老年和老年前期多发性骨髓瘤(280附96例报告)
作者：姜玉珍 张 铮 王铭宏 张秀梅 姚 娟
单位：求恩医科大学第三临床学院，长春 130031
关键词：多发性骨髓瘤；治疗；老年人
中国老年学杂志990513 摘 要 目的 探讨老年和老年前期多发性骨髓瘤治疗的特殊性。方法 以50～75岁多发性骨髓瘤患者为研究对象(男73例，女23例)，观察其临床表现、并发症、X线所见、血象、骨髓象及免疫学检查的变化。结果 治疗有效率为75.0%，3年生存率为30.2%。最长者3例已达13年。结论 老年和老年前期多发性骨髓瘤有其特殊性，制定恰当的个体化治疗方案与预后密切相关。
Multiple myeloma in presenile and the elderly patients(report of 96 cases)
, 百拇医药
Jiang Yuzhen, Zhang Zheng, Wang Minghong et al
The third Clinical Hospital, Norman Bethune University of Medical Science, Changchun 130021
Objective Probe into the therapeutic particularities of the multiple myeloma in older adult and the elderly.Methods The patients of 50～75 years of age were chosen for the study and the changes in their complication, X-ray, blood picture, marrow picture and immunity condition were observed.Results Effective rate of treatment was 75.0% and the patients surrcued over 3 years were 30.2%.Conclusions The specialities of the therapeutic plan for senile multiple myeoma is closely related to it's prognosis
, 百拇医药
Key words Multiple myeloma Therapeutic Elderly
多发性骨髓瘤(MM)是淋巴-浆细胞系统的恶性肿瘤，好发于50岁以上者，由于MM的临床表现复杂而多样，极易误诊，故而往往失去早期诊断的机会，加之治疗的特殊性，直接影响预后。因此，探讨其早期诊断，研究其治疗的特殊性，掌握其个体化治疗，对提高MM的治疗有效率，延长生存期，提高生命质量有重要意义。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组96例均按Kyle的诊断标准确诊为MM，男73例，女23例，年龄50～77岁，平均63.5岁。自有症状至确诊的时间为1～60个月，平均21.5个月。
1.2 临床表现、并发症及X线所见 96例中首发症状骨痛者73例(76.0%)，以胸、腰骶部及骨盆等处为多。头昏、乏力34例，发热14例，腹胀、呕吐及呼吸困难各4例，其出血倾向24例中表现为鼻、齿龈出血、便血、尿血及皮肤紫癜等。合并感染者59例(61.5%)，其中肺内感染31例，泌尿系感染17例，褥疮、牙周脓肿、急性化脓性扁桃腺炎、中耳炎各2例，带状疱疹3例。心脏扩大、心律不齐、心率增快共22例(22.9%)，伴肠梗阻及锥体路受累各2例，腕管综合征、面神经核上瘫、肢端痉挛1例。骨骼X线所见：96例中呈多发性虫蚀样缺损79例，伴病理性骨折24例，截瘫3例，骨质疏松与骨质增生单独或并存12例。无明显改变5例。临床分期ⅡA或ⅡB仅7例，而Ⅲ期89例(92.7%)。初诊时误诊为骨肉瘤、脊椎结核及骨质增生、骨质疏松症39例，慢性肾炎或尿毒症11例，肺炎或肾盂炎等感染15例，肝硬化或肝癌7例，误诊率75.0%。
, 百拇医药
1.3 实验室检查
1.3.1 血象 血红蛋白低于100 g/L 65例(67.7%)，最低26 g/L，红细胞呈缗钱状55例。白细胞低于正常原野12例，最低为1×109/L，高于正常8例，最高为36.0×109/L。11例末梢血中可见浆细胞及网状细胞，其中3例浆细胞绝对值超过2 000，血小板低于100×109/L 24例，最低为10×109/L。
1.3.2 骨髓象 96例骨髓象呈增生活跃88例，增生减低者8例，骨髓瘤细胞占10.0%～95.0%，以原始及幼稚浆细胞为主，易见双核、多核浆细胞，其中4例活检证实。
1.3.3 血清蛋白电泳及免疫学检查 88例测定血清总蛋白，最高200 g/L，其中52例呈白/球蛋白倒置。血清电泳分析，55例出现M蛋白，最高达59.2%，81例测定免疫球蛋白及尿BJP(本周氏蛋白)，结果IgG型39例，IgA型19例，双克隆型4例，IgD型5例，轻链型9例，非分泌型5例，其中IgG型伴冷球蛋白阳性者1例。
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1.3.4 尿常规及血液生化检查 尿蛋白+～56例(58.3%)，尿沉渣白细胞5个～满视野20例，颗粒管型阳性13例。91例查尿素氮，最高34例，血钙高于2.75 mmol/L 13例。血尿酸高于360 μmol/L 27例。79例测血沉，57例增快，在35～180 mm/h之间。47例测血液粘滞度，血浆粘度大于2.0为25例(正常为1.9以下)，最高者达8.8。肝功絮状试验阳性者38例，SGPT增高者25例。
1.4 治疗及转归 96例除4例初诊时于外科已行骨骼局部手术切除外，其余均采用COP(环磷酰胺、长春新碱、强的松)、MP(马法兰、强的松)或M2(卡氮芥、马法兰、环磷酰胺、强的松、长春新碱)、改良M2(卡氮芥、马法兰、环磷酰胺、强的松、阿霉素)方案等，化疗2～8个疗程不等，有效率为75.0%，3年生存率为30.2%，最长者3例已达13年。死亡19例，死于严重感染8例，肾功能衰竭及全身衰竭者各5例，脑出血1例。
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2 讨论
2.1 老年MM的误诊及早期诊断 MM临床表现极其复杂而多样，除了骨痛、贫血、肾脏损伤及血、尿中免疫球蛋白或轻链异常四大特征外，尚合并经久不愈的感染、高粘滞综合征、淀粉样变及髓外浆细胞瘤等，加之起病隐袭，临床前期约1～2年，最长可达20年之久，此期间多无特殊症状，同时老年人又常有心、肝、肾、脑等多种疾病的症状与体征相混淆，使病情表现为非典型化及慢性化，极易误诊，误诊率高达54.0%～100.0%〔1～3〕。只有发现贫血、血沉快、不明原因的蛋白尿或血清M成分，骨髓有异常浆细胞增生时方才确诊，但已进入晚期。本组96例自有症状至确诊时间为1～60个月，平均为21.5个月，Ⅲ期患者占92.7%，误诊率为75.0%。因此，遇有50岁以上病人若有：(1)不明原因的骨痛伴骨质改变或自发性骨折、截瘫者；(2)贫血、蛋白尿、尿素氮升高而血压不高的慢性肾脏疾病者；(3)反复肺内及泌尿系感染而经抗感染治疗反复不愈者；(4)血清蛋白异常、白/球蛋白倒置、肝功能异常、免疫球蛋白异常，而无明显肝病或结缔组织病者；(5)X线摄片发现弥漫性骨质疏松、脱钙、融骨性破坏、伴血沉快、血钙增高者；(6)外围血红细胞呈缗线状，分类计数发现浆细胞或网状细胞等时，应首先考虑本病。尽快做骨髓穿刺，X线摄片，电泳分析，血、尿免疫球蛋白或轻链定量等检查，有助于早期诊断。
, 百拇医药
2.2 老年MM治疗中的特殊性 老年前期和老年期MM治疗成败的关键在于根据全身状况，有无合并症及骨髓增生程度等全面分析后制定恰当的个体化方案。(1)全身状况佳，无合并症、骨髓增生活跃者，可采用M2或改良M2方案为首选方案。60岁以上者，随着增龄，药量应适量减少；(2)体弱多病，骨髓增生低下者，不宜强烈化疗，因易加重病情或化疗相关并发症而致早期死亡。文献记载〔4〕老年人体内水分减少，药物分布容积减低，血药浓度易升高，同时肝、肾功能减低，药物代谢及排泄亦减弱，各脏器功能的储备力及承受能力均下降，因此，提出化疗以少量、短程为宜，方案组成的药物也以少为佳。采用2～3个方案交替治疗，如MP、COP、MPPr(马法兰、甲基苄肼、强的松)等，配合IFN(干扰素)等免疫疗法，即可防止耐药性的发生，又可减轻副作用；(3)虽然缓解率(CR)低，但半数以上病人仍可带瘤生存2～3年左右。参考体外药敏试验及多药耐药基因(MDR1)等检测结果灵活用药；(4)对多脏器损伤、胃肠功能不佳者，治疗难度更大，支持疗法中尤其注意保护心、肝、肾及骨髓的功能，增加静脉高营养补充等，以保证化疗按时顺利进行。本组采用上述个体化治疗，获得较好的疗效，无一例化疗相关合并症致死者。有效率为75.0%，3年生存率为30.2%，最长者3例，已达13年。作者认为老年MM的治疗有其特殊性，与预后密切相关，值得注意。
, http://www.100md.com
作者简介：姜玉珍，女，48岁，副教授，现调到白求恩医科大学第二临床学院血液科
姚 娟 扶余县医院进修医师
研究方向：血液肿瘤
3 参考文献
1 张秀梅.55例多发性骨髓瘤的免疫分型与临床.肿瘤，1990；10(1)：26
2 张秀梅，李 立，孙淑清.多发性骨髓瘤误诊分析.中华血液学杂志，1986；7(10)：620
3 张桂茹，陶瑞芳.老年和老年前期多发性骨髓瘤的临床观察.老年医学杂志，1982；2(1)：29
4 森木茂人，获原俊男.高龄者的服药指导——副作用对策.综合临床，1997；46(10)：2602
1998-10-11收稿
1999-01-09修回, 百拇医药
单位：求恩医科大学第三临床学院，长春 130031
关键词：多发性骨髓瘤；治疗；老年人
中国老年学杂志990513 摘 要 目的 探讨老年和老年前期多发性骨髓瘤治疗的特殊性。方法 以50～75岁多发性骨髓瘤患者为研究对象(男73例，女23例)，观察其临床表现、并发症、X线所见、血象、骨髓象及免疫学检查的变化。结果 治疗有效率为75.0%，3年生存率为30.2%。最长者3例已达13年。结论 老年和老年前期多发性骨髓瘤有其特殊性，制定恰当的个体化治疗方案与预后密切相关。
Multiple myeloma in presenile and the elderly patients(report of 96 cases)
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Jiang Yuzhen, Zhang Zheng, Wang Minghong et al
The third Clinical Hospital, Norman Bethune University of Medical Science, Changchun 130021
Objective Probe into the therapeutic particularities of the multiple myeloma in older adult and the elderly.Methods The patients of 50～75 years of age were chosen for the study and the changes in their complication, X-ray, blood picture, marrow picture and immunity condition were observed.Results Effective rate of treatment was 75.0% and the patients surrcued over 3 years were 30.2%.Conclusions The specialities of the therapeutic plan for senile multiple myeoma is closely related to it's prognosis
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Key words Multiple myeloma Therapeutic Elderly
多发性骨髓瘤(MM)是淋巴-浆细胞系统的恶性肿瘤，好发于50岁以上者，由于MM的临床表现复杂而多样，极易误诊，故而往往失去早期诊断的机会，加之治疗的特殊性，直接影响预后。因此，探讨其早期诊断，研究其治疗的特殊性，掌握其个体化治疗，对提高MM的治疗有效率，延长生存期，提高生命质量有重要意义。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组96例均按Kyle的诊断标准确诊为MM，男73例，女23例，年龄50～77岁，平均63.5岁。自有症状至确诊的时间为1～60个月，平均21.5个月。
1.2 临床表现、并发症及X线所见 96例中首发症状骨痛者73例(76.0%)，以胸、腰骶部及骨盆等处为多。头昏、乏力34例，发热14例，腹胀、呕吐及呼吸困难各4例，其出血倾向24例中表现为鼻、齿龈出血、便血、尿血及皮肤紫癜等。合并感染者59例(61.5%)，其中肺内感染31例，泌尿系感染17例，褥疮、牙周脓肿、急性化脓性扁桃腺炎、中耳炎各2例，带状疱疹3例。心脏扩大、心律不齐、心率增快共22例(22.9%)，伴肠梗阻及锥体路受累各2例，腕管综合征、面神经核上瘫、肢端痉挛1例。骨骼X线所见：96例中呈多发性虫蚀样缺损79例，伴病理性骨折24例，截瘫3例，骨质疏松与骨质增生单独或并存12例。无明显改变5例。临床分期ⅡA或ⅡB仅7例，而Ⅲ期89例(92.7%)。初诊时误诊为骨肉瘤、脊椎结核及骨质增生、骨质疏松症39例，慢性肾炎或尿毒症11例，肺炎或肾盂炎等感染15例，肝硬化或肝癌7例，误诊率75.0%。
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1.3 实验室检查
1.3.1 血象 血红蛋白低于100 g/L 65例(67.7%)，最低26 g/L，红细胞呈缗钱状55例。白细胞低于正常原野12例，最低为1×109/L，高于正常8例，最高为36.0×109/L。11例末梢血中可见浆细胞及网状细胞，其中3例浆细胞绝对值超过2 000，血小板低于100×109/L 24例，最低为10×109/L。
1.3.2 骨髓象 96例骨髓象呈增生活跃88例，增生减低者8例，骨髓瘤细胞占10.0%～95.0%，以原始及幼稚浆细胞为主，易见双核、多核浆细胞，其中4例活检证实。
1.3.3 血清蛋白电泳及免疫学检查 88例测定血清总蛋白，最高200 g/L，其中52例呈白/球蛋白倒置。血清电泳分析，55例出现M蛋白，最高达59.2%，81例测定免疫球蛋白及尿BJP(本周氏蛋白)，结果IgG型39例，IgA型19例，双克隆型4例，IgD型5例，轻链型9例，非分泌型5例，其中IgG型伴冷球蛋白阳性者1例。
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1.3.4 尿常规及血液生化检查 尿蛋白+～56例(58.3%)，尿沉渣白细胞5个～满视野20例，颗粒管型阳性13例。91例查尿素氮，最高34例，血钙高于2.75 mmol/L 13例。血尿酸高于360 μmol/L 27例。79例测血沉，57例增快，在35～180 mm/h之间。47例测血液粘滞度，血浆粘度大于2.0为25例(正常为1.9以下)，最高者达8.8。肝功絮状试验阳性者38例，SGPT增高者25例。
1.4 治疗及转归 96例除4例初诊时于外科已行骨骼局部手术切除外，其余均采用COP(环磷酰胺、长春新碱、强的松)、MP(马法兰、强的松)或M2(卡氮芥、马法兰、环磷酰胺、强的松、长春新碱)、改良M2(卡氮芥、马法兰、环磷酰胺、强的松、阿霉素)方案等，化疗2～8个疗程不等，有效率为75.0%，3年生存率为30.2%，最长者3例已达13年。死亡19例，死于严重感染8例，肾功能衰竭及全身衰竭者各5例，脑出血1例。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 老年MM的误诊及早期诊断 MM临床表现极其复杂而多样，除了骨痛、贫血、肾脏损伤及血、尿中免疫球蛋白或轻链异常四大特征外，尚合并经久不愈的感染、高粘滞综合征、淀粉样变及髓外浆细胞瘤等，加之起病隐袭，临床前期约1～2年，最长可达20年之久，此期间多无特殊症状，同时老年人又常有心、肝、肾、脑等多种疾病的症状与体征相混淆，使病情表现为非典型化及慢性化，极易误诊，误诊率高达54.0%～100.0%〔1～3〕。只有发现贫血、血沉快、不明原因的蛋白尿或血清M成分，骨髓有异常浆细胞增生时方才确诊，但已进入晚期。本组96例自有症状至确诊时间为1～60个月，平均为21.5个月，Ⅲ期患者占92.7%，误诊率为75.0%。因此，遇有50岁以上病人若有：(1)不明原因的骨痛伴骨质改变或自发性骨折、截瘫者；(2)贫血、蛋白尿、尿素氮升高而血压不高的慢性肾脏疾病者；(3)反复肺内及泌尿系感染而经抗感染治疗反复不愈者；(4)血清蛋白异常、白/球蛋白倒置、肝功能异常、免疫球蛋白异常，而无明显肝病或结缔组织病者；(5)X线摄片发现弥漫性骨质疏松、脱钙、融骨性破坏、伴血沉快、血钙增高者；(6)外围血红细胞呈缗线状，分类计数发现浆细胞或网状细胞等时，应首先考虑本病。尽快做骨髓穿刺，X线摄片，电泳分析，血、尿免疫球蛋白或轻链定量等检查，有助于早期诊断。
, 百拇医药
2.2 老年MM治疗中的特殊性 老年前期和老年期MM治疗成败的关键在于根据全身状况，有无合并症及骨髓增生程度等全面分析后制定恰当的个体化方案。(1)全身状况佳，无合并症、骨髓增生活跃者，可采用M2或改良M2方案为首选方案。60岁以上者，随着增龄，药量应适量减少；(2)体弱多病，骨髓增生低下者，不宜强烈化疗，因易加重病情或化疗相关并发症而致早期死亡。文献记载〔4〕老年人体内水分减少，药物分布容积减低，血药浓度易升高，同时肝、肾功能减低，药物代谢及排泄亦减弱，各脏器功能的储备力及承受能力均下降，因此，提出化疗以少量、短程为宜，方案组成的药物也以少为佳。采用2～3个方案交替治疗，如MP、COP、MPPr(马法兰、甲基苄肼、强的松)等，配合IFN(干扰素)等免疫疗法，即可防止耐药性的发生，又可减轻副作用；(3)虽然缓解率(CR)低，但半数以上病人仍可带瘤生存2～3年左右。参考体外药敏试验及多药耐药基因(MDR1)等检测结果灵活用药；(4)对多脏器损伤、胃肠功能不佳者，治疗难度更大，支持疗法中尤其注意保护心、肝、肾及骨髓的功能，增加静脉高营养补充等，以保证化疗按时顺利进行。本组采用上述个体化治疗，获得较好的疗效，无一例化疗相关合并症致死者。有效率为75.0%，3年生存率为30.2%，最长者3例，已达13年。作者认为老年MM的治疗有其特殊性，与预后密切相关，值得注意。
, http://www.100md.com
作者简介：姜玉珍，女，48岁，副教授，现调到白求恩医科大学第二临床学院血液科
姚 娟 扶余县医院进修医师
研究方向：血液肿瘤
3 参考文献
1 张秀梅.55例多发性骨髓瘤的免疫分型与临床.肿瘤，1990；10(1)：26
2 张秀梅，李 立，孙淑清.多发性骨髓瘤误诊分析.中华血液学杂志，1986；7(10)：620
3 张桂茹，陶瑞芳.老年和老年前期多发性骨髓瘤的临床观察.老年医学杂志，1982；2(1)：29
4 森木茂人，获原俊男.高龄者的服药指导——副作用对策.综合临床，1997；46(10)：2602
1998-10-11收稿
1999-01-09修回, 百拇医药