中心静脉双腔留置导管在长期血透中的应用
作者：梦雅平 龚玉华 孙德珍 徐静洁
单位：010050 内蒙古医学院
关键词：
中国综合临床990528 慢性肾衰晚期患者在血液透析诱导期，往往采用动脉穿刺或临时使用深静脉插管建立血液通路，使患者平稳过渡到内瘘成熟。内瘘作为慢性肾衰血液透析治疗的长期血液通路已广泛应用于临床。但对年龄大、周围血管条件差、反复严重心衰的患者，常因内瘘血流小或阻塞而失败，或因心脏不能承受内瘘所造成的血液分流，使心衰加重而死亡。我们对13例病人采用中心静脉双腔留置导管[1]进行血液透析治疗，效果较好，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 13例均为我院住院患者，男9例，女4例；年龄26～69岁。慢性肾炎7例，肾小动脉硬化2例，痛风肾，糖尿病肾病、溶血性尿毒症综合征、肾盂癌各1例。
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1.2 方法 4例使用Quinton-13817型双腔导管，9例使用Quinton-17748型。12例行颈内静脉插管，1例行锁骨下静脉插管。血液透析2～3次/周，每次4～5小时。为防止留置导管内血栓形成，在每次血透后向双腔导管内注射肝素，方法是：肝素0.8ml(40mg)+生理盐水2.2ml，动脉管注射1.4ml，静脉管注射1.6ml。下次透析前将该液抽出。2次血透间期如双腔导管内有血液返流，应加注1次肝素。
1.3 观察项目 ①患者临床状况。Ⅰ级：生活不能自理，有心衰、乏力、纳差等症状，需平车推入血透室。Ⅱ级：劳累后心悸、气短，生活部分自理，由家人护送，步行来血液透析室。Ⅲ级：生活自理，无不适，自行来血液透析室。②中心静脉双腔留置导管使用情况。测透析前、后血中Scr、BUN，测KT/V(KT/V作为透析是否充分的指标[2]，K代表透析器的清除率，T为每次透析时间，V为体内尿素分布容积)及尿素氮重复循环率(尿素氮重复循环率＝(CS-CBi)/(CS-CBO)×100%。CS为周围血中BUN值，CBi为透析前BUN，CBO为透析后BUN)。
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2 结果
13例一次插管成功率为100%。共留置3741天，透析1433例次，平均导管留置日284d/根，平均导管使用次数为110透析日。3例留置日在660天以上，最长1例达738天。患者临床情况，4例属Ⅱ级，7例属Ⅲ级(其中6例行肾移植)，2例死亡。KT/V值为0.83±0.32，重复循环率为20±3.8%。
3 讨论
血液透析需要血液体外循环。建立合适的血液通路是血液透析治疗的必备条件之一，目前国内外普遍采用内瘘作为血管通路。对于重症心衰、老年、糖尿病及周围血管条件差的患者，由于血液通路难以建立，使之失去血液透析治疗机会，即使勉强建立内瘘，也由于在血管末端有左→右分流而增加心脏负担，易导致心衰而死亡，或由于内瘘成熟不良，血栓形成、阻塞而失败。本文13例在不具备做内瘘条件下选择了长期留置双腔导管。通过观察导管使用情况，临床分级，KT/V及重复循环率测定等，为中心静脉留置导管在长期血液透析中的应用提供了依据。
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3.1 对心血管的影响 对原有心衰不增加额外负担，则对心血管系统影响小。本组病情均较重，透析选择时机较晚，在没有进行血液透析治疗前已存在较严重的心衰、感染，长时间不能进食，睡眠差，8例有心包积液。使用中心静脉双腔留置导管血液透析并没有加重心衰，随着透析时间的延长，病情逐渐平稳，心衰好转，食欲增加，体力恢复，生活自理，有6例接受肾移植。
3.2 中心静脉插管的选择 几种中心静脉插管中，由于静脉所在部位的不同，穿刺的难度亦不同。股静脉较表浅，表面投影清楚，直接穿刺插管方法简单、安全、迅速。但此部位不易固定，病人活动不便，易污染，故只适合临时性穿刺插管[3]，不宜长期留置。锁骨下静脉和颈内静脉插管穿刺难度较股静脉大，要求穿刺者对解剖关系了解清楚，技术熟练，稍有不慎很易产生气胸。但这两个部位的静脉插管便于留置，不影响患者活动，尤其是颈内静脉插管，透析时管路暴露，便于观察护理，是长期血液透析较理想的通路[4]。
3.3 长期留置导管的护理 留置双腔导管在长期血液透析中极易感染、脱管和血栓形成。故除需医护人员精心管理外，还需病人的密切配合。①预防感染，严格无菌操作是避免感染的关键。插管初期经常清洁换药，保持局部干燥，如患者透析后发烧，在除外身体其他部位感染后，应首先考虑导管感染[5]，及时应用抗生素，均可使感染控制。②防止脱管：脱管也是常见的并发症，主要与病人活动不注意有关，有4人17例次出现部分或大部分脱管。采用严格的常规碘酒、酒精消毒后缓缓送入。同时全身使用有效抗生素。③防止管路阻塞：管路阻塞原因多是血栓形成。血栓形成的发生率很高，本组有6人25例次发生血栓形成，与文献报道相似。处理上并没有将这些导管立即拔掉，而是在透析日将没有阻塞的动脉或静脉管路作为血透时的引出血端，穿刺周围浅表静脉为回血端，用肝素5mg+生理盐水2ml推入阻塞的管路中，利用透析过程中血流速度对管壁的冲动使血栓松动。再加上肝素的作用，往往在透析结束时，加大负压，将阻塞的血栓吸出，使管路再通。有3例次经上述处理导管仍不通，后将肝素改为尿激酶5～10万U使导管再通。所以病人管路阻塞不要急于拔管。
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总之，中心静脉留置双腔导管，在长期血液透析治疗中是可行，安全的，是维持性血液透析可选择的血管通路之一。
参考文献
1 Shusterman NH，Kloss K，Mullen JL，et al.Successful use of
dobule-lumen，silicone rubble catheter for pemanet hemodialysis access.Kidney Inter，1989，35(3)：887
2 季大玺.血液净化技术的现状.肾脏病与透析肾移植杂志，1996，5(2)：61
3 汤 兵.血液透析血管通路的选择和并发症的诊治，肾脏病与透析肾移植杂志，1995，4(5)：470
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4 Uldall R.Besley ME，Thomas A et al.Maintaining the patency of double-lumen silastic jugular catheters for hemodialysis.Int Artif Organs，1993，16(1)：37
5 Swartz RD，Messana JM，Beyer CJ，et al.Successful use of
cuffed central venous hemodialysis catheters inserted percutaneously.J Am Soc Nephrol，1994，4(9)：1719
[收稿：1998-05-08 修回：1999-02-11], http://www.100md.com
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关键词：
中国综合临床990528 慢性肾衰晚期患者在血液透析诱导期，往往采用动脉穿刺或临时使用深静脉插管建立血液通路，使患者平稳过渡到内瘘成熟。内瘘作为慢性肾衰血液透析治疗的长期血液通路已广泛应用于临床。但对年龄大、周围血管条件差、反复严重心衰的患者，常因内瘘血流小或阻塞而失败，或因心脏不能承受内瘘所造成的血液分流，使心衰加重而死亡。我们对13例病人采用中心静脉双腔留置导管[1]进行血液透析治疗，效果较好，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 13例均为我院住院患者，男9例，女4例；年龄26～69岁。慢性肾炎7例，肾小动脉硬化2例，痛风肾，糖尿病肾病、溶血性尿毒症综合征、肾盂癌各1例。
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1.2 方法 4例使用Quinton-13817型双腔导管，9例使用Quinton-17748型。12例行颈内静脉插管，1例行锁骨下静脉插管。血液透析2～3次/周，每次4～5小时。为防止留置导管内血栓形成，在每次血透后向双腔导管内注射肝素，方法是：肝素0.8ml(40mg)+生理盐水2.2ml，动脉管注射1.4ml，静脉管注射1.6ml。下次透析前将该液抽出。2次血透间期如双腔导管内有血液返流，应加注1次肝素。
1.3 观察项目 ①患者临床状况。Ⅰ级：生活不能自理，有心衰、乏力、纳差等症状，需平车推入血透室。Ⅱ级：劳累后心悸、气短，生活部分自理，由家人护送，步行来血液透析室。Ⅲ级：生活自理，无不适，自行来血液透析室。②中心静脉双腔留置导管使用情况。测透析前、后血中Scr、BUN，测KT/V(KT/V作为透析是否充分的指标[2]，K代表透析器的清除率，T为每次透析时间，V为体内尿素分布容积)及尿素氮重复循环率(尿素氮重复循环率＝(CS-CBi)/(CS-CBO)×100%。CS为周围血中BUN值，CBi为透析前BUN，CBO为透析后BUN)。
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2 结果
13例一次插管成功率为100%。共留置3741天，透析1433例次，平均导管留置日284d/根，平均导管使用次数为110透析日。3例留置日在660天以上，最长1例达738天。患者临床情况，4例属Ⅱ级，7例属Ⅲ级(其中6例行肾移植)，2例死亡。KT/V值为0.83±0.32，重复循环率为20±3.8%。
3 讨论
血液透析需要血液体外循环。建立合适的血液通路是血液透析治疗的必备条件之一，目前国内外普遍采用内瘘作为血管通路。对于重症心衰、老年、糖尿病及周围血管条件差的患者，由于血液通路难以建立，使之失去血液透析治疗机会，即使勉强建立内瘘，也由于在血管末端有左→右分流而增加心脏负担，易导致心衰而死亡，或由于内瘘成熟不良，血栓形成、阻塞而失败。本文13例在不具备做内瘘条件下选择了长期留置双腔导管。通过观察导管使用情况，临床分级，KT/V及重复循环率测定等，为中心静脉留置导管在长期血液透析中的应用提供了依据。
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3.1 对心血管的影响 对原有心衰不增加额外负担，则对心血管系统影响小。本组病情均较重，透析选择时机较晚，在没有进行血液透析治疗前已存在较严重的心衰、感染，长时间不能进食，睡眠差，8例有心包积液。使用中心静脉双腔留置导管血液透析并没有加重心衰，随着透析时间的延长，病情逐渐平稳，心衰好转，食欲增加，体力恢复，生活自理，有6例接受肾移植。
3.2 中心静脉插管的选择 几种中心静脉插管中，由于静脉所在部位的不同，穿刺的难度亦不同。股静脉较表浅，表面投影清楚，直接穿刺插管方法简单、安全、迅速。但此部位不易固定，病人活动不便，易污染，故只适合临时性穿刺插管[3]，不宜长期留置。锁骨下静脉和颈内静脉插管穿刺难度较股静脉大，要求穿刺者对解剖关系了解清楚，技术熟练，稍有不慎很易产生气胸。但这两个部位的静脉插管便于留置，不影响患者活动，尤其是颈内静脉插管，透析时管路暴露，便于观察护理，是长期血液透析较理想的通路[4]。
3.3 长期留置导管的护理 留置双腔导管在长期血液透析中极易感染、脱管和血栓形成。故除需医护人员精心管理外，还需病人的密切配合。①预防感染，严格无菌操作是避免感染的关键。插管初期经常清洁换药，保持局部干燥，如患者透析后发烧，在除外身体其他部位感染后，应首先考虑导管感染[5]，及时应用抗生素，均可使感染控制。②防止脱管：脱管也是常见的并发症，主要与病人活动不注意有关，有4人17例次出现部分或大部分脱管。采用严格的常规碘酒、酒精消毒后缓缓送入。同时全身使用有效抗生素。③防止管路阻塞：管路阻塞原因多是血栓形成。血栓形成的发生率很高，本组有6人25例次发生血栓形成，与文献报道相似。处理上并没有将这些导管立即拔掉，而是在透析日将没有阻塞的动脉或静脉管路作为血透时的引出血端，穿刺周围浅表静脉为回血端，用肝素5mg+生理盐水2ml推入阻塞的管路中，利用透析过程中血流速度对管壁的冲动使血栓松动。再加上肝素的作用，往往在透析结束时，加大负压，将阻塞的血栓吸出，使管路再通。有3例次经上述处理导管仍不通，后将肝素改为尿激酶5～10万U使导管再通。所以病人管路阻塞不要急于拔管。
, 百拇医药
总之，中心静脉留置双腔导管，在长期血液透析治疗中是可行，安全的，是维持性血液透析可选择的血管通路之一。
参考文献
1 Shusterman NH，Kloss K，Mullen JL，et al.Successful use of
dobule-lumen，silicone rubble catheter for pemanet hemodialysis access.Kidney Inter，1989，35(3)：887
2 季大玺.血液净化技术的现状.肾脏病与透析肾移植杂志，1996，5(2)：61
3 汤 兵.血液透析血管通路的选择和并发症的诊治，肾脏病与透析肾移植杂志，1995，4(5)：470
, http://www.100md.com
4 Uldall R.Besley ME，Thomas A et al.Maintaining the patency of double-lumen silastic jugular catheters for hemodialysis.Int Artif Organs，1993，16(1)：37
5 Swartz RD，Messana JM，Beyer CJ，et al.Successful use of
cuffed central venous hemodialysis catheters inserted percutaneously.J Am Soc Nephrol，1994，4(9)：1719
[收稿：1998-05-08 修回：1999-02-11], http://www.100md.com