心脏ECT展开图评价异舒吉和硝酸甘油抗心肌缺血作用1
作者：孟繁波 杨 平 赵林阳 张木兰 徐文贵 耿 威
单位：孟繁波 杨 平 赵林阳 张木兰 白求恩医科大学第三临床学院心血管内科，长春 130021；徐文贵 白求恩医科大学第三临床学院核医学科；耿 威 吉林市中心医院干部病房
关键词：异舒吉；硝酸甘油；99mTc-MIBI心肌灌注显像展开图；成本-效果分析
中国老年学杂志990507 摘 要 目的 评价比较2种药物异舒吉和硝酸甘油抗心肌缺血作用。方法 利用99mTc-MIBI灌注断层显象展开图比较药物治疗前后左室缺血面积的改善情况，用面积的改善反映药物的抗心肌缺血作用。结果 异舒吉治疗前后缺血心肌面积分别为32.597±6.295 cm2、28.673±3.131 cm2，治疗前后缺血面积与左室面积的百分比分别为17.254%±5.614%、15.401%±2.780%；硝酸甘油治疗前后缺血面积分别为32.126±5.478 cm2、29.702±2.982 cm2，缺血面积与左室面积的百分比分别为16.989%±5.614%、15.923%±2.780%(P<0.05)。治疗前后，异舒吉组的缺血面积改善程度与硝酸甘油组相比无差异(P>0.05)。结论 异舒吉和硝酸甘油均有抗心肌缺血作用，临床医生需要注意“成本-效果分析”。
, http://www.100md.com
Myocardiun ECT unfold map is applied to evaluate the effcet of anti-myocaridum ischemia of Isoket and Nitroglycerin
Meng Fanbo, Xu Wenguei, Geng Wei et al
The Third Chinical College, Norman Bethune University Medical Science, Changchun 130031
Threshold and frequency of angina pectoris and variation of electrocardiogram were used as criterion to evaluate the effects of anti-myocardium ischemia drug. 99mTc-MIBI myocardial perfusion imaging unfold map may be applied to measure the ischemic myocardium area quantitativly. 23 patients who used Isoket and compared with 10 patients treated with nitroglycerin. Ischemic area and the whole left ventricular area examined by radionuclide myocardial imaging before and after two different drugs were administrated, and the ratio of ischemic area and left ventricular area were decreased, with the ratio of ischemic myocaridum area of the Isoket group improved more significant than the nitroglycerin group. Conclusions although isokectis better but attention of cost-effcetiveness analysis must be considered.
, 百拇医药
Key words Isoket Nitioglycerin 99mTc-MIBI myocardial perfusion imaging unfold map Cost-Effectiveness analysis
核素心肌显像是70年代以来用于诊断冠心病的无创性方法之一。心肌核素显像经历了平面图、断层图以及“牛眼图”(bull′s eye)和“展开图”等不断进步过程。尤其是进入80年代，新的心肌灌注显像剂99mTc-MIBI被发现以来，99mTc-MIBI灌注断层显像(ECT)在国外临床实践中已被广泛应用，并公认为敏感性和特异性均较高，诊断冠心病较为理想的无创手段之一〔1〕。99mTc-MIBI心肌灌注断层显像展开图可以定量测定左室缺血心肌的面积〔2〕，故我们利用核素心肌显像展开图来评价两种扩冠血管药物的作用。
, http://www.100md.com 1 对象和方法
1.1 一般资料 所选病例为我院住院诊断为冠心病患者，年龄50～80岁。其中男22例，女11例，冠心病诊断依据国际心脏病学会(和协会)及WHO临床命名标准化联合会专题组的报告〔3〕。病人入院后常规口服营养心肌、阿斯匹林、钙拮抗剂等药物。病人随机分为2组：异舒吉组，23例应用异舒吉20 mg，每日1次静滴，连续应用14～24 d；硝酸甘油组，10例应用硝酸甘油10 mg，每日1次静滴，连续应用14～24 d。应用异舒吉或硝酸甘油前后，分别做12导联心电图及记录病人心绞痛阈值和发作频率。心绞痛阈值判断：以诱发心绞痛所连续攀登居民楼的楼层数为标准。例如，病人连续登上2楼后，心绞痛发作，则阈值记为2，登上7楼发作记为7，如登上7楼不发作则记作8(长春地区居民楼楼层不超过7楼)。心绞痛发作频率指24 h内发作心绞痛总次数，24 h如无心绞痛发作则记作0。缺血ST-T段片段总数是指12导联心电图中所有病人，所有缺血ST-T段之总和。
, 百拇医药 1.2 显像方法 分别于异舒吉、硝酸甘油治疗前后，肘静脉注射99mTc-MIBI后1.5 h行心脏SPECT显像，采集矩阵64×64，1帧/6°，共36帧，对采集数据，经滤波重建后分别行垂直长轴、水平长轴及短轴断层显像，对短轴图像经随机软件处理，分别得到左室靶心图和展开图，在展开图上分别用阈值法最高数55%〔4〕设感兴趣，图像经规一处理，计算缺血心肌面积以及其相对于整个左室面积的百分比。
1.3 仪器、用药 TOSHIBA GCA 602A/SA SPECT仪，配低能通用平行孔准直器，MIBI为江苏原子能研究所提供，99mTc为北京原子能研究院提供。
1.4 统计方法 对同一病例，做治疗前后核素资料t检验，对于心绞痛及心电图资料采用配对资料的秩和检验。对于异舒吉和硝酸甘油治疗前后两组病人缺血心肌面积变化的比较，采用t检验。
, http://www.100md.com 2 结果
两组治疗前后有关指标改善情况 见表1、表2、表3。
表1 异舒吉治疗组缺血心肌面积(灌注不良)、心绞痛、缺血ST-T段片段总数变化
缺血心肌面积
(cm2)
心绞痛
缺血
ST-T
段片段
总数
, http://www.100md.com
阈值
发作
频率
治疗前
32.597±6.295
17.254±5.614
69
72
115
治疗后
28.673±3.131
15.401±2.780
92
, http://www.100md.com
24
92
P值
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
表2 硝酸甘油治疗组缺血心肌面积(灌注不良)、心绞痛、缺血ST-T段片段总数变化
缺血心肌面积
(cm2)
, 百拇医药
心绞痛
缺血
ST-T
段片段
总数
阈值
发作
频率
治疗前
32.126±5.478
16.989±5.614
32
42
, http://www.100md.com
42
治疗后
29.702±2.982
15.923±2.780
21
28
30
P值
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
, 百拇医药
表3 两组病人治疗前后缺血心肌面积改善、缺血面积百分比改善情况
治疗前后缺血面积之差
治疗前后缺血心肌面积
百分比之差(%)
治疗前
4.662±1.231
2.246±0.863
治疗后
3.784±1.623
1.981±0.674
P值
, 百拇医药
>0.05
>0.05
3 讨论
核素心肌显像诊断冠心病的敏感性与特异性均较高〔1〕，与冠脉造影相比有一些假阳性结果，我们认为核素检查阳性而冠脉造影正常人中的部分病人，可能有些人是“X综合征”。而且核素心肌显像既可以用来评价心梗后存活心肌〔5〕，又可以定量地诊断冠心病〔2〕，这些是冠脉造影不易取代的功能。展开图的原理简述如下，在心肌灌注断层显像基础上，从室间隔与左室后壁交界处打开，把左心室这个立体图展示成一个平面图，示意图如下：
尽管每个病人的左室展开面积不相同，治疗前后因二次给药剂量也不能完全一致，但是，将用药前后缺血心肌面积与整个左室的面积比，做为观察药物疗效的方法是合理的。
, 百拇医药
药物治疗后，缺血面积以及缺血面积的百分比改善越显著，说明该药抗心肌缺血作用越强。异舒吉组和硝酸甘油组治疗前后，缺血面积所占百分比减少。而传统的评价扩冠药物疗效方法是依据心绞痛阈值、发作频率和缺血ST-T段片段数量的变化，这种方法不够客观，不够理想。但该种评价方法仍流行于当代国内外医学界。本研究中核素方法的结果与传统方法结果一致，说明核素展开图方法可以评价扩冠药物的疗效。而从核素结果比较，似乎异舒吉抗心肌缺血结果强于硝酸甘油，但两种药物治疗前后百分比改善程度比较差异无显著性(P>0.05)，所以从该角度评价，暂不能得出异舒吉抗心肌缺血作用强于硝酸甘油。本研究样本数量比较少，尤其是硝酸甘油组例数更少(10例)，对于临床研究，由于年龄、病史、并发症等许多因素，样本无法标化，还需进一步扩大样本量来评价两种药物扩冠作用的差异。
有文献报道，培养的平滑肌细胞长期暴露于二硝酸酯(硝酸甘油)、Ⅰ型GMP依赖的蛋白激酶(PK-GⅠ)的mRNA量减少，PK-GⅠ的mRNA减少是在其基因转录水平上发生。PK-GⅠ是平滑肌胞浆内一氧化氮、环磷酸鸟苷通路的重要成分。激活PK-GⅠ，胞浆内钙浓度减少，血管松弛。也有报道短期应用硝酸甘油后，突然停药，通过Holter观察，无症状心肌缺血的发生率增加，而异舒吉未见这方面报道。
, 百拇医药
在临床上每多一种新药物，对病人就增加了一种选择机会，这对医学有其积极意义。但是，异舒吉比硝酸甘油的价格高数十倍，从卫生经济学的角度看，临床医生选择药物应符合成本-效果分析，合理用药。1 本课题受吉林省卫生厅1996年度青年基金资助(075)
作者简介：孟繁波，男，32岁，硕士，主治医师
4 参考文献
1 Hambye AS, Vervaet A, Lieber S et al.Diagnostic value and incremental contribution of bicycle exercise, first pass radionuclide angiography and 99mTc-labelled sestamibi single-photon emissiou computed tomography in the identification of coronary artery disease in patients without infarction.J Nucl Cardiol，1996；3(6pt 1)：464
, http://www.100md.com
2 祝金明，孙传彬，张英男 et al.99mTc-MIBI心肌灌注断层显像展开图显示法的应用.白求恩医科大学学报，1998；24(5)：547
3 Tkman P, Snochouski M, Ietterbery A et al.Report of the joint international society and federation of cardiology/World health organization task force on standardization of clinical nomenclature and criterial for diagnosis of ischemic heart disease.Circulation，1979；59：607
4 刘宏斌，王思让，李天德 et al.99mTc-MIBI心肌断层显像对实验性心肌梗塞和再灌注前后对比研究.中华核医学杂志，1995；15(1)：13
5 Vom DJ, Alehoefer C, Buchin B et al.Effect of myocardial viability and coronary revascularization on clinical outcome and prognosis: a follow-up study of 161 patients with coronary heart disease.Z-kardiol，1996；85(11)：868
1998-11-01收稿
1999-02-11修回, 百拇医药
单位：孟繁波 杨 平 赵林阳 张木兰 白求恩医科大学第三临床学院心血管内科，长春 130021；徐文贵 白求恩医科大学第三临床学院核医学科；耿 威 吉林市中心医院干部病房
关键词：异舒吉；硝酸甘油；99mTc-MIBI心肌灌注显像展开图；成本-效果分析
中国老年学杂志990507 摘 要 目的 评价比较2种药物异舒吉和硝酸甘油抗心肌缺血作用。方法 利用99mTc-MIBI灌注断层显象展开图比较药物治疗前后左室缺血面积的改善情况，用面积的改善反映药物的抗心肌缺血作用。结果 异舒吉治疗前后缺血心肌面积分别为32.597±6.295 cm2、28.673±3.131 cm2，治疗前后缺血面积与左室面积的百分比分别为17.254%±5.614%、15.401%±2.780%；硝酸甘油治疗前后缺血面积分别为32.126±5.478 cm2、29.702±2.982 cm2，缺血面积与左室面积的百分比分别为16.989%±5.614%、15.923%±2.780%(P<0.05)。治疗前后，异舒吉组的缺血面积改善程度与硝酸甘油组相比无差异(P>0.05)。结论 异舒吉和硝酸甘油均有抗心肌缺血作用，临床医生需要注意“成本-效果分析”。
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Myocardiun ECT unfold map is applied to evaluate the effcet of anti-myocaridum ischemia of Isoket and Nitroglycerin
Meng Fanbo, Xu Wenguei, Geng Wei et al
The Third Chinical College, Norman Bethune University Medical Science, Changchun 130031
Threshold and frequency of angina pectoris and variation of electrocardiogram were used as criterion to evaluate the effects of anti-myocardium ischemia drug. 99mTc-MIBI myocardial perfusion imaging unfold map may be applied to measure the ischemic myocardium area quantitativly. 23 patients who used Isoket and compared with 10 patients treated with nitroglycerin. Ischemic area and the whole left ventricular area examined by radionuclide myocardial imaging before and after two different drugs were administrated, and the ratio of ischemic area and left ventricular area were decreased, with the ratio of ischemic myocaridum area of the Isoket group improved more significant than the nitroglycerin group. Conclusions although isokectis better but attention of cost-effcetiveness analysis must be considered.
, 百拇医药
Key words Isoket Nitioglycerin 99mTc-MIBI myocardial perfusion imaging unfold map Cost-Effectiveness analysis
核素心肌显像是70年代以来用于诊断冠心病的无创性方法之一。心肌核素显像经历了平面图、断层图以及“牛眼图”(bull′s eye)和“展开图”等不断进步过程。尤其是进入80年代，新的心肌灌注显像剂99mTc-MIBI被发现以来，99mTc-MIBI灌注断层显像(ECT)在国外临床实践中已被广泛应用，并公认为敏感性和特异性均较高，诊断冠心病较为理想的无创手段之一〔1〕。99mTc-MIBI心肌灌注断层显像展开图可以定量测定左室缺血心肌的面积〔2〕，故我们利用核素心肌显像展开图来评价两种扩冠血管药物的作用。
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1.1 一般资料 所选病例为我院住院诊断为冠心病患者，年龄50～80岁。其中男22例，女11例，冠心病诊断依据国际心脏病学会(和协会)及WHO临床命名标准化联合会专题组的报告〔3〕。病人入院后常规口服营养心肌、阿斯匹林、钙拮抗剂等药物。病人随机分为2组：异舒吉组，23例应用异舒吉20 mg，每日1次静滴，连续应用14～24 d；硝酸甘油组，10例应用硝酸甘油10 mg，每日1次静滴，连续应用14～24 d。应用异舒吉或硝酸甘油前后，分别做12导联心电图及记录病人心绞痛阈值和发作频率。心绞痛阈值判断：以诱发心绞痛所连续攀登居民楼的楼层数为标准。例如，病人连续登上2楼后，心绞痛发作，则阈值记为2，登上7楼发作记为7，如登上7楼不发作则记作8(长春地区居民楼楼层不超过7楼)。心绞痛发作频率指24 h内发作心绞痛总次数，24 h如无心绞痛发作则记作0。缺血ST-T段片段总数是指12导联心电图中所有病人，所有缺血ST-T段之总和。
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1.3 仪器、用药 TOSHIBA GCA 602A/SA SPECT仪，配低能通用平行孔准直器，MIBI为江苏原子能研究所提供，99mTc为北京原子能研究院提供。
1.4 统计方法 对同一病例，做治疗前后核素资料t检验，对于心绞痛及心电图资料采用配对资料的秩和检验。对于异舒吉和硝酸甘油治疗前后两组病人缺血心肌面积变化的比较，采用t检验。
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两组治疗前后有关指标改善情况 见表1、表2、表3。
表1 异舒吉治疗组缺血心肌面积(灌注不良)、心绞痛、缺血ST-T段片段总数变化
缺血心肌面积
(cm2)
心绞痛
缺血
ST-T
段片段
总数
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阈值
发作
频率
治疗前
32.597±6.295
17.254±5.614
69
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115
治疗后
28.673±3.131
15.401±2.780
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24
92
P值
<0.05
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表2 硝酸甘油治疗组缺血心肌面积(灌注不良)、心绞痛、缺血ST-T段片段总数变化
缺血心肌面积
(cm2)
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心绞痛
缺血
ST-T
段片段
总数
阈值
发作
频率
治疗前
32.126±5.478
16.989±5.614
32
42
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42
治疗后
29.702±2.982
15.923±2.780
21
28
30
P值
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
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表3 两组病人治疗前后缺血心肌面积改善、缺血面积百分比改善情况
治疗前后缺血面积之差
治疗前后缺血心肌面积
百分比之差(%)
治疗前
4.662±1.231
2.246±0.863
治疗后
3.784±1.623
1.981±0.674
P值
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>0.05
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3 讨论
核素心肌显像诊断冠心病的敏感性与特异性均较高〔1〕，与冠脉造影相比有一些假阳性结果，我们认为核素检查阳性而冠脉造影正常人中的部分病人，可能有些人是“X综合征”。而且核素心肌显像既可以用来评价心梗后存活心肌〔5〕，又可以定量地诊断冠心病〔2〕，这些是冠脉造影不易取代的功能。展开图的原理简述如下，在心肌灌注断层显像基础上，从室间隔与左室后壁交界处打开，把左心室这个立体图展示成一个平面图，示意图如下：
尽管每个病人的左室展开面积不相同，治疗前后因二次给药剂量也不能完全一致，但是，将用药前后缺血心肌面积与整个左室的面积比，做为观察药物疗效的方法是合理的。
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药物治疗后，缺血面积以及缺血面积的百分比改善越显著，说明该药抗心肌缺血作用越强。异舒吉组和硝酸甘油组治疗前后，缺血面积所占百分比减少。而传统的评价扩冠药物疗效方法是依据心绞痛阈值、发作频率和缺血ST-T段片段数量的变化，这种方法不够客观，不够理想。但该种评价方法仍流行于当代国内外医学界。本研究中核素方法的结果与传统方法结果一致，说明核素展开图方法可以评价扩冠药物的疗效。而从核素结果比较，似乎异舒吉抗心肌缺血结果强于硝酸甘油，但两种药物治疗前后百分比改善程度比较差异无显著性(P>0.05)，所以从该角度评价，暂不能得出异舒吉抗心肌缺血作用强于硝酸甘油。本研究样本数量比较少，尤其是硝酸甘油组例数更少(10例)，对于临床研究，由于年龄、病史、并发症等许多因素，样本无法标化，还需进一步扩大样本量来评价两种药物扩冠作用的差异。
有文献报道，培养的平滑肌细胞长期暴露于二硝酸酯(硝酸甘油)、Ⅰ型GMP依赖的蛋白激酶(PK-GⅠ)的mRNA量减少，PK-GⅠ的mRNA减少是在其基因转录水平上发生。PK-GⅠ是平滑肌胞浆内一氧化氮、环磷酸鸟苷通路的重要成分。激活PK-GⅠ，胞浆内钙浓度减少，血管松弛。也有报道短期应用硝酸甘油后，突然停药，通过Holter观察，无症状心肌缺血的发生率增加，而异舒吉未见这方面报道。
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在临床上每多一种新药物，对病人就增加了一种选择机会，这对医学有其积极意义。但是，异舒吉比硝酸甘油的价格高数十倍，从卫生经济学的角度看，临床医生选择药物应符合成本-效果分析，合理用药。1 本课题受吉林省卫生厅1996年度青年基金资助(075)
作者简介：孟繁波，男，32岁，硕士，主治医师
4 参考文献
1 Hambye AS, Vervaet A, Lieber S et al.Diagnostic value and incremental contribution of bicycle exercise, first pass radionuclide angiography and 99mTc-labelled sestamibi single-photon emissiou computed tomography in the identification of coronary artery disease in patients without infarction.J Nucl Cardiol，1996；3(6pt 1)：464
, http://www.100md.com
2 祝金明，孙传彬，张英男 et al.99mTc-MIBI心肌灌注断层显像展开图显示法的应用.白求恩医科大学学报，1998；24(5)：547
3 Tkman P, Snochouski M, Ietterbery A et al.Report of the joint international society and federation of cardiology/World health organization task force on standardization of clinical nomenclature and criterial for diagnosis of ischemic heart disease.Circulation，1979；59：607
4 刘宏斌，王思让，李天德 et al.99mTc-MIBI心肌断层显像对实验性心肌梗塞和再灌注前后对比研究.中华核医学杂志，1995；15(1)：13
5 Vom DJ, Alehoefer C, Buchin B et al.Effect of myocardial viability and coronary revascularization on clinical outcome and prognosis: a follow-up study of 161 patients with coronary heart disease.Z-kardiol，1996；85(11)：868
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