介入化疗在直肠癌术前的应用
作者：李传海 贺秋莎
单位：476100 河南省商丘市第四人民医院 李传海；商丘市第一人民医院 贺秋莎
关键词：
中国综合临床990553 我院1994年1月～1998年1月对48例直肠癌术前动脉插管化疗，疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例，男36例，女12例；年龄34～62岁，平均48.2岁。插管化疗前均经肛门指诊，直肠镜及活检病理明确诊断。本组肿瘤距齿状线6～14cm。组织学分型：腺癌35例，粘液癌8例，未分化癌3例，直肠息肉恶变2例；病理按中国改良Dukes分期：A1期3例，A2期3例，B期12例，C118例，C2期12例。全组病例均有脓血便，里急后重，便意频繁，体重减轻等症状，其中伴有腹痛者12例，不全梗阻15例，肿瘤固定6例。均无手术禁忌症。
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1.2 插管化疗方法 本组插管化疗前均查血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、肝功、尿素氮，无禁忌症者，术前应用抗生素3天后，行动脉插管化疗。
采用selding方法，经左侧股动脉穿刺插管，选用7号左心导管，头部加工成“7”状，穿刺成功后，导管接上含有肝素的葡萄糖溶液缓慢推注，防止导管堵塞，在荧光屏透视下，将导管插到第3腰椎水平，上下缓慢移动，并按顺时针逆时针方向旋转导管，当感到导管在主动脉内有“嵌顿”现象，示导管进入肠系膜下动脉。停止推注葡萄糖肝素溶液，针管内回血较股动脉缓慢时，试推38%泛影葡胺2～4ml，立即行数字减影造影，证实为肠系膜下动脉后，方可缓慢推注加有5-Fu 1.0g、MMC 20mg的生理盐水60ml，缓慢注射可防止导管尖端因压力过高而退出，且可使药液尽可能多的为肿瘤所吸收。注完药物后，缓慢拔出导管，压迫股动脉穿刺点10min后加压包扎。回病房后输液2000ml加速尿20mg，胃复安10mg。插管操作要求，有熟悉的解剖知识和熟练的置管技术。本组无插管并发症，插管化疗后14天常规手术探查。
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2 结果
全组病例经插管化疗后症状均有不同程度的改善，原脓血便停止21例(43.75%)，减少27例(56.25%)。里急后重，便意频繁缓解42例(87.5%)。腹痛消失或缓解9例(9/12)，不全梗阻消失或缓解13例(13/15)。肛门指诊原能触到的肿瘤，比插管化疗前有不同程度的缩小30例(30/33)。原查体肿瘤固定者6例，经插管化疗后4例明显活动，2例无变化。
本组病例全部开腹探查，肿瘤侵及浆膜33例，有淋巴结转移30例。经插管化疗后全组病例均经手术切除，其中根治性切除42例，姑息性切除6例。手术方式：Miles手术18例，Dixon手术21例，保肛式经腹会阴切除术9例。术后均恢复顺利，无围手术期死亡，未发现与插管化疗有关的并发症。
术后病理检查插管化疗的有效率为87.5%，癌细胞全部坏死，以纤维组织代替9例(18.75%)。70.0%以上的癌细胞出现细胞核变性，细胞质有空泡，肉芽组织、纤维组织增生者21例(43.75%)。癌间质炎细胞浸润12例(25.0%)，癌细胞无变化6例(12.5%)。有淋巴结转移30例，其中25例淋巴结内的癌细胞有不同程度的细胞核浓缩。细胞质有空泡、钙化及纤维化(83.3%)。
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48例动脉插管化疗患者中有21例发热，体温在37.5℃～38.3℃，经对症处理3天后缓解。38例出现不同程度的恶心、呕吐，给以胃复安治疗5天后消失，WBC比插管化疗前降低14例，未出现明显的腹痛及腹膜刺激征。
全组病例均得到随访，术后随访3～48个月，每3个月来院复查1次，行直肠镜、造瘘口、肛门指诊、B超等检查，以观察复发和转移情况。本组除2例粘液癌行Dixon手术后1年吻合口复发，改行Miles手术治愈外，其余病例未发现复发和转移。
3 讨论
3.1 术前动脉插管化疗的理论依据 手术治疗是直肠癌的主要治疗手段，但5年生存率一直维持在60.0%左右。手术配合静脉化疗可提高疗效，但全身副作用较大。化学药物对肿瘤的作用与药物的浓度有关，而与药物同肿瘤接触时间无关[1]，为直肠癌术前动脉插管化疗提供了理论根据。直肠癌供血动脉增粗，血管壁不规则，细胞间隙大，有利于药物的渗透和吸收。术前动脉插管化疗选择性强，给药集中，药物不但能达到肿瘤局部，而且达到肠系膜下动脉周围淋巴结，且随着血液循环瘤体内的部分药物逐渐进入门静脉，作用于肝内的癌细胞，并经肝进入全身血液循环，循环药物可再次进入瘤体行第2次打击。因此，术前动脉插管化疗具有使癌灶局限缩小，为手术创造条件，提高切除率，减少术中癌细胞的播散和种植，消灭可能存在的微小癌灶，防止复发和肝转移，副作用小等优点。余宏迢[2]对25例直肠癌术前动脉插管化疗，临床近期缓解率为98.5%；本组48例直肠癌经术前动脉插管化疗，症状均有不同程度的改善，切除标本病理检查有效率为87.5%。复发率为4.2%(2/48)。
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3.2 动脉插管化疗的适应症 作者体会直肠癌动脉插管化疗的适应症为：①术前化疗使肿瘤缩小，提高手术的切除率；②术后辅助化疗，减少复发和肝转移；③手术不能切除或不愿接受手术的姑息治疗；④白细胞>4.0×109/L，无重要脏器功能障碍；⑤无高血压、出血及凝血功能障碍性疾病者。
3.3 插管化疗的并发症及防治措施 直肠癌动脉化疗的并发症多为股动脉穿刺点出血，局部血肿的形成，经对症处理一般没有严重后果。拔管时局部压迫得当，包扎紧密可防止出血及血肿的发生。直肠上动脉栓塞或血栓形成引起直肠缺血性坏死，是动脉插管化疗的严重并发症，一旦发生后果严重。作者体会为预防此并发症的发生，应掌握以下几点：①操作轻柔，防止血管壁损伤；②造影剂的浓度用38%泛影葡胺为佳，既可辨认血管，又可防止并发症；③灌注抗癌药时浓度不宜过高，速度不易过快；④灌注抗癌药时不应混有栓塞物；⑤当灌注时若患者出现剧烈腹痛应立即停止。
3.4 影响动脉插管化疗的因素 影响动脉插管化疗的因素有：①组织学分型：腺癌疗效好，未分化癌、粘液癌疗效差；与分化程度低的肿瘤对抗癌药敏感性低有关，本组6例无效者3例未分化癌，2例为粘液癌，1例为腺癌。②肿瘤体积：肿瘤体积越小，化疗后缩小越显著，肿瘤负荷增加对抗癌药物的敏感性降低。③肿瘤血管：肿瘤血管多，血运丰富，药物局部的浓度高，反之血管少，血运差，抗癌药物的量少，效果欠佳。
参考文献
1 Tylen U.Intra-arterial chemotherapy of liver tumors. Radilolgy,1982，22(1)：71
2 徐宏迢.再谈提高大肠癌远期生存率的措施.实用肿瘤学杂志，1992，30(6)：4
[收稿：1998-12-22], 百拇医药
单位：476100 河南省商丘市第四人民医院 李传海；商丘市第一人民医院 贺秋莎
关键词：
中国综合临床990553 我院1994年1月～1998年1月对48例直肠癌术前动脉插管化疗，疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例，男36例，女12例；年龄34～62岁，平均48.2岁。插管化疗前均经肛门指诊，直肠镜及活检病理明确诊断。本组肿瘤距齿状线6～14cm。组织学分型：腺癌35例，粘液癌8例，未分化癌3例，直肠息肉恶变2例；病理按中国改良Dukes分期：A1期3例，A2期3例，B期12例，C118例，C2期12例。全组病例均有脓血便，里急后重，便意频繁，体重减轻等症状，其中伴有腹痛者12例，不全梗阻15例，肿瘤固定6例。均无手术禁忌症。
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1.2 插管化疗方法 本组插管化疗前均查血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、肝功、尿素氮，无禁忌症者，术前应用抗生素3天后，行动脉插管化疗。
采用selding方法，经左侧股动脉穿刺插管，选用7号左心导管，头部加工成“7”状，穿刺成功后，导管接上含有肝素的葡萄糖溶液缓慢推注，防止导管堵塞，在荧光屏透视下，将导管插到第3腰椎水平，上下缓慢移动，并按顺时针逆时针方向旋转导管，当感到导管在主动脉内有“嵌顿”现象，示导管进入肠系膜下动脉。停止推注葡萄糖肝素溶液，针管内回血较股动脉缓慢时，试推38%泛影葡胺2～4ml，立即行数字减影造影，证实为肠系膜下动脉后，方可缓慢推注加有5-Fu 1.0g、MMC 20mg的生理盐水60ml，缓慢注射可防止导管尖端因压力过高而退出，且可使药液尽可能多的为肿瘤所吸收。注完药物后，缓慢拔出导管，压迫股动脉穿刺点10min后加压包扎。回病房后输液2000ml加速尿20mg，胃复安10mg。插管操作要求，有熟悉的解剖知识和熟练的置管技术。本组无插管并发症，插管化疗后14天常规手术探查。
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2 结果
全组病例经插管化疗后症状均有不同程度的改善，原脓血便停止21例(43.75%)，减少27例(56.25%)。里急后重，便意频繁缓解42例(87.5%)。腹痛消失或缓解9例(9/12)，不全梗阻消失或缓解13例(13/15)。肛门指诊原能触到的肿瘤，比插管化疗前有不同程度的缩小30例(30/33)。原查体肿瘤固定者6例，经插管化疗后4例明显活动，2例无变化。
本组病例全部开腹探查，肿瘤侵及浆膜33例，有淋巴结转移30例。经插管化疗后全组病例均经手术切除，其中根治性切除42例，姑息性切除6例。手术方式：Miles手术18例，Dixon手术21例，保肛式经腹会阴切除术9例。术后均恢复顺利，无围手术期死亡，未发现与插管化疗有关的并发症。
术后病理检查插管化疗的有效率为87.5%，癌细胞全部坏死，以纤维组织代替9例(18.75%)。70.0%以上的癌细胞出现细胞核变性，细胞质有空泡，肉芽组织、纤维组织增生者21例(43.75%)。癌间质炎细胞浸润12例(25.0%)，癌细胞无变化6例(12.5%)。有淋巴结转移30例，其中25例淋巴结内的癌细胞有不同程度的细胞核浓缩。细胞质有空泡、钙化及纤维化(83.3%)。
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48例动脉插管化疗患者中有21例发热，体温在37.5℃～38.3℃，经对症处理3天后缓解。38例出现不同程度的恶心、呕吐，给以胃复安治疗5天后消失，WBC比插管化疗前降低14例，未出现明显的腹痛及腹膜刺激征。
全组病例均得到随访，术后随访3～48个月，每3个月来院复查1次，行直肠镜、造瘘口、肛门指诊、B超等检查，以观察复发和转移情况。本组除2例粘液癌行Dixon手术后1年吻合口复发，改行Miles手术治愈外，其余病例未发现复发和转移。
3 讨论
3.1 术前动脉插管化疗的理论依据 手术治疗是直肠癌的主要治疗手段，但5年生存率一直维持在60.0%左右。手术配合静脉化疗可提高疗效，但全身副作用较大。化学药物对肿瘤的作用与药物的浓度有关，而与药物同肿瘤接触时间无关[1]，为直肠癌术前动脉插管化疗提供了理论根据。直肠癌供血动脉增粗，血管壁不规则，细胞间隙大，有利于药物的渗透和吸收。术前动脉插管化疗选择性强，给药集中，药物不但能达到肿瘤局部，而且达到肠系膜下动脉周围淋巴结，且随着血液循环瘤体内的部分药物逐渐进入门静脉，作用于肝内的癌细胞，并经肝进入全身血液循环，循环药物可再次进入瘤体行第2次打击。因此，术前动脉插管化疗具有使癌灶局限缩小，为手术创造条件，提高切除率，减少术中癌细胞的播散和种植，消灭可能存在的微小癌灶，防止复发和肝转移，副作用小等优点。余宏迢[2]对25例直肠癌术前动脉插管化疗，临床近期缓解率为98.5%；本组48例直肠癌经术前动脉插管化疗，症状均有不同程度的改善，切除标本病理检查有效率为87.5%。复发率为4.2%(2/48)。
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3.2 动脉插管化疗的适应症 作者体会直肠癌动脉插管化疗的适应症为：①术前化疗使肿瘤缩小，提高手术的切除率；②术后辅助化疗，减少复发和肝转移；③手术不能切除或不愿接受手术的姑息治疗；④白细胞>4.0×109/L，无重要脏器功能障碍；⑤无高血压、出血及凝血功能障碍性疾病者。
3.3 插管化疗的并发症及防治措施 直肠癌动脉化疗的并发症多为股动脉穿刺点出血，局部血肿的形成，经对症处理一般没有严重后果。拔管时局部压迫得当，包扎紧密可防止出血及血肿的发生。直肠上动脉栓塞或血栓形成引起直肠缺血性坏死，是动脉插管化疗的严重并发症，一旦发生后果严重。作者体会为预防此并发症的发生，应掌握以下几点：①操作轻柔，防止血管壁损伤；②造影剂的浓度用38%泛影葡胺为佳，既可辨认血管，又可防止并发症；③灌注抗癌药时浓度不宜过高，速度不易过快；④灌注抗癌药时不应混有栓塞物；⑤当灌注时若患者出现剧烈腹痛应立即停止。
3.4 影响动脉插管化疗的因素 影响动脉插管化疗的因素有：①组织学分型：腺癌疗效好，未分化癌、粘液癌疗效差；与分化程度低的肿瘤对抗癌药敏感性低有关，本组6例无效者3例未分化癌，2例为粘液癌，1例为腺癌。②肿瘤体积：肿瘤体积越小，化疗后缩小越显著，肿瘤负荷增加对抗癌药物的敏感性降低。③肿瘤血管：肿瘤血管多，血运丰富，药物局部的浓度高，反之血管少，血运差，抗癌药物的量少，效果欠佳。
参考文献
1 Tylen U.Intra-arterial chemotherapy of liver tumors. Radilolgy,1982，22(1)：71
2 徐宏迢.再谈提高大肠癌远期生存率的措施.实用肿瘤学杂志，1992，30(6)：4
[收稿：1998-12-22], 百拇医药