微血管减压术及感觉根部分切断术治疗三叉神经痛
作者：毛更生 张蕴增 杜长生 吴耀晨 赵 刚
单位：100039 武警总医院
关键词：
中国综合临床990516 1992年1月～1998年10月，我们收治了“原发性三叉神经痛”(idiopathic trigeminal neuraglia，ITN)患者79例，除3例胆质瘤外，余76例均行三叉神经根区微血管减压术、感觉根部分切断术，现就其临床资料总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 76例中男39例，女37例；年龄28～80岁，平均54.5岁，40岁以下10例；病程1.5个月～30年，平均7.4年。1例为三叉神经减压术后8年复发9个月患者。
1.2 临床表现 左侧三叉神经痛27例，右侧49例(64.5%)。第1支痛2例，第2支痛18例，第3支痛13例，第1、2支痛5例，第2、3支痛23例，第1、2、3支痛7例。无记录8例。46例有扳机点。1例为不典型疼痛，余均为典型的三叉神经痛。32例患侧面部感觉减退，其中3例伴病侧咀嚼肌萎缩，均经一至数种神经封闭术治疗。1例伴对侧面肌痉挛，6例伴耳鸣及听力减退，4例伴发作性头晕。
, 百拇医药
1.3 影象学检查 56例行颅脑CT检查，均阴性；20例行颅脑MRI检查，其中1例小脑萎缩及三叉神经脱髓鞘改变，余阴性。
1.4 手术方法 76例行77次手术；术中24例次全身麻醉，余在局麻下施行；均采用耳后发际内斜切口入路，横窦下乙状窦后直径2cm～3cm小骨窗开颅，打开硬脑膜后均在显微镜下操作。术中所见见表1。术式视术中所见确定。微血管减压(microvascular decompression,MVD)术中将血管与神经或脑干之间垫0.3cm厚Teflon棉。若术中见有局部蛛网膜粘连，将粘连的蛛网膜剪开剥除，有束缚三叉神经者，必须松解三叉神经。部分感觉根切断术(partial sensory rhizotomy,PSR)视疼痛部位切断感觉根的1/3～3/4，见表2。1例为MVD术后8年复发9个月患者，沿原入路再次手术探查，见三叉神经根部Teflon棉无脱落，另有小静脉和三叉神经粘连，分离减压并切断部分感觉根后，症状消失。只有1例行2次手术，为行PSR后10个月疼痛复发，再次探查见桥小脑角根区蛛网膜与脑干粘连，新生血管丰富，三叉神经被突出的岩骨嵴阻挡，手术困难，改行眶下孔神经撕脱术止痛。值得注意的是血管对神经的接触或压迫可以在入根区以远，本组见到6例。
, 百拇医药
表1 76例“原发性”三叉神经痛术中所见
手术例数
伴粘连例数
压迫REZ以远例数
sca
30
17
1
AICA
5
2
1
sca+AICA
, 百拇医药
3
3
1
B
3
0
1
B+sca
2
0
1
B+AICA
1
0
, 百拇医药
0
B+sca+AICA
1
0
0
V
10①
4
0
sca+V
7
2
0
, 百拇医药
AICA+V
3
2
0
sca+AICA+V
5
3
0
岩骨嵴+AICA
1
0
—
岩骨嵴+V
, 百拇医药
1②
1
1
神经蛛网膜粘连
2
0
—
神经脱髓鞘
1
0
—
未见异常
1
, http://www.100md.com
—
—
合计
76
34
6
注 sca：小脑上动脉，AICA：小脑前下动脉，B：基底动脉，V：静脉：①含入院前8年MVD 1例；②复发，见文字描述。 表2 76例“原发性”三叉神经痛病因及对应术式 术式
动脉①
动脉+
粘连
动脉+
, 百拇医药
静脉
动脉+静
脉+粘连
静脉
静脉+
粘连②
粘连
脱髓鞘
未见
异常
合计
MVD
15
, http://www.100md.com
20
6
4
4
1
—
—
—
50
PSR
1
0
0
0
, http://www.100md.com
1
1
2
1
1
7
MVD+PSR
8
2
2
3
1
3
—
, http://www.100md.com
—
—
19
合计
24
22
8
7
6
5
2
1
1
76
, 百拇医药
①含7例基底动脉压迫，1例岩骨嵴压迫。②含岩骨嵴压迫并于10个月后复发1例；入院前8年行MVD 1例。
2 结果
2.1 疗效 76例术后疼痛即刻消失者68例；8例仍疼痛但程度减轻，均在50例行MVD术式者中，其中3例于术后10天内疼痛消失，另5例口服药物可控制。存在血管接触或压迫的、伴有或不伴有神经局部蛛网膜粘连患者74例，其中50例行MVD，近期有效率100%，近期治愈率94.7%。
2.2 手术并发症 术后3～5天内，多有头痛、头晕。26例含有感觉根部分切断者，术后均有面部感觉障碍的出现或加重。50例MVD术式中15例术后面部并发轻度感觉障碍，其中5例并发听力下降、2例伴后组颅神经症状，均于术后3个月内消失；另有6例术后疱疹，均于术后2周内消失。1例术后小脑出血，清除血肿后清醒。1例切口感染，清创后愈合。
, 百拇医药 2.3 随访 对1997年以前的65例进行1年以上的追踪，回复30例；余11例行半年的追踪，回复5例；共随访成功35例。复发4例，其中1例行PSR术式术后10月疼痛复发，再次手术；余3例均可药物控制，其中2例为动脉压迫行MVD，分别术后8月、37月复发，1例为动脉、静脉压迫，行MVD并PSR术后20月后复发。
3 讨论
关于三叉神经痛(trigeminal neuraglia,TN)的病因，目前大多数神经外科医生认同为建立在Gardner短路(short circuit)学说基础上的微血管压迫(microvascular compression,MVC)病因学说。MVC概念认为[1]，TN和面肌痉挛是由于相应的颅神经在入脑干前0.5cm～1.0cm内也称入、出根区(zoot enter or exit zone;REZ)受到搏动性血管压迫所致，该区域是神经中枢和周围髓鞘的交接区，对搏动性和跨过性血管压迫特别敏感，而该区以外的外周神经轴突因有雪旺细胞包裹而不可能发生MVC征。将压迫神经的微血管从REZ区移开，疼痛就会消失。并认为静脉也可引起搏动性或跨过性压迫和REZ的扭曲。该观点有大量的临床资料支持。但也有学者认为颅神经痛、面肌痉挛均因脑干的某些功能亢进所致，而减压术只是引起神经损伤及减弱这种异常活动[2]。分析本组76例术前诊断为ITN患者，病因包括：①邻近的微血管接触或压迫三叉神经根及神经干者72例，占94.7%；其中含2例岩骨嵴对神经的压迫占76例的2.6%；②神经根脱髓鞘1例，占1.3%；③单纯蛛网膜粘连2例，占2.5%；④未发现原因1例，仅占1.3%。因此，随着对TN病因认识的不断深入，以往的所谓ITN已被越来越多的发现病因，也许ITN根本就不存在。我们对ITN的治疗虽然基于MVC病因学说，但认为其至少还未完善，我们认为：①无论是否有血管压迫，只要有蛛网膜粘连、肿瘤等束缚或刺激神经的因素存在，就可以造成神经局部脱髓鞘，产生TN；因此即使立刻发现了压迫因素也还应仔细探查REZ至Meckel腔入口之间的三叉神经[3]；②压迫或刺激三叉神经入桥脑处1cm以远的部位也可以产生TN。REZ的部位随个体的不同而有很大的变异[4]。
, 百拇医药
探查三叉神经根区有可能发现病因，并视术中情况可进一步实施MVD或PSR，灵活性大，因此在诸多的TN外科手术治疗方法中我们更愿意选用三叉神经根区手术，认为是治疗三叉神经痛较理想的手术。在探查后所进一步实施的手术中以MVD术式(Jannetta手术)为多，该术式由Jannetta于1967年首先使用并被其逐步完善，其步骤为枕下开颅显露出三叉神经，在REZ区于手术显微镜下，剥离压迫在神经上的小动脉和静脉，并在血管神经间垫入Teflon棉等隔离物以解除对神经的压迫[5]。目前的各种经后颅窝MVD术包括我们所施行的手术都是在此术式基础上演变而来。另一种术式为经后颅窝入路三叉神经入根区感觉根部分切断术，为Dandy在1934年首先应用于治疗TN，但并未广泛开展起来，近年来，由于临床资料特别是复发资料的积累，PSR被认为是在术中未发现血管压迫或由于技术原因而无法施行MVD时安全有效的替代手术[6]。我们依术中的局部解剖情况而采用上述2种术式的1种或2种：①对有动脉接触或压迫者，以MVD术式为主，若并静脉接触或压迫，将其用Teflon棉垫起，或电凝之，如减压不充分、血管不能移动或危险性大则加作PSR；②对只有静脉接触、压迫或伴有神经粘连者考虑PSR为主，但我们也尝试了MVD，术后效果良好；③对只有神经局部粘连、脱髓鞘及未见异常者，行PSR；④术中行MVD后止痛效果不理想者，加作PSR。PSR术式也不能保证疼痛不再复发，本组4例复发中2例为PSR患者，并且有报道：平均随访5年，MVD组与PSR组的复发率分别为6%和49%[7]。而同时行MVD与PSR术式能否降低复发率尚无肯定报道。
, 百拇医药
根区手术治疗三叉神经痛不易为患者接受的原因是开颅手术所固有的危险性、并发症及术后的复发率并不明显低于颅外手术治疗TN。对于有MVC的病例，提高治愈率降低并发症不仅依赖于桥小脑角三叉神经根的充分显露、耐心地寻找病因及仔细而熟练的显微镜下操作，还在于Teflon棉垫入的位置。我们强调Teflon棉首选垫入位置是在脑干与血管之间，其次在神经与血管之间，其理由是：①MVD术的目的只是改变动脉弯曲部位与三叉神经入根区之间的解剖关系，将Teflon棉垫于桥脑与血管之间即可达到目的；②离入根区较远，减少了术后入根区粘连的可能性。同时，在不遗漏压迫血管的前提下，尽量不碰三叉神经，也是降低术后并发症要点。本组34例伴粘连的血管接触或压迫者中25例仅行MVD，11例术后面部感觉障碍，而38例不伴粘连的血管接触或压迫者中的25例MVD者，仅4例术后面部感觉障碍，表明根区的操作与术后并发症相关。本组76例第1次手术后的复发率为5.3%。而在72例接触或压迫血管的ITN中行MVD 50例，复发2例，MVD复发率为4.0%，同Barker等20年内1185例30.0%的远期复发率[8]相比有较大的差异，考虑同随访时间短及随访率低有关。另外单独或加作了PSR，且所占比率高，对复发率也有影响。76例中含PSR者高达25例，占32.9%。在接触或压迫血管的72例ITN中，含PSR者22例，占30.6%；MVC并PSR者19例，占26.4%，目前尚未发现有关MVC并PSR术后远期复发率的系统资料，其远期效果尚待进一步研究。
, 百拇医药
参考文献
1 Janetta PJ.Neurovascular compression in cranial nerve and systemic disease.Ann Surg，1980，192(4)：518
2 Adams CBT.Chir M.Microvasclular compression an alternative view and ypothesis.J Neurosurg,1989，57(1)：1
3 Sun T,Saito Sh,Nakai O,et al.Long-term results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia with reference to probability of recurrence.Acta Neurochia(wien)，1994，126(2)：144
, 百拇医药
4 Latch JP,Hardy RW,Forsythe SB,et al.trigeminal neuralgia tr-
eated by radiofrequency coaguation.J Neurosurgy，1983，59(3)：479
5 Jannetta PJ.Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia.J Neurosurg，1967，26：(1 Suppl):159
6 Young JN,Wilkins RH,Partial sensory trigeminal rhizotomy at
the pons for trigeminal neuralgia J Neurosurg,1993，79：5680
, 百拇医药
7 Klun B.Microvascular decompression and partial sensory rhizotomy in ghe treatment of trigeminal neuralgia:personal experience with 220 patients.Ncurosurgcry,1992，30(2)：149
8 Barker FG 2nd,Jannetta PJ,Bissorette DJ,et al.The long-ter-
m outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia.N Engl J Med，1996，25(334)：17
[收稿：1999-01-11], 百拇医药
单位：100039 武警总医院
关键词：
中国综合临床990516 1992年1月～1998年10月，我们收治了“原发性三叉神经痛”(idiopathic trigeminal neuraglia，ITN)患者79例，除3例胆质瘤外，余76例均行三叉神经根区微血管减压术、感觉根部分切断术，现就其临床资料总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 76例中男39例，女37例；年龄28～80岁，平均54.5岁，40岁以下10例；病程1.5个月～30年，平均7.4年。1例为三叉神经减压术后8年复发9个月患者。
1.2 临床表现 左侧三叉神经痛27例，右侧49例(64.5%)。第1支痛2例，第2支痛18例，第3支痛13例，第1、2支痛5例，第2、3支痛23例，第1、2、3支痛7例。无记录8例。46例有扳机点。1例为不典型疼痛，余均为典型的三叉神经痛。32例患侧面部感觉减退，其中3例伴病侧咀嚼肌萎缩，均经一至数种神经封闭术治疗。1例伴对侧面肌痉挛，6例伴耳鸣及听力减退，4例伴发作性头晕。
, 百拇医药
1.3 影象学检查 56例行颅脑CT检查，均阴性；20例行颅脑MRI检查，其中1例小脑萎缩及三叉神经脱髓鞘改变，余阴性。
1.4 手术方法 76例行77次手术；术中24例次全身麻醉，余在局麻下施行；均采用耳后发际内斜切口入路，横窦下乙状窦后直径2cm～3cm小骨窗开颅，打开硬脑膜后均在显微镜下操作。术中所见见表1。术式视术中所见确定。微血管减压(microvascular decompression,MVD)术中将血管与神经或脑干之间垫0.3cm厚Teflon棉。若术中见有局部蛛网膜粘连，将粘连的蛛网膜剪开剥除，有束缚三叉神经者，必须松解三叉神经。部分感觉根切断术(partial sensory rhizotomy,PSR)视疼痛部位切断感觉根的1/3～3/4，见表2。1例为MVD术后8年复发9个月患者，沿原入路再次手术探查，见三叉神经根部Teflon棉无脱落，另有小静脉和三叉神经粘连，分离减压并切断部分感觉根后，症状消失。只有1例行2次手术，为行PSR后10个月疼痛复发，再次探查见桥小脑角根区蛛网膜与脑干粘连，新生血管丰富，三叉神经被突出的岩骨嵴阻挡，手术困难，改行眶下孔神经撕脱术止痛。值得注意的是血管对神经的接触或压迫可以在入根区以远，本组见到6例。
, 百拇医药
表1 76例“原发性”三叉神经痛术中所见
手术例数
伴粘连例数
压迫REZ以远例数
sca
30
17
1
AICA
5
2
1
sca+AICA
, 百拇医药
3
3
1
B
3
0
1
B+sca
2
0
1
B+AICA
1
0
, 百拇医药
0
B+sca+AICA
1
0
0
V
10①
4
0
sca+V
7
2
0
, 百拇医药
AICA+V
3
2
0
sca+AICA+V
5
3
0
岩骨嵴+AICA
1
0
—
岩骨嵴+V
, 百拇医药
1②
1
1
神经蛛网膜粘连
2
0
—
神经脱髓鞘
1
0
—
未见异常
1
, http://www.100md.com
—
—
合计
76
34
6
注 sca：小脑上动脉，AICA：小脑前下动脉，B：基底动脉，V：静脉：①含入院前8年MVD 1例；②复发，见文字描述。 表2 76例“原发性”三叉神经痛病因及对应术式 术式
动脉①
动脉+
粘连
动脉+
, 百拇医药
静脉
动脉+静
脉+粘连
静脉
静脉+
粘连②
粘连
脱髓鞘
未见
异常
合计
MVD
15
, http://www.100md.com
20
6
4
4
1
—
—
—
50
PSR
1
0
0
0
, http://www.100md.com
1
1
2
1
1
7
MVD+PSR
8
2
2
3
1
3
—
, http://www.100md.com
—
—
19
合计
24
22
8
7
6
5
2
1
1
76
, 百拇医药
①含7例基底动脉压迫，1例岩骨嵴压迫。②含岩骨嵴压迫并于10个月后复发1例；入院前8年行MVD 1例。
2 结果
2.1 疗效 76例术后疼痛即刻消失者68例；8例仍疼痛但程度减轻，均在50例行MVD术式者中，其中3例于术后10天内疼痛消失，另5例口服药物可控制。存在血管接触或压迫的、伴有或不伴有神经局部蛛网膜粘连患者74例，其中50例行MVD，近期有效率100%，近期治愈率94.7%。
2.2 手术并发症 术后3～5天内，多有头痛、头晕。26例含有感觉根部分切断者，术后均有面部感觉障碍的出现或加重。50例MVD术式中15例术后面部并发轻度感觉障碍，其中5例并发听力下降、2例伴后组颅神经症状，均于术后3个月内消失；另有6例术后疱疹，均于术后2周内消失。1例术后小脑出血，清除血肿后清醒。1例切口感染，清创后愈合。
, 百拇医药 2.3 随访 对1997年以前的65例进行1年以上的追踪，回复30例；余11例行半年的追踪，回复5例；共随访成功35例。复发4例，其中1例行PSR术式术后10月疼痛复发，再次手术；余3例均可药物控制，其中2例为动脉压迫行MVD，分别术后8月、37月复发，1例为动脉、静脉压迫，行MVD并PSR术后20月后复发。
3 讨论
关于三叉神经痛(trigeminal neuraglia,TN)的病因，目前大多数神经外科医生认同为建立在Gardner短路(short circuit)学说基础上的微血管压迫(microvascular compression,MVC)病因学说。MVC概念认为[1]，TN和面肌痉挛是由于相应的颅神经在入脑干前0.5cm～1.0cm内也称入、出根区(zoot enter or exit zone;REZ)受到搏动性血管压迫所致，该区域是神经中枢和周围髓鞘的交接区，对搏动性和跨过性血管压迫特别敏感，而该区以外的外周神经轴突因有雪旺细胞包裹而不可能发生MVC征。将压迫神经的微血管从REZ区移开，疼痛就会消失。并认为静脉也可引起搏动性或跨过性压迫和REZ的扭曲。该观点有大量的临床资料支持。但也有学者认为颅神经痛、面肌痉挛均因脑干的某些功能亢进所致，而减压术只是引起神经损伤及减弱这种异常活动[2]。分析本组76例术前诊断为ITN患者，病因包括：①邻近的微血管接触或压迫三叉神经根及神经干者72例，占94.7%；其中含2例岩骨嵴对神经的压迫占76例的2.6%；②神经根脱髓鞘1例，占1.3%；③单纯蛛网膜粘连2例，占2.5%；④未发现原因1例，仅占1.3%。因此，随着对TN病因认识的不断深入，以往的所谓ITN已被越来越多的发现病因，也许ITN根本就不存在。我们对ITN的治疗虽然基于MVC病因学说，但认为其至少还未完善，我们认为：①无论是否有血管压迫，只要有蛛网膜粘连、肿瘤等束缚或刺激神经的因素存在，就可以造成神经局部脱髓鞘，产生TN；因此即使立刻发现了压迫因素也还应仔细探查REZ至Meckel腔入口之间的三叉神经[3]；②压迫或刺激三叉神经入桥脑处1cm以远的部位也可以产生TN。REZ的部位随个体的不同而有很大的变异[4]。
, 百拇医药
探查三叉神经根区有可能发现病因，并视术中情况可进一步实施MVD或PSR，灵活性大，因此在诸多的TN外科手术治疗方法中我们更愿意选用三叉神经根区手术，认为是治疗三叉神经痛较理想的手术。在探查后所进一步实施的手术中以MVD术式(Jannetta手术)为多，该术式由Jannetta于1967年首先使用并被其逐步完善，其步骤为枕下开颅显露出三叉神经，在REZ区于手术显微镜下，剥离压迫在神经上的小动脉和静脉，并在血管神经间垫入Teflon棉等隔离物以解除对神经的压迫[5]。目前的各种经后颅窝MVD术包括我们所施行的手术都是在此术式基础上演变而来。另一种术式为经后颅窝入路三叉神经入根区感觉根部分切断术，为Dandy在1934年首先应用于治疗TN，但并未广泛开展起来，近年来，由于临床资料特别是复发资料的积累，PSR被认为是在术中未发现血管压迫或由于技术原因而无法施行MVD时安全有效的替代手术[6]。我们依术中的局部解剖情况而采用上述2种术式的1种或2种：①对有动脉接触或压迫者，以MVD术式为主，若并静脉接触或压迫，将其用Teflon棉垫起，或电凝之，如减压不充分、血管不能移动或危险性大则加作PSR；②对只有静脉接触、压迫或伴有神经粘连者考虑PSR为主，但我们也尝试了MVD，术后效果良好；③对只有神经局部粘连、脱髓鞘及未见异常者，行PSR；④术中行MVD后止痛效果不理想者，加作PSR。PSR术式也不能保证疼痛不再复发，本组4例复发中2例为PSR患者，并且有报道：平均随访5年，MVD组与PSR组的复发率分别为6%和49%[7]。而同时行MVD与PSR术式能否降低复发率尚无肯定报道。
, 百拇医药
根区手术治疗三叉神经痛不易为患者接受的原因是开颅手术所固有的危险性、并发症及术后的复发率并不明显低于颅外手术治疗TN。对于有MVC的病例，提高治愈率降低并发症不仅依赖于桥小脑角三叉神经根的充分显露、耐心地寻找病因及仔细而熟练的显微镜下操作，还在于Teflon棉垫入的位置。我们强调Teflon棉首选垫入位置是在脑干与血管之间，其次在神经与血管之间，其理由是：①MVD术的目的只是改变动脉弯曲部位与三叉神经入根区之间的解剖关系，将Teflon棉垫于桥脑与血管之间即可达到目的；②离入根区较远，减少了术后入根区粘连的可能性。同时，在不遗漏压迫血管的前提下，尽量不碰三叉神经，也是降低术后并发症要点。本组34例伴粘连的血管接触或压迫者中25例仅行MVD，11例术后面部感觉障碍，而38例不伴粘连的血管接触或压迫者中的25例MVD者，仅4例术后面部感觉障碍，表明根区的操作与术后并发症相关。本组76例第1次手术后的复发率为5.3%。而在72例接触或压迫血管的ITN中行MVD 50例，复发2例，MVD复发率为4.0%，同Barker等20年内1185例30.0%的远期复发率[8]相比有较大的差异，考虑同随访时间短及随访率低有关。另外单独或加作了PSR，且所占比率高，对复发率也有影响。76例中含PSR者高达25例，占32.9%。在接触或压迫血管的72例ITN中，含PSR者22例，占30.6%；MVC并PSR者19例，占26.4%，目前尚未发现有关MVC并PSR术后远期复发率的系统资料，其远期效果尚待进一步研究。
, 百拇医药
参考文献
1 Janetta PJ.Neurovascular compression in cranial nerve and systemic disease.Ann Surg，1980，192(4)：518
2 Adams CBT.Chir M.Microvasclular compression an alternative view and ypothesis.J Neurosurg,1989，57(1)：1
3 Sun T,Saito Sh,Nakai O,et al.Long-term results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia with reference to probability of recurrence.Acta Neurochia(wien)，1994，126(2)：144
, 百拇医药
4 Latch JP,Hardy RW,Forsythe SB,et al.trigeminal neuralgia tr-
eated by radiofrequency coaguation.J Neurosurgy，1983，59(3)：479
5 Jannetta PJ.Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia.J Neurosurg，1967，26：(1 Suppl):159
6 Young JN,Wilkins RH,Partial sensory trigeminal rhizotomy at
the pons for trigeminal neuralgia J Neurosurg,1993，79：5680
, 百拇医药
7 Klun B.Microvascular decompression and partial sensory rhizotomy in ghe treatment of trigeminal neuralgia:personal experience with 220 patients.Ncurosurgcry,1992，30(2)：149
8 Barker FG 2nd,Jannetta PJ,Bissorette DJ,et al.The long-ter-
m outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia.N Engl J Med，1996，25(334)：17
[收稿：1999-01-11], 百拇医药