人工心脏起搏救治心率过缓型心律失常73例分析
作者：袁高辉 金培圣 韦凡平 谢 波
单位：313000 浙江省湖州市中心医院
关键词：
中国综合临床990509 我院1986年5月～1998年4月，采用人工心脏起搏器救治严重心率过缓型心律失常73例，其中紧急临时心脏起搏治疗31例，安装永久型心脏起搏器54例，均取得较好疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 73例中，男51例，女22例；年龄22～78岁，平均53岁。原发病：冠心病59例，心肌炎8例，心肌病3例，重度有机磷农药中毒2例，急性脑血管意外1例。心律失常类型：Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞42例，慢-快-停综合征(病窦综合征)27例，心脏骤停4例。本组有61例反复阿-斯综合征发作，其余均伴有反复晕厥、黑朦等症状。
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1.2 治疗方法
1.2.1 临时心脏起搏 最初大多采用经皮穿刺股静脉方法。近几年我们改用床旁颈静脉穿刺法，由穿刺套管内置入气囊漂浮起搏导管，并最终定位于右心室心尖部。若心腔内心电图呈rS型、ST段呈弓背样显著抬高，起搏阈值在1V以下，则说明电极在心腔内的位置比较满意。为防止短期内电极接触面心肌的炎症、水肿和纤维增生反应，造成起搏阈值增高而导致起搏治疗失败，我们一般将起搏电压调整在其阈值的3～4倍以上，同时为适应较长期过缓自主频率的患者，起搏频率一般控制在60～70次/min。
1.2.2 永久性起搏治疗 除5例因头静脉畸形，改锁骨下静脉或颈内静脉穿刺外，其余都采用双侧头静脉法。电极进入右心后为防止电极进入冠状静脉窦而误认进入右心室，常规将起搏电极先插入肺动脉，然后逐步撤至右室流出道，待改换直头导引钢丝后，在右室中部通过导引钢丝的作用，最终定位于右室心尖部心内膜的肌小梁间。正确定位是起搏成功与否的关键环节，有时需反复定位，直至电极尖端向左、向下，右侧位指向前，并随心室收缩同步搏动。本组的起搏阈值0.35～0.90V，为避免电极张力过高或过紧靠膈面，在结扎头静脉固定电极前，给予8～10V的强脉冲刺激，若无呃逆和腹部搏动，说明电极定位良好。将电极与起搏器连接后安置在同侧胸壁的脂肪层与深筋膜之间的皮囊内，皮囊的大小应与起搏器相适应，同时也应特别注意处理局部的出血情况。术后一般卧床1周并常规应用抗生素(青霉素、庆大霉素等)至皮肤拆线。
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2 结果
2.1 临时心脏起搏最长23天，最短2h，本组8例(5例冠心病，2例重度有机磷农药中毒，1例脑血管意外)因病情已属晚期，或经积极救治，但原发病仍无法有效控制而死于多脏器功能衰竭；11例经治疗最终撤出起搏，好转出院；12例分别在紧急临时起搏后的3～23天安装永久性心脏起搏器。
2.2 永久性心脏起搏器治疗，最长12年，最短4个月。在2例更换起搏器患者中，1例属使用年限到期而正常更换，另1例因起搏器故障提前更换。本组除2例安装起搏器后23个月和3个月分别死于原发性肝癌及心肌梗死后的顽固性心功能不全，1例扩张型心肌病1年后发生脑梗死引起偏瘫外，其余患者临床症状均得到显著改善，恢复正常生活或轻体力劳动。
3 讨论
3.1 在多种临时起搏方法中，经静脉心内膜起搏具有起搏电流小、起搏阈值变化小、起搏时间持续较长等优点。但选择柔软质优之导管甚为重要，否则较易造成心肌穿透。本组最初有2例主要因使用放置时间较长、质地粗硬的与临时起搏器配套的双极起搏导管，加之导管张力可能偏高，以致在起搏后第2和第3天分别发生心肌穿孔、起搏失灵。在心电、血压严密监测和做好发生心脏填塞应急准备后，极缓慢地将电极撤回右室腔并重新定位。近几年我们改用在床旁应用一次性漂浮起搏电极，由于该类电极比较纤细、柔软，因而完全避免了心肌穿透。而更重要的是电极气囊在充气后，仅在较轻的推送下，即可顺利地由心房随血流到达心室，这样减少了在X线下定位的环节，为成功抢救病人赢得了更多宝贵的时间。由于起搏后心脏多了一个异位兴奋灶，应及时停用异丙肾素、阿托品及β受体兴奋剂等药物，必要时短期配合应用一些抗心律失常药物，以防止发生危及生命的过速型心律失常。此外，继续病因治疗，待患者心率及心律恢复或基本恢复正常后可逐步停止起搏。
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3.2 在置入永久起搏电极的静脉选择中，锁骨下静脉及颈内静脉穿刺法有可能发生空气栓塞或伤及大动脉、穿破胸膜等意外[1]。所以我们一直采用头静脉做为首选静脉置入方式，只是在个别头静脉畸形者才改用锁骨下或颈内静脉穿刺。安置起搏器术后的早期观察十分重要，除卧床并心电、血压监测5～7天外，隔日局部换药，注意伤口出、渗血情况及囊袋有否积血并常规应用抗生素至皮肤拆线。本组2例尽管在术中局部止血较彻底，但仍在术后第2天发生囊袋血肿，究其原因，主要与患者明显消瘦，术后为避免局部组织坏死，沙袋压迫时间相对较短，其次可能与阿斯匹林停服时间短，以致局部缓慢渗血并聚集于囊袋内有关。我们在局部严格消毒的前提下，为既减少损伤，又增加负压力度，采用小号针头、大号针筒尽可能抽吸囊内积血，同时表面皮肤用硫酸钠外敷，囊内血肿均在半个月内吸收。近来，我们对个别明显消瘦或术前服用过阿斯匹林等抗凝治疗者，在最后置入起搏器前，将凝血酶(800～1 000U)均匀涂在囊内表面，效果较好。为早期发现和处理术后的局部或全身性感染，我们常规在术后和次日做血培养。对仅有1次血培养阳性者，当时除皮肤创面愈合欠佳外，无任何全身症状，尽管有可能是短暂菌血症，但还是根据药敏报告给予相应的抗生素治疗，直至连续6次血培养阴性。
本组1例Pinnacle101型起搏器安装者，3年后因固定螺丝上的密封盖破裂，起搏脉冲短路，致起搏失灵而提前更换[2]，我们考虑可能与其本身质量有关。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1997.1188～1189
2 袁高辉，钱剑安，陈 斌，等.因密封盖破裂致起搏失灵一例.起搏与心脏杂志，1992，6(2)：96
[收稿：1998-07-11 修回：1999-04-18], http://www.100md.com
单位：313000 浙江省湖州市中心医院
关键词：
中国综合临床990509 我院1986年5月～1998年4月，采用人工心脏起搏器救治严重心率过缓型心律失常73例，其中紧急临时心脏起搏治疗31例，安装永久型心脏起搏器54例，均取得较好疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 73例中，男51例，女22例；年龄22～78岁，平均53岁。原发病：冠心病59例，心肌炎8例，心肌病3例，重度有机磷农药中毒2例，急性脑血管意外1例。心律失常类型：Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞42例，慢-快-停综合征(病窦综合征)27例，心脏骤停4例。本组有61例反复阿-斯综合征发作，其余均伴有反复晕厥、黑朦等症状。
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1.2 治疗方法
1.2.1 临时心脏起搏 最初大多采用经皮穿刺股静脉方法。近几年我们改用床旁颈静脉穿刺法，由穿刺套管内置入气囊漂浮起搏导管，并最终定位于右心室心尖部。若心腔内心电图呈rS型、ST段呈弓背样显著抬高，起搏阈值在1V以下，则说明电极在心腔内的位置比较满意。为防止短期内电极接触面心肌的炎症、水肿和纤维增生反应，造成起搏阈值增高而导致起搏治疗失败，我们一般将起搏电压调整在其阈值的3～4倍以上，同时为适应较长期过缓自主频率的患者，起搏频率一般控制在60～70次/min。
1.2.2 永久性起搏治疗 除5例因头静脉畸形，改锁骨下静脉或颈内静脉穿刺外，其余都采用双侧头静脉法。电极进入右心后为防止电极进入冠状静脉窦而误认进入右心室，常规将起搏电极先插入肺动脉，然后逐步撤至右室流出道，待改换直头导引钢丝后，在右室中部通过导引钢丝的作用，最终定位于右室心尖部心内膜的肌小梁间。正确定位是起搏成功与否的关键环节，有时需反复定位，直至电极尖端向左、向下，右侧位指向前，并随心室收缩同步搏动。本组的起搏阈值0.35～0.90V，为避免电极张力过高或过紧靠膈面，在结扎头静脉固定电极前，给予8～10V的强脉冲刺激，若无呃逆和腹部搏动，说明电极定位良好。将电极与起搏器连接后安置在同侧胸壁的脂肪层与深筋膜之间的皮囊内，皮囊的大小应与起搏器相适应，同时也应特别注意处理局部的出血情况。术后一般卧床1周并常规应用抗生素(青霉素、庆大霉素等)至皮肤拆线。
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2 结果
2.1 临时心脏起搏最长23天，最短2h，本组8例(5例冠心病，2例重度有机磷农药中毒，1例脑血管意外)因病情已属晚期，或经积极救治，但原发病仍无法有效控制而死于多脏器功能衰竭；11例经治疗最终撤出起搏，好转出院；12例分别在紧急临时起搏后的3～23天安装永久性心脏起搏器。
2.2 永久性心脏起搏器治疗，最长12年，最短4个月。在2例更换起搏器患者中，1例属使用年限到期而正常更换，另1例因起搏器故障提前更换。本组除2例安装起搏器后23个月和3个月分别死于原发性肝癌及心肌梗死后的顽固性心功能不全，1例扩张型心肌病1年后发生脑梗死引起偏瘫外，其余患者临床症状均得到显著改善，恢复正常生活或轻体力劳动。
3 讨论
3.1 在多种临时起搏方法中，经静脉心内膜起搏具有起搏电流小、起搏阈值变化小、起搏时间持续较长等优点。但选择柔软质优之导管甚为重要，否则较易造成心肌穿透。本组最初有2例主要因使用放置时间较长、质地粗硬的与临时起搏器配套的双极起搏导管，加之导管张力可能偏高，以致在起搏后第2和第3天分别发生心肌穿孔、起搏失灵。在心电、血压严密监测和做好发生心脏填塞应急准备后，极缓慢地将电极撤回右室腔并重新定位。近几年我们改用在床旁应用一次性漂浮起搏电极，由于该类电极比较纤细、柔软，因而完全避免了心肌穿透。而更重要的是电极气囊在充气后，仅在较轻的推送下，即可顺利地由心房随血流到达心室，这样减少了在X线下定位的环节，为成功抢救病人赢得了更多宝贵的时间。由于起搏后心脏多了一个异位兴奋灶，应及时停用异丙肾素、阿托品及β受体兴奋剂等药物，必要时短期配合应用一些抗心律失常药物，以防止发生危及生命的过速型心律失常。此外，继续病因治疗，待患者心率及心律恢复或基本恢复正常后可逐步停止起搏。
, 百拇医药
3.2 在置入永久起搏电极的静脉选择中，锁骨下静脉及颈内静脉穿刺法有可能发生空气栓塞或伤及大动脉、穿破胸膜等意外[1]。所以我们一直采用头静脉做为首选静脉置入方式，只是在个别头静脉畸形者才改用锁骨下或颈内静脉穿刺。安置起搏器术后的早期观察十分重要，除卧床并心电、血压监测5～7天外，隔日局部换药，注意伤口出、渗血情况及囊袋有否积血并常规应用抗生素至皮肤拆线。本组2例尽管在术中局部止血较彻底，但仍在术后第2天发生囊袋血肿，究其原因，主要与患者明显消瘦，术后为避免局部组织坏死，沙袋压迫时间相对较短，其次可能与阿斯匹林停服时间短，以致局部缓慢渗血并聚集于囊袋内有关。我们在局部严格消毒的前提下，为既减少损伤，又增加负压力度，采用小号针头、大号针筒尽可能抽吸囊内积血，同时表面皮肤用硫酸钠外敷，囊内血肿均在半个月内吸收。近来，我们对个别明显消瘦或术前服用过阿斯匹林等抗凝治疗者，在最后置入起搏器前，将凝血酶(800～1 000U)均匀涂在囊内表面，效果较好。为早期发现和处理术后的局部或全身性感染，我们常规在术后和次日做血培养。对仅有1次血培养阳性者，当时除皮肤创面愈合欠佳外，无任何全身症状，尽管有可能是短暂菌血症，但还是根据药敏报告给予相应的抗生素治疗，直至连续6次血培养阴性。
本组1例Pinnacle101型起搏器安装者，3年后因固定螺丝上的密封盖破裂，起搏脉冲短路，致起搏失灵而提前更换[2]，我们考虑可能与其本身质量有关。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1997.1188～1189
2 袁高辉，钱剑安，陈 斌，等.因密封盖破裂致起搏失灵一例.起搏与心脏杂志，1992，6(2)：96
[收稿：1998-07-11 修回：1999-04-18], http://www.100md.com