全胃切除术的临床应用与分析
作者：杨祉雷
单位：200082 上海市杨浦区肿瘤医院
关键词：全胃切除术；手术经验；联合脏器切除；消化道重建
中国综合临床990535摘 要 目的 为探讨进一步提高全胃切除术的疗效，减少并发症，降低病死率，提高患者生活质量。方法 对我院1980～1997年施行的45例全胃切除术进行分析。结果 手术病死率为6.67%，多为联合脏器切除者。切缘癌残留率为6.98%。消化道重建术中Graham改良或较少发生反流性食管炎。结论 按肿瘤原则切除后余胃过小者需考虑行全胃切除。“小开胸”的胸腹联合切口有利于在方便可靠的前提下减少切缘癌残留机会，创伤也不很大。联合脏器切除应慎重。改良Graham式对减少反流有作用。
Clinical application and analysys of total gastrectomy
, http://www.100md.com
Yang Zhilei.
Tumor Hospital of Yangpu District,Shanghai 200082
Abstract Objective To study the effect of gastrectomy and the life quality of the patients undergoing the operation.Mothods 45 patients undergoing total gastrectomy from 1980 to 1997 were analyzed,and meanwhile,the indications and some concrete problems about operation were discussed.Results Operative mortality was 6.67%. The rate of residual carcinoma on margin was 6.98%.Reflux esophagitis had a lower incidence in modified Graham procedure.Conclusion For the region and size of focus of infection,a total gastrectomy should be performed if the residual stomach is too small after gastrectomy according to requirement for treatment of cancer.A combined thoracoabdominal incision with a “small thoracic incilion” benefits to have a enough resected size and reduce a chance of residual carcinoma on margin but have no much impairment.Simultaneous resection with some other organs in total gastrectomy should be cautiously considered.Modified Graham procedure is useful to reduce refux of alkaline digestive juise and theoretically,jejunum interopsition substituting stomach is a ideal method to reconstruct digestive tract.
, 百拇医药
Key Words Total gastrectomy Operative approach Simultaneous organoectomy Gastric reconstruction
全胃切除术自1897年应用于临床以来已有100年历史，对其评价几经起伏。近年来，全胃切除术的指征又复逐渐放宽。我院1980～1997年共施行全胃切除术45例，现总结、报告如下，并就适应症及手术的有关问题进行讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男34例，女11例。年龄33～76岁，平均53.80岁。病变部位：C区2例，CE区3例，ECM区1例，CM区5例，CMA区10例(其中“皮革样”胃5例)，M区5例，AM区8例；此外，胃的两个区或胃及食管或胃及十二指肠两处分别有病灶8例，其中C区+A区双恶性病灶3例，C区恶性病灶+A区良性溃疡2例；A区恶性病灶+M区多发性良性溃疡1例，A区+E区(中段)双恶性病灶1例，M区恶性病灶+D区(球部)良性溃疡1例；另有残胃癌3例。
, http://www.100md.com
1.2 术前伴发症 心电图异常11例，呼吸系统疾患7例，肺功能低下7例，高血压6例，中度以上贫血9例，消化道出血7例，幽门梗阻5例，肝硬化5例(其中并发脾大、腹水2例)，低蛋白血症7例，胆囊炎胆石症4例，肾积水1例，尚有1例住院期间先后行乳腺癌根治及双侧附件切除术，未及出院又发生胃体癌并十二指肠球部溃疡大出血而行急诊手术。
1.3 手术方法 手术径路：胸腹联合切口31例，单纯经腹11例，单纯经胸2例，颈胸腹三切口1例。联合脏器切除情况：脾或(及)胰部分切除12例，胆囊切除2例，食管次全切除1例，横结肠部分切除2例，肝部分切除1例。消化道重建方式：Lahey式19例，Roux-en-Y13例，Graham改良式8例，P形袢R-Y式4例，横结肠间置代食管胃、颈部食管-结肠及腹部结肠-空肠吻合1例。吻合方法(主吻合口)：手工14例，管状吻合器31例。
2 结果
2.1 术后病理报告 腺癌12例(其中并发食管鳞癌1例)，低分化腺癌9例(其中并发鳞癌和类癌各1例)，粘液腺癌5例，管状腺癌3例、印戒细胞癌4例，混合腺癌6例，未分化癌4例，恶性神经鞘瘤1例，全胃嗜酸性肉芽肿并发良性溃疡形成1例。4例胃癌并发有良性溃疡。切缘情况：上切缘癌残留2例、上下切缘均有癌残留1例(皮革胃)。43例胃癌的PTNM分期(1988，UICC)：Ⅰ期2例，Ⅱ期7例，Ⅲa期14例，Ⅲb期12例，Ⅳ期8例。
, 百拇医药
2.2 术后并发症 反流性食管炎13例，倾倒综合征6例，吻合口瘘1例，吻合口狭窄2例，心脏疾患3例，肺部感染1例。术后30天内死亡3例，占6.67%，其中2例为联合脏器切除者。本组随访率45.45%，5年生存率为12.12%(4/33)，失访按死亡计。
3 讨论
3.1 全胃切除术主要被用于治疗胃的恶性肿瘤，但少数良性病变或良恶性病变并存者有时亦需施行全胃切除。就癌灶的部位和范围而言，除了累及胃三个区的大范围病变特别是“皮革胃”和分布于两端的多发癌等已无保留余地者外，胃体癌一般也被认为是全胃切除的适应症，但对胃底贲门癌、胃窦癌侵及部分胃体但未达到小弯中点者以及残胃(包括残胃再发)癌等是否须行全胃切除在指征掌握上仍不尽一致。作者大体按以下原则：距肿瘤边缘至少5cm切除后余胃过小者需考虑行全胃切除，如此，病灶位于小弯中点的M区癌、位于A区或C区但明显侵及M区者以及大多数的残胃癌多需全胃切除。作者认为此标准是偏严的，主要是考虑到全胃切除术毕竟操作相对复杂，手术创伤和对生理的干扰均较大，故目前仍宜慎重选择。
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对于术前已明确有肝脏转移者一般视为手术禁忌，但本组有2例在术中发现肝转移，1例小病灶位于肝边缘，加行肝部分切除，存活3年后失访；另1例病灶直径约4cm且位于肝左叶中央部，术后行肝动脉灌注化疗，半年后病灶消失，随访至今已2年余，无复发转移征象。
3.2 全胃切除常用的手术径路有单径腹、单经胸和胸腹联合3种，本组多用后者，但胸切口较短，一般<15cm，术中对肺脏挤压轻微，术后胸腔引流量也很少。
曾有文献报告一组Ⅱ～Ⅳ期胃癌行全胃切除术后切缘(均为近端)癌残留率为12.96%[1]；另一组Ⅲ、Ⅳ期胃癌全胃切除及切缘癌残留率为27.3%[2]，并均认为主要与切缘距肿瘤之距离有关。作者认为，单经腹径路创伤小是主要优点，而我们的“小开胸”联合切口创伤虽较单经腹为大，却未必比单经胸大，然其在术野显露、操作便利以及在安全可靠的前提下保证足够的切除范围等方面均有可取之处，因此我们对胸腹联合切口的指征掌握较松。本组切缘癌残留3例，均为Ⅲ、Ⅳ期患者。
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3.3 联合脏器切除的具体指征一直未完全一致，主要被用于病变侵及该脏器或有相应淋巴结转移者。尽管有全胃联合脾、胰体、尾切除，全组无死亡的报道[3]，但很多作者仍认为联合脾、胰(部分)切除者较单纯全胃切除其术后并发症和死亡率均较高，如张延龄[4]报道联合脾和邻近器官切除的胃癌根治术术后并发症增加2倍；朱柏元等[5]报道全胃联合脾切除术及并发症和死亡率均高于单纯全胃切除术，且并不改善预后，
、
组淋巴结无转移者切除脾脏有害无益[5]；Bozzetti等[6]认为胃癌加行脾或邻近器官切除者并发症和死亡危险增加1倍[6]；Wanebo[7]的研究显示胃癌附加脾切除者不仅增加并发症和手术死亡率，甚至在远处转移和5年生存率等远期疗效方面也显著地差于未附加脾切除者。作者赞同对联合脾、胰(部份)切除取谨慎态度。本组联合切除脾或(及)胰(部分)者共12例，术后病理示或(及)组淋巴结癌残留者4例，占33.33%(4/12)。作者认为，鉴于脾脏在机体免疫功能方面的作用以及联合脾、胰体尾切除所增加的创伤和风险，除非疑有直接受侵或、组淋巴结转移，不宜常规联合切除脾或胰体尾，特别是早期胃癌或姑息性切除者。
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3.4 全胃切除后消化道重建的要求：①代胃有一定的容量和贮存功能；②并发症少。100年来，国内外作者设计过数十种重建方式，但迄今尚无公认的理想术式。Lahey式因操作简便、安全、“代胃”容量大曾被广泛应用；另有学者将食管-空肠R-Y式吻合称为重建术的“标准术式”；也有作者认为食管与十二指肠直接吻合或间置空肠或结肠的各种“经十二指肠”重建方式更符合生理[8～10]；而P形袢R-Y式也为一些作者所推崇，认为代胃容量大、并发症少、操作也不复杂[1，8，9，11]。
本组除1例结肠代食管胃外均系空肠代胃，曾较多地采用Lahey和R-Y式，术后反流症状发生率分别达47.39%(9/19)和30.77%(4/13)。以后作者改良了Graham式，即将食管-空肠袢吻合口向输出段空肠套入2cm左右，采用该式共8例仅1例偶有轻微反流症状，初步体会该法对防止反流有作用。从理论上讲，由于输入段空肠被部分套入并有折叠，造成碱性消化液经输入段空肠向吻合口方向通过不畅，而只能经Braun吻合口排入输出段空肠，而该肠段的顺蠕动以及食管吻合口套入后的类活瓣状态使消化液不易反流，同时并不增加手术难度和时间，因此具有一定的优越性。由于考虑该术式“代胃”容量仍偏小，近年作者试用P形袢R-Y式共4例，术后无明显并发症，手术难度及时间增加均不多，但进一步的体会有待于积累更多的病例。
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至于各种经十二指肠重建术式，食管与十二指肠对端吻合由于张力较大，可能导致吻合口瘘，或顾忌吻合口张力问题而可能导致切缘癌残留，以及也有一定的反流性食管炎发生率等问题，使之应用受到限制；而间置空肠或结肠则操作相对复杂，手术风险也相应增加，因此目前尚未能广泛开展，但从理论上讲此类手术更符合生理，故有其优越性和应用价值。
3.5 本组发生吻合口瘘1例系采用吻合器者。作者体会使用吻合器的主要优点是节省时间，同时扩大了经腹行全胃切除的指征；不少作者还认为其具有吻合可靠、不易发生吻合口瘘的优点，作者虽无相似的对比结果，但对此观点无异议。至于有作者认为其尚具有术后恢复快、符合生理要求、消化吸收好、生活质量高、术后并发症明显减少、尤其是反流性食管炎和倾倒综合征可避免等优点[12]的观点目前作者尚难理解，同时认为手工与吻合器两种方法应在相同的消化道重建术式中应用，对比方具可比性和说服力；全胃切除术后的生活质量主要与消化道重建方式而非吻合方法有关。
, 百拇医药 参考文献
1 崔海宁，梁景星，索南仁青.全胃切除治疗胃癌的临床体会.癌症，1993，12(5)：427
2 李 军，徐 敏，孙淑芝.晚期胃癌全胃切除术33例报告.肿瘤研究与临床，1997，9(2)：128
3 黄忠荣，杨福文.29例全胃切除术临床分析.临床外科杂志，1998，6(2)：84
4 张延龄.从胃癌预后因素来考虑综合治疗方案.中国胃肠外科杂志，1993，1(1)：57
5 朱柏元，庄 捷，孙勇伟，等.全胃切除联合脾脏切除治疗胃癌的选择.外科理论与实践，1998，3(1)：31
6 Bozzetti F，Marubini E，Bonfanti G，et al.Total versus subtotal gastrectomy：surgical morbidity and mortality rates in a multicenter Italian randomized trial.The Italian Gastrointestinal Tumor Study Group.Ann Surg，1997，226(5)：613
, http://www.100md.com
7 Wanebo HJ，Kennedy BJ，Winchester DP，et al.Role of splenectomy in gastric cancer surgery：adverse effect of elective splenectomy on longterm survival.Am Coll surg，1997，185(8)：177
8 刘德辉，潘瑞芹，贾振庚，等.全胃切除消化道重建术式的探讨.中华外科杂志，1990，28(5)：259
9 于德昌，毕志明，刘雅洁.P型空肠袢代胃术.实用外科杂志，1987，7(4)：214
10 邵令方，张毓德.食管外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1987.426
11 王家仓，张无泽，王殿昌，等.全胃切除术30年经验总结，中国肿瘤临床，1991，18(6)：392
12 许正昌，殷广福，夏洪才，等.全胃切除治疗贲门癌106例分析，中国肿瘤临床，1993，20(6)：411
[收稿：1999-04-22], http://www.100md.com
单位：200082 上海市杨浦区肿瘤医院
关键词：全胃切除术；手术经验；联合脏器切除；消化道重建
中国综合临床990535摘 要 目的 为探讨进一步提高全胃切除术的疗效，减少并发症，降低病死率，提高患者生活质量。方法 对我院1980～1997年施行的45例全胃切除术进行分析。结果 手术病死率为6.67%，多为联合脏器切除者。切缘癌残留率为6.98%。消化道重建术中Graham改良或较少发生反流性食管炎。结论 按肿瘤原则切除后余胃过小者需考虑行全胃切除。“小开胸”的胸腹联合切口有利于在方便可靠的前提下减少切缘癌残留机会，创伤也不很大。联合脏器切除应慎重。改良Graham式对减少反流有作用。
Clinical application and analysys of total gastrectomy
, http://www.100md.com
Yang Zhilei.
Tumor Hospital of Yangpu District,Shanghai 200082
Abstract Objective To study the effect of gastrectomy and the life quality of the patients undergoing the operation.Mothods 45 patients undergoing total gastrectomy from 1980 to 1997 were analyzed,and meanwhile,the indications and some concrete problems about operation were discussed.Results Operative mortality was 6.67%. The rate of residual carcinoma on margin was 6.98%.Reflux esophagitis had a lower incidence in modified Graham procedure.Conclusion For the region and size of focus of infection,a total gastrectomy should be performed if the residual stomach is too small after gastrectomy according to requirement for treatment of cancer.A combined thoracoabdominal incision with a “small thoracic incilion” benefits to have a enough resected size and reduce a chance of residual carcinoma on margin but have no much impairment.Simultaneous resection with some other organs in total gastrectomy should be cautiously considered.Modified Graham procedure is useful to reduce refux of alkaline digestive juise and theoretically,jejunum interopsition substituting stomach is a ideal method to reconstruct digestive tract.
, 百拇医药
Key Words Total gastrectomy Operative approach Simultaneous organoectomy Gastric reconstruction
全胃切除术自1897年应用于临床以来已有100年历史，对其评价几经起伏。近年来，全胃切除术的指征又复逐渐放宽。我院1980～1997年共施行全胃切除术45例，现总结、报告如下，并就适应症及手术的有关问题进行讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男34例，女11例。年龄33～76岁，平均53.80岁。病变部位：C区2例，CE区3例，ECM区1例，CM区5例，CMA区10例(其中“皮革样”胃5例)，M区5例，AM区8例；此外，胃的两个区或胃及食管或胃及十二指肠两处分别有病灶8例，其中C区+A区双恶性病灶3例，C区恶性病灶+A区良性溃疡2例；A区恶性病灶+M区多发性良性溃疡1例，A区+E区(中段)双恶性病灶1例，M区恶性病灶+D区(球部)良性溃疡1例；另有残胃癌3例。
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1.2 术前伴发症 心电图异常11例，呼吸系统疾患7例，肺功能低下7例，高血压6例，中度以上贫血9例，消化道出血7例，幽门梗阻5例，肝硬化5例(其中并发脾大、腹水2例)，低蛋白血症7例，胆囊炎胆石症4例，肾积水1例，尚有1例住院期间先后行乳腺癌根治及双侧附件切除术，未及出院又发生胃体癌并十二指肠球部溃疡大出血而行急诊手术。
1.3 手术方法 手术径路：胸腹联合切口31例，单纯经腹11例，单纯经胸2例，颈胸腹三切口1例。联合脏器切除情况：脾或(及)胰部分切除12例，胆囊切除2例，食管次全切除1例，横结肠部分切除2例，肝部分切除1例。消化道重建方式：Lahey式19例，Roux-en-Y13例，Graham改良式8例，P形袢R-Y式4例，横结肠间置代食管胃、颈部食管-结肠及腹部结肠-空肠吻合1例。吻合方法(主吻合口)：手工14例，管状吻合器31例。
2 结果
2.1 术后病理报告 腺癌12例(其中并发食管鳞癌1例)，低分化腺癌9例(其中并发鳞癌和类癌各1例)，粘液腺癌5例，管状腺癌3例、印戒细胞癌4例，混合腺癌6例，未分化癌4例，恶性神经鞘瘤1例，全胃嗜酸性肉芽肿并发良性溃疡形成1例。4例胃癌并发有良性溃疡。切缘情况：上切缘癌残留2例、上下切缘均有癌残留1例(皮革胃)。43例胃癌的PTNM分期(1988，UICC)：Ⅰ期2例，Ⅱ期7例，Ⅲa期14例，Ⅲb期12例，Ⅳ期8例。
, 百拇医药
2.2 术后并发症 反流性食管炎13例，倾倒综合征6例，吻合口瘘1例，吻合口狭窄2例，心脏疾患3例，肺部感染1例。术后30天内死亡3例，占6.67%，其中2例为联合脏器切除者。本组随访率45.45%，5年生存率为12.12%(4/33)，失访按死亡计。
3 讨论
3.1 全胃切除术主要被用于治疗胃的恶性肿瘤，但少数良性病变或良恶性病变并存者有时亦需施行全胃切除。就癌灶的部位和范围而言，除了累及胃三个区的大范围病变特别是“皮革胃”和分布于两端的多发癌等已无保留余地者外，胃体癌一般也被认为是全胃切除的适应症，但对胃底贲门癌、胃窦癌侵及部分胃体但未达到小弯中点者以及残胃(包括残胃再发)癌等是否须行全胃切除在指征掌握上仍不尽一致。作者大体按以下原则：距肿瘤边缘至少5cm切除后余胃过小者需考虑行全胃切除，如此，病灶位于小弯中点的M区癌、位于A区或C区但明显侵及M区者以及大多数的残胃癌多需全胃切除。作者认为此标准是偏严的，主要是考虑到全胃切除术毕竟操作相对复杂，手术创伤和对生理的干扰均较大，故目前仍宜慎重选择。
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对于术前已明确有肝脏转移者一般视为手术禁忌，但本组有2例在术中发现肝转移，1例小病灶位于肝边缘，加行肝部分切除，存活3年后失访；另1例病灶直径约4cm且位于肝左叶中央部，术后行肝动脉灌注化疗，半年后病灶消失，随访至今已2年余，无复发转移征象。
3.2 全胃切除常用的手术径路有单径腹、单经胸和胸腹联合3种，本组多用后者，但胸切口较短，一般<15cm，术中对肺脏挤压轻微，术后胸腔引流量也很少。
曾有文献报告一组Ⅱ～Ⅳ期胃癌行全胃切除术后切缘(均为近端)癌残留率为12.96%[1]；另一组Ⅲ、Ⅳ期胃癌全胃切除及切缘癌残留率为27.3%[2]，并均认为主要与切缘距肿瘤之距离有关。作者认为，单经腹径路创伤小是主要优点，而我们的“小开胸”联合切口创伤虽较单经腹为大，却未必比单经胸大，然其在术野显露、操作便利以及在安全可靠的前提下保证足够的切除范围等方面均有可取之处，因此我们对胸腹联合切口的指征掌握较松。本组切缘癌残留3例，均为Ⅲ、Ⅳ期患者。
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3.3 联合脏器切除的具体指征一直未完全一致，主要被用于病变侵及该脏器或有相应淋巴结转移者。尽管有全胃联合脾、胰体、尾切除，全组无死亡的报道[3]，但很多作者仍认为联合脾、胰(部分)切除者较单纯全胃切除其术后并发症和死亡率均较高，如张延龄[4]报道联合脾和邻近器官切除的胃癌根治术术后并发症增加2倍；朱柏元等[5]报道全胃联合脾切除术及并发症和死亡率均高于单纯全胃切除术，且并不改善预后，
、组淋巴结无转移者切除脾脏有害无益[5]；Bozzetti等[6]认为胃癌加行脾或邻近器官切除者并发症和死亡危险增加1倍[6]；Wanebo[7]的研究显示胃癌附加脾切除者不仅增加并发症和手术死亡率，甚至在远处转移和5年生存率等远期疗效方面也显著地差于未附加脾切除者。作者赞同对联合脾、胰(部份)切除取谨慎态度。本组联合切除脾或(及)胰(部分)者共12例，术后病理示或(及)组淋巴结癌残留者4例，占33.33%(4/12)。作者认为，鉴于脾脏在机体免疫功能方面的作用以及联合脾、胰体尾切除所增加的创伤和风险，除非疑有直接受侵或、组淋巴结转移，不宜常规联合切除脾或胰体尾，特别是早期胃癌或姑息性切除者。, http://www.100md.com
3.4 全胃切除后消化道重建的要求：①代胃有一定的容量和贮存功能；②并发症少。100年来，国内外作者设计过数十种重建方式，但迄今尚无公认的理想术式。Lahey式因操作简便、安全、“代胃”容量大曾被广泛应用；另有学者将食管-空肠R-Y式吻合称为重建术的“标准术式”；也有作者认为食管与十二指肠直接吻合或间置空肠或结肠的各种“经十二指肠”重建方式更符合生理[8～10]；而P形袢R-Y式也为一些作者所推崇，认为代胃容量大、并发症少、操作也不复杂[1，8，9，11]。
本组除1例结肠代食管胃外均系空肠代胃，曾较多地采用Lahey和R-Y式，术后反流症状发生率分别达47.39%(9/19)和30.77%(4/13)。以后作者改良了Graham式，即将食管-空肠袢吻合口向输出段空肠套入2cm左右，采用该式共8例仅1例偶有轻微反流症状，初步体会该法对防止反流有作用。从理论上讲，由于输入段空肠被部分套入并有折叠，造成碱性消化液经输入段空肠向吻合口方向通过不畅，而只能经Braun吻合口排入输出段空肠，而该肠段的顺蠕动以及食管吻合口套入后的类活瓣状态使消化液不易反流，同时并不增加手术难度和时间，因此具有一定的优越性。由于考虑该术式“代胃”容量仍偏小，近年作者试用P形袢R-Y式共4例，术后无明显并发症，手术难度及时间增加均不多，但进一步的体会有待于积累更多的病例。
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至于各种经十二指肠重建术式，食管与十二指肠对端吻合由于张力较大，可能导致吻合口瘘，或顾忌吻合口张力问题而可能导致切缘癌残留，以及也有一定的反流性食管炎发生率等问题，使之应用受到限制；而间置空肠或结肠则操作相对复杂，手术风险也相应增加，因此目前尚未能广泛开展，但从理论上讲此类手术更符合生理，故有其优越性和应用价值。
3.5 本组发生吻合口瘘1例系采用吻合器者。作者体会使用吻合器的主要优点是节省时间，同时扩大了经腹行全胃切除的指征；不少作者还认为其具有吻合可靠、不易发生吻合口瘘的优点，作者虽无相似的对比结果，但对此观点无异议。至于有作者认为其尚具有术后恢复快、符合生理要求、消化吸收好、生活质量高、术后并发症明显减少、尤其是反流性食管炎和倾倒综合征可避免等优点[12]的观点目前作者尚难理解，同时认为手工与吻合器两种方法应在相同的消化道重建术式中应用，对比方具可比性和说服力；全胃切除术后的生活质量主要与消化道重建方式而非吻合方法有关。
, 百拇医药 参考文献
1 崔海宁，梁景星，索南仁青.全胃切除治疗胃癌的临床体会.癌症，1993，12(5)：427
2 李 军，徐 敏，孙淑芝.晚期胃癌全胃切除术33例报告.肿瘤研究与临床，1997，9(2)：128
3 黄忠荣，杨福文.29例全胃切除术临床分析.临床外科杂志，1998，6(2)：84
4 张延龄.从胃癌预后因素来考虑综合治疗方案.中国胃肠外科杂志，1993，1(1)：57
5 朱柏元，庄 捷，孙勇伟，等.全胃切除联合脾脏切除治疗胃癌的选择.外科理论与实践，1998，3(1)：31
6 Bozzetti F，Marubini E，Bonfanti G，et al.Total versus subtotal gastrectomy：surgical morbidity and mortality rates in a multicenter Italian randomized trial.The Italian Gastrointestinal Tumor Study Group.Ann Surg，1997，226(5)：613
, http://www.100md.com
7 Wanebo HJ，Kennedy BJ，Winchester DP，et al.Role of splenectomy in gastric cancer surgery：adverse effect of elective splenectomy on longterm survival.Am Coll surg，1997，185(8)：177
8 刘德辉，潘瑞芹，贾振庚，等.全胃切除消化道重建术式的探讨.中华外科杂志，1990，28(5)：259
9 于德昌，毕志明，刘雅洁.P型空肠袢代胃术.实用外科杂志，1987，7(4)：214
10 邵令方，张毓德.食管外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1987.426
11 王家仓，张无泽，王殿昌，等.全胃切除术30年经验总结，中国肿瘤临床，1991，18(6)：392
12 许正昌，殷广福，夏洪才，等.全胃切除治疗贲门癌106例分析，中国肿瘤临床，1993，20(6)：411
[收稿：1999-04-22], http://www.100md.com