感染性心内膜炎40例临床分析
作者：徐 宏
单位：276200 山东省蒙阴县人民医院
关键词：
中国综合临床990510 感染性心内膜炎(IE)在儿科并非少见，近年来，由于抗生素的广泛应用和诊断治疗技术的提高，IE的致病菌，临床表现，治愈率和病死率发生了较大的变化，本文对40例IE患儿的临床资料进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男28例，女12例；年龄54天～12岁。40例中33例为先天性心脏病(82.5%)，其中室缺(VSD)28例(84.8%)，法洛四联症3例，动脉导管未闭2例；金葡菌败血症2例，风心病3例，先心病术后2例。出现脑栓塞6例，心力衰竭4例。
1.2 血培养 阳性24例(60.0%)，其中金葡菌9例(22.5%)，草绿色链球菌7例，白葡菌、产气杆菌各2例，大肠杆菌1例，绿脓杆菌1例，克雷伯菌1例，细球菌1例。
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1.3 超声心动图(UCG)检查 20例做UCG检查，心内膜有改变14例(70.0%)，发现赘生物12例，心内膜增厚粗糙2例，心包积液3例。赘生物以三尖瓣居首，其次二尖瓣、主动脉瓣、心内膜上。
1.4 治疗 根据临床表现及UCG检查，诊断IE患儿，采血培养后，即刻给抗生素治疗。如在院外未正规治疗者，首选青霉素20～40万U/(kg。d)，氨苄青霉素200～400mg/(kg。d)，联合应用，每8～12h一次静脉滴注。选用以上2药治疗30例，治愈21例。如在院外已用上述两种抗生素可选用新青霉素Ⅱ，先锋霉素Ⅴ、红霉素或羧苄青霉素等。以上药物治疗1周若无效，可根据血培养药敏试验改用其它敏感抗生素。用抗生素治疗体温降至正常，再继续用药2～3周，停药观察5～7天，如体温不再复升方可停药。疗程28～95天，平均42.7天。
1.5 转归 治愈20例(50.0%)，好转10例，无变化4例；死亡6例(15.0%)中，4例死于脑栓塞，2例死于心力衰竭。
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2 讨论
2.1 发病前基础心脏与本病的关系 IE易发生于原有心脏结构异常的心脏。本组33例发生于先心病，其中VSD28例(84.84%)，比陈源等[1]报告的56.9%为高，提示VSD比其它类型的先心病易患本病。由于心脏内产生不正常的“激流”，经常冲击某部位，而使局部遭受损伤，引起纤维组织增生，并有血小板的积聚而使血浆纤维蛋白层积聚构成赘生物，其内成为细菌栖息和繁殖的温床，并不断地散落菌簇引起菌血症[2]。其次风心病5例(12.5%)，又较陈源[1]等报道的为低，可能与本组发病年龄偏小有关。
2.2 诊断 IE的症状多不典型，故给早期诊断造成一定困难。而早期诊断与及时治疗，对预后又甚为重要。故对疑诊IE患者，必须重视血培养；本组血培养阳性24例(60.0%)，较国内报道80.0%～90.0%为低[3]，可能与本组部分患儿在院外已用过多种抗生素，血培养时间较短及多数未做厌氧菌培养有关。要提高血培养阳性率必须做到：①在用抗生素治疗前24～48h内至少做血培养3次，取血时间以寒战或体温骤升时为佳；②已用过抗生素者，若病情允许可停药至少48～72h再抽血3次或取骨髓或动脉血做培养；③标本与培养基浓度1∶10为宜，采血不得少于5ml；④有条件者应同时做厌氧菌培养；⑤培养时间不应少于4周；⑥用过青霉素或先锋霉素者，培养基中应加青霉素酶或10%蔗糖肉汤，以提高阳性率。[4]
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UCG检查对IE的诊断和预后的评价具有重要价值。特别对那些长期发热，血培养多次阴性难以确诊的患者，UCG检查能探查出心内膜赘生物，给该病的诊断提供充分的证据。本组1例VSD患儿发热达2月余伴心力衰竭、贫血，在当地用多种抗生素无效，来本院经UCG检查，发现三尖瓣前叶有2mm×3mm赘生物数个，确诊本病后，给两种抗生素联合应用治愈。再者对那些无症状的IE患者，通过UCG检查，可以发现赘生物的部位并证明曾患过此病。所以UCG检查对诊断极为重要。
2.3 治疗 一旦疑诊本病，应在取血培养之后，早期用两种有效足量杀菌力强的抗生素治疗及支持疗法，疗程6～8周。本组对院外未行正规治疗者，首选大剂量青霉素与氨苄青霉素联合治疗20例，治愈11例，治愈率为55.0%，较本组用其它抗生素的治愈率明显高。可能与用药剂量大，每8～12h一次静脉滴注，疗程较长有关。对那些长期用多种抗生素治疗无效而有下列指征者应行手术治疗：①瓣膜破坏所致的进行性或不能控制的心力衰竭；②顽固的感染；③脱落的赘生物栓塞动脉须取出者；④人造瓣膜感染或扩展至瓣膜外的感染；⑤心内赘生物经抗生素治疗后不消失，且发生体循环或肺循环栓塞；⑥霉菌所致的心内膜炎应用抗生素多告失败，必须置换瓣膜[2]。本组1例VSD1年曾3次患IE住院治疗，用多种抗生素难以控制；另1例VSD因患IE致心力衰竭久治不愈。这2例均以手术后加用抗生素治疗取得满意效果，随访3年健康生存。
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2.4 并发症与死因的关系 本组死亡6例，病死率15.0%，与文献报告一致。其中4例死于脑栓塞(66.7%)，较秦学文等[5]报道的30.0%明显增高，可能与本组患者先心病占多数有关。本组后5年死亡1例，病死率明显低于前10年与近年来能够做到早期诊断，早期足量联合应用有效的抗生素，并分次静脉用药有关。
参考文献
1 陈 源，钱永如.感染性心内膜炎的诊断治疗及预后.实用儿科临床杂志，1995，10(1)：37
2 杨思源.小儿心脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1994，296，383
3 方 圻.现代内科学(上卷).北京：人民军医出版社，1995，1241
4 江 渔，曹风绮.感染性心内膜炎的诊治问题.中华内科杂志，1981，20(7)：407
5 秦学文，郑德裕，王新日.感染性心内膜炎83例.中国循环杂志，1989，4(1)：30
[收稿：1998-06-22 修回：1999-01-18], 百拇医药
单位：276200 山东省蒙阴县人民医院
关键词：
中国综合临床990510 感染性心内膜炎(IE)在儿科并非少见，近年来，由于抗生素的广泛应用和诊断治疗技术的提高，IE的致病菌，临床表现，治愈率和病死率发生了较大的变化，本文对40例IE患儿的临床资料进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男28例，女12例；年龄54天～12岁。40例中33例为先天性心脏病(82.5%)，其中室缺(VSD)28例(84.8%)，法洛四联症3例，动脉导管未闭2例；金葡菌败血症2例，风心病3例，先心病术后2例。出现脑栓塞6例，心力衰竭4例。
1.2 血培养 阳性24例(60.0%)，其中金葡菌9例(22.5%)，草绿色链球菌7例，白葡菌、产气杆菌各2例，大肠杆菌1例，绿脓杆菌1例，克雷伯菌1例，细球菌1例。
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1.3 超声心动图(UCG)检查 20例做UCG检查，心内膜有改变14例(70.0%)，发现赘生物12例，心内膜增厚粗糙2例，心包积液3例。赘生物以三尖瓣居首，其次二尖瓣、主动脉瓣、心内膜上。
1.4 治疗 根据临床表现及UCG检查，诊断IE患儿，采血培养后，即刻给抗生素治疗。如在院外未正规治疗者，首选青霉素20～40万U/(kg。d)，氨苄青霉素200～400mg/(kg。d)，联合应用，每8～12h一次静脉滴注。选用以上2药治疗30例，治愈21例。如在院外已用上述两种抗生素可选用新青霉素Ⅱ，先锋霉素Ⅴ、红霉素或羧苄青霉素等。以上药物治疗1周若无效，可根据血培养药敏试验改用其它敏感抗生素。用抗生素治疗体温降至正常，再继续用药2～3周，停药观察5～7天，如体温不再复升方可停药。疗程28～95天，平均42.7天。
1.5 转归 治愈20例(50.0%)，好转10例，无变化4例；死亡6例(15.0%)中，4例死于脑栓塞，2例死于心力衰竭。
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2 讨论
2.1 发病前基础心脏与本病的关系 IE易发生于原有心脏结构异常的心脏。本组33例发生于先心病，其中VSD28例(84.84%)，比陈源等[1]报告的56.9%为高，提示VSD比其它类型的先心病易患本病。由于心脏内产生不正常的“激流”，经常冲击某部位，而使局部遭受损伤，引起纤维组织增生，并有血小板的积聚而使血浆纤维蛋白层积聚构成赘生物，其内成为细菌栖息和繁殖的温床，并不断地散落菌簇引起菌血症[2]。其次风心病5例(12.5%)，又较陈源[1]等报道的为低，可能与本组发病年龄偏小有关。
2.2 诊断 IE的症状多不典型，故给早期诊断造成一定困难。而早期诊断与及时治疗，对预后又甚为重要。故对疑诊IE患者，必须重视血培养；本组血培养阳性24例(60.0%)，较国内报道80.0%～90.0%为低[3]，可能与本组部分患儿在院外已用过多种抗生素，血培养时间较短及多数未做厌氧菌培养有关。要提高血培养阳性率必须做到：①在用抗生素治疗前24～48h内至少做血培养3次，取血时间以寒战或体温骤升时为佳；②已用过抗生素者，若病情允许可停药至少48～72h再抽血3次或取骨髓或动脉血做培养；③标本与培养基浓度1∶10为宜，采血不得少于5ml；④有条件者应同时做厌氧菌培养；⑤培养时间不应少于4周；⑥用过青霉素或先锋霉素者，培养基中应加青霉素酶或10%蔗糖肉汤，以提高阳性率。[4]
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UCG检查对IE的诊断和预后的评价具有重要价值。特别对那些长期发热，血培养多次阴性难以确诊的患者，UCG检查能探查出心内膜赘生物，给该病的诊断提供充分的证据。本组1例VSD患儿发热达2月余伴心力衰竭、贫血，在当地用多种抗生素无效，来本院经UCG检查，发现三尖瓣前叶有2mm×3mm赘生物数个，确诊本病后，给两种抗生素联合应用治愈。再者对那些无症状的IE患者，通过UCG检查，可以发现赘生物的部位并证明曾患过此病。所以UCG检查对诊断极为重要。
2.3 治疗 一旦疑诊本病，应在取血培养之后，早期用两种有效足量杀菌力强的抗生素治疗及支持疗法，疗程6～8周。本组对院外未行正规治疗者，首选大剂量青霉素与氨苄青霉素联合治疗20例，治愈11例，治愈率为55.0%，较本组用其它抗生素的治愈率明显高。可能与用药剂量大，每8～12h一次静脉滴注，疗程较长有关。对那些长期用多种抗生素治疗无效而有下列指征者应行手术治疗：①瓣膜破坏所致的进行性或不能控制的心力衰竭；②顽固的感染；③脱落的赘生物栓塞动脉须取出者；④人造瓣膜感染或扩展至瓣膜外的感染；⑤心内赘生物经抗生素治疗后不消失，且发生体循环或肺循环栓塞；⑥霉菌所致的心内膜炎应用抗生素多告失败，必须置换瓣膜[2]。本组1例VSD1年曾3次患IE住院治疗，用多种抗生素难以控制；另1例VSD因患IE致心力衰竭久治不愈。这2例均以手术后加用抗生素治疗取得满意效果，随访3年健康生存。
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2.4 并发症与死因的关系 本组死亡6例，病死率15.0%，与文献报告一致。其中4例死于脑栓塞(66.7%)，较秦学文等[5]报道的30.0%明显增高，可能与本组患者先心病占多数有关。本组后5年死亡1例，病死率明显低于前10年与近年来能够做到早期诊断，早期足量联合应用有效的抗生素，并分次静脉用药有关。
参考文献
1 陈 源，钱永如.感染性心内膜炎的诊断治疗及预后.实用儿科临床杂志，1995，10(1)：37
2 杨思源.小儿心脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1994，296，383
3 方 圻.现代内科学(上卷).北京：人民军医出版社，1995，1241
4 江 渔，曹风绮.感染性心内膜炎的诊治问题.中华内科杂志，1981，20(7)：407
5 秦学文，郑德裕，王新日.感染性心内膜炎83例.中国循环杂志，1989，4(1)：30
[收稿：1998-06-22 修回：1999-01-18], 百拇医药