腓骨半关节移植修复不同部位的关节病损
作者：蒲兴海
单位：730000 兰州医学院第一附属医院
关键词：
中国综合临床990556 腓骨中上部的大段包括其上半关节，由于解剖形态上的特征，加之切除后无碍于原肢体功能等优点，故临床上常作为大段骨或半关节移植，替代多部位骨关节病损。我们用传统的游离骨移植及带血管蒂的骨移植两种方法，行腓骨半关节移植，修复不同部位的关节病损，其疗效多属满意。本文对两种方法的疗效，予以分析及讨论。
1 临床资料
1980年1月～1994年11月，我院完成腓骨替代术有随访资料者19例，男13例，女6例；年龄27～46岁。替代部位、病变及方式：肱骨上端骨巨细胞瘤4例，巨大骨囊肿1例，均行游离腓骨半关节移植；肱骨下端骨纤维异常增殖症及骨巨细胞瘤各2例，均为游离腓骨半关节移植；桡骨远端骨巨细胞瘤10例(左3例，右7例)，其中带血管蒂腓骨半关节移植5例，游离腓骨半关节移植5例。诊断：所有病例均经术前X线诊断及术后病理证实。发病时间：肩、肘、腕三处病变发生时间最长3.5年，最短2月余；未及时治疗者，均为Ⅱ级骨巨细胞瘤。临床症状：均表现局部肿胀、疼痛或酸困无力感及慢性关节功能障碍，影响生活及工作。19例中有外伤史者7例。随访情况：全部病例骨愈合时间带血管蒂骨移植约3个月，游离骨移植4～5个月，有1例腕部游离骨移植，外固定取除较早，7个月后才愈合。功能恢复：肩、肘关节自觉松动感，但无1例完全脱位者，仅恢复原1/3功能，可生活自理或完成较轻工作；腕关节功能尚属满意，外观与健侧相仿，掌屈、背伸、尺桡偏都近于正常，握力无减，仅有腕关节僵硬感。生存情况：19例均健存，其中肱骨上端1例巨大骨囊肿，肱骨下端2例骨纤维异常增殖症，其余16例均为Ⅱ级以内骨巨细胞瘤，术后10余年，病灶未见复发。取替代骨部位3个月～1年之内麻木不适感者7例，此后逐渐恢复正常；无1例有腓总神经症状，亦无踝关节失稳者。
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2 手术方法
2.1 切口 ①肩关节。选肩关节前上内侧入路[1]，从肩锁关节前侧起，沿锁骨外1/3前缘向内，再沿三角肌前缘向远端延伸到三角肌中下1/3交界点止。按需要，切口远端还可延伸。②肘关节选其后侧入路，从鹰咀尖端上6cm～8cm处起向下延伸，绕过鹰咀外侧到鹰咀以下3cm～5cm处止为切口。据需要，切口近端还可延伸。③腕关节。在前臂远端做纵弧形切口[2]，根据X线所显示肿瘤的位置、大小以及与周围软组织的关系，可酌情取桡侧切口、桡掌侧切口、桡背侧切口或掌背桡侧切口。切口远端达桡腕关节，近端超过肿瘤近侧缘2cm～3cm处。
2.2肿瘤切除 ①肱骨上端病变时，进入切口后，于三角肌及胸大肌间找出头静脉加以保护，锁骨下横断三角肌起点，将其肌外翻，暴露肩关节束前侧、喙突、肱二头肌短头和喙肱肌，附于小结节的肩胛下肌，并切断该肌，亦可在喙突下切断肱二头肌短头及喙肱肌，纵弧形切开关节囊。充分切除肱骨干骺端及至远处瘤病灶。②肱骨下端病变时，进入切口后，游离保护尺神经，肱三头肌肌腱倒“V”形切开并向两侧及骨干深部游离，暴露肱骨下端及肘后关节囊并切开。切除瘤变之肱骨下端。③桡骨远端病变时，进入切口后，暴露保护桡动脉，桡神经皮支及主要静脉。旋前方肌多与肿瘤一并切除，肱桡肌腱根据粘连与否决定去留，显露切开桡腕、下尺桡关节，沿肿瘤表面分离，肿瘤近端约2cm处的正常桡骨上横断[2]。找出桡动脉，暴露适宜部位，备与腓动脉吻合。
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2.3 游离带蒂腓骨或游离腓骨及关节囊 取膝关节前外侧Koch切口及延长的小腿外侧切口。切开筋膜，将腓骨长短肌沿骨膜表面分离并拉向外后方。接需要的长度切断腓骨远端(为保证血运，多包括腓骨中段)，并切开胫腓关节，游离腓骨小头。沿胫腓之间的前侧，避开腓深神经，分离拇长伸肌及趾总伸肌，并将其拉向外侧。切开骨间膜，腓骨即可任意向前后推动。沿拇长屈肌寻找，结扎并切断腓血管远端，分离血管至其起点[3]。用带蒂骨及关节者，断蒂后与受区血管相吻合；游离骨关节移植，则与受区骨残端固定。
2.4 植骨及固定 利用切取腓骨超长的2cm做成台阶状，将病缺残端(即肩、肘、桡骨远或近残端)仍然做成台阶互相对合，用螺丝钉固定。修双侧台阶时，在肘部多注意腓骨头关节面之背向与尺骨鹰咀关节面相加后，紧密嵌合的对应关系。在腕部修台阶时，先把腓骨关节面与腕骨关节面对好，再摆正理顺残端，修成台阶，螺丝钉固定。在肩部，亦可用腓骨小头关节面，尽可能对应关节盂，从肩峰纵贯2枚克氏针，残端将横断面嵌合牢靠后固定，针尾外露，骨愈合后拔除。术中多注意：尽可能完整修复关节囊及局部软组织；修残端台阶时防止劈裂骨折；各关节嵌合时，接近理想的对应关系。术后，肩部用肩“U”字石膏固定，至骨大体愈合后功能锻炼；肘、腕部石膏托制动于功能位，2周拆线后改功能位管型石膏固定至骨愈合。
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3 讨论
3.1 不同关节病损腓骨半关节移植替代的价值 ①肩部肱骨头病缺腓关节替代之优劣：肩关节为一运动范围最大、最灵活的球窝关节，韧带薄弱，关节囊松弛；关节盂较浅，主要依靠关节附近肌肉维持关节稳定，在此基础上进行灵活的大范围活动[4]。肱骨头为骨肿瘤好发部位，如骨巨细胞瘤、骨囊肿等。临床上多见病变侵蚀广，保留不可能，段截后重建困难。病缺后其替代骨，需具备肱骨头干之素材，方可完成如上特殊生理功能。而自体腓骨半关节，可达到需用长度，腓骨小头与关节盂对合后，在肩部丰富肌肉的维持下，可完成部份关节功能。替代尚有不足之处，如有难以处理的肩不全脱位下垂可能。但与异体骨代、假体置换、骨水泥重建、瘤段截除再植相比，优点尚多。②肘部肱骨下端病缺后腓骨小头替代的评价：肘关节由肱骨下端、桡骨小头和尺骨鹰咀组成[4]。为一单向关节，伸屈为其主要功能，还配合前臂旋转功能的完成。肱骨下端亦为肿瘤的好发部位，仅次于上端；外伤后残缺者亦多见。故此肱骨下端病缺后，常以腓骨小头替代，长度支撑尚理想，其腓骨小头与尺骨形成关节，仅为方式上的凑合，多靠局部肌群维持残留功能，或关节囊及周围肌群挛缩强直在一定位置上而失去功能。所以，肱骨下端病缺后代以腓骨小头半关节效果差。③桡骨下端病损后腓骨半关节移植替代为理想选择：腕部为前臂及手的联接结构。其中包括桡腕、腕骨间及腕掌三关节。正常的桡骨下端关节面向掌倾斜10°～15°，向尺倾斜20°～25°[4]。桡骨下端为腕关节组成的重要结构之一，常为肿瘤好发部位，尤其骨巨细胞瘤多见，本组19例中即占17例。瘤变多造成缺损及关节面丢失。替代时“对侧腓骨头的关节面具有桡骨远端关节面类似倾斜度”[2]。本组10例均为对侧腓骨头移植，术中观察关节面对合基本良好，术后外形及X线摄像显示均近似正常桡骨下端，前臂及腕关节活动度都比术前有明显的改进，前臂旋转、腕背伸及患手握力基本同健侧，腕掌屈20°～30°，桡偏20°，尺偏30°，手部功能亦如正常，所有患者恢复原工作。观察到腓骨半关节移植代桡骨下端病损为一理想的自体选材。
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3.2 带血管蒂的腓骨与游离腓骨移植之比较 活骨移植为时代标新立异之举，成功于70年代初；带血管蒂的腓骨游离移植为首先研究应用之活骨，此后广为临床应用，用其带血运骨段或加其上小头半关节者，效果日趋为临床肯定。采用带血管腓骨移植重建骨连接，保留肢体，以恢复肢体功能，是一有效方法；1977年，Taylor及陈仲伟报告带血管的腓骨移植治疗胫骨缺损相继成功。使传统骨移植爬行替代作用的愈合时间大大缩短，使骨移植进入一个新阶段[5]。其优点尚多：①腓骨可供给较长的植骨段，除其下段保留1/4外，可截取20cm以上。②腓骨上3/4截取后，对下肢功能无明显影响。③腓骨有单独的血管腓动脉供血，便于吻合。④腓骨为密质骨，骨质坚硬，便于固定。⑤带血管腓骨因有血供，受生物力学作用，植骨变应力强，增粗快。⑥因血运好，具有效强的抗感染能力。⑦带腓骨关节。⑧可取带血运腓骨膜移植，修复任何部位组织用。
游离腓骨移植，明显逊色于带血管者，其愈合过程需“爬行替代”完成。这种植骨实际是“死骨移植”，其替代过程极缓慢，常需数月或更长，或有不可能完全替代而部分吸收者。此其间肢体固定，关节僵硬，并有移植失败而骨不连者。亦有多次植骨致肢体短缩，经久不愈而截肢者。“传统骨移植愈合率为80%左右，有大块自体骨移植失败率超过50%的报道[6]。本组病例肩、肘、腕三处多为游离骨移植，且为大段腓骨移植，经较长时间的随访，均达到正常骨愈合。可以说游离骨移植者，在谨慎、稳妥的基础上，仍大有选用价值，适于一部份不适合用带血管的骨移植治疗病例。
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3.3 腓骨半关节移植替代应注意的问题 腓骨半关节移植就其供、受区来说，均有创伤大，解剖细致复杂，操作要求高的特点，故为达到病灶清除彻底，重建成功，必须注意：①肿瘤切除必须彻底，距正常处3.0cm以上，否则使重建失败，骨不愈合，良性者复发，恶性者影响“五年存活率”。②植骨长度适宜，腕部要注意尺偏桡偏的问题。肩肱关节重建，要注意腓骨小头与关节盂“背向”对应，以利相互瓦合而稳定。肘关节重建时亦应注意腓骨小头与尺骨关节面对应，以利肌肉的维持，或Ⅰ期功能位关节融合。③腓骨小头半关节替代桡骨远端时截取部位说法不一，作者主张多选用对侧为妥。④腓骨小头深部有腓总神经，故应熟悉解剖，防止误伤。⑤肿瘤大段切除重建的指征：(1)年龄大，症状明显，病程进展快者；(2)刮除后复发者；(3)X线片上骨皮质破坏明显、范围大，有关节面破坏者；(4)工作性质要求较多的腕关节活动者；(5)保守治疗无效，弃取难定的病例。⑥移植骨固定至关重要，否则引起应力骨折及接合处不愈合等并发症。作者主张两端固定法：即移植骨干端阶梯状固定，关节端克氏针固定。⑦骨干肌袖、骨膜的保护。厚的肌袖可保护带蒂血管，多需1.0cm以上。骨膜与骨干的血运与成骨作用相关，切取时务必完整。⑧腓骨带血管时，宜长短适当，否则易扭曲瘀滞，短则痉挛；必要时可静脉移植延长；要求“无创”操作，务必血运通畅。⑨术后外固定应视为常规，达到内外固定互补，时间为直到临床骨愈合；尤其肩、肘关节移植替代时，外固定更应延长。
术中将替代处关节囊及周围软组织的修复力求完整，为维持重建关节的稳定性。
切取腓骨长度要足够。腓骨营养血管在小头以远13cm处，故带血管时当顾及此长度。遇病变处残缺较短时，为考虑骨的成活，应折衷其长度。
放置角度问题，腓骨小头半关节有类似桡骨远端倾斜角，固定时应恰当摆正。肩、肘关节替代时，同样有尺骨和关节盂与小头“背向”对应问题，应多注意。
肿瘤良恶性病变的替代问题，尽管目的效果不同，但腓骨半关节移植常选用；恶性病变多选用游离骨移植，良性者带血管骨移植较好。
因条件主客观状况选用适宜术式，带血管腓骨移植与游离腓骨移植应用，临床均有实用价值。
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参考文献
1 沈冯君，安义贤.骨与关节手术入路图解.贵阳：贵州人民出版社，1980.8～28
2 曹宝珠.腓骨半关节移植治疗桡骨下端骨巨细胞瘤.中华骨科杂志，1983，3(4)：206
3 蒲兴海.带血管蒂的腓骨转位修复胫骨平台毁陷性损伤.中华显微外科杂志，1995，18(4)：19
4 天津医院骨科编.临床骨科学(一)创伤.北京：人民卫生出版社，1973.123，128，174，224
5 杨振宽，池麟趾.带血管腓骨移植治疗骨肿瘤截除后骨缺损.中华显微外科杂志，1993，16(4)：268
6 吴仁秀，董吟林.活骨移植外科解剖学.合肥：安徽科学技术出版社，1986.1
[收稿：1998-05-11 修回：1999-01-18], 百拇医药
单位：730000 兰州医学院第一附属医院
关键词：
中国综合临床990556 腓骨中上部的大段包括其上半关节，由于解剖形态上的特征，加之切除后无碍于原肢体功能等优点，故临床上常作为大段骨或半关节移植，替代多部位骨关节病损。我们用传统的游离骨移植及带血管蒂的骨移植两种方法，行腓骨半关节移植，修复不同部位的关节病损，其疗效多属满意。本文对两种方法的疗效，予以分析及讨论。
1 临床资料
1980年1月～1994年11月，我院完成腓骨替代术有随访资料者19例，男13例，女6例；年龄27～46岁。替代部位、病变及方式：肱骨上端骨巨细胞瘤4例，巨大骨囊肿1例，均行游离腓骨半关节移植；肱骨下端骨纤维异常增殖症及骨巨细胞瘤各2例，均为游离腓骨半关节移植；桡骨远端骨巨细胞瘤10例(左3例，右7例)，其中带血管蒂腓骨半关节移植5例，游离腓骨半关节移植5例。诊断：所有病例均经术前X线诊断及术后病理证实。发病时间：肩、肘、腕三处病变发生时间最长3.5年，最短2月余；未及时治疗者，均为Ⅱ级骨巨细胞瘤。临床症状：均表现局部肿胀、疼痛或酸困无力感及慢性关节功能障碍，影响生活及工作。19例中有外伤史者7例。随访情况：全部病例骨愈合时间带血管蒂骨移植约3个月，游离骨移植4～5个月，有1例腕部游离骨移植，外固定取除较早，7个月后才愈合。功能恢复：肩、肘关节自觉松动感，但无1例完全脱位者，仅恢复原1/3功能，可生活自理或完成较轻工作；腕关节功能尚属满意，外观与健侧相仿，掌屈、背伸、尺桡偏都近于正常，握力无减，仅有腕关节僵硬感。生存情况：19例均健存，其中肱骨上端1例巨大骨囊肿，肱骨下端2例骨纤维异常增殖症，其余16例均为Ⅱ级以内骨巨细胞瘤，术后10余年，病灶未见复发。取替代骨部位3个月～1年之内麻木不适感者7例，此后逐渐恢复正常；无1例有腓总神经症状，亦无踝关节失稳者。
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2 手术方法
2.1 切口 ①肩关节。选肩关节前上内侧入路[1]，从肩锁关节前侧起，沿锁骨外1/3前缘向内，再沿三角肌前缘向远端延伸到三角肌中下1/3交界点止。按需要，切口远端还可延伸。②肘关节选其后侧入路，从鹰咀尖端上6cm～8cm处起向下延伸，绕过鹰咀外侧到鹰咀以下3cm～5cm处止为切口。据需要，切口近端还可延伸。③腕关节。在前臂远端做纵弧形切口[2]，根据X线所显示肿瘤的位置、大小以及与周围软组织的关系，可酌情取桡侧切口、桡掌侧切口、桡背侧切口或掌背桡侧切口。切口远端达桡腕关节，近端超过肿瘤近侧缘2cm～3cm处。
2.2肿瘤切除 ①肱骨上端病变时，进入切口后，于三角肌及胸大肌间找出头静脉加以保护，锁骨下横断三角肌起点，将其肌外翻，暴露肩关节束前侧、喙突、肱二头肌短头和喙肱肌，附于小结节的肩胛下肌，并切断该肌，亦可在喙突下切断肱二头肌短头及喙肱肌，纵弧形切开关节囊。充分切除肱骨干骺端及至远处瘤病灶。②肱骨下端病变时，进入切口后，游离保护尺神经，肱三头肌肌腱倒“V”形切开并向两侧及骨干深部游离，暴露肱骨下端及肘后关节囊并切开。切除瘤变之肱骨下端。③桡骨远端病变时，进入切口后，暴露保护桡动脉，桡神经皮支及主要静脉。旋前方肌多与肿瘤一并切除，肱桡肌腱根据粘连与否决定去留，显露切开桡腕、下尺桡关节，沿肿瘤表面分离，肿瘤近端约2cm处的正常桡骨上横断[2]。找出桡动脉，暴露适宜部位，备与腓动脉吻合。
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2.3 游离带蒂腓骨或游离腓骨及关节囊 取膝关节前外侧Koch切口及延长的小腿外侧切口。切开筋膜，将腓骨长短肌沿骨膜表面分离并拉向外后方。接需要的长度切断腓骨远端(为保证血运，多包括腓骨中段)，并切开胫腓关节，游离腓骨小头。沿胫腓之间的前侧，避开腓深神经，分离拇长伸肌及趾总伸肌，并将其拉向外侧。切开骨间膜，腓骨即可任意向前后推动。沿拇长屈肌寻找，结扎并切断腓血管远端，分离血管至其起点[3]。用带蒂骨及关节者，断蒂后与受区血管相吻合；游离骨关节移植，则与受区骨残端固定。
2.4 植骨及固定 利用切取腓骨超长的2cm做成台阶状，将病缺残端(即肩、肘、桡骨远或近残端)仍然做成台阶互相对合，用螺丝钉固定。修双侧台阶时，在肘部多注意腓骨头关节面之背向与尺骨鹰咀关节面相加后，紧密嵌合的对应关系。在腕部修台阶时，先把腓骨关节面与腕骨关节面对好，再摆正理顺残端，修成台阶，螺丝钉固定。在肩部，亦可用腓骨小头关节面，尽可能对应关节盂，从肩峰纵贯2枚克氏针，残端将横断面嵌合牢靠后固定，针尾外露，骨愈合后拔除。术中多注意：尽可能完整修复关节囊及局部软组织；修残端台阶时防止劈裂骨折；各关节嵌合时，接近理想的对应关系。术后，肩部用肩“U”字石膏固定，至骨大体愈合后功能锻炼；肘、腕部石膏托制动于功能位，2周拆线后改功能位管型石膏固定至骨愈合。
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3 讨论
3.1 不同关节病损腓骨半关节移植替代的价值 ①肩部肱骨头病缺腓关节替代之优劣：肩关节为一运动范围最大、最灵活的球窝关节，韧带薄弱，关节囊松弛；关节盂较浅，主要依靠关节附近肌肉维持关节稳定，在此基础上进行灵活的大范围活动[4]。肱骨头为骨肿瘤好发部位，如骨巨细胞瘤、骨囊肿等。临床上多见病变侵蚀广，保留不可能，段截后重建困难。病缺后其替代骨，需具备肱骨头干之素材，方可完成如上特殊生理功能。而自体腓骨半关节，可达到需用长度，腓骨小头与关节盂对合后，在肩部丰富肌肉的维持下，可完成部份关节功能。替代尚有不足之处，如有难以处理的肩不全脱位下垂可能。但与异体骨代、假体置换、骨水泥重建、瘤段截除再植相比，优点尚多。②肘部肱骨下端病缺后腓骨小头替代的评价：肘关节由肱骨下端、桡骨小头和尺骨鹰咀组成[4]。为一单向关节，伸屈为其主要功能，还配合前臂旋转功能的完成。肱骨下端亦为肿瘤的好发部位，仅次于上端；外伤后残缺者亦多见。故此肱骨下端病缺后，常以腓骨小头替代，长度支撑尚理想，其腓骨小头与尺骨形成关节，仅为方式上的凑合，多靠局部肌群维持残留功能，或关节囊及周围肌群挛缩强直在一定位置上而失去功能。所以，肱骨下端病缺后代以腓骨小头半关节效果差。③桡骨下端病损后腓骨半关节移植替代为理想选择：腕部为前臂及手的联接结构。其中包括桡腕、腕骨间及腕掌三关节。正常的桡骨下端关节面向掌倾斜10°～15°，向尺倾斜20°～25°[4]。桡骨下端为腕关节组成的重要结构之一，常为肿瘤好发部位，尤其骨巨细胞瘤多见，本组19例中即占17例。瘤变多造成缺损及关节面丢失。替代时“对侧腓骨头的关节面具有桡骨远端关节面类似倾斜度”[2]。本组10例均为对侧腓骨头移植，术中观察关节面对合基本良好，术后外形及X线摄像显示均近似正常桡骨下端，前臂及腕关节活动度都比术前有明显的改进，前臂旋转、腕背伸及患手握力基本同健侧，腕掌屈20°～30°，桡偏20°，尺偏30°，手部功能亦如正常，所有患者恢复原工作。观察到腓骨半关节移植代桡骨下端病损为一理想的自体选材。
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3.2 带血管蒂的腓骨与游离腓骨移植之比较 活骨移植为时代标新立异之举，成功于70年代初；带血管蒂的腓骨游离移植为首先研究应用之活骨，此后广为临床应用，用其带血运骨段或加其上小头半关节者，效果日趋为临床肯定。采用带血管腓骨移植重建骨连接，保留肢体，以恢复肢体功能，是一有效方法；1977年，Taylor及陈仲伟报告带血管的腓骨移植治疗胫骨缺损相继成功。使传统骨移植爬行替代作用的愈合时间大大缩短，使骨移植进入一个新阶段[5]。其优点尚多：①腓骨可供给较长的植骨段，除其下段保留1/4外，可截取20cm以上。②腓骨上3/4截取后，对下肢功能无明显影响。③腓骨有单独的血管腓动脉供血，便于吻合。④腓骨为密质骨，骨质坚硬，便于固定。⑤带血管腓骨因有血供，受生物力学作用，植骨变应力强，增粗快。⑥因血运好，具有效强的抗感染能力。⑦带腓骨关节。⑧可取带血运腓骨膜移植，修复任何部位组织用。
游离腓骨移植，明显逊色于带血管者，其愈合过程需“爬行替代”完成。这种植骨实际是“死骨移植”，其替代过程极缓慢，常需数月或更长，或有不可能完全替代而部分吸收者。此其间肢体固定，关节僵硬，并有移植失败而骨不连者。亦有多次植骨致肢体短缩，经久不愈而截肢者。“传统骨移植愈合率为80%左右，有大块自体骨移植失败率超过50%的报道[6]。本组病例肩、肘、腕三处多为游离骨移植，且为大段腓骨移植，经较长时间的随访，均达到正常骨愈合。可以说游离骨移植者，在谨慎、稳妥的基础上，仍大有选用价值，适于一部份不适合用带血管的骨移植治疗病例。
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3.3 腓骨半关节移植替代应注意的问题 腓骨半关节移植就其供、受区来说，均有创伤大，解剖细致复杂，操作要求高的特点，故为达到病灶清除彻底，重建成功，必须注意：①肿瘤切除必须彻底，距正常处3.0cm以上，否则使重建失败，骨不愈合，良性者复发，恶性者影响“五年存活率”。②植骨长度适宜，腕部要注意尺偏桡偏的问题。肩肱关节重建，要注意腓骨小头与关节盂“背向”对应，以利相互瓦合而稳定。肘关节重建时亦应注意腓骨小头与尺骨关节面对应，以利肌肉的维持，或Ⅰ期功能位关节融合。③腓骨小头半关节替代桡骨远端时截取部位说法不一，作者主张多选用对侧为妥。④腓骨小头深部有腓总神经，故应熟悉解剖，防止误伤。⑤肿瘤大段切除重建的指征：(1)年龄大，症状明显，病程进展快者；(2)刮除后复发者；(3)X线片上骨皮质破坏明显、范围大，有关节面破坏者；(4)工作性质要求较多的腕关节活动者；(5)保守治疗无效，弃取难定的病例。⑥移植骨固定至关重要，否则引起应力骨折及接合处不愈合等并发症。作者主张两端固定法：即移植骨干端阶梯状固定，关节端克氏针固定。⑦骨干肌袖、骨膜的保护。厚的肌袖可保护带蒂血管，多需1.0cm以上。骨膜与骨干的血运与成骨作用相关，切取时务必完整。⑧腓骨带血管时，宜长短适当，否则易扭曲瘀滞，短则痉挛；必要时可静脉移植延长；要求“无创”操作，务必血运通畅。⑨术后外固定应视为常规，达到内外固定互补，时间为直到临床骨愈合；尤其肩、肘关节移植替代时，外固定更应延长。
术中将替代处关节囊及周围软组织的修复力求完整，为维持重建关节的稳定性。切取腓骨长度要足够。腓骨营养血管在小头以远13cm处，故带血管时当顾及此长度。遇病变处残缺较短时，为考虑骨的成活，应折衷其长度。放置角度问题，腓骨小头半关节有类似桡骨远端倾斜角，固定时应恰当摆正。肩、肘关节替代时，同样有尺骨和关节盂与小头“背向”对应问题，应多注意。肿瘤良恶性病变的替代问题，尽管目的效果不同，但腓骨半关节移植常选用；恶性病变多选用游离骨移植，良性者带血管骨移植较好。因条件主客观状况选用适宜术式，带血管腓骨移植与游离腓骨移植应用，临床均有实用价值。, http://www.100md.com
参考文献
1 沈冯君，安义贤.骨与关节手术入路图解.贵阳：贵州人民出版社，1980.8～28
2 曹宝珠.腓骨半关节移植治疗桡骨下端骨巨细胞瘤.中华骨科杂志，1983，3(4)：206
3 蒲兴海.带血管蒂的腓骨转位修复胫骨平台毁陷性损伤.中华显微外科杂志，1995，18(4)：19
4 天津医院骨科编.临床骨科学(一)创伤.北京：人民卫生出版社，1973.123，128，174，224
5 杨振宽，池麟趾.带血管腓骨移植治疗骨肿瘤截除后骨缺损.中华显微外科杂志，1993，16(4)：268
6 吴仁秀，董吟林.活骨移植外科解剖学.合肥：安徽科学技术出版社，1986.1
[收稿：1998-05-11 修回：1999-01-18], 百拇医药