停机4小时作为呼吸机撤离指标的临床应用
作者：蒋捍东 刘淑红 郝兰萍 翟振国 赵永碧
单位：266003 青岛医学院附属医院
关键词：呼吸机撤离；呼吸衰竭；机械通气
中国综合临床990519摘 要 目的 探讨停机4小时作为呼吸机撤离指标应用的可行性。方法 对29例慢性阻塞性肺病并发呼吸衰竭应用机械通气治疗者进行两种不同撤机方式的比较研究。结果 耐受每日1次停机4小时者皆可停机24小时，并成功撤离呼吸机及气管插管的拔管，较常规间歇撤机方式撤机时间缩短1.5天。结论 耐受停机4小时可作为停用呼吸机及气管插管的拔管指征。
Clinical application of four-hour weaning as index of ventilator independence
Jiang Handong,Liu Shuhong,Hao Lanping,et al.
, 百拇医药
Affiliated Hospital of Qingdao Medical College,Shandong 266003
Abstract Objective In order to study the clinical application of four-time weaning as index of ventilator independence.Methods 15 patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure in comparation with 14 patients with conventional intermittent weaning.Results Patients who tolerated four-hour weaning before turning off the ventilator for 24 hours,and were successfully withdrawn from the ventilator and extubated thereafter,the weaning period of whom was shortened by 1.5 days as compared with those on conventional weaning.Conclusion Four-hour weaning could be used as the index of ventilator independence and tracheal extubation.
, 百拇医药
Key Words Weaning Respiratory failure Mechenical ventilation
本研究对应用传统撤离方式和每日1次停机4小时为气管插管的拔管指征，对撤离呼吸机的时间进行比较。
1 材料与方法
1.1 病例选择 慢性阻塞性肺病(COPD)并发慢性呼吸衰竭29例，其中男16例，女13例；年龄65～73岁，平均67岁。诊断标准符合中华医学会呼吸学会制订的COPD的标准[1]。
1.2 分组 常规撤机组：15例，男8例，女7例；平均(68±5.5)岁。停机4小时组；14例，男8例，女6例；平均(66±6.4)岁。
1.3 气管插管指征 动脉血二氧化碳压(PaCO2)≥10kPa，伴有神志恍惚、嗜睡、昏迷等神志改变，经吸痰及常规药物治疗未见好转者。插管皆行经鼻气管插管。
, 百拇医药
1.4 停机标准 患者经机械性辅助呼吸后精神神经症状改善，患者恢复有效自主呼吸，能有效自主咳痰，静息呼吸时潮气量(VT)≥5ml/kg体重，最大吸气压(Pimax)≥1.96kPa，然后开始逐渐停机脱机，先停机20min，如患者动脉血氧分压及二氧化碳分压无显著变化，然后逐渐延长停机时间。
1.5 呼吸机撤离方式 常规撤机组：采用逐渐延长停机时间，开始在白天逐渐停机，然后夜间停机，当患者停机24小时后动脉氧分压及二氧化碳分压与停机前相比无显著变化时，完全停用呼吸机，同时拔除气管插管。停机4小时组：开始停机方式同常规撤机组，当患者能耐受4小时停机时，即持续停机24小时，如动脉血氧分压及二氧化碳分压与停机前相比无显著变化，进行气管插管的拔管。
1.6 仪器及材料 呼吸机分别选用天津开元医疗设备厂生产MV-B、MV-E型呼吸机；VT及Pimax应用瑞典产Servo 900C测定，动脉血气分析采用丹麦生产ABL100型血气分析仪，气管插管选用美国Sheridan导管公司生产硅胶低压气囊管。
, 百拇医药
2 结果
常规停机及停机4小时组患者行机械性辅助呼吸前动脉血气分别为：PaO2(7.2±0.67)kPa，PaCO2(12.4±1.01)kPa及PaO2(7.6±1.18)kPa，PaCO2(12.8±16)kPa。停机前VT分别为(5.6±0.4)ml/kg体重及(5.8±0.7)ml/kg体重。Pimax皆>1.96kPa。以上各参数两组无显著性差异(P>0.05)。经行机械性辅助通气后，两组患者皆出现神志转清醒，能有效自主呼吸，动脉血气明显改善，两组动脉血气分别为：常规组PaO2(11.87±1.0)kPa，PaCO2(7.6±0.75)kPa；停机4小时组：Pa2O(12.1±1.01)kPa，PaCO2(7.1±0.62)kPa(P<0.05)，停机后皆成功撤机及气管拔管。常规组呼吸机撤离时间为7.0±1.5天，停机4h组撤机时间为(5.5±1)天，较常规组平均缩短1.5天。同时，我们发现，能耐受停机4小时者，在停机24小时后PaO2及PaCO2皆无显著变化[PaO2分别为(11.57±0.57)kPa，(11.73±0.85)kPa；PaCO2分别为(7.52±0.89)kPa，(7.76±0.75)kPa，P>0.05]。皆经气管插管拔管后好转出院。
, 百拇医药
3 讨论
呼吸机撤离是治疗呼吸衰竭成功的重要标志之一，如何能成功预测与撤离呼吸机目前尚无统一标准。目前常用的预测成功撤离的指标有肺通气功能与气体交换指标的好转(PaO2/FiO2≥238)，肺活量≥10～15ml/kg，最大吸气压≥-1.96kPa[2]，0.1s末闭合吸气压/最大吸气压(P0.1/MIP)≤0.09[3]，快速/浅表呼吸(f/VT)≤105[4]，但这些指标都不能反映肺的总体功能，因此不能准确预测呼吸机的成功撤离。近来Estedan等[5]对4种呼吸机撤离模式(传统间歇停机，间歇指令通气，压力支持通气及每日持续停机2小时)在呼吸机撤离中的比较研究，发现每日持续停机2小时较间歇指令通气撤机及压力支持通气皆可以缩短撤机时间，并且可以作为拔除气管插管的指征。我们观察发现，在COPD并慢性呼吸衰竭者每日停机4小时者皆可以耐受24小时停机，24小时后PaCO2及PaO2较停机前无显著升高，表明耐受停机4小时者可以作为拔除气管插管指征，同时我们还发现，应用该方式撤机较传统的方式缩短撤机时间1.5天，与Estedan的研究一致。因此我们提出如果呼吸机能脱机4小时以上而不伴有动脉血气的改变，则认为可以成功拔管。
, 百拇医药
同步间歇指令通气(SIMV)已被作为呼吸机撤离的模式，然而近来的研究发现呼吸机感受器并不能依据患者呼吸负荷的变化做敏感调节，从而导致一些患者出现呼吸肌疲劳[6]。其它的研究也发现SIMV通气在呼吸机撤离时并非较常规通气模式优越[7]。压力支持通气可以克服气管插管及呼吸机管道产生的阻力，有利于呼吸机撤离[8]。Brochard[9]研究发现压力支持可以缩短呼吸机撤离时间，但呼吸机撤离前仍然要求患者每日自主呼吸2小时，每日3次，因此他们的研究与Estedan的结果一致。
总之，我们的观察发现每日1次可否停机4小时可以作为呼吸机撤离及拔除气管插管的指征，且较传统的停机方式能缩短呼吸机撤离时间。
参考文献
1 中华医学会呼吸系病学会.慢性支气管炎临床诊断及疗效判断标准.中华结核和呼吸杂志，1980，3(1)：61
, 百拇医药
2 Tobin JM.Predicting ventilator independence.Seminar Respiratory Medicine，1993，14(4)：275
3 Capdevila JX，Perrigault FP，Perey JP，et al.Occlusion pressure and its ratio to maximum inpiratory pressure are useful predictors for successful extubation following T-piece weaning trials.Chest，1995，108(2)：482
4 Yang LK，Tobin JM.A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation.N Engl J Med，1991，324(21)：1445
, 百拇医药
5 Estedan A，Frutos F，Tobin JM，et al.A comparison of four
methods of weaning patients from mechanical ventilation.N Eng J Med，1995，332(6)：345
6 Marini JJ，Smith TC，Lamb VJ，et al.External work output and force generation during synchronized intermittent mandatory ventilation：effect of machine assistance on breathing effort.Am Rev Respir Dis，1988，138(5)：1169
7 Tomlinson JR，Miller KS，Lorch DG，et al.A prospective com-
, http://www.100md.com
parison of IMV and Tpiece weaning from mechanical ventilation.Chest，1989，96(2)：348
8 Brochard L，Rua F，Lorino H，et al.Inspiratory pressure support compensate for the additional work of breathing caused by endotracheal tube.Anesthiology，1991，75(5)：739
9 Brochard L，Rauss A，Benito S，et al.Comparison of three methods of gradual withdrawing from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med，1994，150(4)：896
[收稿：1998-05-18 修回：1998-12-18], 百拇医药
单位：266003 青岛医学院附属医院
关键词：呼吸机撤离；呼吸衰竭；机械通气
中国综合临床990519摘 要 目的 探讨停机4小时作为呼吸机撤离指标应用的可行性。方法 对29例慢性阻塞性肺病并发呼吸衰竭应用机械通气治疗者进行两种不同撤机方式的比较研究。结果 耐受每日1次停机4小时者皆可停机24小时，并成功撤离呼吸机及气管插管的拔管，较常规间歇撤机方式撤机时间缩短1.5天。结论 耐受停机4小时可作为停用呼吸机及气管插管的拔管指征。
Clinical application of four-hour weaning as index of ventilator independence
Jiang Handong,Liu Shuhong,Hao Lanping,et al.
, 百拇医药
Affiliated Hospital of Qingdao Medical College,Shandong 266003
Abstract Objective In order to study the clinical application of four-time weaning as index of ventilator independence.Methods 15 patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure in comparation with 14 patients with conventional intermittent weaning.Results Patients who tolerated four-hour weaning before turning off the ventilator for 24 hours,and were successfully withdrawn from the ventilator and extubated thereafter,the weaning period of whom was shortened by 1.5 days as compared with those on conventional weaning.Conclusion Four-hour weaning could be used as the index of ventilator independence and tracheal extubation.
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Key Words Weaning Respiratory failure Mechenical ventilation
本研究对应用传统撤离方式和每日1次停机4小时为气管插管的拔管指征，对撤离呼吸机的时间进行比较。
1 材料与方法
1.1 病例选择 慢性阻塞性肺病(COPD)并发慢性呼吸衰竭29例，其中男16例，女13例；年龄65～73岁，平均67岁。诊断标准符合中华医学会呼吸学会制订的COPD的标准[1]。
1.2 分组 常规撤机组：15例，男8例，女7例；平均(68±5.5)岁。停机4小时组；14例，男8例，女6例；平均(66±6.4)岁。
1.3 气管插管指征 动脉血二氧化碳压(PaCO2)≥10kPa，伴有神志恍惚、嗜睡、昏迷等神志改变，经吸痰及常规药物治疗未见好转者。插管皆行经鼻气管插管。
, 百拇医药
1.4 停机标准 患者经机械性辅助呼吸后精神神经症状改善，患者恢复有效自主呼吸，能有效自主咳痰，静息呼吸时潮气量(VT)≥5ml/kg体重，最大吸气压(Pimax)≥1.96kPa，然后开始逐渐停机脱机，先停机20min，如患者动脉血氧分压及二氧化碳分压无显著变化，然后逐渐延长停机时间。
1.5 呼吸机撤离方式 常规撤机组：采用逐渐延长停机时间，开始在白天逐渐停机，然后夜间停机，当患者停机24小时后动脉氧分压及二氧化碳分压与停机前相比无显著变化时，完全停用呼吸机，同时拔除气管插管。停机4小时组：开始停机方式同常规撤机组，当患者能耐受4小时停机时，即持续停机24小时，如动脉血氧分压及二氧化碳分压与停机前相比无显著变化，进行气管插管的拔管。
1.6 仪器及材料 呼吸机分别选用天津开元医疗设备厂生产MV-B、MV-E型呼吸机；VT及Pimax应用瑞典产Servo 900C测定，动脉血气分析采用丹麦生产ABL100型血气分析仪，气管插管选用美国Sheridan导管公司生产硅胶低压气囊管。
, 百拇医药
2 结果
常规停机及停机4小时组患者行机械性辅助呼吸前动脉血气分别为：PaO2(7.2±0.67)kPa，PaCO2(12.4±1.01)kPa及PaO2(7.6±1.18)kPa，PaCO2(12.8±16)kPa。停机前VT分别为(5.6±0.4)ml/kg体重及(5.8±0.7)ml/kg体重。Pimax皆>1.96kPa。以上各参数两组无显著性差异(P>0.05)。经行机械性辅助通气后，两组患者皆出现神志转清醒，能有效自主呼吸，动脉血气明显改善，两组动脉血气分别为：常规组PaO2(11.87±1.0)kPa，PaCO2(7.6±0.75)kPa；停机4小时组：Pa2O(12.1±1.01)kPa，PaCO2(7.1±0.62)kPa(P<0.05)，停机后皆成功撤机及气管拔管。常规组呼吸机撤离时间为7.0±1.5天，停机4h组撤机时间为(5.5±1)天，较常规组平均缩短1.5天。同时，我们发现，能耐受停机4小时者，在停机24小时后PaO2及PaCO2皆无显著变化[PaO2分别为(11.57±0.57)kPa，(11.73±0.85)kPa；PaCO2分别为(7.52±0.89)kPa，(7.76±0.75)kPa，P>0.05]。皆经气管插管拔管后好转出院。
, 百拇医药
3 讨论
呼吸机撤离是治疗呼吸衰竭成功的重要标志之一，如何能成功预测与撤离呼吸机目前尚无统一标准。目前常用的预测成功撤离的指标有肺通气功能与气体交换指标的好转(PaO2/FiO2≥238)，肺活量≥10～15ml/kg，最大吸气压≥-1.96kPa[2]，0.1s末闭合吸气压/最大吸气压(P0.1/MIP)≤0.09[3]，快速/浅表呼吸(f/VT)≤105[4]，但这些指标都不能反映肺的总体功能，因此不能准确预测呼吸机的成功撤离。近来Estedan等[5]对4种呼吸机撤离模式(传统间歇停机，间歇指令通气，压力支持通气及每日持续停机2小时)在呼吸机撤离中的比较研究，发现每日持续停机2小时较间歇指令通气撤机及压力支持通气皆可以缩短撤机时间，并且可以作为拔除气管插管的指征。我们观察发现，在COPD并慢性呼吸衰竭者每日停机4小时者皆可以耐受24小时停机，24小时后PaCO2及PaO2较停机前无显著升高，表明耐受停机4小时者可以作为拔除气管插管指征，同时我们还发现，应用该方式撤机较传统的方式缩短撤机时间1.5天，与Estedan的研究一致。因此我们提出如果呼吸机能脱机4小时以上而不伴有动脉血气的改变，则认为可以成功拔管。
, 百拇医药
同步间歇指令通气(SIMV)已被作为呼吸机撤离的模式，然而近来的研究发现呼吸机感受器并不能依据患者呼吸负荷的变化做敏感调节，从而导致一些患者出现呼吸肌疲劳[6]。其它的研究也发现SIMV通气在呼吸机撤离时并非较常规通气模式优越[7]。压力支持通气可以克服气管插管及呼吸机管道产生的阻力，有利于呼吸机撤离[8]。Brochard[9]研究发现压力支持可以缩短呼吸机撤离时间，但呼吸机撤离前仍然要求患者每日自主呼吸2小时，每日3次，因此他们的研究与Estedan的结果一致。
总之，我们的观察发现每日1次可否停机4小时可以作为呼吸机撤离及拔除气管插管的指征，且较传统的停机方式能缩短呼吸机撤离时间。
参考文献
1 中华医学会呼吸系病学会.慢性支气管炎临床诊断及疗效判断标准.中华结核和呼吸杂志，1980，3(1)：61
, 百拇医药
2 Tobin JM.Predicting ventilator independence.Seminar Respiratory Medicine，1993，14(4)：275
3 Capdevila JX，Perrigault FP，Perey JP，et al.Occlusion pressure and its ratio to maximum inpiratory pressure are useful predictors for successful extubation following T-piece weaning trials.Chest，1995，108(2)：482
4 Yang LK，Tobin JM.A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation.N Engl J Med，1991，324(21)：1445
, 百拇医药
5 Estedan A，Frutos F，Tobin JM，et al.A comparison of four
methods of weaning patients from mechanical ventilation.N Eng J Med，1995，332(6)：345
6 Marini JJ，Smith TC，Lamb VJ，et al.External work output and force generation during synchronized intermittent mandatory ventilation：effect of machine assistance on breathing effort.Am Rev Respir Dis，1988，138(5)：1169
7 Tomlinson JR，Miller KS，Lorch DG，et al.A prospective com-
, http://www.100md.com
parison of IMV and Tpiece weaning from mechanical ventilation.Chest，1989，96(2)：348
8 Brochard L，Rua F，Lorino H，et al.Inspiratory pressure support compensate for the additional work of breathing caused by endotracheal tube.Anesthiology，1991，75(5)：739
9 Brochard L，Rauss A，Benito S，et al.Comparison of three methods of gradual withdrawing from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med，1994，150(4)：896
[收稿：1998-05-18 修回：1998-12-18], 百拇医药