慢性淋巴细胞性甲状腺炎误诊原因分析
作者：赵增双
单位：032300 山西省孝义市人民医院
关键词：
中国综合临床990575 慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病。近年来有增多趋势，临床表现复杂，易与其他甲状腺疾病并存，误诊率极高，术前真正确诊者甚少。本文就术后经病理确诊的43例慢性淋巴细胞性甲状腺炎误诊原因做一分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 男1例，女42例；年龄29～71岁，平均45岁。
1.2 临床表现 病程14天～20年。单纯以颈部包块就诊26例。伴有颈部压迫感、隐痛不适或胸闷、烦躁、多汗、食欲增加、心悸及声音轻度嘶哑17例。甲状腺触及包块质硬19例，质韧中等16例，质软6例，不详2例。单发结节30例，多发结节13例，最大7.0cm，最小0.3cm，平均2.6cm。B超检查28例，其中单发结节18例，多发结节10例，最大4.0cm，最小0.8cm，平均2.1cm；低回声20例，强回声6例，等回声2例。放射性核素扫描23例。提示为冷结节10例，凉结节6例，热结节5例，正常2例。检测T3、T4、TSH 19例，其中高于正常4例，低于正常1例。TSH、T3、T4低于正常各1例，正常11例。测TGAb、TMAb 6例，仅1例为双项阳性，余5例为阴性。
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1.3 误诊情况 误诊为甲状腺腺瘤27例，结节性甲状腺肿10例，甲状腺癌4例，原发性甲亢1例，结节性甲状腺肿伴甲亢1例。
1.4 手术方式及随访结果 本组随访0.5～2.0年。结果见附表。
附表 手术方式与随访结果 手 术 方 式
手术例数
随访例数
甲低发生例数
双侧甲状腺大部切除
9
2
0
双侧甲状腺次全切除
, 百拇医药
1
1
1
双侧甲状腺全切除术
1
1
0
双侧大部+峡部切除
2
2
1
单侧甲状腺大部切除
15
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12
0
单侧大部+对侧部分切除
4
1
1
单侧全切除术
5
1
0
单侧部分切除术
3
1
, 百拇医药 0
甲癌根治性切除术
2
0
0
峡部切除术
1
1
0
合 计
43
22
3
术后病理检查43例中有并存病12例，其中腺瘤4例，癌4例，结节肿3例，甲亢1例。2 讨论
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根据日本厚生省特定疾患桥本病调查研究班的诊断标准[1]，弥漫性质地硬韧的甲状腺或甲状腺功能低下(无论是否存在甲状腺肿)的病人，如果存在甲状腺抗体，即可确诊为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。然而临床上病人往往无明显的症状及体征，术前很容易误诊，有资料报道其误诊率达91.3%[2]。本组43例术前全部误诊。分析其误诊原因有：①病史较长，临床症状不典型，单纯以颈部肿块就诊是造成本病误诊的主要原因，本组病史长者达20年，仅以单纯颈部包块(无意中或体检发现)就诊者26例，占64.6%；对于单个结节质地软或较韧，表面光滑边界清时极易误诊为甲状腺瘤(27/43)，质地硬表面不光界线不清，且单个结节较大被误诊为甲状腺癌(4/43)，或甲状腺肿不明显而质硬伴有声音嘶哑时，较硬的多个结节误诊为结节性甲状腺肿(10/43)。②甲状腺功能改变的临床症状及实验室检查不明显，过去认为慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者早期可有甲亢表现，以后呈进行性功能低下甚至发展为不可逆性的功能低下，但实际上并非如此，临床就诊时较为少见[3]，本组表现心悸、烦躁、多汗、食欲增加仅3例，无1例甲减症状，检测T3、T4、TSH19例中，T3、T4有4例增高，1例低于正常，TSH>4.5mU/L仅1例，其余均正常。因此常规遵循传统的观念也是易造成误诊原因之一。③对慢性淋巴细胞性甲状腺炎并发其他甲状腺疾病缺乏认识和警惕性，尤其是以伴发病表现明显时未加以分析即武断诊断。本组伴发病占26.7%。④TGAb、TMAb阳性增高，在甲状腺自身免疫疾病中最为重要，是诊断本病的重要依据。但也有其局限性，有学者认为高滴度的甲状腺抗体也见于其它疾病如贫血、糖尿病、Addison病[4]及甲状腺其它疾病，如甲亢、亚甲炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。本组接受此项检查的6例中仅1例阳性(伴有轻度甲亢症状而误诊为原发性甲亢)，说明二抗体均正常时亦不能排除慢性淋巴细胞性甲状腺炎，今后应引起重视。⑤忽略了针吸细胞学检查，该方法多数资料表明阳性率大于90.0%。本组无一例行此项检查。⑥对超声的检查没有详细分析。孔祥军[5]报道桥本甲状腺炎结节型常以多发低回声为常见，本组中有20例显示为该图像，但未予以认真分析而漏诊。⑦对术中的快速冰冻病理诊断重视不够。本组术中冰冻活检5例而确诊，其中2例并发甲状腺癌，从而对手术的指导提供了重要依据。因此在临床鉴别困难时，冰冻切片检查尤为重要。
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参考文献
1 有川一美，佐藤达夫，隅越幸男.桥本病の病因について研究する.日本の临床1991，49(3)：765
2 魏茂文，张 诠.慢性淋巴细胞性甲状腺炎误诊为甲状腺肿瘤23例分析.癌症，1994，13(4)：364
3 草间悟.甲状腺.上皮小体 外科.东京：全原出版社，1982.273
4 浦 铨，顾全珍.慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断探讨.医师进修杂志，1996，19(12)：14
5 孔祥军.桥本甲状腺炎的声像图表现与分析.中国超声医学杂志，1994，10(4)：67
[收稿：1998-03-18 修回：1999-06-28], 百拇医药
单位：032300 山西省孝义市人民医院
关键词：
中国综合临床990575 慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病。近年来有增多趋势，临床表现复杂，易与其他甲状腺疾病并存，误诊率极高，术前真正确诊者甚少。本文就术后经病理确诊的43例慢性淋巴细胞性甲状腺炎误诊原因做一分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 男1例，女42例；年龄29～71岁，平均45岁。
1.2 临床表现 病程14天～20年。单纯以颈部包块就诊26例。伴有颈部压迫感、隐痛不适或胸闷、烦躁、多汗、食欲增加、心悸及声音轻度嘶哑17例。甲状腺触及包块质硬19例，质韧中等16例，质软6例，不详2例。单发结节30例，多发结节13例，最大7.0cm，最小0.3cm，平均2.6cm。B超检查28例，其中单发结节18例，多发结节10例，最大4.0cm，最小0.8cm，平均2.1cm；低回声20例，强回声6例，等回声2例。放射性核素扫描23例。提示为冷结节10例，凉结节6例，热结节5例，正常2例。检测T3、T4、TSH 19例，其中高于正常4例，低于正常1例。TSH、T3、T4低于正常各1例，正常11例。测TGAb、TMAb 6例，仅1例为双项阳性，余5例为阴性。
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1.3 误诊情况 误诊为甲状腺腺瘤27例，结节性甲状腺肿10例，甲状腺癌4例，原发性甲亢1例，结节性甲状腺肿伴甲亢1例。
1.4 手术方式及随访结果 本组随访0.5～2.0年。结果见附表。
附表 手术方式与随访结果 手 术 方 式
手术例数
随访例数
甲低发生例数
双侧甲状腺大部切除
9
2
0
双侧甲状腺次全切除
, 百拇医药
1
1
1
双侧甲状腺全切除术
1
1
0
双侧大部+峡部切除
2
2
1
单侧甲状腺大部切除
15
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12
0
单侧大部+对侧部分切除
4
1
1
单侧全切除术
5
1
0
单侧部分切除术
3
1
, 百拇医药 0
甲癌根治性切除术
2
0
0
峡部切除术
1
1
0
合 计
43
22
3
术后病理检查43例中有并存病12例，其中腺瘤4例，癌4例，结节肿3例，甲亢1例。2 讨论
, http://www.100md.com
根据日本厚生省特定疾患桥本病调查研究班的诊断标准[1]，弥漫性质地硬韧的甲状腺或甲状腺功能低下(无论是否存在甲状腺肿)的病人，如果存在甲状腺抗体，即可确诊为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。然而临床上病人往往无明显的症状及体征，术前很容易误诊，有资料报道其误诊率达91.3%[2]。本组43例术前全部误诊。分析其误诊原因有：①病史较长，临床症状不典型，单纯以颈部肿块就诊是造成本病误诊的主要原因，本组病史长者达20年，仅以单纯颈部包块(无意中或体检发现)就诊者26例，占64.6%；对于单个结节质地软或较韧，表面光滑边界清时极易误诊为甲状腺瘤(27/43)，质地硬表面不光界线不清，且单个结节较大被误诊为甲状腺癌(4/43)，或甲状腺肿不明显而质硬伴有声音嘶哑时，较硬的多个结节误诊为结节性甲状腺肿(10/43)。②甲状腺功能改变的临床症状及实验室检查不明显，过去认为慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者早期可有甲亢表现，以后呈进行性功能低下甚至发展为不可逆性的功能低下，但实际上并非如此，临床就诊时较为少见[3]，本组表现心悸、烦躁、多汗、食欲增加仅3例，无1例甲减症状，检测T3、T4、TSH19例中，T3、T4有4例增高，1例低于正常，TSH>4.5mU/L仅1例，其余均正常。因此常规遵循传统的观念也是易造成误诊原因之一。③对慢性淋巴细胞性甲状腺炎并发其他甲状腺疾病缺乏认识和警惕性，尤其是以伴发病表现明显时未加以分析即武断诊断。本组伴发病占26.7%。④TGAb、TMAb阳性增高，在甲状腺自身免疫疾病中最为重要，是诊断本病的重要依据。但也有其局限性，有学者认为高滴度的甲状腺抗体也见于其它疾病如贫血、糖尿病、Addison病[4]及甲状腺其它疾病，如甲亢、亚甲炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。本组接受此项检查的6例中仅1例阳性(伴有轻度甲亢症状而误诊为原发性甲亢)，说明二抗体均正常时亦不能排除慢性淋巴细胞性甲状腺炎，今后应引起重视。⑤忽略了针吸细胞学检查，该方法多数资料表明阳性率大于90.0%。本组无一例行此项检查。⑥对超声的检查没有详细分析。孔祥军[5]报道桥本甲状腺炎结节型常以多发低回声为常见，本组中有20例显示为该图像，但未予以认真分析而漏诊。⑦对术中的快速冰冻病理诊断重视不够。本组术中冰冻活检5例而确诊，其中2例并发甲状腺癌，从而对手术的指导提供了重要依据。因此在临床鉴别困难时，冰冻切片检查尤为重要。
, http://www.100md.com
参考文献
1 有川一美，佐藤达夫，隅越幸男.桥本病の病因について研究する.日本の临床1991，49(3)：765
2 魏茂文，张 诠.慢性淋巴细胞性甲状腺炎误诊为甲状腺肿瘤23例分析.癌症，1994，13(4)：364
3 草间悟.甲状腺.上皮小体 外科.东京：全原出版社，1982.273
4 浦 铨，顾全珍.慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断探讨.医师进修杂志，1996，19(12)：14
5 孔祥军.桥本甲状腺炎的声像图表现与分析.中国超声医学杂志，1994，10(4)：67
[收稿：1998-03-18 修回：1999-06-28], 百拇医药