开胸术后呼吸衰竭呼吸机辅助治疗16例
作者：滕 洪 曲家骐 马富锦 侯维平 史宁江 高 昕 李 铸
单位：110015 沈阳军区总医院
关键词：
中国综合临床990546 呼吸功能衰竭是开胸手术后发生的严重并发症之一，病死率较高。我科1987年1月～1994年12月对16例开胸术后呼吸衰竭病人行呼吸机治疗。报道如下。
1 临床资料
本组16例，男14例，女2例；年龄24～75岁，平均59岁。肺癌8例，食管癌7例，气管肿瘤1例。术前存在不同程度的通气功能障碍9例，其中中、重度肺气肿4例。除2例因术前呼吸困难未行肺功能检查外，其余14例肺功能主要指标及手术方式见表1。16例中除4例手术麻醉后立即出现呼吸衰竭，用呼吸机度过麻醉期抢救成功，1例术中心跳骤停应用呼吸机进行肺复苏死亡外(呼吸机治疗前无血气分析资料)，其余11例在手术后出现呼吸衰竭。其中通气型呼吸衰竭10例，平均PaCO2 12.30±4.89kPa，ARDS 1例，PaO25.50kPa。呼吸机为美国ADULTSTAR、西门子900C和法国SCHREST定容型呼吸机。应用呼吸机1～26天，平均7.72天。抢救成功10例(62.5%)，死亡6例(37.5%)。11例血气情况及治疗结果见表2。死亡原因：心跳骤停脑死亡1例，支气管哮喘持续状态1例，休克1例，左全肺切除心功能衰竭1例，长期应用呼吸机致严重肺内感染1例，营养状态未能改善、消耗死亡1例。
, 百拇医药
表1 术前肺功能及术式 病例
年龄
VC(pr%)
RV/TL
MVV(pr%)
*FEV1.0(术后预计值)
FEV1.0%
术式
1
62
3.58(99.4)
—
, 百拇医药
10.6(104.3)
2.71(2.14)
77
左下叶肺切除术
**2
75
2.36(71.7)
—
78.7(106.6)
2.09(1.54)
84
右下叶肺切除术
, 百拇医药
**3
60
2.43(103.6)
—
60.6(68.6)
2.08(1.75)
62
右上叶肺切除术
**4
62
3.76(110.9)
—
110.0(121.0)
, http://www.100md.com
2.76(1.73)
75
左全肺+隆突切除术
**5
40
2.75(74.3)
—
78.6(71.4)
2.07(1.08)
78
左全肺切除术
6
63
, 百拇医药
1.90(80.2)
—
53.8(87.3)
1.51(0.715)
83
右全肺+隆突切除术
7
63
3.50(97.8)
51.0
45.4(50.3)
1.29(0.99)
, http://www.100md.com
42
左上叶肺切除术
8
64
2.28(65.9)
58.6
25.3(30.3)
0.78(0.62)
36
右上叶肺+B袖状切除术
**9
64
3.01(90.9)
, http://www.100md.com
—
102.8(124.3)
1.87
61
三切口食管次全切除术
10
62
2.50(102.5)
—
67.7(116.3)
1.81
76
三切口食管次全切除术
, http://www.100md.com
11
51
3.70(103.1)
—
188.3(85.4)
2.98
83
左开胸食管癌切除术
**12
64
4.17(118.5)
—
61.8(69.8)
, 百拇医药
1.92
47
三切口食管次全切除术
13
63
3.02(83.4)
59.0
43.9(43.2)
1.12
43
三切口食管次全切除术
14
72
, http://www.100md.com
1.47(47.6)
60.0
36.4(55.0)
1.10
76
三切口食管次全切除术
15
55
—
—
—
—
—
, http://www.100md.com
三切口食管次全切除术
16
24
—
—
—
—
—
气管环形切除端端吻合术
注：*术后预计FEV1.0＝术前FEV1.0〔1-(S×6.25)/100〕，S：切除肺段数，**死亡病例表2 呼吸衰竭血气、呼吸机治疗天数及结果 病例
pH
, 百拇医药
PaO2
kPa(mmHg)
PaCO2
kPa(mmHg)
天数
结果
1
7.155
9.24(69.5)
17.22(129.5)
7.0
成功
, 百拇医药
2
7.297
6.84(51.4)
7.38(55.5)
5.5
死亡
3
7.187
5.12(38.5)
8.61(64.7)
2.0
死亡
4
, http://www.100md.com
7.240
7.39(55.6)
10.46(78.7)
15.5
成功
5
7.123
8.80(66.2)
16.21(121.9)
2.0
成功
6
7.006
, http://www.100md.com
5.73(43.1)
20.26(152.3)
7.0
成功
7
6.973
5.53(41.6)
19.36(145.6)
8.0
成功
8
7.222
7.82(58.8)
, 百拇医药
11.12(83.6)
6.0
死亡
9
7.185
10.25(77.1)
10.21(76.8)
10.0
死亡
10
7.270
7.67(57.7)
9.71(73.0)
, http://www.100md.com
26.0
死亡
11
7.434
5.50(41.4)
4.80(36.1)
5.0
成功
12
—
—
—
1.5
, 百拇医药
成功
13
—
—
—
1.0
成功
14
—
—
—
2.5
成功
15
, http://www.100md.com
—
—
—
1.0
成功
16
—
—
—
23.5
死亡
±s
7.190±1.60
, 百拇医药
7.72±6.89
12.3±4.89
2 讨论
2.1 呼吸机治疗的必要性 患者心肺储备功能差，术前肺功能障碍是开胸手术后呼吸功能衰竭的主要原因。本组术前9例存在不同程度的通气功能障碍，其中4例中重度肺气肿。Kearney等[1]报告331例肺切除患者出现手术后并发症56例，其中6例为呼吸衰竭，应用呼吸机治疗2天以上4例。他们根据公式：术后预计FEV1.0＝术前FEV1.0×〔1-(S×6.25)/100〕计算出肺切除术后FEV值(FEV1.0为第1秒用力呼气容积)。指出术后FEV1.0<1.0L者其肺部并发症的发生率为15%；FEV1.0＝1.0～1.4L者为9%，FEV1.0>1.4L者为3%。根据上述公式本组肺切除8例中，术后FEV1.0<1.0L者3例，FEV1.0＝1.0～1.4L者1例(1.08L)，FEV1.0>1.4L者4例。上述结果表明，呼吸功能衰竭的发生与术前肺功能状况并无必然联系。术后的呼吸道及肺内感染、心衰、休克、营养不良均为呼吸衰竭的重要原因。开胸术后呼吸衰竭多为通气型呼吸衰竭。本组16例中10例为通气型呼吸衰竭，平均PaCO2高达12.3±4.89kPa，临床上均出现精神症状和昏迷，甚至呼吸暂停。使用呼吸机治疗后，10例成活，成功率为62.5%。说明呼吸机治疗是术后严重呼吸衰竭有效的治疗方法之一。隆突切除或支气管袖状切除成形术，病人因吻合口处粘膜粗糙、中断及支配平滑肌的神经切断，造成咳痰困难，易发生痰阻和肺内感染而致呼吸衰竭。术前肺功能障碍，术后限制性通气和肺叶切除，肺功能进一步损害，易发生呼吸衰竭。故术前准备好呼吸机备用是必要的，一旦发生呼吸衰竭可及时治疗。本组1例气管肿瘤长期阻塞气管造成呼吸困难，严重肺内感染，术后虽解除阻塞，但仍出现呼吸衰竭。因此气管或支气管阻塞，肺内严重感染病人术后，也可能出现呼吸衰竭，也应准备呼吸机治疗。呼吸机治疗为术前病人通气功能低者提供手术治疗的机会。因此能扩大肺切除适应症。一般认为接受肺叶切除肺功能指标为[2，3]：FEV应在2.0L(占预计值60%)以上；FEV1.0在1.0L以上或1秒率为60%以上；MVV(最大自主通气量)，在预计值50%以上。一侧全肺切除FEV应在2.0L以上，MVV占预计值60%以上，第1秒肺活量在50%以上，肺活量(VC)超过2.0L，残气量占肺总量百分比(RL/TL)小于50%。本组VC<2.0L 1例，行右全肺切除术，MVV≤50%，RL/TL大于50%2例，其中1例FEV仅为0.78L，分别行右肺上叶切除和左肺上叶切除术，3例均用呼吸机治疗成功。
, 百拇医药
2.2 呼吸机治疗时机及管理 及时和正确使用呼吸机是治疗成功的关键。严重呼吸衰竭必须及时应用呼吸机治疗。本组患者呼吸机治疗前PaO2 10.25～5.50kPa，PaCO2 4.80～20.26kPa。应该承认本组患者呼吸机治疗时机偏晚，也是病死率高的一个重要原因。我们认为病人PaCO2降低，高浓度吸氧不能使PaO2升高到8.0kPa以上，提示有ARDS可能，应及时应用呼吸机治疗，同时采用PEEP(呼吸末正压通气法)。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，对PaCO2增高有一定的耐受力，但一旦出现精神症状或昏迷，提示CO2储积已到了很严重的程度，应及时检查血气分析并行气管切开，呼吸机治疗。本组10例通气型呼衰PaCO2增高同时均伴有不同程度PaO2降低，这种由于严重通气不良造成的缺氧只能通过机械通气才能得到纠正。呼吸机管理除应掌握呼吸机治疗的基本理论和呼吸机的性能外，还要在治疗中不断地积累经验。本组呼吸机开始应用时，潮气量均按8～15ml/kg计算，以后根据血气分析结果进行调整。呼吸频率15～20次/min，I∶R(呼气、吸气时间比值)为1∶1.5～2.0。我们认为开始时潮气量不宜过大，PaCO2不宜过快降至正常或低于正常。本组1例过度通气PaCO2下降过快，而引起呼吸性碱中毒造成抽搐。及时降低通气量及肌注安定后患者抽搐缓解。对既往患有COPD的患者，呼气时间适当延长。休克或心功能不全者吸气时间不宜过长。低氧血症者应额外给氧，早期吸氧浓度(FIO2)可稍高，一般60%～40%，以后根据血气分析调整，以最小的吸氧量维持血氧分压在8.0kPa以上为宜。如FIO2>60%仍不能维持PaO2>8.0kPa应加用PEEP。PEEP应以较低压力开始，最大不宜超过1.96kPa(20cmH2O)。休克和循环 障碍者慎用。隆突切除或气管、支气管袖状切除吻合口能承受多大压力尚不知，但气管压力过高肯定将影响吻合口的愈合，这类病人PEEP也应慎重。如气道压力高则应及时行气管切开吸痰，保持呼吸通畅，同时可用解痉药物治疗。开始治疗时采用控制呼吸或控制辅助呼吸方式，有利于恢复呼吸肌疲劳。待准备撤离呼吸机时改用SIMV方式。
, 百拇医药
2.3 呼吸机的撤离及治疗失败的原因 本组病例撤离呼吸机的基本条件为呼吸道感染基本控制，气管梗阻排除；休克、心衰纠正；血气分析、电解质正常；营养状况改善，呼吸有力。本组死亡6例，均死于并发症，而通气功能障碍最严重的病例术后呼吸衰竭行呼吸机治疗成功。因此，撤离呼吸机成功与否取决于能不能控制并发症。呼吸机治疗时间越长，机体受影响也越大，营养状况很难维持。本组1例食管吻合口瘘的病人营养状况差，经过5次试撤呼吸机成功；另1例死于营养不良。另外休克、心功能衰竭、支气管哮喘持续状态等也是死亡的重要原因。长期气管插管，肺内感染不易控制，往往导致治疗失败。本组1例连续使用呼吸机长达26天，最终死于肺内感染。因此应尽量缩短呼吸机治疗时间。撤离呼吸机应正确掌握时机。在导致呼吸衰竭的原因未能消除和身体状况未能改善前不宜过早改用SIMV，以免使呼吸肌进一步疲劳。反复撤机失败是病人呼吸机依赖的重要原因之一。
参考文献
1 Kearney DJ，Lee TH,Reilly JJ，et al.Assessment of operative risk in patients undergoing lung resection.Chest，1994，105(3)：753
2 李厚文.肺癌的临床与基础.沈阳：辽宁省科学技术出版社，1984.128
3 孙即昆，赵崇伟.肺外科学.北京：人民卫生出版社，1987.528
[收稿：1998-05-15 修回：1998-08-18], http://www.100md.com
单位：110015 沈阳军区总医院
关键词：
中国综合临床990546 呼吸功能衰竭是开胸手术后发生的严重并发症之一，病死率较高。我科1987年1月～1994年12月对16例开胸术后呼吸衰竭病人行呼吸机治疗。报道如下。
1 临床资料
本组16例，男14例，女2例；年龄24～75岁，平均59岁。肺癌8例，食管癌7例，气管肿瘤1例。术前存在不同程度的通气功能障碍9例，其中中、重度肺气肿4例。除2例因术前呼吸困难未行肺功能检查外，其余14例肺功能主要指标及手术方式见表1。16例中除4例手术麻醉后立即出现呼吸衰竭，用呼吸机度过麻醉期抢救成功，1例术中心跳骤停应用呼吸机进行肺复苏死亡外(呼吸机治疗前无血气分析资料)，其余11例在手术后出现呼吸衰竭。其中通气型呼吸衰竭10例，平均PaCO2 12.30±4.89kPa，ARDS 1例，PaO25.50kPa。呼吸机为美国ADULTSTAR、西门子900C和法国SCHREST定容型呼吸机。应用呼吸机1～26天，平均7.72天。抢救成功10例(62.5%)，死亡6例(37.5%)。11例血气情况及治疗结果见表2。死亡原因：心跳骤停脑死亡1例，支气管哮喘持续状态1例，休克1例，左全肺切除心功能衰竭1例，长期应用呼吸机致严重肺内感染1例，营养状态未能改善、消耗死亡1例。
, 百拇医药
表1 术前肺功能及术式 病例
年龄
VC(pr%)
RV/TL
MVV(pr%)
*FEV1.0(术后预计值)
FEV1.0%
术式
1
62
3.58(99.4)
—
, 百拇医药
10.6(104.3)
2.71(2.14)
77
左下叶肺切除术
**2
75
2.36(71.7)
—
78.7(106.6)
2.09(1.54)
84
右下叶肺切除术
, 百拇医药
**3
60
2.43(103.6)
—
60.6(68.6)
2.08(1.75)
62
右上叶肺切除术
**4
62
3.76(110.9)
—
110.0(121.0)
, http://www.100md.com
2.76(1.73)
75
左全肺+隆突切除术
**5
40
2.75(74.3)
—
78.6(71.4)
2.07(1.08)
78
左全肺切除术
6
63
, 百拇医药
1.90(80.2)
—
53.8(87.3)
1.51(0.715)
83
右全肺+隆突切除术
7
63
3.50(97.8)
51.0
45.4(50.3)
1.29(0.99)
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42
左上叶肺切除术
8
64
2.28(65.9)
58.6
25.3(30.3)
0.78(0.62)
36
右上叶肺+B袖状切除术
**9
64
3.01(90.9)
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—
102.8(124.3)
1.87
61
三切口食管次全切除术
10
62
2.50(102.5)
—
67.7(116.3)
1.81
76
三切口食管次全切除术
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11
51
3.70(103.1)
—
188.3(85.4)
2.98
83
左开胸食管癌切除术
**12
64
4.17(118.5)
—
61.8(69.8)
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1.92
47
三切口食管次全切除术
13
63
3.02(83.4)
59.0
43.9(43.2)
1.12
43
三切口食管次全切除术
14
72
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1.47(47.6)
60.0
36.4(55.0)
1.10
76
三切口食管次全切除术
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三切口食管次全切除术
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气管环形切除端端吻合术
注：*术后预计FEV1.0＝术前FEV1.0〔1-(S×6.25)/100〕，S：切除肺段数，**死亡病例表2 呼吸衰竭血气、呼吸机治疗天数及结果 病例
pH
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PaO2
kPa(mmHg)
PaCO2
kPa(mmHg)
天数
结果
1
7.155
9.24(69.5)
17.22(129.5)
7.0
成功
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2
7.297
6.84(51.4)
7.38(55.5)
5.5
死亡
3
7.187
5.12(38.5)
8.61(64.7)
2.0
死亡
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7.240
7.39(55.6)
10.46(78.7)
15.5
成功
5
7.123
8.80(66.2)
16.21(121.9)
2.0
成功
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5.73(43.1)
20.26(152.3)
7.0
成功
7
6.973
5.53(41.6)
19.36(145.6)
8.0
成功
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7.82(58.8)
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11.12(83.6)
6.0
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10.25(77.1)
10.21(76.8)
10.0
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7.67(57.7)
9.71(73.0)
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26.0
死亡
11
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5.50(41.4)
4.80(36.1)
5.0
成功
12
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1.5
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成功
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1.0
成功
14
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2.5
成功
15
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死亡
±s7.190±1.60
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7.72±6.89
12.3±4.89
2 讨论
2.1 呼吸机治疗的必要性 患者心肺储备功能差，术前肺功能障碍是开胸手术后呼吸功能衰竭的主要原因。本组术前9例存在不同程度的通气功能障碍，其中4例中重度肺气肿。Kearney等[1]报告331例肺切除患者出现手术后并发症56例，其中6例为呼吸衰竭，应用呼吸机治疗2天以上4例。他们根据公式：术后预计FEV1.0＝术前FEV1.0×〔1-(S×6.25)/100〕计算出肺切除术后FEV值(FEV1.0为第1秒用力呼气容积)。指出术后FEV1.0<1.0L者其肺部并发症的发生率为15%；FEV1.0＝1.0～1.4L者为9%，FEV1.0>1.4L者为3%。根据上述公式本组肺切除8例中，术后FEV1.0<1.0L者3例，FEV1.0＝1.0～1.4L者1例(1.08L)，FEV1.0>1.4L者4例。上述结果表明，呼吸功能衰竭的发生与术前肺功能状况并无必然联系。术后的呼吸道及肺内感染、心衰、休克、营养不良均为呼吸衰竭的重要原因。开胸术后呼吸衰竭多为通气型呼吸衰竭。本组16例中10例为通气型呼吸衰竭，平均PaCO2高达12.3±4.89kPa，临床上均出现精神症状和昏迷，甚至呼吸暂停。使用呼吸机治疗后，10例成活，成功率为62.5%。说明呼吸机治疗是术后严重呼吸衰竭有效的治疗方法之一。隆突切除或支气管袖状切除成形术，病人因吻合口处粘膜粗糙、中断及支配平滑肌的神经切断，造成咳痰困难，易发生痰阻和肺内感染而致呼吸衰竭。术前肺功能障碍，术后限制性通气和肺叶切除，肺功能进一步损害，易发生呼吸衰竭。故术前准备好呼吸机备用是必要的，一旦发生呼吸衰竭可及时治疗。本组1例气管肿瘤长期阻塞气管造成呼吸困难，严重肺内感染，术后虽解除阻塞，但仍出现呼吸衰竭。因此气管或支气管阻塞，肺内严重感染病人术后，也可能出现呼吸衰竭，也应准备呼吸机治疗。呼吸机治疗为术前病人通气功能低者提供手术治疗的机会。因此能扩大肺切除适应症。一般认为接受肺叶切除肺功能指标为[2，3]：FEV应在2.0L(占预计值60%)以上；FEV1.0在1.0L以上或1秒率为60%以上；MVV(最大自主通气量)，在预计值50%以上。一侧全肺切除FEV应在2.0L以上，MVV占预计值60%以上，第1秒肺活量在50%以上，肺活量(VC)超过2.0L，残气量占肺总量百分比(RL/TL)小于50%。本组VC<2.0L 1例，行右全肺切除术，MVV≤50%，RL/TL大于50%2例，其中1例FEV仅为0.78L，分别行右肺上叶切除和左肺上叶切除术，3例均用呼吸机治疗成功。
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2.2 呼吸机治疗时机及管理 及时和正确使用呼吸机是治疗成功的关键。严重呼吸衰竭必须及时应用呼吸机治疗。本组患者呼吸机治疗前PaO2 10.25～5.50kPa，PaCO2 4.80～20.26kPa。应该承认本组患者呼吸机治疗时机偏晚，也是病死率高的一个重要原因。我们认为病人PaCO2降低，高浓度吸氧不能使PaO2升高到8.0kPa以上，提示有ARDS可能，应及时应用呼吸机治疗，同时采用PEEP(呼吸末正压通气法)。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，对PaCO2增高有一定的耐受力，但一旦出现精神症状或昏迷，提示CO2储积已到了很严重的程度，应及时检查血气分析并行气管切开，呼吸机治疗。本组10例通气型呼衰PaCO2增高同时均伴有不同程度PaO2降低，这种由于严重通气不良造成的缺氧只能通过机械通气才能得到纠正。呼吸机管理除应掌握呼吸机治疗的基本理论和呼吸机的性能外，还要在治疗中不断地积累经验。本组呼吸机开始应用时，潮气量均按8～15ml/kg计算，以后根据血气分析结果进行调整。呼吸频率15～20次/min，I∶R(呼气、吸气时间比值)为1∶1.5～2.0。我们认为开始时潮气量不宜过大，PaCO2不宜过快降至正常或低于正常。本组1例过度通气PaCO2下降过快，而引起呼吸性碱中毒造成抽搐。及时降低通气量及肌注安定后患者抽搐缓解。对既往患有COPD的患者，呼气时间适当延长。休克或心功能不全者吸气时间不宜过长。低氧血症者应额外给氧，早期吸氧浓度(FIO2)可稍高，一般60%～40%，以后根据血气分析调整，以最小的吸氧量维持血氧分压在8.0kPa以上为宜。如FIO2>60%仍不能维持PaO2>8.0kPa应加用PEEP。PEEP应以较低压力开始，最大不宜超过1.96kPa(20cmH2O)。休克和循环 障碍者慎用。隆突切除或气管、支气管袖状切除吻合口能承受多大压力尚不知，但气管压力过高肯定将影响吻合口的愈合，这类病人PEEP也应慎重。如气道压力高则应及时行气管切开吸痰，保持呼吸通畅，同时可用解痉药物治疗。开始治疗时采用控制呼吸或控制辅助呼吸方式，有利于恢复呼吸肌疲劳。待准备撤离呼吸机时改用SIMV方式。
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2.3 呼吸机的撤离及治疗失败的原因 本组病例撤离呼吸机的基本条件为呼吸道感染基本控制，气管梗阻排除；休克、心衰纠正；血气分析、电解质正常；营养状况改善，呼吸有力。本组死亡6例，均死于并发症，而通气功能障碍最严重的病例术后呼吸衰竭行呼吸机治疗成功。因此，撤离呼吸机成功与否取决于能不能控制并发症。呼吸机治疗时间越长，机体受影响也越大，营养状况很难维持。本组1例食管吻合口瘘的病人营养状况差，经过5次试撤呼吸机成功；另1例死于营养不良。另外休克、心功能衰竭、支气管哮喘持续状态等也是死亡的重要原因。长期气管插管，肺内感染不易控制，往往导致治疗失败。本组1例连续使用呼吸机长达26天，最终死于肺内感染。因此应尽量缩短呼吸机治疗时间。撤离呼吸机应正确掌握时机。在导致呼吸衰竭的原因未能消除和身体状况未能改善前不宜过早改用SIMV，以免使呼吸肌进一步疲劳。反复撤机失败是病人呼吸机依赖的重要原因之一。
参考文献
1 Kearney DJ，Lee TH,Reilly JJ，et al.Assessment of operative risk in patients undergoing lung resection.Chest，1994，105(3)：753
2 李厚文.肺癌的临床与基础.沈阳：辽宁省科学技术出版社，1984.128
3 孙即昆，赵崇伟.肺外科学.北京：人民卫生出版社，1987.528
[收稿：1998-05-15 修回：1998-08-18], http://www.100md.com