股骨干开放性骨折的治疗
作者：段永壮 杨素敏 李爱国
单位：453100 新乡医学院第一附属医院
关键词：
中国综合临床990539 我院自1991～1994年共收治股骨干开放性骨折25例，效果满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组25例中，男19例，女6例；年龄8～60岁。骨折类型：不稳定型18例，稳定型7例。受伤原因：车祸伤22例，摔伤2例，砸伤1例。就诊时间1～36小时。合并伤：颅脑损伤2例，前臂骨折2例，胸部外伤3例，骨盆骨折3例，血管损伤1例，4例合并创伤性休克。
1.2 治疗方法 首先将伤口简单包扎，检查生命体征及是否有合并伤，经补液、输血等措施，全身情况改善后，赴手术室尽早彻底清创，并行适当的内、外固定，早期使用抗生素。有2例病情严重，估计需较长时间才能达生命体征平稳，势必错过清创最佳时机，即在病房局麻下简单清创、包扎，并行胫骨结节骨牵引，待伤口愈合后行骨折端处理。其余患者均经彻底清创后，根据伤口感染与软组织损伤程度、部位、年龄、受伤至清创时间，采取一期或延迟一期闭合伤口，张力大者做减张切口。根据骨折特点，选用简单、有效的固定方法：骨牵引5例，角翼钢板6例，梅花形髓内针固定9例，双普通钢板固定2例，外固定架固定3例。1例合并血管(股动脉)损伤，对骨折处行外固定架固定后行血管吻合，术后血供好。
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1.3 结果 解剖复位18例，功能复位7例。伤口Ⅰ期愈合21例，Ⅱ期愈合4例。严重感染致骨髓炎1例，经Ⅱ期病灶清除感染控制8个月以上再次行植骨内固定而最终达到骨性愈合。住院时间30天～10个月。骨折端Ⅰ期愈合23例，Ⅱ期愈合2例。均获随访，骨折愈合良好20例，畸形愈合4例，不愈合1例(骨髓炎者)；畸形愈合中2例为牵引不当，1例因再次跌倒致髓内针弯曲所致，另1例为外固定架固定时，螺丝钉松动致骨折端再移位。4例伤口感染，总感染率16%。有1例膝关节伸直位强直，2例膝关节屈曲功能小于90°，余22例膝关节屈曲在90°～150°。
2 讨论
骨折的愈合需较长时间的塑型才能恢复正常的强度，而膝关节正常功能的恢复需更长时间。另外，股骨干周围均由肌肉包绕，且肌肉丰富发达。因此对开放性股骨干骨折行清创术后应作适当的内、外固定，以防止缩短、成角等移位。
股骨干开放性骨折属严重创伤，由于存在伤口，使骨折端与外界相通，带入的污染有造成感染的危险，因此彻底清创是防止伤口及全身感染最为有效的方法，清创在受伤8小时内为宜。以往文献报道12小时后细菌已繁殖并侵入伤口深部，此时清创很危险。但我们有选择的对10例伤后12～24小时的病例(污染较轻、软组织损伤不严重)，采取延长切口等措施彻底清创，并使用内、外固定，关闭伤口，均获Ⅰ期愈合。伤口感染与软组织损伤程度有关[1]，与受伤至清创时间关系密切(P<0.01)，与骨折部位、有无合并休克、多发骨折以及血管、神经损伤关系密切(P<0.05)。
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股骨干开放性骨折固定方法的选择，我们认为，对骨折端的处理应根据骨折部位、类型、就诊时间、有无复合伤并结合患者的年龄、全身情况以及医院的技术设备条件等进行综合分析，权衡利弊，制定出切实可行的治疗方案。
骨牵引是治疗股骨干开放性骨折的传统方法。它能较好地维持对线、纠正旋转畸形，但不能很好地达到对位要求。另外，行骨牵引不能早期行膝关节功能锻炼，易致伸膝装置粘连，影响膝关节活动。因此，我们将骨牵引用于伤情严重，不能耐受麻醉及手术患者的临时性固定措施。儿童骨折愈合快，塑形能力强，骨牵引也适用于儿童股骨干开放性骨折。
内固定的选择。对伤口污染较轻、股骨干中下1/3段不稳定型骨折及不严重的粉碎性骨折，我们常用杨立民教授[2]研制的角翼钢板，或用双普通钢板以及加压钢板固定骨折端。这种方法固定作用强，术后不用外固定，并可使相邻关节早期锻炼。对伤口污染较轻、股骨干中上1/3段的开放性骨折，我们常采用梅花形髓内针固定，其操作方便、易行、直视下复位准确迅速，而且能避免骨折端软组织嵌入。
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对伤口污染严重、估计术后感染机率大的病例，我们采用外固定架固定，这种方法是在远离伤口的部位穿针，固定可靠，不加重软组织损伤，利于创口的观察和换药，术后即使发生感染也不存在伤口内存有异物(内固定物)、伤口不易愈合等缺点。另外，外固定架固定牢靠，不影响关节功能。骨折愈合后能避免二次手术的痛苦。因此，外固定架在污染严重的开放骨折的治疗中具有独特的优点，可作为首先的方法。
总之，对股骨干开放性骨折，主要强调三个环节，首先要抢救生命，其次早期、彻底的清创，最后是对骨折端进行牢固的内、外固定。
参考文献
1 王亦璁.治疗四肢严重开放骨折的经验与教训.中华外科杂志，1983，21(10)：579
2 杨立民.角形接骨板的研制与应用.中华骨科杂志，1992，12(1)：69
[收稿：1999-05-14 修回：1999-0818], http://www.100md.com
单位：453100 新乡医学院第一附属医院
关键词：
中国综合临床990539 我院自1991～1994年共收治股骨干开放性骨折25例，效果满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组25例中，男19例，女6例；年龄8～60岁。骨折类型：不稳定型18例，稳定型7例。受伤原因：车祸伤22例，摔伤2例，砸伤1例。就诊时间1～36小时。合并伤：颅脑损伤2例，前臂骨折2例，胸部外伤3例，骨盆骨折3例，血管损伤1例，4例合并创伤性休克。
1.2 治疗方法 首先将伤口简单包扎，检查生命体征及是否有合并伤，经补液、输血等措施，全身情况改善后，赴手术室尽早彻底清创，并行适当的内、外固定，早期使用抗生素。有2例病情严重，估计需较长时间才能达生命体征平稳，势必错过清创最佳时机，即在病房局麻下简单清创、包扎，并行胫骨结节骨牵引，待伤口愈合后行骨折端处理。其余患者均经彻底清创后，根据伤口感染与软组织损伤程度、部位、年龄、受伤至清创时间，采取一期或延迟一期闭合伤口，张力大者做减张切口。根据骨折特点，选用简单、有效的固定方法：骨牵引5例，角翼钢板6例，梅花形髓内针固定9例，双普通钢板固定2例，外固定架固定3例。1例合并血管(股动脉)损伤，对骨折处行外固定架固定后行血管吻合，术后血供好。
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1.3 结果 解剖复位18例，功能复位7例。伤口Ⅰ期愈合21例，Ⅱ期愈合4例。严重感染致骨髓炎1例，经Ⅱ期病灶清除感染控制8个月以上再次行植骨内固定而最终达到骨性愈合。住院时间30天～10个月。骨折端Ⅰ期愈合23例，Ⅱ期愈合2例。均获随访，骨折愈合良好20例，畸形愈合4例，不愈合1例(骨髓炎者)；畸形愈合中2例为牵引不当，1例因再次跌倒致髓内针弯曲所致，另1例为外固定架固定时，螺丝钉松动致骨折端再移位。4例伤口感染，总感染率16%。有1例膝关节伸直位强直，2例膝关节屈曲功能小于90°，余22例膝关节屈曲在90°～150°。
2 讨论
骨折的愈合需较长时间的塑型才能恢复正常的强度，而膝关节正常功能的恢复需更长时间。另外，股骨干周围均由肌肉包绕，且肌肉丰富发达。因此对开放性股骨干骨折行清创术后应作适当的内、外固定，以防止缩短、成角等移位。
股骨干开放性骨折属严重创伤，由于存在伤口，使骨折端与外界相通，带入的污染有造成感染的危险，因此彻底清创是防止伤口及全身感染最为有效的方法，清创在受伤8小时内为宜。以往文献报道12小时后细菌已繁殖并侵入伤口深部，此时清创很危险。但我们有选择的对10例伤后12～24小时的病例(污染较轻、软组织损伤不严重)，采取延长切口等措施彻底清创，并使用内、外固定，关闭伤口，均获Ⅰ期愈合。伤口感染与软组织损伤程度有关[1]，与受伤至清创时间关系密切(P<0.01)，与骨折部位、有无合并休克、多发骨折以及血管、神经损伤关系密切(P<0.05)。
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股骨干开放性骨折固定方法的选择，我们认为，对骨折端的处理应根据骨折部位、类型、就诊时间、有无复合伤并结合患者的年龄、全身情况以及医院的技术设备条件等进行综合分析，权衡利弊，制定出切实可行的治疗方案。
骨牵引是治疗股骨干开放性骨折的传统方法。它能较好地维持对线、纠正旋转畸形，但不能很好地达到对位要求。另外，行骨牵引不能早期行膝关节功能锻炼，易致伸膝装置粘连，影响膝关节活动。因此，我们将骨牵引用于伤情严重，不能耐受麻醉及手术患者的临时性固定措施。儿童骨折愈合快，塑形能力强，骨牵引也适用于儿童股骨干开放性骨折。
内固定的选择。对伤口污染较轻、股骨干中下1/3段不稳定型骨折及不严重的粉碎性骨折，我们常用杨立民教授[2]研制的角翼钢板，或用双普通钢板以及加压钢板固定骨折端。这种方法固定作用强，术后不用外固定，并可使相邻关节早期锻炼。对伤口污染较轻、股骨干中上1/3段的开放性骨折，我们常采用梅花形髓内针固定，其操作方便、易行、直视下复位准确迅速，而且能避免骨折端软组织嵌入。
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对伤口污染严重、估计术后感染机率大的病例，我们采用外固定架固定，这种方法是在远离伤口的部位穿针，固定可靠，不加重软组织损伤，利于创口的观察和换药，术后即使发生感染也不存在伤口内存有异物(内固定物)、伤口不易愈合等缺点。另外，外固定架固定牢靠，不影响关节功能。骨折愈合后能避免二次手术的痛苦。因此，外固定架在污染严重的开放骨折的治疗中具有独特的优点，可作为首先的方法。
总之，对股骨干开放性骨折，主要强调三个环节，首先要抢救生命，其次早期、彻底的清创，最后是对骨折端进行牢固的内、外固定。
参考文献
1 王亦璁.治疗四肢严重开放骨折的经验与教训.中华外科杂志，1983，21(10)：579
2 杨立民.角形接骨板的研制与应用.中华骨科杂志，1992，12(1)：69
[收稿：1999-05-14 修回：1999-0818], http://www.100md.com