医源性肝外胆管损伤防治分析
作者：高炳豪 李 斌 张茂胜
单位：116021 大连大学医学院附属医院
关键词：
中国综合临床990554 医源性肝外胆管损伤时有发生，1988年1月～1998年4月我们共收治医源性肝外胆管损伤14例，其中外院转来8例。现将诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男5例，女9例；年龄37～62岁。择期手术11例，急诊手术3例；胆囊切除术12例，胆总管探查术1例，胃大部切除术1例。
1.2 损伤类型 胆总管横断4例，胆总管裂伤7例，肝总管裂伤1例，胆总管及左右肝管汇合部随胆囊切除1例，胆总管下端Bakes探子撕裂伤1例。
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1.3 处理 本院6例术中均得到即时处理。外院转来8例中7例24小时内手术处理，1例3个月后手术处理。手术方式：胆总管缝合修补8例，肝总管缝合修补1例，胆总管断端吻合3例，胆总管空肠Roux-Y吻合术1例，左右肝管空肠Roux-Y吻合术1例。全部放置硅胶管或T管支撑引流。除3个月后1例于术后7天死于感染性休克外，余13例于术后3～6个月造影无异常后拔支撑引流管，随诊一年无异常。
2 讨论
2.1 肝外胆管损伤的原因 本组12例在胆囊切除时损伤，其原因为：①对胆管变异认识不足；②显露不良，解剖关系不清；③盲目自信，操作粗暴。
2.2 肝外胆管损伤的预防
2.2.1 熟悉胆道的解剖与变异 胆道解剖变异较多，术者应对各种变异心中有数，了如指掌。本组有4例因对解剖变异认识不足致伤。
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2.2.2 消除“自信”，严谨认真 不应轻视胆囊切除术，不能片面追求手术速度。本组5例均与术者(高年资主治医师)过于“自信”有关。其中1例待检查胆囊标本时才发现左右肝管和肝总管全被切断。
2.2.3 充分显露手术野，解剖清楚 切口大小要适当，切忌一味追求小切口。良好的显露是避免副损伤的关键。胆囊切除术的关键步骤是Calot三角区的解剖，若局部粘连，解剖关系不清，不要强行分离，必要时切开胆囊，在探子的引导下寻找胆囊管，辨认不清的组织不要盲目切断，遇到出血时，辨清关系后再钳夹止血。我们体会，行胆囊切除术时按以下方法可以减少胆管损伤：先分离结扎胆囊动脉，暂不切断，然后分离出胆囊管，丝线松扎一道，暂不切断；待从胆囊底部开始将胆囊剥离后，再次确认胆囊动脉和胆囊管无误后才重新结扎切断。切断胆囊管前，一定要辨清胆囊管、胆总管、肝总管三者关系，同时切忌过度牵拉，以免使胆总管成角而误扎。
2.2.4 动作轻巧，术式正确 行胃大部切除术时，对粘连较重的十二指肠溃疡可采用旷置术，因瘢痕收缩，胆总管可被牵拉到溃疡附近，分离时易于损伤，胆总管探查时，探子应顺胆总管走行方向，必要时应切开十二指肠降部侧腹膜，翻起十二指肠，在手触摸引导下可避免形成假道。
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2.3 肝外胆管损伤的诊断 医源性肝外胆管损伤若能在术中发现，及时处理，预后一般较好。若延误诊断，后果严重。我们的做法是：①切下的胆囊标本立即检查是否有异常管、片状结构，若有两管或三管开口，应进一步检查确诊；②检查胆管的连续性；③清理干净术野后，置一块干净纱布于肝门区，数分钟后取出，若有胆汁黄染应查找原因。本组4例中3例检查胆囊标本时发现，1例见干净纱布染有胆汁而确诊。
2.4 医源性胆管损伤的治疗 胆管损伤的处理比较复杂，也关系到预后，应根据胆管损伤的时间、类型、部位及程度选择治疗方法。我们的原则是：①术中发现立即处理；②损伤在24h内立即手术；③损伤超过24小时，通畅引流，3个月后再手术。手术方式：①胆管裂口小，行间断横行缝合；②胆管完全横断，行端端吻合；③若为左右肝管损伤或肝总管、胆总管缺损在1cm以上行胆管空肠Roux-Y吻合术。术后均放置支撑管6个月。本组14例按此原则处理，13例术后恢复顺利，1例术后7天死于腹腔感染、感染性休克，与术前感染未有效控制有关。
[收稿：1998-02-18], 百拇医药
单位：116021 大连大学医学院附属医院
关键词：
中国综合临床990554 医源性肝外胆管损伤时有发生，1988年1月～1998年4月我们共收治医源性肝外胆管损伤14例，其中外院转来8例。现将诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男5例，女9例；年龄37～62岁。择期手术11例，急诊手术3例；胆囊切除术12例，胆总管探查术1例，胃大部切除术1例。
1.2 损伤类型 胆总管横断4例，胆总管裂伤7例，肝总管裂伤1例，胆总管及左右肝管汇合部随胆囊切除1例，胆总管下端Bakes探子撕裂伤1例。
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1.3 处理 本院6例术中均得到即时处理。外院转来8例中7例24小时内手术处理，1例3个月后手术处理。手术方式：胆总管缝合修补8例，肝总管缝合修补1例，胆总管断端吻合3例，胆总管空肠Roux-Y吻合术1例，左右肝管空肠Roux-Y吻合术1例。全部放置硅胶管或T管支撑引流。除3个月后1例于术后7天死于感染性休克外，余13例于术后3～6个月造影无异常后拔支撑引流管，随诊一年无异常。
2 讨论
2.1 肝外胆管损伤的原因 本组12例在胆囊切除时损伤，其原因为：①对胆管变异认识不足；②显露不良，解剖关系不清；③盲目自信，操作粗暴。
2.2 肝外胆管损伤的预防
2.2.1 熟悉胆道的解剖与变异 胆道解剖变异较多，术者应对各种变异心中有数，了如指掌。本组有4例因对解剖变异认识不足致伤。
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2.2.2 消除“自信”，严谨认真 不应轻视胆囊切除术，不能片面追求手术速度。本组5例均与术者(高年资主治医师)过于“自信”有关。其中1例待检查胆囊标本时才发现左右肝管和肝总管全被切断。
2.2.3 充分显露手术野，解剖清楚 切口大小要适当，切忌一味追求小切口。良好的显露是避免副损伤的关键。胆囊切除术的关键步骤是Calot三角区的解剖，若局部粘连，解剖关系不清，不要强行分离，必要时切开胆囊，在探子的引导下寻找胆囊管，辨认不清的组织不要盲目切断，遇到出血时，辨清关系后再钳夹止血。我们体会，行胆囊切除术时按以下方法可以减少胆管损伤：先分离结扎胆囊动脉，暂不切断，然后分离出胆囊管，丝线松扎一道，暂不切断；待从胆囊底部开始将胆囊剥离后，再次确认胆囊动脉和胆囊管无误后才重新结扎切断。切断胆囊管前，一定要辨清胆囊管、胆总管、肝总管三者关系，同时切忌过度牵拉，以免使胆总管成角而误扎。
2.2.4 动作轻巧，术式正确 行胃大部切除术时，对粘连较重的十二指肠溃疡可采用旷置术，因瘢痕收缩，胆总管可被牵拉到溃疡附近，分离时易于损伤，胆总管探查时，探子应顺胆总管走行方向，必要时应切开十二指肠降部侧腹膜，翻起十二指肠，在手触摸引导下可避免形成假道。
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2.3 肝外胆管损伤的诊断 医源性肝外胆管损伤若能在术中发现，及时处理，预后一般较好。若延误诊断，后果严重。我们的做法是：①切下的胆囊标本立即检查是否有异常管、片状结构，若有两管或三管开口，应进一步检查确诊；②检查胆管的连续性；③清理干净术野后，置一块干净纱布于肝门区，数分钟后取出，若有胆汁黄染应查找原因。本组4例中3例检查胆囊标本时发现，1例见干净纱布染有胆汁而确诊。
2.4 医源性胆管损伤的治疗 胆管损伤的处理比较复杂，也关系到预后，应根据胆管损伤的时间、类型、部位及程度选择治疗方法。我们的原则是：①术中发现立即处理；②损伤在24h内立即手术；③损伤超过24小时，通畅引流，3个月后再手术。手术方式：①胆管裂口小，行间断横行缝合；②胆管完全横断，行端端吻合；③若为左右肝管损伤或肝总管、胆总管缺损在1cm以上行胆管空肠Roux-Y吻合术。术后均放置支撑管6个月。本组14例按此原则处理，13例术后恢复顺利，1例术后7天死于腹腔感染、感染性休克，与术前感染未有效控制有关。
[收稿：1998-02-18], 百拇医药