压迅速上升，改善心肌及全身氧供，解除由于缺氧所致的肺动脉痉挛，降低右心的后负荷，避免右心衰竭(4)。笔者认为，全麻下意识丧失、病人无焦虑和不安，正压通气加用适宜的PEEP，可在一定范围内控制回心血量，较之硬膜外麻醉的内放血作用更有利于心脏功能的改善。本组病人在较短的时间内：HR、、CVP、Spo2及血气分析趋势向正常，麻醉前后比较，差异显著，说明对该类病人的麻醉以选择全麻下正压通气加PEEP较为合理。
安定具有抗焦虑、镇静催眠和中枢性肌肉松驰作用，对心肌抑制作用较弱，可用于心衰病人的诱导。吗啡对于左心衰竭发生急性肺水肿而引起的呼吸困难可产生良好的效果，所以，我们对确诊为心源性哮喘患者的麻醉诱导过程中合用吗啡有利于保护心脏功能，改善病人的症状。
, http://www.100md.com
术中常规进行EKG、Spo2、CVP、有创血压监测及血气分析，有利于指导输液及血管扩张剂、利尿药、纠酸药物的合理应用。风心、二狭、二闭病人，由于流出道狭窄或闭锁不全，其每搏输出量减少，病人靠增加心率维持每分钟输出量，才能维持血压的稳定，在麻醉过程中，切忌心率过缓，术中、术后持续用微量泵输入硝酸甘油可在一定程度上增加心率，扩张静脉降低心脏的前负荷，以往认为硝酸甘油抗心绞痛作用是药物引起冠状动脉血管扩张，现知并非如此，而是该药减低心肌耗氧量，恢复心肌对氧的供需平衡。为了保持手术所需要的麻醉深度，在持续吸入安氟醚的前提下，芬太尼量控制在10μg/kg左右为宜。
本组重度心衰，肺水肿的孕妇均应用了吗啡，未见有新生儿死亡。但对怀疑有吗啡抑制呼吸的新生儿应进行气管插管、人工呼吸，并从脐静脉注入纳洛酮0.5～0.1mg，直至呼吸抑制解除，在转入新生儿病房后，也要密切关注新生儿的呼吸情况。
对于急性心衰、肺水肿、存在有严重低氧血症、呼吸功能紊乱以及酸碱平衡失调的患者，麻醉的处理应有利于减轻心脏前负荷，改善心功能，提高血氧饱和度，纠正呼吸功能紊乱及酸碱平衡失调，降低病人的焦虑和不安情绪。急性心衰患者行剖腹产的麻醉选择，笔者倾向于选择全麻，尽量避免使用对心肌抑制的药物，术毕转入ICU接受进一步治疗，这样方有可能降低急性心衰病人行急诊非心脏手术的死亡率。对于心衰不合并有低氧血症及酸碱平衡紊乱，呼吸功能尚可，且可以平卧的患者，仍然可选择硬膜外麻醉方式。
参考文献
1 晏馥霞，陈 华，崔健君.合并心衰的剖宫产孕妇应用硬膜外阻滞的体会.临床麻醉学杂志 1996；12(2)：103
2 安光华，越洁珊，王春亭等.妊娠合并心衰剖宫产术52例麻醉分析.河南医科大学学报 1994；29(2)：182
3 尹利荣，宋殿荣，郭尚宏等.妊娠合并心衰的处理和分娩方式的选择.中国实用妇科与产科杂志 1997；13(1)：39
4 俞深洋主编.当代呼吸疗法.第1版.北京：北京医科大学联合出版社，1996：52～54, 百拇医药
单位：广西区人民医院麻醉科
关键词：
广西医学990587 在急性心衰、肺水肿的情况下行急诊剖腹手术，麻醉准备仓促，风险程度高，我院自1993年以来，共进行此类手术8例，现报道如下。
1 资料与方法
本组共8例，年龄22～35岁，妊娠时间34～36孕周，心脏病类型：风心、二尖瓣狭窄6例，风心、二尖瓣狭窄伴闭锁不全2例，心功能均为Ⅳ级，所有病例均有急性心衰、肺水肿表现，需端坐呼吸，双肺满布湿性罗音。R35-58次/min，HR160-180次/min，BP150-170/90-110mmHg，Spo282%～88%血气分析示有酸碱平衡紊乱。
入手术室后，端坐位面罩加压吸入100%纯氧，建立静脉通路后，立即静注西地兰0.2-0.4mg，吗啡10mg，速尿20-40mg，常规监护ECG、Spo2，局麻下行足背动脉穿刺监护平均动脉压，行右颈内静脉穿刺测中心静脉压，麻醉诱导：静注安定10mg→维库溴胺4mg→芬太尼0.1mg，肌松后，把病人身体后倾，明视下气管插管，接麻醉机，正压通气，VT8-10ml/kg，R12次/min，PEEP4-8cmH2O，术中视麻醉程度，间断追加芬太尼，持续吸入安氧醚，输入林格氏液，根据血气分析，输入5%碳酸氧钠100-150ml，用微泵持续输入硝酸甘油70-120μg/min。
, 百拇医药
2 结果
平均麻醉时间65min，平均手术时间45min，术中病人平卧位，麻醉前后病人生命征及血气分析的变化见表1，麻醉前后各项指标比较有显著性差异(P<0.05)，本组病例无死亡，新生儿生后1′Aper评分5～8分，5′Aper评分8-10分，全部存活。孕妇术后转入ICU接受进一步的治疗，术后心衰均得到控制，平安出院。
表1 麻醉前后病人生命征及血气分析的变化(
)R(次/min)
HR(次/min)
(mmHg)SaO2(%)
, 百拇医药
CVP(cmH2O)
pH
PaO2
PCO2
BE
麻前
46±11
172±6
145±15
84±4
22±5
7.23±0.6
, 百拇医药
53.6±3.3
32±2.6
-3.2±0.8
麻后
12(机械通气)
110±21*
85±13*
100*
17±2*
7.33±0.02*
166.7±12.5*
, 百拇医药
38±3.1*
-3.1±0.6
(50min)
*P<0.05
3 讨论
本组病例除妊娠外，合并有风心、二尖瓣窄狭、二尖瓣闭锁不全及急性心衰、肺水肿，低氧血症及不同程度的酸碱平衡紊乱，药物治疗效果差，及时终止妊娠成为抢救母婴生命的有效措施，而手术、麻醉等因素使循环进一步恶化，术中容易导致心动过速、室颤、心搏骤停等，手术的麻醉方式取决于麻醉者对麻醉方法的熟练程度及临床经验。急性心衰妊妇行剖宫产手术，国内成功应用硬膜外麻醉的报道较多(1，2，3)，认为其具有止痛完善，肌松好，病人清醒，利于麻醉医生观察等优点，另外，硬膜外麻醉使血管扩张，减少回心血量，有“内放血”的作用，有利于心脏功能的改善，在比较各种麻醉方式对血流动力学的影响时，认为连续硬膜外麻醉带来的影响最小。
, 百拇医药
本组病人均选择全麻，这是因为病人病情危重，不能平卧，需端坐呼吸，伴有较严重的低氧血症及酸中毒，全麻下气管插管，正压通气加适宜的PEEP，可使胸腔压力增大，回心血量减少，心脏前负荷降低，心功能不全得以改善。正压通气还增加肺泡与肺组织间隙压，阻止肺毛细血管中液体外渗，使呼吸道通畅，增加肺泡功能残气量，有助于肺泡、毛细血管之间气体弥散，动脉血氧分压迅速上升，改善心肌及全身氧供，解除由于缺氧所致的肺动脉痉挛，降低右心的后负荷，避免右心衰竭(4)。笔者认为，全麻下意识丧失、病人无焦虑和不安，正压通气加用适宜的PEEP，可在一定范围内控制回心血量，较之硬膜外麻醉的内放血作用更有利于心脏功能的改善。本组病人在较短的时间内：HR、
、CVP、Spo2及血气分析趋势向正常，麻醉前后比较，差异显著，说明对该类病人的麻醉以选择全麻下正压通气加PEEP较为合理。安定具有抗焦虑、镇静催眠和中枢性肌肉松驰作用，对心肌抑制作用较弱，可用于心衰病人的诱导。吗啡对于左心衰竭发生急性肺水肿而引起的呼吸困难可产生良好的效果，所以，我们对确诊为心源性哮喘患者的麻醉诱导过程中合用吗啡有利于保护心脏功能，改善病人的症状。
, http://www.100md.com
术中常规进行EKG、Spo2、CVP、有创血压监测及血气分析，有利于指导输液及血管扩张剂、利尿药、纠酸药物的合理应用。风心、二狭、二闭病人，由于流出道狭窄或闭锁不全，其每搏输出量减少，病人靠增加心率维持每分钟输出量，才能维持血压的稳定，在麻醉过程中，切忌心率过缓，术中、术后持续用微量泵输入硝酸甘油可在一定程度上增加心率，扩张静脉降低心脏的前负荷，以往认为硝酸甘油抗心绞痛作用是药物引起冠状动脉血管扩张，现知并非如此，而是该药减低心肌耗氧量，恢复心肌对氧的供需平衡。为了保持手术所需要的麻醉深度，在持续吸入安氟醚的前提下，芬太尼量控制在10μg/kg左右为宜。
本组重度心衰，肺水肿的孕妇均应用了吗啡，未见有新生儿死亡。但对怀疑有吗啡抑制呼吸的新生儿应进行气管插管、人工呼吸，并从脐静脉注入纳洛酮0.5～0.1mg，直至呼吸抑制解除，在转入新生儿病房后，也要密切关注新生儿的呼吸情况。
对于急性心衰、肺水肿、存在有严重低氧血症、呼吸功能紊乱以及酸碱平衡失调的患者，麻醉的处理应有利于减轻心脏前负荷，改善心功能，提高血氧饱和度，纠正呼吸功能紊乱及酸碱平衡失调，降低病人的焦虑和不安情绪。急性心衰患者行剖腹产的麻醉选择，笔者倾向于选择全麻，尽量避免使用对心肌抑制的药物，术毕转入ICU接受进一步治疗，这样方有可能降低急性心衰病人行急诊非心脏手术的死亡率。对于心衰不合并有低氧血症及酸碱平衡紊乱，呼吸功能尚可，且可以平卧的患者，仍然可选择硬膜外麻醉方式。
参考文献
1 晏馥霞，陈 华，崔健君.合并心衰的剖宫产孕妇应用硬膜外阻滞的体会.临床麻醉学杂志 1996；12(2)：103
2 安光华，越洁珊，王春亭等.妊娠合并心衰剖宫产术52例麻醉分析.河南医科大学学报 1994；29(2)：182
3 尹利荣，宋殿荣，郭尚宏等.妊娠合并心衰的处理和分娩方式的选择.中国实用妇科与产科杂志 1997；13(1)：39
4 俞深洋主编.当代呼吸疗法.第1版.北京：北京医科大学联合出版社，1996：52～54, 百拇医药