22例股骨头缺血性坏死手术治疗体会
作者：郑文寅
单位：321000 浙江省金华市人民医院
关键词：
中国综合临床990557 股骨头缺血性坏死可由多种疾病所致，常见于股骨颈骨折，长期应用激素、酒精中毒、放射线照射、减压病等，治疗棘手，预后差。针对其病理改变，临床上有许多方法以改善股骨头血供。自1995年6月～1998年3月，我们采用带旋髂深血管蒂髂骨移植治疗22例24髋股骨头缺血性坏死，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 22例中，男18例，女4例；年龄23～59岁，平均38.5岁。单侧20例，双侧2例。股骨颈骨折所致18例18髋，激素所致2例3髋。有长期酗酒史1例2髋，不明原因1例1髋。其中股骨颈骨折病例1.5～7.0年前曾作内固定手术，坏死病程最长6年，最短半年。术前X线评定采用Marcus等[1]的分期法，Ⅱ期5髋，Ⅲ期3髋，Ⅳ期11髋，Ⅴ期5髋，无Ⅰ期及Ⅵ期病例。诊断以病史、临床检查及X线为依据，术中所取坏死物病理检查符合临床诊断。治疗均采用同侧带旋髂深血管髂骨块移植术。
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1.2 手术方法 病人平仰卧位，患侧垫高，持续硬膜外麻醉下取改良Smith-Petersen加股动脉至髂前上棘横切口，即“人”字型切口。先在股动脉搏动处腹股沟韧带下找出向外侧行走的旋髂深血管，稍作分离辨明行走方向，在髂前上棘内后2.5cm处向深部分离，在腹横筋膜与髂筋膜联合形成的鞘内找出髂骨支，两端会师法游离出旋髂深血管，结扎腹壁股支及其他沿途分支，切取4.5cm×2.0cm×2.0cm骨块，形成带旋髂深血管髂骨块备用。显露髂关节，清除股骨头内坏死及硬化骨，整复有塌陷之股骨头软骨面，在股骨颈至头内开相应骨槽，将带血管蒂骨块自髂腰肌下转移入股骨头骨槽内，嵌入骨块不需作内固定。髋窝及髋关节各置一引流管48h，术后患肢牵引4周，2个月内不负重作髋及膝关节功能锻炼，3个月后扶拐行走，逐渐负重，1年可弃拐。
2 结果
我们对所有病例均随访检查，随访时间最长6年1个月，最短1年1个月。临床评价采用改良的Jacobs等方法[2]；疼痛50分，活动能力25分，髋关节功能25分；总计85～100分为优，75～84分为良，65～74分为可，65分以下为差。本组优9髋，良11髋，可2髋，差2髋，总优良率为83.3%。差2髋，系激素引起Ⅴ期双髋病例，拒绝再做其他手术，术后3年长期卧床不起，死于肺部感染；另22髋术后半年X线表现均有不同程度股骨头修复表现，关节间隙增宽，股骨头高度增加。
, 百拇医药
3 讨论
股骨头缺血性坏死无论由何种疾患所致，目前较为公认的病理改变是动脉灌注不足，静脉回流受阻，最终导致骨内压增高、骨坏死。针对其发生原因已有许多改善血供、减低骨内压的方法，如股骨头钻孔减压，血管束植入，带肌蒂骨瓣，带血管蒂骨瓣，都有其优缺点，效果各异。我们体会带旋髂深血管骨块移植，在改善股骨头血供方面较其他方法更为可靠、有效，该血管口径粗，髂骨支平均为1.8mm，并有丰富的终末支及与髂腰动脉、第4腰动脉前支吻合支滋养髂骨，而且有同名静脉回流，形成一完整的循环体系。植入后骨块是一有生命力的活骨，能直接成骨，大大加速骨坏死的修复；髂骨块又有1/3体积是皮质骨，有较强的支撑作用，故可早期负重锻炼，是血管束植入法、带肌蒂骨瓣法等无法比拟的。其他带血管蒂骨瓣，如旋股外侧动脉，臀上动脉深支，旋髂浅动脉各因其血管较细，进入髂骨之滋养血管少，血管变异多等都较之逊色。旋髂深血管解剖恒定，变异少，相对较易寻找及游离，血管蒂长，移位后不致发生紧张，扭转或成角，切取髂骨后对供区影响小，是修复股骨头坏死不可多得的材料。本组22例24髋也证明了这一方法的优点。
, 百拇医药
对此手术我们有如下体会：①“人”字形切口的交叉点角度应大于90°，且该处皮肤应带深筋膜一同掀起加之缝合技巧能有效地避免该处皮肤坏死，起初2例的经验不足，发生了皮肤坏死。②游离旋髂深血管利用会师法较顺行法、逆行法都节省时间，且安全；起初4例我们用顺行法，因血管位置深及走向欠清，避免损伤血管尽量靠其血管外游离，致创伤大，且花费时间长。③髂骨块的切取应至少在髂前上棘后1.5cm处，如此骨块伸入股骨头血管蒂显得更充余，且髂前上棘牢固不致被附于其中的肌肉拉脱。本组1例在髂前上棘后1.0cm处取骨，髂前上棘被肌肉拉脱，以后我们注意在髂前上棘后2.0cm处，并骨刀向后倾斜15°左右再未发生撕脱。④因旋髂深血管位置深，游离时损伤之腹内斜肌、腹横肌及髂骨切取后留下腔隙在严密缝合后仍有较多渗血，应常规置引流，能有效地防止髂窝血肿。移植骨块有部分肌肉及软组织留余其上，细小血管术中因刺激收缩虽不渗血，但术后平静、环境适当便有不少渗血，故在其周围也应常规置引流。本组1例未置引流，形成血肿，导致肌肉粘连，髋关节后伸受限。
股骨头缺血性坏死虽有不少治疗方法，但我们认为带旋髂深血管髂骨移植更符合对因治疗，注意皮肤切口的角度、深度，利用会师法游离血管，在髂前上棘后2.0cm处向后倾斜15°切骨，常规在髂窝、植骨块周围置引流管能得到良好的效果及避免术后弊端。
, 百拇医药
参考文献
1 Marcus ND.The silent hipin idiopathic aseptic necrosis：Treatment by bonegrafting.J Bone Joint Surg(Am)，1973，55(3)：1351
2 Michael A，Jacobs DH,Kenneth AK.Intertrochantericosteoto-
my for avascular mecros is of the femoral head.J Bone Joint Surg (Br)，1989，71(2)：200
[收稿：1998-05-28 修回：1999-01-18], http://www.100md.com
单位：321000 浙江省金华市人民医院
关键词：
中国综合临床990557 股骨头缺血性坏死可由多种疾病所致，常见于股骨颈骨折，长期应用激素、酒精中毒、放射线照射、减压病等，治疗棘手，预后差。针对其病理改变，临床上有许多方法以改善股骨头血供。自1995年6月～1998年3月，我们采用带旋髂深血管蒂髂骨移植治疗22例24髋股骨头缺血性坏死，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 22例中，男18例，女4例；年龄23～59岁，平均38.5岁。单侧20例，双侧2例。股骨颈骨折所致18例18髋，激素所致2例3髋。有长期酗酒史1例2髋，不明原因1例1髋。其中股骨颈骨折病例1.5～7.0年前曾作内固定手术，坏死病程最长6年，最短半年。术前X线评定采用Marcus等[1]的分期法，Ⅱ期5髋，Ⅲ期3髋，Ⅳ期11髋，Ⅴ期5髋，无Ⅰ期及Ⅵ期病例。诊断以病史、临床检查及X线为依据，术中所取坏死物病理检查符合临床诊断。治疗均采用同侧带旋髂深血管髂骨块移植术。
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1.2 手术方法 病人平仰卧位，患侧垫高，持续硬膜外麻醉下取改良Smith-Petersen加股动脉至髂前上棘横切口，即“人”字型切口。先在股动脉搏动处腹股沟韧带下找出向外侧行走的旋髂深血管，稍作分离辨明行走方向，在髂前上棘内后2.5cm处向深部分离，在腹横筋膜与髂筋膜联合形成的鞘内找出髂骨支，两端会师法游离出旋髂深血管，结扎腹壁股支及其他沿途分支，切取4.5cm×2.0cm×2.0cm骨块，形成带旋髂深血管髂骨块备用。显露髂关节，清除股骨头内坏死及硬化骨，整复有塌陷之股骨头软骨面，在股骨颈至头内开相应骨槽，将带血管蒂骨块自髂腰肌下转移入股骨头骨槽内，嵌入骨块不需作内固定。髋窝及髋关节各置一引流管48h，术后患肢牵引4周，2个月内不负重作髋及膝关节功能锻炼，3个月后扶拐行走，逐渐负重，1年可弃拐。
2 结果
我们对所有病例均随访检查，随访时间最长6年1个月，最短1年1个月。临床评价采用改良的Jacobs等方法[2]；疼痛50分，活动能力25分，髋关节功能25分；总计85～100分为优，75～84分为良，65～74分为可，65分以下为差。本组优9髋，良11髋，可2髋，差2髋，总优良率为83.3%。差2髋，系激素引起Ⅴ期双髋病例，拒绝再做其他手术，术后3年长期卧床不起，死于肺部感染；另22髋术后半年X线表现均有不同程度股骨头修复表现，关节间隙增宽，股骨头高度增加。
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3 讨论
股骨头缺血性坏死无论由何种疾患所致，目前较为公认的病理改变是动脉灌注不足，静脉回流受阻，最终导致骨内压增高、骨坏死。针对其发生原因已有许多改善血供、减低骨内压的方法，如股骨头钻孔减压，血管束植入，带肌蒂骨瓣，带血管蒂骨瓣，都有其优缺点，效果各异。我们体会带旋髂深血管骨块移植，在改善股骨头血供方面较其他方法更为可靠、有效，该血管口径粗，髂骨支平均为1.8mm，并有丰富的终末支及与髂腰动脉、第4腰动脉前支吻合支滋养髂骨，而且有同名静脉回流，形成一完整的循环体系。植入后骨块是一有生命力的活骨，能直接成骨，大大加速骨坏死的修复；髂骨块又有1/3体积是皮质骨，有较强的支撑作用，故可早期负重锻炼，是血管束植入法、带肌蒂骨瓣法等无法比拟的。其他带血管蒂骨瓣，如旋股外侧动脉，臀上动脉深支，旋髂浅动脉各因其血管较细，进入髂骨之滋养血管少，血管变异多等都较之逊色。旋髂深血管解剖恒定，变异少，相对较易寻找及游离，血管蒂长，移位后不致发生紧张，扭转或成角，切取髂骨后对供区影响小，是修复股骨头坏死不可多得的材料。本组22例24髋也证明了这一方法的优点。
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对此手术我们有如下体会：①“人”字形切口的交叉点角度应大于90°，且该处皮肤应带深筋膜一同掀起加之缝合技巧能有效地避免该处皮肤坏死，起初2例的经验不足，发生了皮肤坏死。②游离旋髂深血管利用会师法较顺行法、逆行法都节省时间，且安全；起初4例我们用顺行法，因血管位置深及走向欠清，避免损伤血管尽量靠其血管外游离，致创伤大，且花费时间长。③髂骨块的切取应至少在髂前上棘后1.5cm处，如此骨块伸入股骨头血管蒂显得更充余，且髂前上棘牢固不致被附于其中的肌肉拉脱。本组1例在髂前上棘后1.0cm处取骨，髂前上棘被肌肉拉脱，以后我们注意在髂前上棘后2.0cm处，并骨刀向后倾斜15°左右再未发生撕脱。④因旋髂深血管位置深，游离时损伤之腹内斜肌、腹横肌及髂骨切取后留下腔隙在严密缝合后仍有较多渗血，应常规置引流，能有效地防止髂窝血肿。移植骨块有部分肌肉及软组织留余其上，细小血管术中因刺激收缩虽不渗血，但术后平静、环境适当便有不少渗血，故在其周围也应常规置引流。本组1例未置引流，形成血肿，导致肌肉粘连，髋关节后伸受限。
股骨头缺血性坏死虽有不少治疗方法，但我们认为带旋髂深血管髂骨移植更符合对因治疗，注意皮肤切口的角度、深度，利用会师法游离血管，在髂前上棘后2.0cm处向后倾斜15°切骨，常规在髂窝、植骨块周围置引流管能得到良好的效果及避免术后弊端。
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参考文献
1 Marcus ND.The silent hipin idiopathic aseptic necrosis：Treatment by bonegrafting.J Bone Joint Surg(Am)，1973，55(3)：1351
2 Michael A，Jacobs DH,Kenneth AK.Intertrochantericosteoto-
my for avascular mecros is of the femoral head.J Bone Joint Surg (Br)，1989，71(2)：200
[收稿：1998-05-28 修回：1999-01-18], http://www.100md.com