胺碘酮预防持续性室性心动过速复发的临床观察
作者：张玉东 孟庆敏 邓博夫
单位：121001 锦州医学院附属第一医院
关键词：
中国综合临床990571 持续性室性心动过速是临床上常见的室性心律失常。因其反复发作及容易导致猝死，因此如何控制其复发及降低猝死率日益被人们所重视[1]。为控制其反复发作，本文对29例持续性室性心动过速患者口服胺碘酮，以预防其发作，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 经心电图或动态心电图及食管心房调博证实持续性室性心动过速患者29例，男18例，女11例；年龄19～65岁，平均49.3岁。基础心脏病如下：心肌梗死11例、高血压5例、扩张型心肌病5例、左室假腱索2例、无器质性心脏病证据6例。病程6个月～1.5年，两次发作间隔时间最长为4个月。临床心功能分级(NYHA分类)，心功能正常者11例，Ⅰ～Ⅱ级12例，Ⅲ～Ⅳ级6例。
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1.2 给药方法 在发作期经用利多卡因或心律平将持续性室性心动过速转为窦性心率后，即开始服用胺碘酮。初始为负荷量600～800mg/d，分3或4次口服，用药1周；以后400mg/d，早、晚各服1次，用药1周；再以后维持量200mg/d，长期服用。在此期间禁用其他抗心律失常药物。用药期间严密监测心电图改变，监测甲状腺功能，观察毒副反应。
1.3 疗效评价 用药6个月以上如无持续性室性心动过速发作为有效；1年以上无发作为显效；如在6个月内有复发者为无效。
2 结果
2.1 胺碘酮的有效率 在29例持续性室性心动过速患者中有3例心肌梗死及3例扩张型心肌病患者，在服药期间的6个月以内曾出现过复发，为无效；6例为有效；17例在1年以上没有出现复发为显效，显效率为58.6%；有效加显效共23例，有效率为79.3%。
2.2 影响疗效因素
, 百拇医药
2.2.1 基础心脏病性质与疗效关系 基础心脏病性质对胺碘酮影响较大，对因扩张型心肌病所致持续性室速疗效最差，其次是心肌梗死，而由高血压、左室假腱索及无器质性心脏病证据所致者，对胺碘酮疗效最好，见表1。
表1 心脏病性质与胺碘酮疗效的关系 基础心脏病
例 数
有效率(%)
心肌梗死
11
8(72.7)
扩张型心肌病
5
2(40.0)
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高血压
5
5(100.0)
左室假腱索
2
2(100.0)
无器质心脏病证据
6
6(100.0)
2.2.2 临床心功能分级与疗效关系 临床心功能状态对胺碘酮疗效也有一定影响，心功能正常者疗效最显著，而心功能差者疗效亦差，见表2。表2 临床心功能与胺碘酮疗效的关系 心功能状态
例 数
, 百拇医药
有效率(%)
心功能正常
11
11(100.0)
心功能Ⅰ-Ⅱ
12
10(83.3)
心功能Ⅲ-Ⅳ
6
2(33.3)
3 讨论 持续性室性心动过速发病较为复杂，心肌缺血或传导通路延迟引起的折返、四相除极、自律性增高、延迟后除极、自发或触发等都易使其发作。许多资料表明[2～4]胺碘酮具有ⅠA、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ类一种广谱抗心律失常作用药物。对心脏电生理作用广泛，主要延长心肌动作电位时程和有效不应期，使心肌电位趋于稳定，对整个心肌起搏传导系统包括旁路及异位兴奋灶均有抑制作用。近来国内外研究证明[5，6]胺碘酮的作用呈频率依赖性，即在心率缓慢时对延长动作电位时程及有效不应期作用较小，在心动过速时呈现较大作用，因此广泛应用于快速室性心律失常的治疗。本文中29例持续性室性心动过速患者口服胺碘酮6个月以后，表现出明显的抗心律失常作用，使其复发率降低，有效率为79.3%，显效率为58.6%，且疗效稳定、持久、无明显副作用。说明胺碘酮对持续性室性心动过速的复发具有良好的预防作用。
, 百拇医药
从疗效关系上看心功能正常及由高血压、左室假腱索、无器质心脏病证据所致者疗效好，有效率为100.0%；而心功能状态不佳，严重器质性心脏病者疗效较差。这与在扩张型心肌病及心肌梗死时存在心肌纤维化，心肌缺血而改变心肌电生理特性，容易引起折返激动有关，所以药物疗效差。另外扩张心肌病及心肌梗死时多有心功能不全，本文心功能不全者对胺碘酮疗效差，特别在心功能Ⅲ～Ⅳ级者，有效率仅为33.3%，因为心功能不全容易发生室性心律失常，这一方面与心肌纤维化、心肌缺血有关，另外心功能不全时，存在电解质紊乱、神经内分泌机制改变以及室壁张力增加、射血分数减少等因素有关。因此对胺碘酮的疗效较差。由高血压、左室假腱索及无器质心脏病证据所致持续性室性心动过速，同时无心功能不全者，因患者年龄偏小，症状少，无明显血流动力学障碍，因此对药物的敏感性强，疗效高[7]。
关于胺碘酮的副作用报道不一[2，4]。常见副作用是消化道反应、角膜微沉积、肺纤维化、窦缓及QTc延长。争议最大的是QTc延长，一般认为QTc延长容易发生尖端扭转室速，但事实上QTc延长是胺碘酮发挥药理作用的表现，由于胺碘酮使心肌复极过程均匀一致延长，所以此种QTc延长少有恶性心律失常发生机会，若QTc延长不超过治疗前的25%～30%尚属安全。Jornes等[8]认为QTc间期的绝对数值不是发生尖端扭转室速的预兆，因为在发生尖端扭转室速之前，QTc间期的变异很大(0.43～0.87s)，而低钾及低镁往往是发生尖端扭转室速的原因。本文仅个别病例出现轻度窦缓及消化道反应，大多发生在用药后的2周内，而无严重副作用，可能与病例较少，随访时间较短有关。
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参考文献
1 蒋文平.提高恶性室性心律失常的防治水平降低心脏猝死率.中国心脏起搏与心电生理杂志，1998，12(1)：1
2 胡际和，陈灏珠.胺碘酮抗心律失常临床应用评价.国外医学.内科学分册，1992，19(2)：66
3 Geremuzynski L.Secondary Prevention aftermyocordial infarction：Class Ⅲ antiarrhythmic drugs.Am J Cardiol，1993，72(16)：82F
4 方儒修.乙胺碘呋酮的艰辛历程.心血管病学进展，1996，17(4)：195
5 周淑娴，张旭明，伍 卫，等.胺碘酮对心力衰竭犬心室电生理特性的频率依赖性影响.中华心血管病杂志，1998，26(2)：135
, http://www.100md.com
6 Singh SN，Fietcher RS，Fisher SG，et al.Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptormatic vendricular arrhythmia.N Eng J Med，1995，333(1)：77
7 柯策勇，陈遵发，邱浩强.60例无器质性心脏病证据的室性心动过速分析.广东医学，1996，17(11)：732
8 Jornes PG，Henvel DH，Parizel GA，et al.Amiodarone and
tasadesde point.Am Heart J，1991，120(6)：1482
[收稿：1998-06-28 修回：1999-03-20], http://www.100md.com
单位：121001 锦州医学院附属第一医院
关键词：
中国综合临床990571 持续性室性心动过速是临床上常见的室性心律失常。因其反复发作及容易导致猝死，因此如何控制其复发及降低猝死率日益被人们所重视[1]。为控制其反复发作，本文对29例持续性室性心动过速患者口服胺碘酮，以预防其发作，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 经心电图或动态心电图及食管心房调博证实持续性室性心动过速患者29例，男18例，女11例；年龄19～65岁，平均49.3岁。基础心脏病如下：心肌梗死11例、高血压5例、扩张型心肌病5例、左室假腱索2例、无器质性心脏病证据6例。病程6个月～1.5年，两次发作间隔时间最长为4个月。临床心功能分级(NYHA分类)，心功能正常者11例，Ⅰ～Ⅱ级12例，Ⅲ～Ⅳ级6例。
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1.2 给药方法 在发作期经用利多卡因或心律平将持续性室性心动过速转为窦性心率后，即开始服用胺碘酮。初始为负荷量600～800mg/d，分3或4次口服，用药1周；以后400mg/d，早、晚各服1次，用药1周；再以后维持量200mg/d，长期服用。在此期间禁用其他抗心律失常药物。用药期间严密监测心电图改变，监测甲状腺功能，观察毒副反应。
1.3 疗效评价 用药6个月以上如无持续性室性心动过速发作为有效；1年以上无发作为显效；如在6个月内有复发者为无效。
2 结果
2.1 胺碘酮的有效率 在29例持续性室性心动过速患者中有3例心肌梗死及3例扩张型心肌病患者，在服药期间的6个月以内曾出现过复发，为无效；6例为有效；17例在1年以上没有出现复发为显效，显效率为58.6%；有效加显效共23例，有效率为79.3%。
2.2 影响疗效因素
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2.2.1 基础心脏病性质与疗效关系 基础心脏病性质对胺碘酮影响较大，对因扩张型心肌病所致持续性室速疗效最差，其次是心肌梗死，而由高血压、左室假腱索及无器质性心脏病证据所致者，对胺碘酮疗效最好，见表1。
表1 心脏病性质与胺碘酮疗效的关系 基础心脏病
例 数
有效率(%)
心肌梗死
11
8(72.7)
扩张型心肌病
5
2(40.0)
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高血压
5
5(100.0)
左室假腱索
2
2(100.0)
无器质心脏病证据
6
6(100.0)
2.2.2 临床心功能分级与疗效关系 临床心功能状态对胺碘酮疗效也有一定影响，心功能正常者疗效最显著，而心功能差者疗效亦差，见表2。表2 临床心功能与胺碘酮疗效的关系 心功能状态
例 数
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有效率(%)
心功能正常
11
11(100.0)
心功能Ⅰ-Ⅱ
12
10(83.3)
心功能Ⅲ-Ⅳ
6
2(33.3)
3 讨论 持续性室性心动过速发病较为复杂，心肌缺血或传导通路延迟引起的折返、四相除极、自律性增高、延迟后除极、自发或触发等都易使其发作。许多资料表明[2～4]胺碘酮具有ⅠA、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ类一种广谱抗心律失常作用药物。对心脏电生理作用广泛，主要延长心肌动作电位时程和有效不应期，使心肌电位趋于稳定，对整个心肌起搏传导系统包括旁路及异位兴奋灶均有抑制作用。近来国内外研究证明[5，6]胺碘酮的作用呈频率依赖性，即在心率缓慢时对延长动作电位时程及有效不应期作用较小，在心动过速时呈现较大作用，因此广泛应用于快速室性心律失常的治疗。本文中29例持续性室性心动过速患者口服胺碘酮6个月以后，表现出明显的抗心律失常作用，使其复发率降低，有效率为79.3%，显效率为58.6%，且疗效稳定、持久、无明显副作用。说明胺碘酮对持续性室性心动过速的复发具有良好的预防作用。
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从疗效关系上看心功能正常及由高血压、左室假腱索、无器质心脏病证据所致者疗效好，有效率为100.0%；而心功能状态不佳，严重器质性心脏病者疗效较差。这与在扩张型心肌病及心肌梗死时存在心肌纤维化，心肌缺血而改变心肌电生理特性，容易引起折返激动有关，所以药物疗效差。另外扩张心肌病及心肌梗死时多有心功能不全，本文心功能不全者对胺碘酮疗效差，特别在心功能Ⅲ～Ⅳ级者，有效率仅为33.3%，因为心功能不全容易发生室性心律失常，这一方面与心肌纤维化、心肌缺血有关，另外心功能不全时，存在电解质紊乱、神经内分泌机制改变以及室壁张力增加、射血分数减少等因素有关。因此对胺碘酮的疗效较差。由高血压、左室假腱索及无器质心脏病证据所致持续性室性心动过速，同时无心功能不全者，因患者年龄偏小，症状少，无明显血流动力学障碍，因此对药物的敏感性强，疗效高[7]。
关于胺碘酮的副作用报道不一[2，4]。常见副作用是消化道反应、角膜微沉积、肺纤维化、窦缓及QTc延长。争议最大的是QTc延长，一般认为QTc延长容易发生尖端扭转室速，但事实上QTc延长是胺碘酮发挥药理作用的表现，由于胺碘酮使心肌复极过程均匀一致延长，所以此种QTc延长少有恶性心律失常发生机会，若QTc延长不超过治疗前的25%～30%尚属安全。Jornes等[8]认为QTc间期的绝对数值不是发生尖端扭转室速的预兆，因为在发生尖端扭转室速之前，QTc间期的变异很大(0.43～0.87s)，而低钾及低镁往往是发生尖端扭转室速的原因。本文仅个别病例出现轻度窦缓及消化道反应，大多发生在用药后的2周内，而无严重副作用，可能与病例较少，随访时间较短有关。
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参考文献
1 蒋文平.提高恶性室性心律失常的防治水平降低心脏猝死率.中国心脏起搏与心电生理杂志，1998，12(1)：1
2 胡际和，陈灏珠.胺碘酮抗心律失常临床应用评价.国外医学.内科学分册，1992，19(2)：66
3 Geremuzynski L.Secondary Prevention aftermyocordial infarction：Class Ⅲ antiarrhythmic drugs.Am J Cardiol，1993，72(16)：82F
4 方儒修.乙胺碘呋酮的艰辛历程.心血管病学进展，1996，17(4)：195
5 周淑娴，张旭明，伍 卫，等.胺碘酮对心力衰竭犬心室电生理特性的频率依赖性影响.中华心血管病杂志，1998，26(2)：135
, http://www.100md.com
6 Singh SN，Fietcher RS，Fisher SG，et al.Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptormatic vendricular arrhythmia.N Eng J Med，1995，333(1)：77
7 柯策勇，陈遵发，邱浩强.60例无器质性心脏病证据的室性心动过速分析.广东医学，1996，17(11)：732
8 Jornes PG，Henvel DH，Parizel GA，et al.Amiodarone and
tasadesde point.Am Heart J，1991，120(6)：1482
[收稿：1998-06-28 修回：1999-03-20], http://www.100md.com