电视胸腔镜手术32例
作者：林超西 蒋成榜 郑亮成 张 浩
单位：325000 温州医学院附属第一医院
关键词：
中国综合临床990547 1997年11月～1998年6月我们共施行胸腔镜手术32例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男23例，女9例；年龄18～68岁，平均25岁。肺大疱破裂22例，其中原发性肺大疱17例，继发性肺大疱5例；肺球形病灶3例，其中炎性假瘤2例，肺腺癌1例；胸腔积液4例，其中恶性胸膜间皮瘤3例，神经纤维肉瘤1例；前纵隔畸胎瘤、肺结节病及右胸尖刀贯通伤各1例。
1.2 方法 手术均行全麻双腔气管插管。患者取健侧髂曲90°卧位，健侧单肺通气。使用德国产Wolf电视内腔镜系统。选择患侧胸壁第6或7肋间腋中线做1.0cm的切口，先用血管钳分离达胸膜放入胸腔镜套管，置入10.0mm零度胸腔镜，根据正侧位X线胸片和CT片上的病灶结合镜下所见胸腔内病变位置，在其病变部位附近的肋间再各做0.5cm～1.5cm的2个皮肤切口(一般选腋前线第3或4肋间及腋后线第6肋间)，用血管钳分离至胸腔放入卵圆钳或专用的手术器械。上述2个小切口与插镜切口呈三角形，3个切口之间的距离不能太近，否则将影响视野和操作。对胸腔内有纤维条束状粘连部分用电钩或带电凝胸腔剪分离，对粘连的纤维带小血管用钛夹止血。
, 百拇医药
肺大疱及肺大疱破裂气胸：对这种患者取第4、5肋间腋后线和第2、3肋间腋前线处分别作1.0cm～1.5cm切口。插入操作钳(一般选用卵圆钳和大号的血管钳)。肺萎陷后，自上而下仔细检查肺表面，寻找肺大疱和破口，用卵圆钳提起肺大疱后用血管钳钳夹肺大疱基底部，用3-0的带针涤纶线在肺大疱基底部边缘缝合，然后从胸壁小切口(一般用腋前线2、3或3、4肋间的切口)引出，用食指伸入胸腔或普通持针器打外科结，加7号丝线结扎。对基底部较宽的肺大疱，采用分段缝合，一般不切除肺大疱。5例继发性肺大疱病人缝合结扎后在胸腔内喷洒滑石粉做胸膜粘连固定术。
肺楔形切除：选择肿块直径<3.0cm病例3例。病灶直径1.5cm～2.8cm，用肺叶钳夹肿块，将大号血管钳插入操作孔，距肿块边缘0.5cm～1.0cm钳夹正常肺组织，再在血管钳操作孔插入胸腔剪，剪断血管钳上缘肺组织，为使缝合更确切，用3-0的带针涤纶线在血管钳下缘分段缝合，然后从胸壁小切口引出，用食指伸入胸腔或普通持针器打外科结，楔形切除病变所在的肺组织(其中肺腺癌患者因术前有胸腔积液，胸水中3次找到癌细胞，因此仅行肺楔形切除)。
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胸膜病灶取活检加胸膜固定术：共4例。在胸腔镜监视下，吸尽胸腔积液，分离病灶周围粘连，用电凝胸腔剪剪除1.0cm×1.0cm×0.5cm病灶组织，送病理检查。用纱布条摩擦胸膜，膨肺使肺尽量复张。
前纵隔畸胎瘤切除术1例：呈囊性，约3.0cm×4.0cm×4.0cm，位于肺动脉旁。用电钩加带电凝胸腔剪完整摘除瘤体。对肺结节病行主动脉旁淋巴结活检1例。
肺膨胀良好后，经腋前线操作孔及胸腔镜孔放置胸腔引流管。术后抗生素肌肉或静脉注射3～7天。鼓励患者及早下床活动、咳嗽、排痰。胸腔引流管留置时间根据水封瓶内玻璃管水柱波动情况，基本消失时拔除。
2 结果
本组患者手术均较顺利，手术时间28～90min，平均54min。全组手术出血量<100ml，均未输血。胸腔引流管留置时间1～7天，平均3天，术后平均住院7天。除神经纤维肉瘤在活检术后因肿块压迫气管于40天死亡外，其余随访至今无复发。
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3 讨论
电视胸腔镜的应用范围不断扩大，许多常规剖胸手术均可用VATS(video-assisted thoracoscopic surgery)完成，手术效果满意，它可完成与剖胸术相同的各种操作，具有手术创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短和对美容影响小的优点。Linder等[1]报道209例VATS手术，复发性气胸占45%；Hazelrigg等[2]报道1820例VATS手术，认为肺小病灶切除、恶性胸水和复发性气胸是主要的适应症。本组肺大疱及破裂占77%。电视胸腔镜下治疗肺大疱方法较多，有电凝术加粘连剂[3]、Nd：YAG激光[4]及CO2激光[5]和滑石粉喷洒法[6]，但均有一定的复发率。1990年腔内缝合切割器(Endo-GIA)的问世，在肺大疱基底正常肺实质处有效的自动缝合与切除肺大疱，方法简易，节省时间，并发症少，疗效可靠。应用腔内缝合切割器加胸膜粘连术，已被公认疗效确切[2]，但费用高，在国内未能广泛推广应用。且有时由于肋间隙的限制，放置腔内缝合切割器常需数次才能对准理想的角度，或腔内缝合切割器被肺组织卡住或致使肺撕裂。国内严志琨等[7]应用钛夹间断钳闭法也取得满意疗效，虽然国产钛夹价格较低，但也需一定的费用和有胸腔内残留异物的缺点。本组采用与剖胸术相同的方法，即在胸腔镜下缝合加结扎法，国内外尚未见报道，其手术费用低，疗效确切，但需要一定的胸腔镜下缝合技术。本组肺大疱或肺大疱破裂气胸22例术后未出现复发。由于继发性肺大疱及破裂气胸术后易复发，应在缝合加结扎法的基础上行胸膜粘连固定术，我们采用滑石粉胸内喷洒，其疗效确切，主要缺点是胸腔渗液增多，需要较长的引流时间，本组一般为5天。对原发性肺大疱仅行缝合加结扎即可。要取得满意的疗效除了牢固的闭合肺大疱外，还应使肺完全复张，因此我们在术后鼓励病人咳嗽、咳痰，保持引流管通畅，适当延长引流时间至水封瓶内玻璃管水柱波动消失才拔除胸腔引流管。对肺球形病灶我们选用右肺中叶或近肺表面，病变直径<3.0cm病例，便于用血管钳钳夹肺组织、楔形切除和缝合，对于难以确定病变部位的病例，术中钳夹病肺拉至切口下用食指伸入胸腔探明部位。本组3例均完整的切除病变，术后肺残面无漏气。
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参考文献
1 Linder A，Friedel G，Toomes H.Prerequisites，indications，and t-
echniques of video-assisted thoracoscopic surgery.J Thorac Cardiovasc Surg，1993，41(3)：140
2 Hazelrigg SR，Nunchuck SK，Locicero J，et al.Video-assisted
thoracic surgery study group data.Ann Thorac Surg，1993，56(5)：1039
3 Takeno Y.Thoracoscopic treatment of spontaneous pneumotho-rax.Ann Thorac Surg，1993，56(3)：688
, 百拇医药
4 Torre M.Nd：YAG laser pleurodesis through thoracoscopy：new curative therapy in spontaneous pneumothorax.Ann Thorac Surg，1989，47(4)：887
5 Wakabayashi A，Brenner M，Kayaleh RA，et al.Thoracoscopic
carbon dioxide laser treatment of bullious emphysema.Lancet，1991，337(8746)：881
6 Daniel TM.Thoracoscopy and pondrage for pneumothoraces
and effusions，Ann Thorac Surg，1990，50(2)：186
7 严志琨，朱 理，戴备军，等.胸腔镜下钛夹间断钳闭法治疗自性气胸.中华外科杂志，1994，32(11)：679
[收稿：1998-05-18 修回：1998-11-21], 百拇医药
单位：325000 温州医学院附属第一医院
关键词：
中国综合临床990547 1997年11月～1998年6月我们共施行胸腔镜手术32例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男23例，女9例；年龄18～68岁，平均25岁。肺大疱破裂22例，其中原发性肺大疱17例，继发性肺大疱5例；肺球形病灶3例，其中炎性假瘤2例，肺腺癌1例；胸腔积液4例，其中恶性胸膜间皮瘤3例，神经纤维肉瘤1例；前纵隔畸胎瘤、肺结节病及右胸尖刀贯通伤各1例。
1.2 方法 手术均行全麻双腔气管插管。患者取健侧髂曲90°卧位，健侧单肺通气。使用德国产Wolf电视内腔镜系统。选择患侧胸壁第6或7肋间腋中线做1.0cm的切口，先用血管钳分离达胸膜放入胸腔镜套管，置入10.0mm零度胸腔镜，根据正侧位X线胸片和CT片上的病灶结合镜下所见胸腔内病变位置，在其病变部位附近的肋间再各做0.5cm～1.5cm的2个皮肤切口(一般选腋前线第3或4肋间及腋后线第6肋间)，用血管钳分离至胸腔放入卵圆钳或专用的手术器械。上述2个小切口与插镜切口呈三角形，3个切口之间的距离不能太近，否则将影响视野和操作。对胸腔内有纤维条束状粘连部分用电钩或带电凝胸腔剪分离，对粘连的纤维带小血管用钛夹止血。
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肺大疱及肺大疱破裂气胸：对这种患者取第4、5肋间腋后线和第2、3肋间腋前线处分别作1.0cm～1.5cm切口。插入操作钳(一般选用卵圆钳和大号的血管钳)。肺萎陷后，自上而下仔细检查肺表面，寻找肺大疱和破口，用卵圆钳提起肺大疱后用血管钳钳夹肺大疱基底部，用3-0的带针涤纶线在肺大疱基底部边缘缝合，然后从胸壁小切口(一般用腋前线2、3或3、4肋间的切口)引出，用食指伸入胸腔或普通持针器打外科结，加7号丝线结扎。对基底部较宽的肺大疱，采用分段缝合，一般不切除肺大疱。5例继发性肺大疱病人缝合结扎后在胸腔内喷洒滑石粉做胸膜粘连固定术。
肺楔形切除：选择肿块直径<3.0cm病例3例。病灶直径1.5cm～2.8cm，用肺叶钳夹肿块，将大号血管钳插入操作孔，距肿块边缘0.5cm～1.0cm钳夹正常肺组织，再在血管钳操作孔插入胸腔剪，剪断血管钳上缘肺组织，为使缝合更确切，用3-0的带针涤纶线在血管钳下缘分段缝合，然后从胸壁小切口引出，用食指伸入胸腔或普通持针器打外科结，楔形切除病变所在的肺组织(其中肺腺癌患者因术前有胸腔积液，胸水中3次找到癌细胞，因此仅行肺楔形切除)。
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胸膜病灶取活检加胸膜固定术：共4例。在胸腔镜监视下，吸尽胸腔积液，分离病灶周围粘连，用电凝胸腔剪剪除1.0cm×1.0cm×0.5cm病灶组织，送病理检查。用纱布条摩擦胸膜，膨肺使肺尽量复张。
前纵隔畸胎瘤切除术1例：呈囊性，约3.0cm×4.0cm×4.0cm，位于肺动脉旁。用电钩加带电凝胸腔剪完整摘除瘤体。对肺结节病行主动脉旁淋巴结活检1例。
肺膨胀良好后，经腋前线操作孔及胸腔镜孔放置胸腔引流管。术后抗生素肌肉或静脉注射3～7天。鼓励患者及早下床活动、咳嗽、排痰。胸腔引流管留置时间根据水封瓶内玻璃管水柱波动情况，基本消失时拔除。
2 结果
本组患者手术均较顺利，手术时间28～90min，平均54min。全组手术出血量<100ml，均未输血。胸腔引流管留置时间1～7天，平均3天，术后平均住院7天。除神经纤维肉瘤在活检术后因肿块压迫气管于40天死亡外，其余随访至今无复发。
, 百拇医药
3 讨论
电视胸腔镜的应用范围不断扩大，许多常规剖胸手术均可用VATS(video-assisted thoracoscopic surgery)完成，手术效果满意，它可完成与剖胸术相同的各种操作，具有手术创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短和对美容影响小的优点。Linder等[1]报道209例VATS手术，复发性气胸占45%；Hazelrigg等[2]报道1820例VATS手术，认为肺小病灶切除、恶性胸水和复发性气胸是主要的适应症。本组肺大疱及破裂占77%。电视胸腔镜下治疗肺大疱方法较多，有电凝术加粘连剂[3]、Nd：YAG激光[4]及CO2激光[5]和滑石粉喷洒法[6]，但均有一定的复发率。1990年腔内缝合切割器(Endo-GIA)的问世，在肺大疱基底正常肺实质处有效的自动缝合与切除肺大疱，方法简易，节省时间，并发症少，疗效可靠。应用腔内缝合切割器加胸膜粘连术，已被公认疗效确切[2]，但费用高，在国内未能广泛推广应用。且有时由于肋间隙的限制，放置腔内缝合切割器常需数次才能对准理想的角度，或腔内缝合切割器被肺组织卡住或致使肺撕裂。国内严志琨等[7]应用钛夹间断钳闭法也取得满意疗效，虽然国产钛夹价格较低，但也需一定的费用和有胸腔内残留异物的缺点。本组采用与剖胸术相同的方法，即在胸腔镜下缝合加结扎法，国内外尚未见报道，其手术费用低，疗效确切，但需要一定的胸腔镜下缝合技术。本组肺大疱或肺大疱破裂气胸22例术后未出现复发。由于继发性肺大疱及破裂气胸术后易复发，应在缝合加结扎法的基础上行胸膜粘连固定术，我们采用滑石粉胸内喷洒，其疗效确切，主要缺点是胸腔渗液增多，需要较长的引流时间，本组一般为5天。对原发性肺大疱仅行缝合加结扎即可。要取得满意的疗效除了牢固的闭合肺大疱外，还应使肺完全复张，因此我们在术后鼓励病人咳嗽、咳痰，保持引流管通畅，适当延长引流时间至水封瓶内玻璃管水柱波动消失才拔除胸腔引流管。对肺球形病灶我们选用右肺中叶或近肺表面，病变直径<3.0cm病例，便于用血管钳钳夹肺组织、楔形切除和缝合，对于难以确定病变部位的病例，术中钳夹病肺拉至切口下用食指伸入胸腔探明部位。本组3例均完整的切除病变，术后肺残面无漏气。
, 百拇医药
参考文献
1 Linder A，Friedel G，Toomes H.Prerequisites，indications，and t-
echniques of video-assisted thoracoscopic surgery.J Thorac Cardiovasc Surg，1993，41(3)：140
2 Hazelrigg SR，Nunchuck SK，Locicero J，et al.Video-assisted
thoracic surgery study group data.Ann Thorac Surg，1993，56(5)：1039
3 Takeno Y.Thoracoscopic treatment of spontaneous pneumotho-rax.Ann Thorac Surg，1993，56(3)：688
, 百拇医药
4 Torre M.Nd：YAG laser pleurodesis through thoracoscopy：new curative therapy in spontaneous pneumothorax.Ann Thorac Surg，1989，47(4)：887
5 Wakabayashi A，Brenner M，Kayaleh RA，et al.Thoracoscopic
carbon dioxide laser treatment of bullious emphysema.Lancet，1991，337(8746)：881
6 Daniel TM.Thoracoscopy and pondrage for pneumothoraces
and effusions，Ann Thorac Surg，1990，50(2)：186
7 严志琨，朱 理，戴备军，等.胸腔镜下钛夹间断钳闭法治疗自性气胸.中华外科杂志，1994，32(11)：679
[收稿：1998-05-18 修回：1998-11-21], 百拇医药