外科手术诱发冠状动脉痉挛、心肌缺血1例
作者：况瑜天 漆承锦
单位：336400 江西省上高县人民医院
关键词：
中国综合临床9905911 病历简介
男，72岁。主因反复上腹部疼痛10余年，复发8天，解黑便4次，伴头昏、眼花、乏力，于1998年3月3日入院。1996年曾2次出现上消化道出血，纤维胃镜检查证实为十二指肠球部溃疡并出血，同年出现劳累性心前区疼痛，心电图证实为短暂性心肌缺血改变，经治疗好转。体检：BP 12/8kPa(1.0kPa=7.5mmHg)，P 84次/min，轻度贫血貌，心、肺(-)，腹平软，上腹部剑突下至脐有压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。1998年3月4日心电图描记Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5导联ST段改变，诊断为：①十二指肠球部溃疡并出血；②冠心病(心绞痛型)，心功能分级NYHA I级。术前补液，口服消心痛、恬尔心等。3月5日在连续硬膜外麻醉下行胃大部分切除术，术中心电监护，手术后期心电图V1～6导联ST段逐渐呈现弓背向下抬高达0.2～0.4mV，未见病理性Q波及异位心律；与此同时血压下降，心率加快。予新福林3mg、4mg反复静注，并输血、输液。术中血压不稳定，术后心电图仍呈现V1～6ST段呈弓背向下抬高，血压为0，呼吸急促，颜面紫绀，四肢厥冷，两肺少许湿性罗音，心率80次/min，心音低钝，无力；即予硝酸甘油5mg、多巴酚丁胺60mg、多巴胺40mg静滴。约30min后呼吸缓解，紫绀消失，四肢转暖，心电图恢复正常。住院3周，痊愈出院。
2 讨论
该患者术中出现病情变化，表现为急性心力衰竭、低血压、休克，心电图提示冠脉痉挛，心肌缺血。考虑与以下因素有关：①消化道出血，血容量不足，术中出血、失液造成血容量进一步减少，低血压致冠脉灌注不足。②原有冠心病，冠脉病变局部PGI2减少，TXA2相对增加，对各种刺激，如低血压、手术牵拉极易诱发冠脉痉挛。③对麻醉、手术等的应激反应，使血中儿茶酚胺类增加，心率加快，心肌耗氧量增加，导致心肌缺血加重。④麻醉抑制心血管功能，诱发心力衰竭。
有资料表明：外科病人并存心血管病者比无心血管病者手术病死率和并发症发生率高出2～3倍。1977年Goldman分析40岁以上非心脏手术者千余例，总病死率为5.9%，心脏因素病死率达1.9%，术后由于心脏病死亡者，70岁以上比70岁以下者高10倍。本例的教训是，并发心脏病的非心脏手术患者，尤其是胸、腹腔手术，术前一定要经过严密的内科治疗，使机体调整到最佳耐受状态。
[收稿：1998-07-18], 百拇医药
单位：336400 江西省上高县人民医院
关键词：
中国综合临床9905911 病历简介
男，72岁。主因反复上腹部疼痛10余年，复发8天，解黑便4次，伴头昏、眼花、乏力，于1998年3月3日入院。1996年曾2次出现上消化道出血，纤维胃镜检查证实为十二指肠球部溃疡并出血，同年出现劳累性心前区疼痛，心电图证实为短暂性心肌缺血改变，经治疗好转。体检：BP 12/8kPa(1.0kPa=7.5mmHg)，P 84次/min，轻度贫血貌，心、肺(-)，腹平软，上腹部剑突下至脐有压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。1998年3月4日心电图描记Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5导联ST段改变，诊断为：①十二指肠球部溃疡并出血；②冠心病(心绞痛型)，心功能分级NYHA I级。术前补液，口服消心痛、恬尔心等。3月5日在连续硬膜外麻醉下行胃大部分切除术，术中心电监护，手术后期心电图V1～6导联ST段逐渐呈现弓背向下抬高达0.2～0.4mV，未见病理性Q波及异位心律；与此同时血压下降，心率加快。予新福林3mg、4mg反复静注，并输血、输液。术中血压不稳定，术后心电图仍呈现V1～6ST段呈弓背向下抬高，血压为0，呼吸急促，颜面紫绀，四肢厥冷，两肺少许湿性罗音，心率80次/min，心音低钝，无力；即予硝酸甘油5mg、多巴酚丁胺60mg、多巴胺40mg静滴。约30min后呼吸缓解，紫绀消失，四肢转暖，心电图恢复正常。住院3周，痊愈出院。
2 讨论
该患者术中出现病情变化，表现为急性心力衰竭、低血压、休克，心电图提示冠脉痉挛，心肌缺血。考虑与以下因素有关：①消化道出血，血容量不足，术中出血、失液造成血容量进一步减少，低血压致冠脉灌注不足。②原有冠心病，冠脉病变局部PGI2减少，TXA2相对增加，对各种刺激，如低血压、手术牵拉极易诱发冠脉痉挛。③对麻醉、手术等的应激反应，使血中儿茶酚胺类增加，心率加快，心肌耗氧量增加，导致心肌缺血加重。④麻醉抑制心血管功能，诱发心力衰竭。
有资料表明：外科病人并存心血管病者比无心血管病者手术病死率和并发症发生率高出2～3倍。1977年Goldman分析40岁以上非心脏手术者千余例，总病死率为5.9%，心脏因素病死率达1.9%，术后由于心脏病死亡者，70岁以上比70岁以下者高10倍。本例的教训是，并发心脏病的非心脏手术患者，尤其是胸、腹腔手术，术前一定要经过严密的内科治疗，使机体调整到最佳耐受状态。
[收稿：1998-07-18], 百拇医药