临床病例讨论——发作性全身奇痒、发热、抽搐
作者：孙九伶
单位：067000 承德医学院附属医院
关键词：
中国综合临床9905831 病历摘要
1.1 一般资料 女，12岁。主因发作性全身奇痒、发热、多汗12天，于1992年8月22日住我院皮肤科。患者于8月10日因上感，服用增效联磺片、感冒通，4天停药。8月13日出现全身皮肤奇痒，伴心悸。每次持续20～30min，间歇1～2h。8月14日颈部发际处出现大片红斑，全身皮肤呈针刺、麻木样感觉。发热，体温波动在37.2℃～38.5℃之间，多汗、食欲减退、入睡困难。既往健康，无药物过敏史，无传染病接触史。
1.2 体检 体温37.2℃、脉搏98/min，呼吸21/min，BP 16/11kPa(0.133=1mmHg)。发育正常，营养良好、急性痛苦面容，神志清楚。耳周、颈部、躯干及双上肢多处皮肤搔痕，颈部可见条状大小不等暗红色斑，有浅表糜烂面，并有渗血现象，部分结痂。全身皮肤潮湿、多汗。皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结均肿大，无触痛。心界不大，心率98/min，律齐，未闻及病理性杂音。两肺无异常。肝、脾未触及。脊柱、四肢无异常。神经系统检查：颅神经无异常，双眼底视乳头边界清楚。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。全身皮肤痛觉过敏，双膝腱反射、跟腱反射活跃。双手轮替动作(-)，指鼻试验(-)，双侧Babinski征(-)，皮肤划痕试验(+)。
, 百拇医药
1.3 实验室检查 血常规：RBC 5.58×1012/L，Hb 167g/L，WBC 24.7×109/L，杆状核0.02，分叶核0.66，淋巴细胞0.26。血沉15mm/h。尿常规：蛋白(-)，尿胆元(+)，胆红素(±)，尿糖(±)。肝功能正常，BUN 5.3mmol/L，HCO-3 21mmol/L，血钾3.9mmol/L，钠142mmol/L，氯114mmol/L。血清酶：ALT0.78μmol。s-1/L、LDH11.1μmol。s-1/L、CPK10.7μmol。s-1/L。抗核抗体阴性，未查到狼疮细胞，连续三次血培养无菌生长。B超：肝、脾未见异常。脑脊液压力2.10kPa，脑脊液无色透明，Pandy试验(-)，细胞数0.009×109/L，以单核细胞为主，糖2.24～2.8mmol/L，氯化物118mmol/L。脑脊液IgG50mg/L(正常值10～40mg/L)。心电图：窦性心动过速，左后分支传异阻滞。脑电图：中度弥漫性异常。各导联可见低中幅4～7c/s Q活动，杂以较多中高幅2.5～3c/s短至中程δ活动，以右侧为著，诱发试验不配合。头颅CT片：脑白质区多个片状略低重度区，边界欠清楚。
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1.4 住院经过 入院后皮肤科诊为“药疹”皮肤过敏原因待查，给予赛庚定、白霉素治疗，8月24日病人发作性皮肤奇痒加重，心悸、恶心，未呕吐，体温达38.7℃。给予扑尔敏10mg、安定10mg肌注后，持续20min缓解，但仍有如上发作，间歇期30～40min。8月25日在心前区有不适感、视物不清先兆后，意识丧失、两眼球向右凝视、头颈向左痉挛性抽搐，右上肢屈曲痉挛、牙关紧闭，口吐白沫，持续约15min缓解、间歇15～20min，每次发作间歇期意识清楚。神经内科会诊考虑多局限性癫痫，给予甘露醇、安定治疗后，间歇期延长。心内科会诊后考虑心肌炎，给予极化液、利多卡因治疗。8月26日仍有心悸，抽搐发作，全身奇痒，颈部、耳后、躯干多处搔伤，皮损面血性渗出，部分感染。儿科会诊以病毒性脑炎转入儿科。
2 临床讨论
2.1 皮肤科主治医师 (1)此病例特点：①患者为12岁女童，病前有上呼吸道感染及服磺胺药物史；②急性起病，不规则发热，白细胞明显升高，无核转移，血沉正常；③全身皮肤奇痒，颈部片状红斑；④局限性癫痫发作、无神经系统定位体征，腱反射活跃，脑脊液压力升高，脑脊液常规正常，脑脊液IgG升高；⑤阵发性心悸、多汗、心率增快、血压升高，心肌酶升高；⑥抗核抗体阴性，未查到狼疮细胞。(2)考虑以下诊断：①结节性多动脉炎：本病是一种累及中小动脉的坏死性血管炎，与细菌、病毒、药物引起自身免疫反应有关，可表现发热、皮肤红斑、高血压、心绞痛、心律紊乱、单神经炎以及肾脏损害。而本例皮损与血管走行无关，局限性癫痫发作，无肾脏损害等，不支持本病。②药疹：磺胺类药疹，初发性药疹致敏期多数为6～12天，常表现为全身性麻疹样红斑或猩红热样红斑，可有急性溶血性贫血、粒细胞减少、血尿等。本例既往无药物过敏史，本次发病在用磺胺药物后4天出现皮肤奇痒、红斑，不符合药疹的致敏期。无贫血及粒细胞减少，脱敏药物治疗无效，故可排除该病。③传染性单核细胞增多症：本病潜伏期多数10天左右，起病急缓不一。主要表现发热，浅表淋巴结肿大，咽峡炎。本例皮疹形态及发疹过程不符，而且无肝、脾大，无脑膜炎征象，心电图异常、心肌酶升高、血压升高等均不支持本病。
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2.2 儿科主任医师 本病例考虑以下疾病：①败血症：患者病前上呼吸道感染史、发热，白细胞高达24.7×109/L，中毒症状明显，有皮疹，符合败血症的某些表现。但患者持续高血压及心肌酶改变，连续3次血培养无菌生长无法解释。如果认为败血症损伤脑致中毒性脑病，则应表现意识障碍、高颅压等全脑症状，而本例仅表现局限性癫痫发作，故不支持本病。②病毒性脑炎：病前上呼吸道感染史，发热、局限性癫痫发作，脑电图异常，头颅CT片有片状略低密度影、符合病毒性脑炎。但全身奇痒、皮疹、心肌酶升高、心电图异常尚无法解释。
2.3 心脏科主任医师 患者心率增快，根据心电图表现及心肌酶升高，不能用心肌缺血来解释。因为患者无心肌梗死的症状，心电图也无动态ST-T变化。脑组织损伤各种酶也可升高，不除外病毒性心肌炎导致上述表现。综合病例特点，诊断病毒性脑炎。
2.4 神经内科副主任医师 病毒性脑炎表现多种多样，据文献报道，临床表现：①病前1～4周上呼吸道感染史；②精神意识障碍，如：意识障碍、知觉障碍、情感障碍、思维障碍及动作行为障碍等复杂表现；③局灶性体征如：椎体束征、脑膜刺激征、轻瘫、颅高压；④部分以癫痫首发，表现癫痫大发作、局限性发作。本例多种表现，脑电图异常、脑脊液IgG升高，头颅CT片示片状略低密度影均符合该病。病毒性脑炎表现发作性皮肤奇痒、高血压等尚属少见，是否用癫痫发作可以解释。
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2.5 神经内科教授 同意病毒性脑炎的诊断。病毒性脑炎在我国过去称散发性脑炎，近年来国内一些专家联合建议命名为病毒性脑炎。本病可见于任何年龄，以青壮年多见。呈急性起病，多有发热，精神和意识障碍明显，可表现肢体瘫痪、病理反射和椎体束征，有多种类型癫痫发作，脑脊液改变比较明显。脑脊液压力增高、细胞数增高等；CT见灰白质均可有低密度灶；脑脊液病毒学可分离出单纯疱疹，脊髓灰质病毒、腺病毒、埃可病毒。根据我国现在的医疗水平，可依据临床表现，CSF、CT所见及免疫学检查进行诊断，此例尽管不能进行病毒学检查，但就临床特点及头颅CT所见可明确诊断为病毒性脑炎。病人有多处皮肤损伤，脓性结痂。此时白细胞明显增高，脑脊液细胞数接近正常，但脑脊液IgG升高亦提示与免疫反应有关。有人实验证明，刺激下丘脑外侧部可引起高血压及各种心电图变化。病人表现发作性皮肤奇痒、心率快、高血压、多汗及心电图变化为病变波及下丘脑所致。在某些病毒感染也可出现皮疹。肾上腺皮质激素，抗癫痫药物治疗后病情恢复都支持该病，此例病毒性脑炎表现复杂特殊。确属少见，值得总结我们的经验。
3 小结
患者经用氟美松、青霉素、安定等治疗，9月2日后体温逐渐下降，无抽搐发作。偶有皮肤搔痒。9月23日痊愈出院。
[收稿：1998-06-28], 百拇医药
单位：067000 承德医学院附属医院
关键词：
中国综合临床9905831 病历摘要
1.1 一般资料 女，12岁。主因发作性全身奇痒、发热、多汗12天，于1992年8月22日住我院皮肤科。患者于8月10日因上感，服用增效联磺片、感冒通，4天停药。8月13日出现全身皮肤奇痒，伴心悸。每次持续20～30min，间歇1～2h。8月14日颈部发际处出现大片红斑，全身皮肤呈针刺、麻木样感觉。发热，体温波动在37.2℃～38.5℃之间，多汗、食欲减退、入睡困难。既往健康，无药物过敏史，无传染病接触史。
1.2 体检 体温37.2℃、脉搏98/min，呼吸21/min，BP 16/11kPa(0.133=1mmHg)。发育正常，营养良好、急性痛苦面容，神志清楚。耳周、颈部、躯干及双上肢多处皮肤搔痕，颈部可见条状大小不等暗红色斑，有浅表糜烂面，并有渗血现象，部分结痂。全身皮肤潮湿、多汗。皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结均肿大，无触痛。心界不大，心率98/min，律齐，未闻及病理性杂音。两肺无异常。肝、脾未触及。脊柱、四肢无异常。神经系统检查：颅神经无异常，双眼底视乳头边界清楚。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。全身皮肤痛觉过敏，双膝腱反射、跟腱反射活跃。双手轮替动作(-)，指鼻试验(-)，双侧Babinski征(-)，皮肤划痕试验(+)。
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1.3 实验室检查 血常规：RBC 5.58×1012/L，Hb 167g/L，WBC 24.7×109/L，杆状核0.02，分叶核0.66，淋巴细胞0.26。血沉15mm/h。尿常规：蛋白(-)，尿胆元(+)，胆红素(±)，尿糖(±)。肝功能正常，BUN 5.3mmol/L，HCO-3 21mmol/L，血钾3.9mmol/L，钠142mmol/L，氯114mmol/L。血清酶：ALT0.78μmol。s-1/L、LDH11.1μmol。s-1/L、CPK10.7μmol。s-1/L。抗核抗体阴性，未查到狼疮细胞，连续三次血培养无菌生长。B超：肝、脾未见异常。脑脊液压力2.10kPa，脑脊液无色透明，Pandy试验(-)，细胞数0.009×109/L，以单核细胞为主，糖2.24～2.8mmol/L，氯化物118mmol/L。脑脊液IgG50mg/L(正常值10～40mg/L)。心电图：窦性心动过速，左后分支传异阻滞。脑电图：中度弥漫性异常。各导联可见低中幅4～7c/s Q活动，杂以较多中高幅2.5～3c/s短至中程δ活动，以右侧为著，诱发试验不配合。头颅CT片：脑白质区多个片状略低重度区，边界欠清楚。
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1.4 住院经过 入院后皮肤科诊为“药疹”皮肤过敏原因待查，给予赛庚定、白霉素治疗，8月24日病人发作性皮肤奇痒加重，心悸、恶心，未呕吐，体温达38.7℃。给予扑尔敏10mg、安定10mg肌注后，持续20min缓解，但仍有如上发作，间歇期30～40min。8月25日在心前区有不适感、视物不清先兆后，意识丧失、两眼球向右凝视、头颈向左痉挛性抽搐，右上肢屈曲痉挛、牙关紧闭，口吐白沫，持续约15min缓解、间歇15～20min，每次发作间歇期意识清楚。神经内科会诊考虑多局限性癫痫，给予甘露醇、安定治疗后，间歇期延长。心内科会诊后考虑心肌炎，给予极化液、利多卡因治疗。8月26日仍有心悸，抽搐发作，全身奇痒，颈部、耳后、躯干多处搔伤，皮损面血性渗出，部分感染。儿科会诊以病毒性脑炎转入儿科。
2 临床讨论
2.1 皮肤科主治医师 (1)此病例特点：①患者为12岁女童，病前有上呼吸道感染及服磺胺药物史；②急性起病，不规则发热，白细胞明显升高，无核转移，血沉正常；③全身皮肤奇痒，颈部片状红斑；④局限性癫痫发作、无神经系统定位体征，腱反射活跃，脑脊液压力升高，脑脊液常规正常，脑脊液IgG升高；⑤阵发性心悸、多汗、心率增快、血压升高，心肌酶升高；⑥抗核抗体阴性，未查到狼疮细胞。(2)考虑以下诊断：①结节性多动脉炎：本病是一种累及中小动脉的坏死性血管炎，与细菌、病毒、药物引起自身免疫反应有关，可表现发热、皮肤红斑、高血压、心绞痛、心律紊乱、单神经炎以及肾脏损害。而本例皮损与血管走行无关，局限性癫痫发作，无肾脏损害等，不支持本病。②药疹：磺胺类药疹，初发性药疹致敏期多数为6～12天，常表现为全身性麻疹样红斑或猩红热样红斑，可有急性溶血性贫血、粒细胞减少、血尿等。本例既往无药物过敏史，本次发病在用磺胺药物后4天出现皮肤奇痒、红斑，不符合药疹的致敏期。无贫血及粒细胞减少，脱敏药物治疗无效，故可排除该病。③传染性单核细胞增多症：本病潜伏期多数10天左右，起病急缓不一。主要表现发热，浅表淋巴结肿大，咽峡炎。本例皮疹形态及发疹过程不符，而且无肝、脾大，无脑膜炎征象，心电图异常、心肌酶升高、血压升高等均不支持本病。
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2.2 儿科主任医师 本病例考虑以下疾病：①败血症：患者病前上呼吸道感染史、发热，白细胞高达24.7×109/L，中毒症状明显，有皮疹，符合败血症的某些表现。但患者持续高血压及心肌酶改变，连续3次血培养无菌生长无法解释。如果认为败血症损伤脑致中毒性脑病，则应表现意识障碍、高颅压等全脑症状，而本例仅表现局限性癫痫发作，故不支持本病。②病毒性脑炎：病前上呼吸道感染史，发热、局限性癫痫发作，脑电图异常，头颅CT片有片状略低密度影、符合病毒性脑炎。但全身奇痒、皮疹、心肌酶升高、心电图异常尚无法解释。
2.3 心脏科主任医师 患者心率增快，根据心电图表现及心肌酶升高，不能用心肌缺血来解释。因为患者无心肌梗死的症状，心电图也无动态ST-T变化。脑组织损伤各种酶也可升高，不除外病毒性心肌炎导致上述表现。综合病例特点，诊断病毒性脑炎。
2.4 神经内科副主任医师 病毒性脑炎表现多种多样，据文献报道，临床表现：①病前1～4周上呼吸道感染史；②精神意识障碍，如：意识障碍、知觉障碍、情感障碍、思维障碍及动作行为障碍等复杂表现；③局灶性体征如：椎体束征、脑膜刺激征、轻瘫、颅高压；④部分以癫痫首发，表现癫痫大发作、局限性发作。本例多种表现，脑电图异常、脑脊液IgG升高，头颅CT片示片状略低密度影均符合该病。病毒性脑炎表现发作性皮肤奇痒、高血压等尚属少见，是否用癫痫发作可以解释。
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2.5 神经内科教授 同意病毒性脑炎的诊断。病毒性脑炎在我国过去称散发性脑炎，近年来国内一些专家联合建议命名为病毒性脑炎。本病可见于任何年龄，以青壮年多见。呈急性起病，多有发热，精神和意识障碍明显，可表现肢体瘫痪、病理反射和椎体束征，有多种类型癫痫发作，脑脊液改变比较明显。脑脊液压力增高、细胞数增高等；CT见灰白质均可有低密度灶；脑脊液病毒学可分离出单纯疱疹，脊髓灰质病毒、腺病毒、埃可病毒。根据我国现在的医疗水平，可依据临床表现，CSF、CT所见及免疫学检查进行诊断，此例尽管不能进行病毒学检查，但就临床特点及头颅CT所见可明确诊断为病毒性脑炎。病人有多处皮肤损伤，脓性结痂。此时白细胞明显增高，脑脊液细胞数接近正常，但脑脊液IgG升高亦提示与免疫反应有关。有人实验证明，刺激下丘脑外侧部可引起高血压及各种心电图变化。病人表现发作性皮肤奇痒、心率快、高血压、多汗及心电图变化为病变波及下丘脑所致。在某些病毒感染也可出现皮疹。肾上腺皮质激素，抗癫痫药物治疗后病情恢复都支持该病，此例病毒性脑炎表现复杂特殊。确属少见，值得总结我们的经验。
3 小结
患者经用氟美松、青霉素、安定等治疗，9月2日后体温逐渐下降，无抽搐发作。偶有皮肤搔痒。9月23日痊愈出院。
[收稿：1998-06-28], 百拇医药